NOUVEAU PROGRAMME D ASSURANCE EXCLUSIF À INTERNACHI QUÉBEC PLAN VUE D ENSEMBLE.

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "NOUVEAU PROGRAMME D ASSURANCE EXCLUSIF À INTERNACHI QUÉBEC PLAN VUE D ENSEMBLE."

Transcription

1 NOUVEAU PROGRAMME D ASSURANCE EXCLUSIF À INTERNACHI QUÉBEC PLAN VUE D ENSEMBLE. Vue d ensemble: ce plan exclusif est le résultat de plus d un an de consultations, rencontres, recherches etc. avec des experts, souscripteurs d assurance, inspecteurs, avocats Ce plan utilise comme prémisse de base, que la majorité des réclamations s avèrent sans fondement (sont irrecevables) et que beaucoup de travail correctif se devrait d être fait en ce sens. Suite au taux élevé de réclamations et particulièrement au Québec, l obtention d une police E&O est devenue actuellement très coûteuse et au Québec, presqu impossible! Comme tel, ce nouveau programme incorpore un volet «enquête préventive et formation»! Officiellement introduit au Québec le 8 septembre dernier, ce programme sera bientôt disponible aux autres membres d InterNACHI au Canada. Faits saillants: $500K par réclamation / $500K limite annuelle Prime E&O par Inspecteur: $2,000 Prime Responsabilité par Inspecteur: $300 OU $1M par réclamation / $1M limite annuelle Prime E&O par Inspecteur: $2,250 Prime Responsabilité par Inspecteur: $350 Critère: Minimum de 30 pour débuter. Plus le nombre augmentera, plus la prime baissera!

2 Erreurs et Omissions Conditions Base de Réclamations Présentées Protection contre les demandes de récompense pour les pertes résultant de votre négligence, erreur ou omission. Frais de Défense couverts en sus des Limites Aucune Franchise pour les Frais de Défense Couvertures incluant les moisissures Actes Antérieurs couverts avec date rétroactive stipulée (avec preuve d assurance maintenue sans interruption) Franchise $2,500 Responsabilité Civile Générale Conditions La protection contre les réclamations pour les dommages matériels et corporels qui résultent de vos opérations Lieux / Activités Risque Produits / Après Operations Automobile des Non-Propriétaires; FPQ No. 6 Responsabilité Locative Frais de Défense couverts en sus des Limites Aucune Franchise pour les Frais de Défense Franchise $1,000 CE PROGRAMME DOIT RENTRER EN VIGUEUR LE 1 ER NOVEMBRE ET IL NOUS FAUT UN MINIMUM DE 30 PARTICIPANTS!

3 Partenaires avec nous: HUB International HKMB (licencié par l AMF 1 ); AXIS Insu rance; CATLIN Canada Nous vous recommandons donc de vous y joindre immédiatement en complétant le formulaire ci-joint et d en parler à tous les inspecteurs que vous connaissez ou côtoyez (car ils payent probablement beaucoup plus cher ). Plus nous sommes, plus la prime sera basse! ET SI VOUS N ÊTES PAS MEMBRE D INTERNACHI QUÉBEC, POURQUOI NE PAS VOUS JOINDRE IMMÉDIATEMENT ($200)? CONTACTEZ-NOUS PAR COURRIEL. InternaNACHI Québec Autorité des marchés financiers du Québec

4 ASSURANCE CONTRE LES ERREURS ET OMISSIONS ET LA RESPONSABILITÉ CIVILE GÉNÉRALE POUR INSPECTEUR EN BÂTIMENTS LIMITE D ASSURANCE E&O REQUIS : (Base de Réclamations Présentées) CONTRAT DE FINANCEMENT REQUIS : (Paiements mensuelles) $500,000 PAR RÉCLAMATION / $500,000 PAR PÉRIODE DE POLICE $1,000,000 PAR RÉCLAMATION / $1,000,000 PAR PÉRIODE DE POLICE OUI NON RENSEIGNEMENTS SUR LE PROPOSANT Nom de l Assuré: : Adresse postale: Website: : Téléphone: : Fax: : Nom de la Compagnie:: Le Proposant est: Un Individu Une Corporation Une Société en Nom Collectif Date d établissement de la Corporation / Société: Date de commencement des couvertures: Date rétroactive requise: Détails des Inspecteurs à assurer sur la police Erreurs et Omissions: Nom de l Inspecteur Numéro de Membre InterNACHI Québec Niveau ***Veuillez joindre le Curriculum Vitae de chaque Inspecteur. 1. Revenus bruts pour la dernière année fiscale (12 mois) $ 2. Revenus bruts estimés pour la prochaine année fiscale (12 mois) $ 3. Veuillez donner le pourcentage des revenus bruts généré par: a) Inspections Residentielles % b) Inspections Commerciales % c) Autre (Spécifier) % 4. Veuillez donner le pourcentage approximatif des revenus bruts généré par: a) Propriétaire / Acheteur d Immeuble % b) Institutions Financières % c) Assurance % d) Coutier en Biens Immobilier % e) Autre (SVP Spécifier) %

5 ASSURANCE CONTRE LES ERREURS ET OMISSIONS ET LA RESPONSABILITÉ CIVILE GÉNÉRALE POUR INSPECTEUR EN BÂTIMENTS RENSEIGNEMENTS SUR LES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET CONTRATS 5. Effectuez-vous vos inspections en conformité avec les normes de pratiques reconnues? Oui Non 6. Remettez-vous des rapports écrits à tous vos clients? Oui Non 7. Est-ce que votre rapport d inspection se limite a l inspection visuelle? Oui Non 8. Obtenez-vous la signature de vos clients pour tous vos contrats d inspection? Oui Non 9. Complétez-vous l attestation d exécution d une inspection d un immeuble principalement résidentiel et la faites-vous signer par votre client? Oui Non INFORMATIONS SUR ASSURANCES PRÉCDENTES ET RÉCLAMATIONS PASSÉES 10. Au cours des cinq (5) dernières années avez-vous détenue une assurance Erreurs et Omissions? Oui Non Si oui, veuillez fournir les détails suivants concernant les polices antérieurs: Assureur Période du Contrat (JJ / MM / AA) Limite d Assurance Par Réclamation / Par Période Franchise 11. Est-ce que le proposant a déjà été refusée, annulée ou n a pas été renouvelée par un Assureur pour une assurance erreur et omission? Oui Non Si oui, expliquez: 12. Une réclamation a-t-elle déjà été formulée contre le Proposant durant les cinq (5) dernières années? Oui Non Si oui, veuillez fournir des détails complets et, au besoin, utiliser une feuille séparée. Date de la Réclamation Nature de la Réclamation Reserve d Indemnité Montant d Indemnité Payé, si Réglé Ouvert / Fermée 13. Est-ce que le Proposant a connaissance de faits, erreurs, fautes, omissions ou ensemble de circonstances pouvant donner lieu a une réclamation? Oui Non Si oui, joindre tous les détails pertinents. SANS RESTREINDRE TOUT RECOURS DE L ASSUREUR, IL EST ENTENDU QUE SI UN FAIT, UNE CIRCONSTANCE OU UN SITUATION DÉCRITE CI-DESSUS EST CONNU PAR LE PROPOSANT, TOUT RÉCLAMATION OU POURSUITE EN DÉCOULANT PAR LA SUITE SERA EXCLUE DE L ASSURANCE PROPOSÉE.

6 ASSURANCE CONTRE LES ERREURS ET OMISSIONS ET LA RESPONSABILITÉ CIVILE GÉNÉRALE POUR INSPECTEUR EN BÂTIMENTS ASSURANCE POUR ACTES ANTÉRIEURS LA PROTECTION POUR VOS ACTES ANTÉRIEURES POURRAIT ETRE CONSIDÉRÉE SI VOUS AVEZ TOUJOURS RESPECTÉ LES PRATIQUES PROFESSIONNELLES, VOUS AVEZ REPONDU OUI AUX QUESTIONS 5 9 ET VOUS AVEZ DÉTENU DE FACON CONTINUELLE UNE POLICE ERREURS ET OMISSIONS. VEUILLEZ JOINDRE VOTRE CERTIFICAT D ASSURANCE LE PLUS RECENT QUI INCLUS VOTRE DATE RÉTROACTIVE EN PLACE. DÉCLARATION La personne autorisée soussignée déclare qu'au meilleur de sa connaissance les renseignements donnés dans cette proposition sont exacts. Le soussigné déclare également qu il n y a pas eu de changement dans les opérations de la compagnie assurée et qu il n a omis, ni dissimulé aucun fait matériel. Si l information déclarée dans cette proposition devait changer entre la date à laquelle la proposition à été signée et la date de l entrée en vigueur de la protection, le soussigné s engage à informer l assureur. Signature de Proposant : Date : Nom de Proposant : Titre : SVP inclure: Une copie de votre CV Une copie de votre certificat d assurance Veuillez envoyer cette proposition, ainsi que les autres informations demandés ci-haut, par fax ou courriel à l attention de Programme d Assurance InterNACHI Québec : Fax:

Travailleur autonome. 6. Avez-vous eu des changements dans vos activités/opérations depuis le dernier renouvellement? :

Travailleur autonome. 6. Avez-vous eu des changements dans vos activités/opérations depuis le dernier renouvellement? : FORMULAIRE POUR NOUVEAU ADHÉRANT PROGRAMME D ASSURANCE DIC Assurance de responsabilité civile et professionnelle pour les membres de designers d intérieur du Canada (DIC) Une copie des documents suivants

Plus en détail

Proposition Assurance contre les erreurs et omissions et Assurance de la responsabilité civile générale

Proposition Assurance contre les erreurs et omissions et Assurance de la responsabilité civile générale Groupe ENCON inc. 500-1400, Blair Place Ottawa (Ontario) K1J 9B8 Téléphone 613-786-2000 Télécopieur 613-786-2001 Sans frais 800-267-6684 www.encon.ca Proposition Assurance contre les erreurs et omissions

Plus en détail

Veuillez répondre à toutes les questions, sans exception, en indiquant «sans objet», s il y a lieu. Veuillez joindre une annexe lorsque requis.

Veuillez répondre à toutes les questions, sans exception, en indiquant «sans objet», s il y a lieu. Veuillez joindre une annexe lorsque requis. Groupe ENCON inc. 500-1400, Blair Place Ottawa (Ontario) K1J 9B8 Téléphone 613-786-2000 Télécopieur 613-786-2001 Sans frais 800-267-6684 www.encon.ca Proposition Assurance contre les erreurs et omissions

Plus en détail

b) La liste de vos anciens noms pour les 5 dernières années (avec explications) Si non applicable, veuillez cocher

b) La liste de vos anciens noms pour les 5 dernières années (avec explications) Si non applicable, veuillez cocher PROPOSITION D ASSURANCE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE POUR LES CABINETS, LES REPRÉSENTANTS AUTONOMES, LES REPRÉSENTANTS AGISSANT POUR LE COMPTE D UN CABINET SANS Y ÊTRE EMPLOYÉS ET LES SOCIÉTÉS AUTONOMES

Plus en détail

Cette proposition est pour une police d'assurance ayant trait à des réclamations faites contre l'assuré au cours de la période d'assurance.

Cette proposition est pour une police d'assurance ayant trait à des réclamations faites contre l'assuré au cours de la période d'assurance. PROPOSITION ASSURANCE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE/ERREURS ET OMISSIONS Cette proposition est pour une police d'assurance ayant trait à des réclamations faites contre l'assuré au cours de la période

Plus en détail

PROPOSITION D ASSURANCE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE MEDIATECH POUR ARCHITECTES ET INGÉNIEURS

PROPOSITION D ASSURANCE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE MEDIATECH POUR ARCHITECTES ET INGÉNIEURS PROPOSITION D ASSURANCE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE MEDIATECH POUR ARCHITECTES ET INGÉNIEURS PROPOSITION D ASSURANCE ÉTABLIE SUR BASE DE RÉCLAMATIONS PRÉSENTÉE. AUX FINS DE LA LOI SUR LES SOCIÉTÉS D'ASSURANCES

Plus en détail

Proposition Technologie de l information pour l Association québécoise des technologies (AQT)

Proposition Technologie de l information pour l Association québécoise des technologies (AQT) Proposition Technologie de l information pour l Association québécoise des technologies (AQT) Ceci est une proposition pour une assurance contre les erreurs et omissions. Veuillez indiquer si vous demandez

Plus en détail

Proposition Assurance contre les erreurs et omissions des représentants, cabinets en assurance et des experts en sinistres

Proposition Assurance contre les erreurs et omissions des représentants, cabinets en assurance et des experts en sinistres Proposition Assurance contre les erreurs et omissions des représentants, cabinets en assurance et des experts en sinistres Groupe ENCON inc. 500-1400, Blair Place Ottawa (Ontario) K1J 9B8 Téléphone 613-786-2000

Plus en détail

Proposition Assurance erreurs et omissions excédentaire pour avocats

Proposition Assurance erreurs et omissions excédentaire pour avocats Groupe ENCON inc. 500-1400, Blair Place Ottawa (Ontario) K1J 9B8 Téléphone 613-786-2000 Télécopieur 613-786-2001 Sans frais 800-267-6684 www.encon.ca Proposition Assurance erreurs et omissions excédentaire

Plus en détail

Veuillez répondre à toutes les questions. Si une question ne s applique pas à votre situation, indiquer «S/O».

Veuillez répondre à toutes les questions. Si une question ne s applique pas à votre situation, indiquer «S/O». Proposition Assurance responsabilité professionnelle et Assurance de la responsabilité civile générale pour les membres de l Ordre des technologues professionnels du Québec Veuillez répondre à toutes les

Plus en détail

( ) Fax : ( ) Courriel : Veuillez annexer une liste des adresses de toutes les succursales ou bureaux du proposant.

( ) Fax : ( ) Courriel : Veuillez annexer une liste des adresses de toutes les succursales ou bureaux du proposant. Chubb du Canada Compagnie d Assurance Montréal Toronto Oakville Calgary Vancouver PROPOSITION POLICE POUR DES INSTITUTIONS FINANCIÈRES Responsabilité civile professionnelle pour les planificateurs financiers

Plus en détail

Général. C. La présente proposition doit être signée et datée par un responsable de votre entreprise, de même que chaque feuille annexe.

Général. C. La présente proposition doit être signée et datée par un responsable de votre entreprise, de même que chaque feuille annexe. Général Information importante: A. Veuillez répondre à toutes les questions. Ces informations sont nécessaires pour la souscription et l analyse de la prime. Vos réponses ci-après sont considérées dans

Plus en détail

PROPOSITION D'ASSURANCE POUR ARTS MARTIAUX MULTIPLES

PROPOSITION D'ASSURANCE POUR ARTS MARTIAUX MULTIPLES CETTE PROPOSITION EST POUR UNE POLICE D ASSURANCE RESPONSABILITÉ CIVILE GÉNÉRALE SUR BASE D ÉVÉNEMENT. SELON LA LOI CANADIENNE SUR LES SOCIÉTÉS D'ASSURANCE, CE DOCUMENT A ÉTÉ ÉMIS AU NOM DES ASSUREURS

Plus en détail

Assurances spécialisées

Assurances spécialisées Assurances spécialisées Assurance responsabilité multirisques corporatifs Proposition Si une police est émise, la couverture d assurance sera limitée aux réclamations présentées pour la première fois contre

Plus en détail

FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Nom: Date: S.V.P., joignez votre curriculum vitae. S.V.P., envoyez le formulaire rempli et signé à l attention de: Marcello s Market & Deli Inc. 41-2450 Lancaster

Plus en détail

Régime d assurance responsabilité professionnelle des comptables professionnels agréés du Québec

Régime d assurance responsabilité professionnelle des comptables professionnels agréés du Québec Régime d assurance responsabilité professionnelle des comptables professionnels agréés du Québec Administré par l ACPAI Assurance ASSURANCE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE FORMULAIRE DE PROPOSITION B GARANTIES

Plus en détail

A. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX. c. ( ) Ville Province/État Code postal Téléphone

A. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX. c. ( ) Ville Province/État Code postal Téléphone Chubb du Canada Compagnie d Assurance Montréal Toronto Oakville Calgary Vancouver PROPOSITION POLICE POUR DES INSTITUTIONS FINANCIÈRES Responsabilité civile professionnelle pour les compagnies d assurance

Plus en détail

Dans l éventualité qu il y aurait plus d une raison sociale, veuillez indiquer le lien entre chacune d elle :

Dans l éventualité qu il y aurait plus d une raison sociale, veuillez indiquer le lien entre chacune d elle : Groupe ENCON inc. 500-1400, Blair Place Ottawa (Ontario) K1J 9B8 Téléphone 613-786-2000 Télécopieur 613-786-2001 Sans frais 800-267-6684 www.encon.ca Proposition Assurance contre les erreurs et omissions

Plus en détail

FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS AU VIEUX DULUTH EXPRESS CAFÉRAMA CHICK N CHICK CROISSANT PLUS CULTURES FRANX SUPRÊME KIM CHI KOYA JAPAN LA CRÉMIÈRE O BURGER PANINI SUKIYAKI SUSHI SHOP TANDORI TCBY CANADA THAÏ EXPRESS TIKI MING TUTTI

Plus en détail

SERVICES DE QUALITÉ DE VIE EXPERT MD Spécifique au Programme RQRA Demande générale

SERVICES DE QUALITÉ DE VIE EXPERT MD Spécifique au Programme RQRA Demande générale SERVICES DE QUALITÉ DE VIE EXPERT MD Spécifique au Programme RQRA Demande générale Affaire nouvelle Renouvellement Courtier : Groupe Cyr et Lyras Code de courtier : 5856 N o de police : Nom du demandeur

Plus en détail

Avantages de l assurance titres pour les locataires commerciaux. Conférence sur la location immobilière de Montréal Mai 2014

Avantages de l assurance titres pour les locataires commerciaux. Conférence sur la location immobilière de Montréal Mai 2014 Avantages de l assurance titres pour les locataires commerciaux Conférence sur la location immobilière de Montréal Mai 2014 Contenu de la présentation Composantes essentielles o Caractéristiques fondamentales

Plus en détail

Régime d assurance responsabilité professionnelle des comptables agréés Administré par Les SACA Inc. (Services d assurance aux comptables agréés)

Régime d assurance responsabilité professionnelle des comptables agréés Administré par Les SACA Inc. (Services d assurance aux comptables agréés) Régime d assurance responsabilité professionnelle des comptables agréés Administré par Les SACA Inc. (Services d assurance aux comptables agréés) PROPOSITION D ASSURANCE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE

Plus en détail

LOCATION DE VOITURE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION DE COLLISION/VOL ET/AU DOMMAGES ET EFFETS PERSONNELS

LOCATION DE VOITURE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION DE COLLISION/VOL ET/AU DOMMAGES ET EFFETS PERSONNELS LOCATION DE VOITURE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION DE COLLISION/VOL ET/AU DOMMAGES ET EFFETS PERSONNELS VOUS DEVEZ SOUMETTRE VOTRE RÉCLAMATION DANS LES 90 JOURS SUIVANT L INCIDENT. Étape 1 : Étape 2 : Remplir

Plus en détail

SOUSCRIPTEURS DE L EST

SOUSCRIPTEURS DE L EST PROPOSITION D ASSURANCE AUTOMOBILE F.P.Q. N o 1 FORMULE DES PROPRIÉTAIRES SOUSCRIPTEURS DE L EST 4405, boul. Lapinière, Brossard, QC J4Z 3T5 ASSUREUR : LA COMPAGNIE D ASSURANCE JEVCO COURTIER : Ref. N

Plus en détail

Assurance Responsabilité Civile Professionnelle Questionnaire

Assurance Responsabilité Civile Professionnelle Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle Questionnaire Pour Membres de l Union Suisse des Fiduciaires FIDUCIARE SUISSE Veuillez répondre à chaque question en totalité. Si l espace prévu pour répondre

Plus en détail

1. Renseignements généraux

1. Renseignements généraux Chubb du Canada Compagnie d Assurance Montréal Toronto Oakville Calgary Vancouver PROPOSITION POLICE POUR DES INSTITUTIONS FINANCIÈRES responsabilité civile professionnelle pour les fonds commun de placement

Plus en détail

Objet : Programme de responsabilité en cas d erreurs et d omissions et responsabilité civile

Objet : Programme de responsabilité en cas d erreurs et d omissions et responsabilité civile Membres de l Association des Massothérapeutes du Québec Objet : Programme de responsabilité en cas d erreurs et d omissions et responsabilité civile Période d assurance : 1 an commençant le 01 octobre

Plus en détail

Tous les intéressés qui effectuent des opérations d assurance RC professionnelle (secteur des services financiers) au Québec

Tous les intéressés qui effectuent des opérations d assurance RC professionnelle (secteur des services financiers) au Québec bulletin Canadien Date 2014-06-05 Destinataires Référence Tous les intéressés qui effectuent des opérations d assurance RC professionnelle (secteur des services financiers) au Québec RE-14-008 Objet Pièce

Plus en détail

Code APE N RCS SIREN. Etes-vous affilié à un autre organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel?

Code APE N RCS SIREN. Etes-vous affilié à un autre organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel? 1 Métiers de l informatique Identification du proposant Raison Sociale Adresse de la société Site Web Code APE N RCS SIREN Forme juridique Noms et adresses des filiales à assurer Date de création ou début

Plus en détail

Business et Management SMART Courtage Assurances

Business et Management SMART Courtage Assurances Business et Management SMART Courtage Assurances Identification du proposant Raison sociale : Adresse de la société : Site web : Code APE : Code SIREN : Forme Juridique : Nom et adresse des filiales à

Plus en détail

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE Le proposant 1. Nom de l assuré : 2. Adresse : Code postal : Ville : 3. Date de création : 4. La société a-t-elle changé de nom ou de région au cours des 6 dernières années? Oui Non Si oui, merci de préciser

Plus en détail

Code APE : SIREN : Forme juridique : Êtes-vous affilié à un organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel?

Code APE : SIREN : Forme juridique : Êtes-vous affilié à un organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel? 1 Métier du conseil en entreprise by Hiscox Identification Raison Social : du proposant Adresse de la société : Site Web : Code APE : SIREN : Forme juridique : Noms et adresses des filiales à assurer :

Plus en détail

ING Luxembourg - Visa DECLARATION DE SINISTRE (Page 1 sur 14) Numéro de police 2040110

ING Luxembourg - Visa DECLARATION DE SINISTRE (Page 1 sur 14) Numéro de police 2040110 DECLARATION DE SINISTRE (Page 1 sur 14) Madame, Monsieur, Afin d introduire un dossier sinistre auprès de AIG, veuillez envoyer cette déclaration dûment remplie et signée avec toutes les pièces justificatives

Plus en détail

PROPOSITION ASSURANCE DES SPORTS

PROPOSITION ASSURANCE DES SPORTS PROPOSITION ASSURANCE DES SPORTS BFL CANADA risques et assurances inc. 2001 McGill College, Bureau 2200, Montréal, Québec, H3A 1G1 Tél. (514) 843-3632 / 800 455-2842 Télec. (514) 843-3842 Renseignements

Plus en détail

DARREN GLADYSZ A V O C A T I N C. AGENT DE MARQUES DE COMMERCE

DARREN GLADYSZ A V O C A T I N C. AGENT DE MARQUES DE COMMERCE DARREN GLADYSZ A V O C A T I N C. AGENT DE MARQUES DE COMMERCE 1980 PÉRODEAU VAUDREUIL-DORION, QUÉBEC, J7V 8P7 TÉLÉPHONE: (450) 455-9552 TÉLÉCOPIEUR: (450) 455-8429 email : dgladysz@videotron.ca www.darrengladysz.com

Plus en détail

QUESTIONNAIRE D ASSURANCE SCIENCES DE LA VIE

QUESTIONNAIRE D ASSURANCE SCIENCES DE LA VIE Bureau de Montréal : 625, av. du Président-Kennedy Suite 903 Montréal, QC H3A 1K2 T: 514-845-7861 ou 1-855-845-7861 F : 514-844-7862 www.assurancesum.ca Bureau de Toronto : 18 King St. E. Suite 903 Toronto,

Plus en détail

Questionnaire RC Professionnelle Prestataires de Services Informatiques

Questionnaire RC Professionnelle Prestataires de Services Informatiques Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement

Plus en détail

PROPOSITION POUR LE RENOUVELLEMENT D UNE ASSURANCE POUR PME - TECHNOLOGIE

PROPOSITION POUR LE RENOUVELLEMENT D UNE ASSURANCE POUR PME - TECHNOLOGIE PROPOSITION POUR LE RENOUVELLEMENT D UNE ASSURANCE POUR PME - TECHNOLOGIE REMARQUES IMPORTANTES : La présente proposition est soumise à La Compagnie d Assurance Travelers du Canada («CATC») et à La Compagnie

Plus en détail

DEMANDE DE FINANCEMENT FONDS LOCAL D INVESTISSEMENT (FLI)

DEMANDE DE FINANCEMENT FONDS LOCAL D INVESTISSEMENT (FLI) 1. IDENTIFICATION DEMANDE DE FINANCEMENT FONDS LOCAL D INVESTISSEMENT (FLI) NOM DE L ENTREPRISE REQUÉRANTE (raison sociale) LIEU DE RÉALISATION DU PROJET (Numéro, rue, app., code postal) Code postal Téléphone

Plus en détail

Questionnaire RC Professionnelle Consultant en management

Questionnaire RC Professionnelle Consultant en management Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement

Plus en détail

Formulaire de demande pour franchisé

Formulaire de demande pour franchisé Formulaire de demande pour franchisé Merci pour votre intérêt envers le réseau de franchises Basco! Ce formulaire a pour but de fournir l information nécessaire afin de permettre à notre équipe de gestion

Plus en détail

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE Le proposant 1. Nom de l assuré : 2. Nom(s) dirigeant(s) : Adresse email : 3. Adresse : Code Orias : SIRET : Code postal : Ville : Tel : 4. Date de création : 5. La société a-t-elle changé de nom ou de

Plus en détail

QUESTIONNAIRE DU DEMANDEUR

QUESTIONNAIRE DU DEMANDEUR MaxiTile, Inc. Service des réclamations 849 East Sandhill Avenue Carson, CA 90746 Téléphone : (800) 338-8453, (310) 217-0316 Télécopieur : (310) 515-6851 Nom du demandeur : Adresse : Téléphone : Télécopieur

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION AU PLAN DE GARANTIE DES BÂTIMENTS RÉSIDENTIELS NEUFS

DEMANDE D ADHÉSION AU PLAN DE GARANTIE DES BÂTIMENTS RÉSIDENTIELS NEUFS 7171, RUE JEAN-TALON EST, BUREAU 200 MONTRÉAL (QUÉBEC) H1M 3N2 TÉLÉPHONE : 514 657-2333 NUMÉRO SANS FRAIS : 1 855 657-2333 TÉLÉCOPIEUR : 514 657-2334 INFO@GARANTIEGCR.COM WWW.GARANTIEGCR.COM DEMANDE D

Plus en détail

Veuillez transmettre à Hertz Eastern Region Credit Dept. (416) 679-4153 FICHE D INFORMATION CLIENT NOM DE L ENTREPRISE

Veuillez transmettre à Hertz Eastern Region Credit Dept. (416) 679-4153 FICHE D INFORMATION CLIENT NOM DE L ENTREPRISE POUR USAGE INTERNE SEULEMENT Branch No. Salesman No. Customer No. Veuillez transmettre à Hertz Eastern Region Credit Dept. (416) 679-4153 FICHE D INFORMATION CLIENT NOM DE L ADRESSE VILLE ADRESSE DE FACTURATION

Plus en détail

Demande de la carte d identité Veuillez lire attentivement avant de soumettre votre demande

Demande de la carte d identité Veuillez lire attentivement avant de soumettre votre demande é Demande de la carte d identité Veuillez lire attentivement avant de soumettre votre demande OÙ SOUMETTRE VOTRE DEMANDE? Faire parvenir votre demande avec les documents requis (incluant photo et paiement)

Plus en détail

Montréal, le 29 janvier 2010. Aux Clubs cyclistes De Vélo Québec Association. Objet : Assurance responsabilité civile 2010.

Montréal, le 29 janvier 2010. Aux Clubs cyclistes De Vélo Québec Association. Objet : Assurance responsabilité civile 2010. Montréal, le 29 janvier 2010 Aux Clubs cyclistes De Vélo Québec Association Objet : Assurance responsabilité civile 2010 Bonjour, Vélo Québec Association offre la possibilité aux clubs cyclistes de profiter

Plus en détail

Assurance Responsabilité Professionnelle Ingénierie Industrielle et Conseil en Technologie (hors SSII) Questionnaire ASSURES

Assurance Responsabilité Professionnelle Ingénierie Industrielle et Conseil en Technologie (hors SSII) Questionnaire ASSURES Assurance Responsabilité Professionnelle Ingénierie Industrielle et Conseil en Technologie (hors SSII) Questionnaire 1 - ASSURES ASSURES Nom(s) ou Raison(s) sociale(s) de l ensemble des entités à assurer

Plus en détail

Note de présentation RC professionnelle Tourisme

Note de présentation RC professionnelle Tourisme Proposant Raison sociale. Adresse de la société. Site web. Code APE Code SIREN Adresse mail. Forme juridique. Noms et adresses des filiales à assurer Date de création ou début de l activité.. Numéro de

Plus en détail

Aussi, vous avez droit à ces indemnités seulement si vous n avez pas déjà reçu un remboursement pour ces dépenses d une autre partie.

Aussi, vous avez droit à ces indemnités seulement si vous n avez pas déjà reçu un remboursement pour ces dépenses d une autre partie. Service des réclamations relatives au polybutylène au Canada Au propriétaire, Message important à l égard de vos droits en vertu de la transaction de DuPont USA relative aux recours collectifs canadiens

Plus en détail

Proposition pour rente fixe et viagère Pour contrat enregistré et contrat non enregistré

Proposition pour rente fixe et viagère Pour contrat enregistré et contrat non enregistré POU Service à la clientèle Tél. 506-853-6040/1-888-577-7337 Téléc. 506-853-9369/1-855-577-3864 Courriel : services.financiers@assomption.ca Proposition pour rente fixe et viagère Pour contrat enregistré

Plus en détail

1. INFORMATIONS RELATIVES AU SOUSCRIPTEUR

1. INFORMATIONS RELATIVES AU SOUSCRIPTEUR Nota : tous les termes rédigés en gras et italiques dans le présent bulletin ont le sens défini au contrat. Cette offre a été négociée par le cabinet de courtage Stema-Foujols pour les agents de joueur

Plus en détail

Responsabilité Civile Professionnelle Bureaux d études Techniques (Hors construction.1)

Responsabilité Civile Professionnelle Bureaux d études Techniques (Hors construction.1) A S S U R A N C E S DEPARTEMENT C.E.P Responsabilité Civile Professionnelle Bureaux d études Techniques (Hors construction.1) Nom du proposant ou Raison(s) sociale(s) : de l ensemble des entités à assurer

Plus en détail

INFORMATIONS GÉNÉRALES RELATIVES À L INSTALLATION DE BANNIÈRES SUR LE DOMAINE PUBLIC À MONTRÉAL

INFORMATIONS GÉNÉRALES RELATIVES À L INSTALLATION DE BANNIÈRES SUR LE DOMAINE PUBLIC À MONTRÉAL INFORMATIONS GÉNÉRALES RELATIVES À L INSTALLATION DE BANNIÈRES SUR LE DOMAINE PUBLIC À MONTRÉAL 1. L installation d une bannière peut être autorisée par le Service du développement culturel et de la qualité

Plus en détail

QUESTIONNAIRE PREALABLE D ASSURANCE TOURISME

QUESTIONNAIRE PREALABLE D ASSURANCE TOURISME QUESTIONNAIRE PREALABLE D ASSURANCE TOURISME Identification du proposant Raison sociale : Adresse de la société : Téléphone : Site Internet : Code SIREN : Code APE : Forme juridique : Noms et adresses

Plus en détail

PARTIE 1 : RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Les questions suivantes visent toutes les couvertures demandées. SECTION A : RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX

PARTIE 1 : RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Les questions suivantes visent toutes les couvertures demandées. SECTION A : RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX PROPOSIP ITION POUR LE RENOUVELLEMENT D UNE ASSURANCE TECHNOLOGIE REMARQUES IMPORTANTES : La présente proposition est soumise à La Compagnie d Assurance Travelers du Canada («CATC») et à La Compagnie d

Plus en détail

Formulaire de demande pour franchisé

Formulaire de demande pour franchisé Formulaire de demande pour franchisé Merci pour votre intérêt envers le réseau de franchises Basco! Ce formulaire a pour but de fournir l information nécessaire afin de permettre à notre équipe de gestion

Plus en détail

Cahier de travail Nouveau départ

Cahier de travail Nouveau départ Cahier de travail Nouveau départ CAHIER DE TRAVAIL NOUVEAU DÉPART Nom de famille Êtes-vous connu-e sous d autres noms Tous les prénoms Nom de jeune fille M F Rue, no app., etc. Quand avez-vous emménagé

Plus en détail

ENTENTE DE PRESTATION DU COURS

ENTENTE DE PRESTATION DU COURS ENTENTE DE PRESTATION DU COURS D AMBASSADEUR (Trainer Course) INDIVIDUEL avec Assurance - PRINCIPES ET TECHNIQUES 151, Boulevard Ste Rose, Laval, Québec, H7L1L2 Tél : 1-877-238-9343 Fax : 1-450-661-3884

Plus en détail

Note de présentation Responsabilité civile professionnelle Diagnostic immobilier

Note de présentation Responsabilité civile professionnelle Diagnostic immobilier Diagnostic immobilier Identification du proposant Nom ou raison sociale Adresse.. Code postal Ville Téléphone. Fax. Site web.. Forme juridique Numéro de siren.. Date de création Possédez-vous un label

Plus en détail

DEMANDE D AIDE À LA MISE DE FONDS

DEMANDE D AIDE À LA MISE DE FONDS DEMANDE D AIDE À LA MISE DE FONDS Le volet Accédants du Programme d investissement dans le logement abordable a pour objet d aider les personnes et les ménages admissibles en leur accordant un prêtsubvention

Plus en détail

Guide de distribution Programme d assurance. Responsabilité civile d Intact Assurance ASSUREUR OFFICIEL DE LA FCMQ

Guide de distribution Programme d assurance. Responsabilité civile d Intact Assurance ASSUREUR OFFICIEL DE LA FCMQ Guide de distribution Programme d assurance Responsabilité civile d Intact Assurance ASSUREUR OFFICIEL DE LA FCMQ Intact Compagnie d assurance (l «assureur» ou «Intact Assurance») 2450, rue Girouard Ouest

Plus en détail

DEMANDE DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ (DEMANDE POUR LE PASSAGE DE L INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE À L INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE)

DEMANDE DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ (DEMANDE POUR LE PASSAGE DE L INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE À L INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE) DEMANDE DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ (DEMANDE POUR LE PASSAGE DE L INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE À L INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE) Demande de règlement invalidité (demande pour le passage de l invalidité de courte

Plus en détail

N de certificat (6 chiffres)

N de certificat (6 chiffres) PARTIE 1 IDENTIFICATION INFORMATIONS CONCERNANT LE POSTULANT OU LE REPRÉSENTANT M me M. Prénom(s) N de certificat (6 chiffres) NIP (9 chiffres) Date de naissance Important Le postulant et le représentant

Plus en détail

Prénom Second prénom Nom de famille. 2. COORDONNÉES PERSONNELLES 3. COORDONNÉES PROFESSIONNELLES Adresse :

Prénom Second prénom Nom de famille. 2. COORDONNÉES PERSONNELLES 3. COORDONNÉES PROFESSIONNELLES Adresse : NE PAS TÉLÉCOPIER BARREAU DU HAUT-CANADA DEMANDE DE PERMIS DE CONSEILLER JURIDIQUE ÉTRANGER (en vertu du Règlement administratif n o 14) PARTIE A RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Plus en détail

Ma première assurance auto. Je suis en contrôle!

Ma première assurance auto. Je suis en contrôle! Ma première assurance auto Je suis en contrôle! L assurance auto, c est obligatoire! Obligatoire L assurance auto sert d abord à couvrir les dommages que tu pourrais causer aux autres. Ça s appelle la

Plus en détail

SERVICE NOTAX. Administrateurs/Dirigeants/Associés/Particulier (adresse personnelle et téléphone à domicile)

SERVICE NOTAX. Administrateurs/Dirigeants/Associés/Particulier (adresse personnelle et téléphone à domicile) Tél. : 514 393-9900 1 800 668-0668 Téléc. : 514 393-4060 Envoyez votre formulaire complété à l adresse suivante : mdo.info@thomsonreuters.com Régulier SERVICE NOTAX Prioritaire Cochez quel(s) numéro(s)

Plus en détail

Code APE : N RCS : SIREN : Êtes-vous affilié à un autre organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel?

Code APE : N RCS : SIREN : Êtes-vous affilié à un autre organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel? 1 Métiers de l informatique Identification Raison Sociale : du proposant Adresse de la société : Site Web : Code APE : N RCS : SIREN : Forme juridique : Noms et adresses des filiales à assurer : Date de

Plus en détail

Exemples de réclamations Erreurs et omissions Agents et courtiers

Exemples de réclamations Erreurs et omissions Agents et courtiers Groupe ENCON inc. 500-1400, Blair Place Ottawa (Ontario) K1J 9B8 Téléphone 613-786-2000 Télécopieur 613-786-2001 Sans frais 800-267-6684 www.encon.ca Exemples de réclamations Erreurs et omissions Agents

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE DES EXPERTS IMMOBILIERS

FORMULAIRE DE DECLARATION RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE DES EXPERTS IMMOBILIERS FORMULAIRE DE DECLARATION RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE DES EXPERTS IMMOBILIERS Avis important : 1. Le présent Formulaire est un questionnaire relatif à la souscription ou à la reconduction éventuelle

Plus en détail

Diplôme d études supérieures spécialisées en finance d entreprise (3116) Demande d admission Dossier d informations complémentaires

Diplôme d études supérieures spécialisées en finance d entreprise (3116) Demande d admission Dossier d informations complémentaires Diplôme d études supérieures spécialisées en finance d entreprise (3116) Demande d admission Dossier d informations complémentaires La demande d admission comprend deux formulaires : Le Formulaire d admission

Plus en détail

Questionnaire RC Professionnelle des Intermédiaires Financiers et Immobiliers et des Courtiers d Assurance

Questionnaire RC Professionnelle des Intermédiaires Financiers et Immobiliers et des Courtiers d Assurance Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement

Plus en détail

Offre d achat propriété résidentielle*

Offre d achat propriété résidentielle* Offre d achat propriété résidentielle* (unifamiliale, copropriété ou terrain) 1. IDENTIFICATION DES PARTIES ACHETEUR 1 : Téléphone (jour) : ACHETEUR 2 : VENDEUR 1 : Téléphone (jour): Téléphone (jour):

Plus en détail

PROPOSITION. Chubb du Canada Compagnie d Assurance. POLICE POUR DES INSTITUTIONS FINANCIÈRES Formulaire Nº 25 (pour les compagnies d assurance)

PROPOSITION. Chubb du Canada Compagnie d Assurance. POLICE POUR DES INSTITUTIONS FINANCIÈRES Formulaire Nº 25 (pour les compagnies d assurance) Chubb du Canada Compagnie d Assurance Montréal Toronto Oakville Calgary Vancouver PROPOSITION POLICE POUR DES INSTITUTIONS FINANCIÈRES Formulaire Nº 25 (pour les compagnies d assurance) Le présent formulaire

Plus en détail

CAHIER DES GARANTIES ET ASSURANCES

CAHIER DES GARANTIES ET ASSURANCES COLLECTE SÉLECTIVE DEVIS NORMALISÉ FOURNITURE DE SERVICES CAHIER DES GARANTIES ET ASSURANCES PRÉPARÉ PAR : MRC DE DRUMMOND NOVEMBRE 2004 DEVIS NORMALISÉ FOURNITURE DE SERVICES CAHIER DES GARANTIES & ASSURANCES

Plus en détail

Prénom : Initiale : Nom de famille : Ville : Prov. : Code postal : Télécopieur : ( )

Prénom : Initiale : Nom de famille : Ville : Prov. : Code postal : Télécopieur : ( ) Le demandeur La personne ayant l invalidité est appelée le «demandeur». Le formulaire doit être rempli par le demandeur ou au nom de celui-ci. Veuillez utiliser un formulaire par demandeur. Identification

Plus en détail

Régime collectif d assurance responsabilité professionnelle de l Ordre des comptables professionnels agréés du Québec Foire aux questions

Régime collectif d assurance responsabilité professionnelle de l Ordre des comptables professionnels agréés du Québec Foire aux questions Régime collectif d assurance responsabilité professionnelle de l Ordre des comptables professionnels agréés du Québec Foire aux questions 1. J adhère au régime collectif pour la première fois le 1 er avril

Plus en détail

Raison Sociale :... Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :...

Raison Sociale :... Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :... ASSURANCES PROFESSIONNELLES by Hiscox QUESTIONNAIRE PRÉALABLE D'ASSURANCE Technologies de l Information IDENTIFICATION DU PROPOSANT Raison Sociale :.... Adresse de correspondance :... Adresse de la société

Plus en détail

Foires aux Questions pour le Programme d'assurance E & O de BFL CANADA Inc

Foires aux Questions pour le Programme d'assurance E & O de BFL CANADA Inc Foires aux Questions pour le Programme d'assurance E & O de BFL CANADA Inc Nous avons compilé une liste des questions les plus fréquemment posées concernant notre programme d assurance afin de vous aidez

Plus en détail

OUVERTURE DE COMPTE À REMPLIR ET FAIRE PARVENIR AU SIÈGE SOCIAL DE PRO ENERGY COURRIEL : INFO@PRO-ENERGY.CA FAX : 819-893-2288

OUVERTURE DE COMPTE À REMPLIR ET FAIRE PARVENIR AU SIÈGE SOCIAL DE PRO ENERGY COURRIEL : INFO@PRO-ENERGY.CA FAX : 819-893-2288 OUVERTURE DE COMPTE À REMPLIR ET FAIRE PARVENIR AU SIÈGE SOCIAL DE PRO ENERGY COURRIEL : INFO@PRO-ENERGY.CA FAX : 819-893-2288 MODÈLES D AFFAIRES EN BREF OPTION 1 - CLINIQUE MINCEUR LICENCIÉE PROGRAMME

Plus en détail

Assurance Voyage MasterCard CBC

Assurance Voyage MasterCard CBC Assurance Voyage MasterCard CBC Envoyer à KBC Assurances LEUtiens-XCA Professor Roger Van Overstraetenplein 2 3000 Leuven QUESTIONS GENERALES (à compléter par le titulaire de la carte MasterCard ou son

Plus en détail

GUIDE À L INTENTION DES ENTREPRENEURS ACCRÉDITÉS

GUIDE À L INTENTION DES ENTREPRENEURS ACCRÉDITÉS Note importante : Ce guide sera mis à jour régulièrement. Veuillez consulter notre site web pour obtenir la version la plus récente. GUIDE À L INTENTION DES ENTREPRENEURS ACCRÉDITÉS 1. FORMULAIRES A. CONTRATS

Plus en détail

L entreprise ne requiert aucune couverture pour un immeuble ou pour bris des équipements (chaudière et machinerie).

L entreprise ne requiert aucune couverture pour un immeuble ou pour bris des équipements (chaudière et machinerie). PROPOSITION -- TECHNOLOGIE POUR PETITES ENTREPRISES NOTE: La présente proposition est soumise à La Compagnie d Assurance Travelers du Canada («CATC») et à La Compagnie d Assurance Saint-Paul («CASP»).

Plus en détail

Asssurance du bâtiment en vertu de l assurance Trois-en-un MC

Asssurance du bâtiment en vertu de l assurance Trois-en-un MC Proposition Asssurance du bâtiment en vertu de l assurance Trois-en-un MC Si vous avez besoin d aide pour remplir la présente, appelez le : CDSPI Services consultatifs Inc. 1 877 293-9455 (sans frais)

Plus en détail

LE NOUVEAU CONTRAT À FORFAIT (CCDC 2-2008) DU COMITÉ CANADIEN DES DOCUMENTS DE CONSTRUCTION

LE NOUVEAU CONTRAT À FORFAIT (CCDC 2-2008) DU COMITÉ CANADIEN DES DOCUMENTS DE CONSTRUCTION LE NOUVEAU CONTRAT À FORFAIT (CCDC 2-2008) DU COMITÉ CANADIEN DES DOCUMENTS DE CONSTRUCTION Me Dominique Gibbens Le 3 novembre 2008 Qu est-ce que le CCDC? Comité canadien des documents de construction

Plus en détail

DÉPENSES PROVISOIRES

DÉPENSES PROVISOIRES DÉPENSES PROVISOIRES Ce formulaire doit être rempli si vos bagages ont été retardés et que vous avez eu des dépenses provisoires pendant que vos bagages n étaient pas en votre possession. Si vous demeurez

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION ASSURANCE VOYAGE ET ANNULATION

FORMULAIRE DE DECLARATION ASSURANCE VOYAGE ET ANNULATION FORMULAIRE DE DECLARATION ASSURANCE VOYAGE ET ANNULATION ACE European Group Limited Le Colisée 8 avenue de l Arche 92419 Courbevoie CEDEX France +33 (0)1 55 91 48 84 tél +33 (0)1 56 37 41 76 fax www.acegroup.com/fr

Plus en détail

Raison Sociale : Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :...

Raison Sociale : Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :... Code Apporteur : Note de présentation- Consultant en Technologie de l information Proposant : Raison Sociale : Adresse de correspondance :........ Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance)

Plus en détail

Demande d ouverture / étude de dossier

Demande d ouverture / étude de dossier Cautionnements de contrat Identification de l entreprise Nº Dossier Nom de l entreprise Date incorporation Téléphone bureau Télécopieur Ville Province Code postal Cellulaire Principal responsable Titre

Plus en détail

DAVID SOLOMON, CA, PAIR - SYNDIC DE FAILLITE 514-482-3773

DAVID SOLOMON, CA, PAIR - SYNDIC DE FAILLITE 514-482-3773 DAVID SOLOMON, CA, PAIR - SYNDIC DE FAILLITE 514-482-3773 FORMULAIRE CONFIDENTIEL Veuillez répondre au meilleur de votre connaissance. Pour toute question, appelez-nous. Lorsque vous aurez complété, appelez-nous

Plus en détail

AMERICAN EXPRESS TICKET UPGRADE DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. Numéro de la carte American Express: 37ff-ffffff-fxxxxx TYPE DE CARTE:

AMERICAN EXPRESS TICKET UPGRADE DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. Numéro de la carte American Express: 37ff-ffffff-fxxxxx TYPE DE CARTE: INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 91 04 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte American Express

Plus en détail

AMERICAN EXPRESS PURCHASE PROTECTION DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES

AMERICAN EXPRESS PURCHASE PROTECTION DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 91 04 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte American Express

Plus en détail

QUESTIONNAIRE 2015 RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE

QUESTIONNAIRE 2015 RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE QUESTIONNAIRE 2015 RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE IDENTITE DU PROPOSANT Nom de la société : Adresse : Code postal : Ville : Tél. : Fax : Courriel : N SIRET : (joindre un K BIS) Derniers états financiers

Plus en détail

Partie V : DÉCLARATION

Partie V : DÉCLARATION FORMULAIRE DE DEMANDE CERTIFICAT D APTITUDE À LA SÉCURITÉ DU MANITOBA (CAS) Nouveau Renouvellement - N CNS : MB Partie I : RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR Le demandeur est (cochez une seule réponse) :

Plus en détail

DÉCLARATION DE BAGAGES

DÉCLARATION DE BAGAGES DÉCLARATION DE BAGAGES Dans le cas improbable où votre bagage ne vous a pas été rendu dans les cinq jours suivant votre voyage, vous devez remplir la Déclaration de bagages La Déclaration de bagages a

Plus en détail

Note de présentation Responsabilité civile BET ingénierie

Note de présentation Responsabilité civile BET ingénierie BET ingénierie Proposant Nom :.. Adresse :... Ville : Code siret mail :. _ Effectif Nombre : Qualification Antécédents professionnels _ Domaines d activité Description précise de l activité 1. Description

Plus en détail

LIQUID CAPITAL EXCHANGE CORP.

LIQUID CAPITAL EXCHANGE CORP. LIQUID CAPITAL EXCHANGE CORP. Nom de l entreprise: GÉNÉRAL Date d enregistrement: Genre d affaires: Site WEB: Marque de commerce: Courriel: Adresse # de téléphone: Banque: BANQUE # de compte: Date d ouverture:

Plus en détail