Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de décès

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1 Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de décès Directives pour le demandeur 1. Veuillez remplir la Déclaration du demandeur pour l'assurance créance collective en cas de décès. N'oubliez pas d'apposer votre signature et la date dans tous les espaces réservés à cet effet. Vous devez aussi inscrire votre numéro de téléphone. Ne manquez pas de remplir et de signer le formulaire d'autorisation Datezetsignezlapartie1delaDéclaration du médecin traitant Preuve de décès, puis demandez au médecin de remplir la partie 2. Indiquez le nom et l'adresse du médecin de famille de la personne décédée, si le formulaire est rempli par un autre médecin. Gardez une copie de la demande de règlement pour vos dossiers. Apportez l'original, dûment rempli, à la succursale, qui nous fera parvenir votre demande par service de messagerie. Si vous le préférez, vous pouvez envoyer vousmême la demande de règlement, accompagnée de la déclaration remplie par la succursale, à TD, Compagnie d'assurancevie, à l'adresse indiquée cidessous. Directives pour la succursale Remplissez la Demande de règlement aux termes de l'assurance créance collective en cas de décès. Joignezy une copie de la proposition d'assurance, si vous l'avez. 3. N'oubliez pas d'inscrire le numéro d'identification de votre succursale, son adresse, ainsi que le numéro de téléphone et le nom de la personneressource que le Service des règlements pourra joindre en cas de besoin. 4. Envoyez tous les documents reliés à la demande de règlement à : TD, Compagnie d'assurancevie Richmond Adelaide Centre nd 120 Adelaide Street West, 2 Floor Toronto (Ontario) M5H 1T1 Si vous avez des questions sur la manière de remplir le formulaire, veuillez communiquer avec nous au

2 Demande de règlement aux termes de l'assurance créance collective en cas de décès Déclaration (doit être remplie par la succursale) Produit : Prêt hypothécaire Ligne de crédit Prêt Assureur : CanadaVie La Prudentielle L'Assurance financière CT N d'identification de la succ. : N du prêt hypothécaire, de la ligne de crédit ou du prêt : Veuillez fournir des détails sur tout autre prêt hypothécaire, ligne de crédit ou prêt assuré, détenu par la personne décédée auprès de la présente institution financière. Nomdelapersonnedécédée: (Nom) (Prénom et initiale) (Ville) (Province) (Code postal) Date du décès : Solde du capital à la date du décès Date du dernier versement régulier Taux quotidien à la date du décès (jour, mois, année) Date d'entrée en vigueur de l'assurance Date d'avance des fonds Montant initial du prêt ou de l'hypothèque, ou limite de la lignedecrédit Détails sur le refinancement Oui Non Observations : Personneressourceàlasuccursale: Signature : Titre : Date : Téléphone :

3 Déclaration du demandeur pour l'assurance créance collective en cas de décès Déclaration (doit être remplie par le demandeur) Partie 1 Déclaration du plus proche parent ou du représentant de la personne décédée Nomdelapersonnedécédée: (Nom) (Prénom et initiale) (Ville) (Province) (Code postal) Nom et adresse du médecin de famille de la personne décédée. Date du décès : Autres médecins consultés au cours des 24 derniers mois et séjours dans un hôpital ou un autre établissement de soins. Médecin, hôpital, établissement Adresse Nature de la maladie ou de la blessure Dates Profession de la personne assurée à la date du décès : Nom et adresse de l'employeur : Autre assurance vie en vigueur auprès de l'assureur ou de toute autre compagnie d'assurance. Société Date d'entrée en vigueur de l'assurance Capital assuré Nom du plus proche parent : Liendeparentéaveclapersonnedécédée: (Ville) (Province) (Code postal) Numéro de téléphone : Date : Signature : La présente demande de règlement peut être utilisée dans le cas de sinistres qui sont couverts par des polices annulées, mais qui remplissent les autres conditions d'admissibilité. Partie 2 Autorisation relative à la demande de règlement en cas de décès Numéro de la succursale et du compte : Assureur : La Prudentielle CanadaVie L'Assurance finacière CT (peut être rempli par l'administrateur) Autorisation du demandeur relativement au décès de : (la «personne assurée») Par la présente, je permets et demande aux médecins, hôpitaux, cliniques, personnes, organismes gouvernementaux et d'application de la loi, sociétés d'assurance et à toute autre entité qui possèdent des dossiers, des connaissances ou des renseignements personnels et médicaux au sujet de la personne assurée (y compris des constatations relativement à son décès), de communiquer les détails complets (notamment en fournissant des copies) de tous les dossiers et renseignements personnels et médicaux disponibles, y compris les antécédents médicaux, les résultats d'autopsie et les données toxicologiques ou pathologiques, à l'assureur indiqué plus haut, auquel est adressée la présente demande, à son administrateur autorisé, TD, Compagnie d'assurancevie, à ses réassureurs ou à leurs représentants respectifs. Ces renseignements doivent être utilisés aux fins de l'évaluation d'une demande de règlement ou à des fins liées à cette demande. La présente autorisation est valable pendant toute la durée du traitement de la présente demande de règlement. J'autorise également l'assureur, son administrateur autorisé, TD Vie, ses réassureurs et leurs représentants respectifs à échanger des renseignements concernant la présente demande avec les organisations indiquées plus haut ou à leur transmettre ces renseignements, ou les deux, si les renseignements sont nécessaires à l'évaluation de la demande. Lien avec la personne décédée Signature du demandeur Nom en lettres moulées de l'exécuteur ou de l'administrateur Adresse de l'exécuteur ou de l'administrateur Signature de l'exécuteur ou de l'administrateur Unephotocopieoutélécopiedelaprésenteautorisation est aussi valable que l'original.

4 Déclaration du médecin traitant Preuve de décès Partie 1 Déclaration du demandeur Numéro de la succursale et du compte Je vous autorise, par la présente, à communiquer à l'assureur et à son administrateur des règlements autorisé, TD, Compagnie d'assurancevie, tout renseignement demandé par ces derniers relativement à la présente demande de règlement. Date Signature du plus proche parent ou du représentant de la personne décédée C'est au demandeur qu'il revient de faire remplir la présente formule et de régler les frais exigés pour ce faire. Partie 2 Déclaration du médecin traitant (Doit être remplie par le médecin) Nom au complet de la personne décédée Date de naissance ou âge au décès Date du décès Lieu du décès Cause du décès [Indiquez une cause à chacun des paragraphes a), b) et c).] Intervalle entre l'apparition des symptômes et le décès Maladie ou affection qui a mené directement au décès. a) Causes antécédentes [État morbide, s'il y en a, qui a entraîné la cause mentionnée en a). Indiquez la cause initiale du décès en dernier.] Attribuable à b) Attribuable à c) Date du diagnostic de la maladie qui a entraîné le décès Si le décès est attribuable à un accident, à un suicide ou à un homicide, indiquez duquel il s'agit et décrivez brièvement les circonstances. a) b) c) Date de la première visite au cours de la maladie finale Date de la dernière visite au coursdelamaladiefinale Nom et adresse du médecin de famille. (Suite à la page suivante) Si vous le désirez, vous pouvez poster le présent formulaire à l'administrateur, à l'adresse suivante : nd TD, Compagnie d'assurancevie, Richmond Adelaide Centre, 120 Adelaide Street West, 2 Floor Toronto (Ontario) M5H 1T1. Tél. :

5 À votre connaissance, la personne décédée avaitelle, au cours des trois dernières années, été traitée par vous ou par un autre médecin, ou dans un hôpital ou un autre établissement de soins? Dans l'affirmative, veuillez nous fournir les renseignements suivants : Oui Non Médecin, hôpital, établissement Adresse Nature de la maladie ou de la blessure Dates Déclaration : Ces renseignements sont, à ma connaissance, vrais et complets. Signature du médecin : Date : Spécialité : Nom : Téléphone : Télécopieur :

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