ARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Protection des Achats - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 7) Numéro de police INFORMATIONS GENERALES

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1 Protection des Achats - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 7) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe Limited, succursale Belge Claims Department Boulevard de la Plaine, Bruxelles - Belgique : : Argenta Banque d Epargne sa Belgiëlei Anvers Titulaire de la Carte (nom et adresse) : Numéro de la MasterCard Gold Carte : -XX-XXXX- Assuré : Nom et prénom : Adresse : Date de naissance : / / Téléphone privé / travail : Pays de domicile : 1/7

2 Protection des Achats - Déclaration de sinistre (Page 2 sur 7) 2/7

3 Protection des Achats - Déclaration de sinistre (Page 3 sur 7) REMBOURSEMENT Remboursement (cf. Conditions de la police), merci de mentionner vos coordonnées bancaires de votre compte auprès de Argenta Banque d Epargne. Argenta Banque d Epargne sa SWIFT (BIC) : ARSPBE22 IBAN : BE--- (International Banking Account Number) SINISTRE (à compléter par le titulaire de la carte) 3/7

4 Protection des Achats - Déclaration de sinistre (Page 4 sur 7) Date du paiement avec la Carte : / / Date du sinistre / préjudice : / / Lieu et circonstances du sinistre / préjudice : Description : Possibilités de compensation et actions déjà entreprises : Existe-t-il un droit d'action / de recouvrement auprès d'une tierce partie? 4/7

5 Protection des Achats - Déclaration de sinistre (Page 5 sur 7) Avez-vous entrepris vous-même une action à cet égard? 5/7

6 Protection des Achats - Déclaration de sinistre (Page 6 sur 7) Protection des données personnelles : Les données à caractère personnel (ci-après les «Données»), communiquées à l Assureur sont traitées en conformité avec la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée. Les Données seront traitées dans le but d assurer la bonne gestion et l utilisation optimale des services fournis par l Assureur, y compris la gestion des contrats, l évaluation des risques, la gestion des sinistres et la prévention de crimes comme la fraude ainsi qu'afin de permettre à l Assureur de se conformer à toutes ses obligations légales. Afin de réaliser ces objectifs et dans le but d un bon service, l Assureur peut être amené à communiquer les Données à d autres sociétés du groupe auquel l Assureur appartient, à des sous-traitants ou des partenaires. Ces sociétés, sous-traitants ou partenaires peuvent être situés dans des pays en dehors de l Espace Economique Européen qui n offrent pas nécessairement le même niveau de protection que la Belgique mais, dans cette hypothèse, l Assureur a pris et prendra toutes les mesures nécessaires afin d assurer un niveau de protection adéquat et offrir une sécurité juridique au Preneur d Assurance. Vous trouvez la politique de confidentialité complète sur Conformément à la loi, la personne concernée est en droit d'accéder, de modifier ou de s opposer (en cas de motif légitime) au traitement effectué avec les Données. Pour faire usage de ces droits, chaque personne concernée peut contacter l Assureur par écrit à l'adresse Boulevard de la Plaine 11, 1050 Bruxelles. Pour autant que nécessaire, l Assuré donne son consentement à la communication et au traitement des Données, dans les limites et conditions décrites ci-avant, en particulier en ce qui concerne les éventuelles données sensibles (comme celles concernant sa santé). En signant ce formulaire, vous donnez, par ailleurs, votre accord au conseiller médical désigné par l Assureur pour obtenir des informations médicales (entre autres des informations sur la cause du décès) de la part du (des) médecin(s) traitant(s), et vous autorisez également, si nécessaire, un éventuel examen médical. Déclaration de l Assuré Le soussigné déclare avoir répondu aux questions de manière correcte et que toutes les informations données sont exactes. Le soussigné confirme également qu aucune information liée au sinistre et aux circonstances qui l ont causé n a été omise. Date + signature de l Assuré Le traitement de votre dossier est possible après réception d'un formulaire de déclaration de sinistre dûment complété, des notes de frais et des pièces justificatives nécessaires. Merci d envoyer le plus rapidement possible le formulaire complété ainsi que tous les documents requis par courrier, par ou par fax au Gestionnaire sinistre. 6/7

7 Protection des Achats - Déclaration de sinistre (Page 7 sur 7) PIECES JUSTIFICATIVES Circonstances détaillées de l'accident En cas de vol : Date de déclaration du vol à l'autorité locale : / / Adresse de l'autorité locale Numéro de notation du procès-verbal Prix d achat du bien volé ou endommagé :., Date d'achat ou de livraison du bien : / / Documents à joindre à ce formulaire : la copie du rapport de police ; tout justificatif permettant d identifier le Bien Garanti ainsi que son prix d achat et la date d achat tel qu une facture ou un ticket de caisse. Copie du décompte de la Carte attestant le débit du prix d achat du bien garanti par l intermédiaire de la Carte (si pas encore disponible, merci de l envoyer dès réception), En cas de vol par agression, toute preuve tel qu un certificat médical, témoignage ou attestation écrite, datée et signée de la main du témoin, mentionnant son nom, prénom, date et lieu de naissance, adresse et profession, En cas de vol par effraction, tout document prouvant l effraction tel que par exemple le devis ou la facture de réparation du mécanisme de fermeture ou une copie de la déclaration effectuée par l Assuré auprès de son assureur multirisques habitation ou automobile, En cas de dommage accidentel, devis ou facture de réparation ou l attestation du vendeur indiquant la nature des dégâts et certifiant l'impossibilité de réparer. Déclaration de l Assuré Le soussigné déclare que les informations données ci-dessus sont complètes, correctes et exclusivement liées au sinistre et que les frais n ont pas été déclarés auprès d une autre compagnie. Par la présente, le soussigné autorise la compagnie à récupérer les frais auprès d un tiers responsable. Date + signature de l Assuré Le traitement de votre dossier est possible après réception d'un formulaire de déclaration de sinistre dûment complété, des notes de frais et des pièces justificatives nécessaires. Merci d envoyer le plus rapidement possible le formulaire complété ainsi que tous les documents requis par courrier, par ou par fax au Gestionnaire sinistre. 7/7

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