ING Luxembourg - Visa DECLARATION DE SINISTRE (Page 1 sur 14) Numéro de police

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1 DECLARATION DE SINISTRE (Page 1 sur 14) Madame, Monsieur, Afin d introduire un dossier sinistre auprès de AIG, veuillez envoyer cette déclaration dûment remplie et signée avec toutes les pièces justificatives du sinistre par courrier à Gras Savoye Luxembourg, 145 Rue du Kiem, L-8030 Strassen, et ce au plus tard dans un délai de 30 jours calendriers qui suivent la date du sinistre. En fonction de la garantie, veuillez remplir les pages suivantes : - Extension garantie constructeur pages 2 à 5 et page 6 - Livraison des biens achetés sur Internet pages 2 à 5 et page 7 - Protection des achats pages 2 à 5 et page 8 - Annulation/interruption de voyage pages 2 à 5 et pages 9 et 10 - Retard d avion / retard de bagage pages 2 à 5 et page 11 - Revalorisation du ticket pages 2 à 5 et page 12 - Vol de la maroquinerie, documents personnels et clés pages 2 à 5 et page 13 - Couverture de la franchise du véhicule de location pages 2 à 5 et page 14 Veuillez noter qu une déclaration dument complétée facilite la gestion de votre sinistre. Pour toute question relative à votre sinistre, n hésitez pas à contacter Gras Savoye Luxembourg par mail ou par téléphone au 00352/ AIG se réserve le droit de demander tout autre document ou information nécessaire à la validation du sinistre et à l évaluation de l indemnité. Cordialement, AIG Claims Department 1

2 DECLARATION DE SINISTRE (Page 2 sur 14) INFORMATIONS GENERALES Gestionnaire de sinistres : Assureur : Emetteur de la carte Visa : Gras Savoye Luxembourg 145 Rue du Kiem, L-8030 Strassen Luxembourg Tél / AIG Europe Limited, succursale Belge ING Luxembourg 52 route d Esch L-2965 Luxembourg Luxembourg Porteur de carte Visa (nom et adresse) : Type et numéro de(s) carte(s) Visa détenue(s) par le Porteur de carte au moment du sinistre (merci de remplir les numéros et cocher la case correspondante) : J ai payé avec Visa Classic : Visa CyberCard : Visa Classic & Assistance : Visa Gold : ffff-ffff-ffff-xxxx ffff-ffff-ffff-xxxx ffff-ffff-ffff-xxxx ffff-ffff-ffff-xxxx f f f f Remboursement (cf. Conditions de la police) REMBOURSEMENT IBAN : (International Banking Account Number) SWIFT (BIC) : Nom et adresse de la Banque : 2

3 DECLARATION DE SINISTRE (Page 3 sur 14) INFORMATIONS GENERALES (à compléter par le Porteur de carte Visa) Assuré Nom et prénom: Adresse : Lien de parenté avec le Porteur de carte Visa: Pays de domicile : Date de naissance : ff / ff / ffff Téléphone privé / travail : Voyage (à remplir uniquement pour les sinistres liés aux assurances voyage) Nom et prénom des voyageurs: Adresse : Lien de parenté avec le Porteur de carte Visa: Pays de domicile : Départ le : ff / ff / ffff de à destination : Retour le : ff / ff / ffff de à destination : Nature du voyage : Privé Professionnel Pour le voyage professionnel, merci de préciser pour quelle société le voyage a été effectué : 3

4 DECLARATION DE SINISTRE (Page 4 sur 14) Date du sinistre / préjudice : ff / ff / ffff Date du paiement avec la carte : ff / ff / ffff Lieu et circonstances du sinistre / préjudice : Description : SINISTRE (à compléter par le Porteur de carte Visa) Possibilités de compensation et actions déjà entreprises : Existe-t-il un droit d'action / de recouvrement auprès d'une tierce partie? Avez-vous entrepris vous-même une action à cet égard? 4

5 DECLARATION DE SINISTRE (Page 5 sur 14) Données personnelles Les données à caractère personnel (ci-après les «Données»), communiquées à l Assureur sont traitées en conformité avec la loi belge du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée. Les Données seront traitées dans le but d assurer la bonne gestion et l utilisation optimale des services fournis par l Assureur, y compris l évaluation des risques, la gestion et l exécution des contrats, la gestion des sinistres et la prévention des crimes comme la fraude, ainsi que pour permettre à l Assureur de respecter ses obligations légales. Afin de réaliser ces objectifs et dans le but de fournir un bon service, l Assureur peut être amené à communiquer les Données à d autres sociétés du groupe auquel l Assureur appartient, à des sous-traitants ou des partenaires dans la mesure du strictement nécessaire au traitement de la demande du Porteur de carte et de la sauvegarde des intérêts légitimes du groupe. Ces sociétés, sous-traitants ou partenaires peuvent être situés dans des pays en dehors de l Espace Economique Européen qui n offrent pas nécessairement le même niveau de protection que la Belgique. L Assureur prendra des mesures de précaution afin d'assurer la sécurité des Données aussi bien que possible. Dans la mesure où l'assureur traite des données sensibles, celles-ci sont accessibles uniquement, et pour autant que nécessaire, entre autres aux gestionnaires des dossiers sinistres, les analystes de risque, les souscripteurs et le département juridique. Vous trouvez la liste complète et, de manière plus générale, la Politique relative à la protection de la vie privée complète de l Assureur sur Conformément à la loi, la personne concernée est en droit d'accéder, de modifier ou de s opposer (en cas de motif légitime) au traitement de ses Données. Pour faire usage de ces droits, la personne concernée peut contacter l Assureur (AIG Europe Limited, succursale Belge) par écrit à l'adresse Boulevard de la Plaine 11, 1050 Bruxelles. Pour autant que nécessaire, la personne concernée donne par la présente son consentement à la communication et au traitement des Données, dans les conditions décrites ci-avant, en particulier en ce qui concerne les éventuelles données sensibles (comme celles concernant sa santé). En signant ce formulaire, vous donnez, par ailleurs, votre accord au conseiller médical désigné par l Assureur pour obtenir des informations médicales (entre autres des informations sur la cause du décès) de la part du (des) médecin(s) traitant(s), et vous autorisez également, si nécessaire, un éventuel examen médical. Le soussigné déclare avoir répondu aux questions de manière correcte et que toutes les informations données sont exactes. Le soussigné confirme également qu aucune information liée au sinistre et aux circonstances qui l ont causé n a été omise. 5

6 DECLARATION DE SINISTRE (Page 6 sur 14) PIECES JUSTIFICATIVES - EXTENTION GARANTIE CONSTRUCTEUR Visa Classic Visa CyberCard Visa Classic & Assistance Visa Gold Veuillez notifier le Gestionnaire de sinistre et obtenir son approbation avant de faire appel à des services de réparation. Prix d achat du bien : f.fff,ff Date d'achat ou de livraison du bien : ff / ff / ffff Original du ticket de caisse ou du reçu, Copie du décompte Visa attestant de l achat du bien avec votre carte Visa délivrée par ING Luxembourg, En cas de dommage accidentel, devis ou facture originale de réparation avec attestation du vendeur indiquant la nature des dégâts et certifiant l'impossibilité de réparer, La copie de la garantie initiale. 6

7 DECLARATION DE SINISTRE (Page 7 sur 14) PIECES JUSTIFICATIVES - LIVRAISON DES BIENS ACHETES SUR INTERNET Visa Classic Visa CyberCard Visa Classic & Assistance Visa Gold Valeur d achat du bien : ff.ffff,ff f Non Livraison f Livraison Non Conforme Date d achat : ff / ff / ffff L impression du justificatif de la commande (courriel), toute confirmation d acceptation de la commande en provenance du commerçant ou l impression de la page écran de la commande, La copie du décompte Visa attestant de l achat du bien avec votre carte Visa délivrée par ING Luxembourg attestant du (des) montant(s) débité(s) de la commande, En cas de livraison réalisée par un transporteur privé, le bon de livraison, En cas d envoi postal reçu, l accusé de suivi en votre possession, En cas de renvoi du bien garanti chez le commerçant, le justificatif du montant des frais d expédition avec accusé de réception. Merci d envoyer le plus rapidement possible le formulaire complété ainsi que tous les documents par courrier à Gras Savoye Luxembourg, 145 Rue du Kiem, L-8030 Strassen, Luxembourg. 7

8 DECLARATION DE SINISTRE (Page 8 sur 14) PIECES JUSTIFICATIVES - PROTECTION DES ACHATS Visa Classic Visa CyberCard Visa Classic & Assistance Visa Gold Circonstances détaillées de l'accident En cas de vol : Date de déclaration du vol à l'autorité locale : ff / ff / ffff Adresse de l'autorité locale Numéro de notation du procès-verbal Prix d achat du bien volé ou endommagé : f.fff,ff Date d'achat ou de livraison du bien : ff / ff / ffff Procès-verbal, Original du ticket de caisse ou du reçu, Copie de votre décompte Visa (si pas encore disponible, merci de l envoyer dès réception), En cas de dommage accidentel, devis ou facture originale de réparation avec attestation du vendeur indiquant la nature des dégâts et certifiant l'impossibilité de réparer. 8

9 DECLARATION DE SINISTRE (Page 9 sur 14) PIECES JUSTIFICATIVES ANNULATION/INTERRUPTION DE VOYAGE Visa Classic & Assistance Visa Gold Date de réservation du voyage : ff / ff / ffff Date d'annulation du voyage : ff / ff / ffff Montant total des frais d'annulation : f.fff,ff (Voir «Calcul des frais d annulation/interruption» à la page suivante) Rapport médical, Preuve de dégâts importants aux biens immobiliers (si d'application), Autres documents prouvant la nécessité d'annuler le voyage, Conditions d'annulation du contrat de voyage, Facture originale d'annulation, Copie de votre décompte Visa (si pas encore disponible, merci de l envoyer dès réception) 9

10 DECLARATION DE SINISTRE (Page 10 sur 14) CALCUL DES FRAIS D ANNULATION / INTERRUPTION DESCRIPTION CALCUL PREUVES TICKETS Remboursable au point d achat (*) Aucun frais d annulation Echangeable Frais de changement.. Preuve de paiement Non remboursable Non changeable Prix d achat des tickets Tickets originaux ou print e-ticket SEJOUR/ACTIVITE Annulation avant départ (A B) =... A) Total des frais =... B) Montant remboursé par le loueur (*) =... Attestation du loueur ou les autres documents justificatifs Annulation durant le séjour (A x B) C =..... A) Nombre de jours complets non utilisés :... B) Total des frais =... C) pour... jours de séjour Attestation du loueur ou les autres documents justificatifs PACK (transport & séjour) (A B) =.. A) Prix total du pack:... B) Montant remboursé par l agence de voyage (*) :... Confirmation originale de l annulation (*) Veuillez toujours vous adresser au loueur / l agence de voyage pour l obtention d un remboursement éventuel et récupérer les taxes d aéroport (en cas d annulation d un billet d avion) 10

11 DECLARATION DE SINISTRE (Page 11 sur 14) PIECES JUSTIFICATIVES RETARD D AVION / RETARD DE BAGAGE Visa Classic & Assistance Visa Gold Copie de votre décompte Visa (si pas encore disponible, merci de l envoyer dès réception), Copie facture du voyage, Attestation des autorités compétentes avec indication claire du délai de retard de bagage (Property Irregularity Report), Attestation des autorités compétentes avec indication claire du délai de retard d avion, Notes de frais originales, Détail de l'indemnité reçue de la compagnie de transport (si d'application), Relevé des frais suite au retard N d annexe + description Date Dépense Devise Montant payé Montant en TOTAL Numéroter et joindre les notes de frais originales SVP LISTE DES DEPENSES 11

12 DECLARATION DE SINISTRE (Page 12 sur 14) PIECES JUSTIFICATIVES REVALORISATION DU TICKET Visa Classic & Assistance Visa Gold Veuillez mentionner si les frais supplémentaires occasionnés par une modification de votre billet de voyage (aller-retour) dans une classe supérieure sont dus à: Est-ce qu un autre moyen de transport a été mis à votre disposition endéans les 4 heures? f Oui f Non Copie de votre décompte Visa (si pas encore disponible, merci de l envoyer dès réception), Attestation des autorités compétentes avec indication claire du délai de retard d avion. 12

13 DECLARATION DE SINISTRE (Page 13 sur 14) PIECES JUSTIFICATIVES VOL DE LA MAROQUINERIE, DOCUMENTS PERSONNELS ET CLES Visa Gold Circonstances détaillées : Date de déclaration du vol à l'autorité locale : ff / ff / ffff Adresse de l'autorité locale Numéro de notation du procès-verbal L original du récépissé de dépôt de plainte aux autorités policières mentionnant les circonstances du vol et la liste des biens volés, le montant des espèces dérobées En cas de vol des clés ou des papiers : La copie recto-verso des papiers officiels réémis, Original de la facture de remplacement des clés et des serrures En cas de vol de maroquinerie Original de la facture d achat du portefeuille, porte-cartes ou sac volé ou détérioré, Tout justificatif de l agression (témoignage, certificat médical) 13

14 DECLARATION DE SINISTRE (Page 14 sur 14) PIECES JUSTIFICATIVES COUVERTURE DE LA FRANCHISE DU VEHICULE DE LOCATION Visa Gold Date de prise d effet du contrat de location : ff / ff / ffff Date de fin du contrat de location : ff / ff / ffff Date de déclaration du sinistre à l autorité compétente (police) : ff / ff / ffff Nom, adresse et coordonnées de contact de l autorité compétente: Numéro du procès-verbal : Nom et adresse des témoins de l accident (s il y en a) : Copie de la déclaration de sinistre à l autorité compétente / Procès-verbal, Copie du contrat de location, Copie de la facture de la société de location avec mention de la franchise, Une copie de votre décompte Visa attestant du paiement de la totalité des frais de location du véhicule avec votre carte Visa (si non disponible, veuillez envoyer une copie de votre reçu) 14

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