Proposition Technologie de l information pour l Association québécoise des technologies (AQT)

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Proposition Technologie de l information pour l Association québécoise des technologies (AQT)"

Transcription

1 Proposition Technologie de l information pour l Association québécoise des technologies (AQT) Ceci est une proposition pour une assurance contre les erreurs et omissions. Veuillez indiquer si vous demandez les garanties additionnelles suivantes : Responsabilité civile générale Assurance des biens et contre le vol et les détournements BUT : La présente proposition est destinée aux entreprises du secteur de la technologie de l information dont les revenus annuels sont inférieurs à $. Veuillez répondre aux questions suivantes. (REMARQUE : En cochant la case «oui», vous confirmez que l énoncé est correct.) 1. Le total des revenus de notre entreprise pour la dernière année et ses revenus projetés pour la prochaine année sont inférieurs à $ par année. OUI NON 2. Tous les locaux de notre entreprise sont situés au Canada. OUI NON 3. Notre entreprise exerce des activités depuis au moins deux ans OU chacun de nos dirigeants compte au moins cinq ans d expérience dans le secteur. OUI NON 4. Notre entreprise n a pas fait l objet de réclamations au cours des cinq dernières années, c est-à-dire d aucune réclamation qui aurait été couverte par l assurance demandée. En cas de doute, veuillez remplir la section RENSEIGNEMENTS SUR LES RÉCLAMATIONS qui fait partie de la question 23 des présentes. OUI NON RENSEIGNEMENTS SUR VOTRE ENTREPRISE Veuillez joindre les documents suivants à la présente (à moins que ces documents soient déjà au dossier d ENCON) : (a) le curriculum vitæ de chaque personne offrant des services décrits à la question 6; (b) le dépliant publicitaire de votre entreprise; (c) une copie du contrat type. 1. Nom de la compagnie/raison sociale : 2. Adresse : Téléphone : ( ) Télécopieur : ( ) Site Web : 3. Statut juridique : Particulier Société de personnes Société par actions Autre 4. Notre entreprise a été établie en : 5. (a) Veuillez indiquer le total des revenus bruts annuels tirés des activités en dollars canadiens pour les trois dernières années. Veuillez également inclure une ventilation des revenus par territoire. Année Revenus % Canada % États-Unis % Autres pays IT33F-SRD-14-AQT 1 de 6

2 (b) Veuillez indiquer le total des revenus brut annuels projetés tirés des activités en dollars canadiens pour les prochains 12 mois. Veuillez également inclure une ventilation des revenus par territoire. Année Revenus % Canada % États-Unis % Autres pays (c) Si le pourcentage de revenus «autres pays» à la question 5 (a) ou 5 (b) excède 25 %, veuillez énumérer les trois pays les plus importants où ces services sont offerts et/ou les clients «autres pays» sont situés. 6. Suit une description brève et exacte de la majorité de nos services : 7. Quel serait le scénario le plus désastreux pour les activités de nos clients si nos produits ou services étaient défaillants ou ne répondaient pas aux attentes? ASSURANCE CONTRE LES ERREURS ET OMISSIONS ANTÉRIEURE 8. (a) Vous êtes-vous déjà procuré de l assurance contre les erreurs et omissions ou de l assurance de la responsabilité professionnelle? OUI NON (b) Dans l affirmative, veuillez fournir les renseignements suivants : Assureur Période d assurance Date de rétroactivité Prime à l échéance Limite Franchise ASSURANCE CONTRE LES ERREURS ET OMISSIONS DEMANDÉE 9. Veuillez indiquer la ou les limites pour lesquelles une proposition de tarif est demandée : $ par réclamation/ $ par période d assurance $ par réclamation/ $ par période d assurance $ par réclamation/ $ par période d assurance RESPONSABILITÉ CIVILE GÉNÉRALE Ne remplir cette section que si une proposition de tarif est demandée pour cette garantie. 10. Veuillez indiquer les limites pour lesquelles des propositions de tarif sont demandées : $ par sinistre/ $ par période d assurance $ par sinistre/ $ par période d assurance Les garanties offertes comprennent : Responsabilité de l employeur comprenant une limite de $ Responsabilité civile pour avantages sociaux comprenant une limite de $ Responsabilité civile des locataires comprenant une sous-limite de $ Propriétaire(s) nommé(s) Assuré(s) additionnel(s) Assurance automobile responsabilité des non-propriétaires : - Limite du F.P.Q $ - Responsabilité civile des dommages aux automobiles louées F.A.Q comprenant une limite de $ et une franchise de 500 $ - Responsabilité contractuelle F.A.Q Exclusion des baux à long terme F.A.Q IT33F-SRD-14-AQT 2 de 6

3 11. Veuillez indiquer : (a) le nombre total d employés de votre entreprise : (b) la masse salariale annuelle de votre entreprise : $ 12. (a) Indiquez le nombre, le lieu de travail et les fonctions de tout employé qui n est pas couvert par un régime provincial d indemnisation des accidents du travail. (b) Indiquez le nombre, le lieu de travail et les fonctions de tout employé dont le domicile se trouve aux États-Unis. 13. Donnez une description complète de tout produit fabriqué, distribué ou vendu : 14. Décrivez tout travail effectué à l extérieur des locaux du proposant en rapport avec la réparation, le service après-vente, l entretien ou l installation de produits vendus ou distribués : 15. Énumérez tous les emplacements où vous exercez des activités, en donnant les détails indiqués ci-après : Emplacement/Adresse Propriétaire ou locataire? Occupation Mètres carrés 16. (a) Confiez-vous du travail à des sous-traitants? OUI NON Dans l affirmative, veuillez fournir une description des services offerts et le pourcentage du total des revenus du proposant : (b) Est-ce que preuve d assurance de la responsabilité professionnelle est requise? OUI NON 17. Donnez des détails (dates, nature de la réclamation, montant, statut) sur toutes les réclamations en responsabilité civile générale dont vous avez fait l objet au cours des trois dernières années. Utilisez des feuillets supplémentaires au besoin. IT33F-SRD-14-AQT 3 de 6

4 ASSURANCE DES BIENS ET CONTRE LE VOL ET LES DÉTOURNEMENTS Ne remplir cette section que si une proposition de tarif est demandée pour cette garantie. 18. Description des biens et renseignements sur la protection Construction Protection publique 1. Résistant au feu Moins de 305 mètres (1 000 pieds) d une borne fontaine 2. Incombustible avec murs en maçonnerie À plus de 305 mètres (1 000 pieds) d une borne fontaine, mais moins de 8 kilomètres (5 milles) d un poste de pompiers 3. Incombustible sans murs en maçonnerie À plus de 8 kilomètres (5 milles) d un poste de pompiers 4. Maçonnerie 5. Bois lambrissé brique 6. Bois et autres Pourcentage du bâtiment équipé de gicleurs : % Occupation (autre que par le client) : Année de construction: Combien d hypothèques grèvent cette propriété? Si la construction remonte à avant 1965, indiquez la dernière année où chacun des systèmes suivants a été complètement mis à jour : Toit : Tuyauterie : Gicleurs : Chauffage : Éléments électriques : Climatisation : Type d immeuble : Immeuble de grande hauteur Galerie marchande Centre commercial linéaire Isolé Autre Chauffage : Air pulsé Gaz Électrique Huile Autre Climatisation : Centrale Appareil au toit Autre Alarme antivol : Aucune protection Poste de surveillance avec homologation ULC Alarme non reliée Centrale d alarme avec homologation ULC Autre, veuillez décrire : Information sur la protection de toutes les fenêtres, portes et autres ouvertures : 19. Type de biens et détails de la garantie Biens Franchise $ Franchise additionnelle demandée : $ Montant de base Limite requise Bâtiment Valeur à neuf NUL $ Contenu à usage professionnel (excluant ordinateurs portatifs) $ $ Ordinateurs portatifs/biens divers $ $ * * Joindre une cédule incluant marque, numéro de série et valeur pour chaque article si limites plus élevées sont requises. Extensions : Contenu à usage professionnel (excluant ordinateurs portatifs) en cours de transport ou temporairement hors de lieux $ (montant de base) Autres limites $ $ Montant de base Limite requise Comptes clients $ $ Fichiers de données, y compris les copies papier et document de valeur $ $ Honoraires professionnels $ $ Frais supplémentaires $ $ Bris d équipement Franchise (même que Biens) $ $ IT33F-SRD-14-AQT 4 de 6

5 Perte de bénéfice brut (période prolongée) - garantie optionnelle : Vol et détournements : Perte d argent sur les lieux/hors des lieux Limite requise Perte de bénéfice brut $ Perte de revenu locatif $ $ (montant de base) OU limites supérieures additionnelles $ $ 20. Donnez des détails (dates, nature de la réclamation, montant, statut) sur toutes les réclamations en assurance des biens et contre le vol et les détournements dont vous avez fait l objet au cours des trois dernières années. Utilisez des feuillets supplémentaires au besoin. CONNAISSANCE D ERREURS ET D OMISSIONS OU DE RÉCLAMATIONS ANTÉRIEURES S applique à toutes les garanties demandées. Si vous êtes déjà assuré chez ENCON, ne complétez pas les questions 21, 22 et Êtes-vous au courant d erreurs, d omissions, d actes de négligence, de conflits liés à un contrat de travail non réglés ou de circonstances pouvant donner lieu à la présentation d une réclamation contre vous? OUI NON 22. Une réclamation, comme celles qui pourraient être couvertes par l assurance proposée, a-t-elle été présentée contre vous au cours des cinq dernières années? OUI NON 23. Si vous avez répondu «oui» à l une ou l autre des questions susmentionnées, veuillez donner des détails ci-après, y compris les dates, noms, montants réclamés, nature de la réclamation, total des montants versés, réserves et assureurs impliqués. RENSEIGNEMENTS SUR LES RÉCLAMATIONS CONSENTEMENT DU PROPOSANT À L ÉGARD DE LA TRANSMISSION DE L INFORMATION FIGURANT DANS LA PROPOSITION Par les présentes, je reconnais que mon courtier d assurance obtient l information fournie dans la proposition afin de la transmettre au Groupe ENCON inc. dans l unique but d obtenir une police d assurance, et cette information sera gardée confidentielle. En outre, j autorise le Groupe ENCON inc. ainsi que ses assureurs et fournisseurs de services à faire ce qui suit : effectuer des vérifications, en faisant appel à des sources extérieures, à l égard de l information figurant dans la proposition, dans les documents joints et dans les documents fournis ultérieurement; en présence d une réclamation, transmettre l information soumise et vérifiée aux bureaux d experts en sinistres ou d avocats, ou autres bureaux similaires, aux fins des enquêtes, de la préparation de la défense, des négociations ou du règlement de la réclamation qui peuvent être nécessaires. IT33F-SRD-14-AQT 5 de 6

6 Pour de plus amples renseignements sur la politique de protection des renseignements personnels d ENCON, veuillez vous adresser au dirigeant chargé de la protection des renseignements personnels au DÉCLARATIONS ET SIGNATURE Par les présentes, je reconnais/nous reconnaissons que les énoncés et détails susmentionnés sont véridiques à ma/notre connaissance, que je n ai/nous n avons pas retenu ou déformé des faits importants. Il est aussi entendu que le contrat avec la société d assurance sera fondé sur la présente proposition. Il est entendu et convenu que le fait de remplir la présente proposition n engage ni la société d assurance, ni le proposant à souscrire la garantie. Nom du proposant (caractères d imprimerie) Titre/Poste Signature de proposant Date IT33F-SRD-14-AQT 6 de 6

Proposition Assurance contre les erreurs et omissions et Assurance de la responsabilité civile générale

Proposition Assurance contre les erreurs et omissions et Assurance de la responsabilité civile générale Groupe ENCON inc. 500-1400, Blair Place Ottawa (Ontario) K1J 9B8 Téléphone 613-786-2000 Télécopieur 613-786-2001 Sans frais 800-267-6684 www.encon.ca Proposition Assurance contre les erreurs et omissions

Plus en détail

Veuillez répondre à toutes les questions, sans exception, en indiquant «sans objet», s il y a lieu. Veuillez joindre une annexe lorsque requis.

Veuillez répondre à toutes les questions, sans exception, en indiquant «sans objet», s il y a lieu. Veuillez joindre une annexe lorsque requis. Groupe ENCON inc. 500-1400, Blair Place Ottawa (Ontario) K1J 9B8 Téléphone 613-786-2000 Télécopieur 613-786-2001 Sans frais 800-267-6684 www.encon.ca Proposition Assurance contre les erreurs et omissions

Plus en détail

Proposition Assurance erreurs et omissions excédentaire pour avocats

Proposition Assurance erreurs et omissions excédentaire pour avocats Groupe ENCON inc. 500-1400, Blair Place Ottawa (Ontario) K1J 9B8 Téléphone 613-786-2000 Télécopieur 613-786-2001 Sans frais 800-267-6684 www.encon.ca Proposition Assurance erreurs et omissions excédentaire

Plus en détail

Proposition Assurance contre les erreurs et omissions des représentants, cabinets en assurance et des experts en sinistres

Proposition Assurance contre les erreurs et omissions des représentants, cabinets en assurance et des experts en sinistres Proposition Assurance contre les erreurs et omissions des représentants, cabinets en assurance et des experts en sinistres Groupe ENCON inc. 500-1400, Blair Place Ottawa (Ontario) K1J 9B8 Téléphone 613-786-2000

Plus en détail

Veuillez répondre à toutes les questions. Si une question ne s applique pas à votre situation, indiquer «S/O».

Veuillez répondre à toutes les questions. Si une question ne s applique pas à votre situation, indiquer «S/O». Proposition Assurance responsabilité professionnelle et Assurance de la responsabilité civile générale pour les membres de l Ordre des technologues professionnels du Québec Veuillez répondre à toutes les

Plus en détail

Dans l éventualité qu il y aurait plus d une raison sociale, veuillez indiquer le lien entre chacune d elle :

Dans l éventualité qu il y aurait plus d une raison sociale, veuillez indiquer le lien entre chacune d elle : Groupe ENCON inc. 500-1400, Blair Place Ottawa (Ontario) K1J 9B8 Téléphone 613-786-2000 Télécopieur 613-786-2001 Sans frais 800-267-6684 www.encon.ca Proposition Assurance contre les erreurs et omissions

Plus en détail

b) La liste de vos anciens noms pour les 5 dernières années (avec explications) Si non applicable, veuillez cocher

b) La liste de vos anciens noms pour les 5 dernières années (avec explications) Si non applicable, veuillez cocher PROPOSITION D ASSURANCE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE POUR LES CABINETS, LES REPRÉSENTANTS AUTONOMES, LES REPRÉSENTANTS AGISSANT POUR LE COMPTE D UN CABINET SANS Y ÊTRE EMPLOYÉS ET LES SOCIÉTÉS AUTONOMES

Plus en détail

Travailleur autonome. 6. Avez-vous eu des changements dans vos activités/opérations depuis le dernier renouvellement? :

Travailleur autonome. 6. Avez-vous eu des changements dans vos activités/opérations depuis le dernier renouvellement? : FORMULAIRE POUR NOUVEAU ADHÉRANT PROGRAMME D ASSURANCE DIC Assurance de responsabilité civile et professionnelle pour les membres de designers d intérieur du Canada (DIC) Une copie des documents suivants

Plus en détail

NOUVEAU PROGRAMME D ASSURANCE EXCLUSIF À INTERNACHI QUÉBEC PLAN VUE D ENSEMBLE.

NOUVEAU PROGRAMME D ASSURANCE EXCLUSIF À INTERNACHI QUÉBEC PLAN VUE D ENSEMBLE. NOUVEAU PROGRAMME D ASSURANCE EXCLUSIF À INTERNACHI QUÉBEC PLAN VUE D ENSEMBLE. Vue d ensemble: ce plan exclusif est le résultat de plus d un an de consultations, rencontres, recherches etc. avec des experts,

Plus en détail

Asssurance du bâtiment en vertu de l assurance Trois-en-un MC

Asssurance du bâtiment en vertu de l assurance Trois-en-un MC Proposition Asssurance du bâtiment en vertu de l assurance Trois-en-un MC Si vous avez besoin d aide pour remplir la présente, appelez le : CDSPI Services consultatifs Inc. 1 877 293-9455 (sans frais)

Plus en détail

( ) Fax : ( ) Courriel : Veuillez annexer une liste des adresses de toutes les succursales ou bureaux du proposant.

( ) Fax : ( ) Courriel : Veuillez annexer une liste des adresses de toutes les succursales ou bureaux du proposant. Chubb du Canada Compagnie d Assurance Montréal Toronto Oakville Calgary Vancouver PROPOSITION POLICE POUR DES INSTITUTIONS FINANCIÈRES Responsabilité civile professionnelle pour les planificateurs financiers

Plus en détail

Général. C. La présente proposition doit être signée et datée par un responsable de votre entreprise, de même que chaque feuille annexe.

Général. C. La présente proposition doit être signée et datée par un responsable de votre entreprise, de même que chaque feuille annexe. Général Information importante: A. Veuillez répondre à toutes les questions. Ces informations sont nécessaires pour la souscription et l analyse de la prime. Vos réponses ci-après sont considérées dans

Plus en détail

Exemples de réclamations Erreurs et omissions Agents et courtiers

Exemples de réclamations Erreurs et omissions Agents et courtiers Groupe ENCON inc. 500-1400, Blair Place Ottawa (Ontario) K1J 9B8 Téléphone 613-786-2000 Télécopieur 613-786-2001 Sans frais 800-267-6684 www.encon.ca Exemples de réclamations Erreurs et omissions Agents

Plus en détail

PARTIE 1 : RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Les questions suivantes visent toutes les couvertures demandées. SECTION A : RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX

PARTIE 1 : RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Les questions suivantes visent toutes les couvertures demandées. SECTION A : RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX PROPOSIP ITION POUR LE RENOUVELLEMENT D UNE ASSURANCE TECHNOLOGIE REMARQUES IMPORTANTES : La présente proposition est soumise à La Compagnie d Assurance Travelers du Canada («CATC») et à La Compagnie d

Plus en détail

PROPOSITION POUR LE RENOUVELLEMENT D UNE ASSURANCE POUR PME - TECHNOLOGIE

PROPOSITION POUR LE RENOUVELLEMENT D UNE ASSURANCE POUR PME - TECHNOLOGIE PROPOSITION POUR LE RENOUVELLEMENT D UNE ASSURANCE POUR PME - TECHNOLOGIE REMARQUES IMPORTANTES : La présente proposition est soumise à La Compagnie d Assurance Travelers du Canada («CATC») et à La Compagnie

Plus en détail

L entreprise ne requiert aucune couverture pour un immeuble ou pour bris des équipements (chaudière et machinerie).

L entreprise ne requiert aucune couverture pour un immeuble ou pour bris des équipements (chaudière et machinerie). PROPOSITION -- TECHNOLOGIE POUR PETITES ENTREPRISES NOTE: La présente proposition est soumise à La Compagnie d Assurance Travelers du Canada («CATC») et à La Compagnie d Assurance Saint-Paul («CASP»).

Plus en détail

PROPOSITION POUR ASSURANCE MULTIRISQUE DES PRODUCTEURS

PROPOSITION POUR ASSURANCE MULTIRISQUE DES PRODUCTEURS PROPOSITION POUR ASSURANCE MULTIRISQUE DES PRODUCTEURS 1. Nom de la société de production (proposant) : 2. Adresse : 3. Le proposant est : Particulier Société de personnes Personne morale, dont les membres

Plus en détail

1. Renseignements généraux

1. Renseignements généraux Chubb du Canada Compagnie d Assurance Montréal Toronto Oakville Calgary Vancouver PROPOSITION POLICE POUR DES INSTITUTIONS FINANCIÈRES responsabilité civile professionnelle pour les fonds commun de placement

Plus en détail

Cette proposition est pour une police d'assurance ayant trait à des réclamations faites contre l'assuré au cours de la période d'assurance.

Cette proposition est pour une police d'assurance ayant trait à des réclamations faites contre l'assuré au cours de la période d'assurance. PROPOSITION ASSURANCE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE/ERREURS ET OMISSIONS Cette proposition est pour une police d'assurance ayant trait à des réclamations faites contre l'assuré au cours de la période

Plus en détail

A. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX. c. ( ) Ville Province/État Code postal Téléphone

A. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX. c. ( ) Ville Province/État Code postal Téléphone Chubb du Canada Compagnie d Assurance Montréal Toronto Oakville Calgary Vancouver PROPOSITION POLICE POUR DES INSTITUTIONS FINANCIÈRES Responsabilité civile professionnelle pour les compagnies d assurance

Plus en détail

FORMULAIRE DE POLICE D ASSURANCE AUTOMOBILE DU QUÉBEC (F.P.Q.)

FORMULAIRE DE POLICE D ASSURANCE AUTOMOBILE DU QUÉBEC (F.P.Q.) FORMULAIRE DE POLICE D ASSURANCE AUTOMOBILE DU QUÉBEC (F.P.Q.) N o 5 Formulaire d assurance complémentaire pour les dommages occasionnés au véhicule assuré (assurance de remplacement) F.P.Q. N o 5 1 er

Plus en détail

Guide de déclaration

Guide de déclaration Enquête sur les loyers commerciaux Division des prix à la production Guide de déclaration Le présent guide a été conçu pour vous aider à participer à l Enquête sur les loyers commerciaux. Si vous avez

Plus en détail

Aussi, vous avez droit à ces indemnités seulement si vous n avez pas déjà reçu un remboursement pour ces dépenses d une autre partie.

Aussi, vous avez droit à ces indemnités seulement si vous n avez pas déjà reçu un remboursement pour ces dépenses d une autre partie. Service des réclamations relatives au polybutylène au Canada Au propriétaire, Message important à l égard de vos droits en vertu de la transaction de DuPont USA relative aux recours collectifs canadiens

Plus en détail

Régime d assurance responsabilité professionnelle des comptables agréés Administré par Les SACA Inc. (Services d assurance aux comptables agréés)

Régime d assurance responsabilité professionnelle des comptables agréés Administré par Les SACA Inc. (Services d assurance aux comptables agréés) Régime d assurance responsabilité professionnelle des comptables agréés Administré par Les SACA Inc. (Services d assurance aux comptables agréés) PROPOSITION D ASSURANCE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE

Plus en détail

PROGRAMME D'ASSURANCE COMPLET

PROGRAMME D'ASSURANCE COMPLET PROGRAMME D'ASSURANCE COMPLET Un programme d'assurance collective réalisé exclusivement à l'intention des membres canadiens de l'iabc* Souscrit par : AXA Compagnie d'assurance du Canada Ligne téléphonique

Plus en détail

Objet : Programme de responsabilité en cas d erreurs et d omissions et responsabilité civile

Objet : Programme de responsabilité en cas d erreurs et d omissions et responsabilité civile Membres de l Association des Massothérapeutes du Québec Objet : Programme de responsabilité en cas d erreurs et d omissions et responsabilité civile Période d assurance : 1 an commençant le 01 octobre

Plus en détail

Exonération des primes d assurance-vie. Guide du salarié

Exonération des primes d assurance-vie. Guide du salarié Exonération des primes d assurance-vie Guide du salarié Garantie d exonération des primes d assurance-vie collective Le présent guide contient les formulaires à remplir pour demander le maintien de votre

Plus en détail

Régime d assurance responsabilité professionnelle des comptables professionnels agréés du Québec

Régime d assurance responsabilité professionnelle des comptables professionnels agréés du Québec Régime d assurance responsabilité professionnelle des comptables professionnels agréés du Québec Administré par l ACPAI Assurance ASSURANCE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE FORMULAIRE DE PROPOSITION B GARANTIES

Plus en détail

PROPOSITION ASSURANCE DES SPORTS

PROPOSITION ASSURANCE DES SPORTS PROPOSITION ASSURANCE DES SPORTS BFL CANADA risques et assurances inc. 2001 McGill College, Bureau 2200, Montréal, Québec, H3A 1G1 Tél. (514) 843-3632 / 800 455-2842 Télec. (514) 843-3842 Renseignements

Plus en détail

Cahier de travail Nouveau départ

Cahier de travail Nouveau départ Cahier de travail Nouveau départ CAHIER DE TRAVAIL NOUVEAU DÉPART Nom de famille Êtes-vous connu-e sous d autres noms Tous les prénoms Nom de jeune fille M F Rue, no app., etc. Quand avez-vous emménagé

Plus en détail

Date. Le 7 décembre 2015. Programme UMQ en assurance de dommages pour les OSBL

Date. Le 7 décembre 2015. Programme UMQ en assurance de dommages pour les OSBL Date Le 7 décembre 2015 Programme UMQ en assurance de dommages pour les OSBL TABLE DES MATIÈRES L origine du programme; Les normes de souscription et d acceptation du risque; L explication des 4 polices

Plus en détail

PROPOSITION D ASSURANCE DE LA RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE/RESPONSABILITÉ CIVILE GÉNÉRALE DES ENTREPRISES MULTIMÉDIAS DES DIFFUSEURS AVIS :

PROPOSITION D ASSURANCE DE LA RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE/RESPONSABILITÉ CIVILE GÉNÉRALE DES ENTREPRISES MULTIMÉDIAS DES DIFFUSEURS AVIS : PROPOSITION D ASSURANCE DE LA RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE/RESPONSABILITÉ CIVILE GÉNÉRALE DES ENTREPRISES MULTIMÉDIAS DES DIFFUSEURS AVIS : LA PRÉSENTE PROPOSITION SE RAPPORTE À UNE GARANTIE D

Plus en détail

DEMANDE DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ (DEMANDE POUR LE PASSAGE DE L INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE À L INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE)

DEMANDE DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ (DEMANDE POUR LE PASSAGE DE L INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE À L INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE) DEMANDE DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ (DEMANDE POUR LE PASSAGE DE L INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE À L INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE) Demande de règlement invalidité (demande pour le passage de l invalidité de courte

Plus en détail

Assurance invalidité de courte durée. Guide du salarié

Assurance invalidité de courte durée. Guide du salarié Assurance invalidité de courte durée Guide du salarié Assurance invalidité de courte durée Le présent guide contient les formulaires à remplir pour demander des prestations d invalidité et certains renseignements

Plus en détail

MULTIRISQUES GARAGES ET PROFESSIONS DU VTM

MULTIRISQUES GARAGES ET PROFESSIONS DU VTM A S S U R A N C E S Département CEP DEMANDE DE PROJET D ASSURANCE MULTIRISQUES GARAGES ET PROFESSIONS DU VTM PROPOSANT Nom, prénom ou Raison Sociale.. Adresse. Code postal Ville... Code APE...SIRET Date

Plus en détail

QUESTIONNAIRE PREALABLE D ASSURANCE TOURISME

QUESTIONNAIRE PREALABLE D ASSURANCE TOURISME QUESTIONNAIRE PREALABLE D ASSURANCE TOURISME Identification du proposant Raison sociale : Adresse de la société : Téléphone : Site Internet : Code SIREN : Code APE : Forme juridique : Noms et adresses

Plus en détail

FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Nom: Date: S.V.P., joignez votre curriculum vitae. S.V.P., envoyez le formulaire rempli et signé à l attention de: Marcello s Market & Deli Inc. 41-2450 Lancaster

Plus en détail

GUIDE DE DISTRIBUTION

GUIDE DE DISTRIBUTION GUIDE DE DISTRIBUTION F.P.Q. N o 5 - Formulaire d assurance complémentaire pour les dommages occasionnés au véhicule assuré (Assurance de remplacement) Affilié à : La Capitale assurances générales inc.

Plus en détail

Plan d affaires. 102, rue Nadeau, case postale 5030 Carleton-sur-Mer (secteur Saint-Omer) (Québec) G0C 2Z0 - Tél. : 418 364-2000

Plan d affaires. 102, rue Nadeau, case postale 5030 Carleton-sur-Mer (secteur Saint-Omer) (Québec) G0C 2Z0 - Tél. : 418 364-2000 Plan d affaires 102, rue Nadeau, case postale 5030 Carleton-sur-Mer (secteur Saint-Omer) (Québec) G0C 2Z0 - Tél. : 418 364-2000 info@cldavignon.com - www.cldavignon.com Ce document est disponible en version

Plus en détail

Code APE N RCS SIREN. Etes-vous affilié à un autre organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel?

Code APE N RCS SIREN. Etes-vous affilié à un autre organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel? 1 Métiers de l informatique Identification du proposant Raison Sociale Adresse de la société Site Web Code APE N RCS SIREN Forme juridique Noms et adresses des filiales à assurer Date de création ou début

Plus en détail

SOUSCRIPTEURS DE L EST

SOUSCRIPTEURS DE L EST PROPOSITION D ASSURANCE AUTOMOBILE F.P.Q. N o 1 FORMULE DES PROPRIÉTAIRES SOUSCRIPTEURS DE L EST 4405, boul. Lapinière, Brossard, QC J4Z 3T5 ASSUREUR : LA COMPAGNIE D ASSURANCE JEVCO COURTIER : Ref. N

Plus en détail

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ Le formulaire de demande d indemnité ci-joint doit être rempli entièrement, signé et retourné à notre bureau aussitôt que possible.

Plus en détail

SERVICES DE QUALITÉ DE VIE EXPERT MD Spécifique au Programme RQRA Demande générale

SERVICES DE QUALITÉ DE VIE EXPERT MD Spécifique au Programme RQRA Demande générale SERVICES DE QUALITÉ DE VIE EXPERT MD Spécifique au Programme RQRA Demande générale Affaire nouvelle Renouvellement Courtier : Groupe Cyr et Lyras Code de courtier : 5856 N o de police : Nom du demandeur

Plus en détail

Bâtiments Non Sprinklés Commercial-Industriel-Stockage- Incendie-Dommages. Le souscripteur

Bâtiments Non Sprinklés Commercial-Industriel-Stockage- Incendie-Dommages. Le souscripteur Bâtiments Non Sprinklés Commercial-Industriel-Stockage- Incendie-Dommages Référence de votre cabinet Code ORIAS N : Cachet de votre cabinet : Le souscripteur Société Forme juridique Code Siret Adresse

Plus en détail

Questionnaire/Proposition Dommages aux Biens ASSUR TATTOO

Questionnaire/Proposition Dommages aux Biens ASSUR TATTOO Questionnaire/Proposition Dommages aux Biens ASSUR TATTOO Nom de l établissement : Téléphone: E-Mail: Nom du dirigeant et/ou du proposant: Adresse des locaux: Ville: Code postal: Site Web: Adresse de quérabilité:

Plus en détail

QUESTIONNAIRE PROPOSITION MULTIRISQUE PROFESSIONNELLE*

QUESTIONNAIRE PROPOSITION MULTIRISQUE PROFESSIONNELLE* QUESTIONNAIRE PROPOSITION MULTIRISQUE PROFESSIONNELLE* *(faisant partie intégrante du contrat) I. DENOMINATION RAISON SOCIALE ET ENSEIGNE : ADRESSE DU RISQUE À ASSURER : Code Postal : Ville : Téléphone

Plus en détail

APPLICATION POUR FRANCHISÉ

APPLICATION POUR FRANCHISÉ APPLICATION POUR FRANCHISÉ Ce formulaire a pour but de fournir l information nécessaire afin de permettre à notre équipe de gestion de déterminer si vous répondez aux critères établis pour devenir un franchisé.

Plus en détail

Service d orientation anticipée. Déclaration du salarié

Service d orientation anticipée. Déclaration du salarié Service d orientation anticipée Déclaration du salarié Service d orientation anticipée Déclaration du salarié Les formulaires ci-après doivent être présentés dans les dix jours ouvrables suivant le début

Plus en détail

Ma première assurance auto. Je suis en contrôle!

Ma première assurance auto. Je suis en contrôle! Ma première assurance auto Je suis en contrôle! L assurance auto, c est obligatoire! Obligatoire L assurance auto sert d abord à couvrir les dommages que tu pourrais causer aux autres. Ça s appelle la

Plus en détail

Proposition d assurance-automobile de l Ontario. Formulaire du conducteur (FPO 2)

Proposition d assurance-automobile de l Ontario. Formulaire du conducteur (FPO 2) Proposition d assurance-automobile de l Ontario Formulaire du conducteur (FPO 2) Le présent document représente votre proposition d assurance-automobile. Lisez-le attentivement et avisez votre courtier

Plus en détail

Tout connaître. sur l assurance. automobile

Tout connaître. sur l assurance. automobile Tout connaître sur l assurance automobile Dépôt légal Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2011 Dépôt légal Bibliothèque et Archives Canada, 2011 Table des matières Acheter une assurance automobile

Plus en détail

MODELE PLAN D AFFAIRES

MODELE PLAN D AFFAIRES MODELE PLAN D AFFAIRES NOM DE L ENTREPRISE : MUNICIPALITÉ : TÉLÉPHONE : TÉLÉCOPIEUR : COURRIER ELECTRONIQUE : TABLE DES MATIÈRES Module 1 : Projet d entreprise Module 2 : Promoteur(s) & gestion Module

Plus en détail

POLICE D ASSURANCE AUTOMOBILE DU QUÉBEC F.P.Q. N O 5 FORMULE D ASSURANCE COMPLÉMENTAIRE POUR DOMMAGES ÉPROUVÉS PAR LE VÉHICULE ASSURÉ

POLICE D ASSURANCE AUTOMOBILE DU QUÉBEC F.P.Q. N O 5 FORMULE D ASSURANCE COMPLÉMENTAIRE POUR DOMMAGES ÉPROUVÉS PAR LE VÉHICULE ASSURÉ POLICE D ASSURANCE AUTOMOBILE DU QUÉBEC F.P.Q. N O 5 FORMULE D ASSURANCE COMPLÉMENTAIRE POUR DOMMAGES ÉPROUVÉS PAR LE VÉHICULE ASSURÉ ASSURANCE DE REMPLACEMENT 1 er août 2010 F.P.Q. N 5 POLICE D'ASSURANCE

Plus en détail

QUESTIONNAIRE Risques Industriels Sensibles

QUESTIONNAIRE Risques Industriels Sensibles QUESTIONNAIRE Risques Industriels Sensibles MULTIRISQUE INDUSTRIELLE BATIMENT VIDE CACHET COURTIER Affaire Nouvelle Nouveau site sur contrat n :... Effet du : / / Echéance : / (JJ/MM) COURTIER Nom du cabinet

Plus en détail

PROPOSITION. Chubb du Canada Compagnie d Assurance. POLICE POUR DES INSTITUTIONS FINANCIÈRES Formulaire Nº 25 (pour les compagnies d assurance)

PROPOSITION. Chubb du Canada Compagnie d Assurance. POLICE POUR DES INSTITUTIONS FINANCIÈRES Formulaire Nº 25 (pour les compagnies d assurance) Chubb du Canada Compagnie d Assurance Montréal Toronto Oakville Calgary Vancouver PROPOSITION POLICE POUR DES INSTITUTIONS FINANCIÈRES Formulaire Nº 25 (pour les compagnies d assurance) Le présent formulaire

Plus en détail

DES MUNICIPALITÉS MEMBRES DE L UMQ PROGRAMME D ASSURANCE POUR LES OBNL. bflcanada.ca

DES MUNICIPALITÉS MEMBRES DE L UMQ PROGRAMME D ASSURANCE POUR LES OBNL. bflcanada.ca PROGRAMME D ASSURANCE POUR LES OBNL DES MUNICIPALITÉS MEMBRES DE L UMQ Il est important pour les organismes à but non lucratif (OBNL) de détenir, par le biais de différentes polices, des garanties d assurance

Plus en détail

Note de présentation RC professionnelle Tourisme

Note de présentation RC professionnelle Tourisme Proposant Raison sociale. Adresse de la société. Site web. Code APE Code SIREN Adresse mail. Forme juridique. Noms et adresses des filiales à assurer Date de création ou début de l activité.. Numéro de

Plus en détail

ENTENTE DE PRESTATION DU COURS

ENTENTE DE PRESTATION DU COURS ENTENTE DE PRESTATION DU COURS D AMBASSADEUR (Trainer Course) INDIVIDUEL avec Assurance - PRINCIPES ET TECHNIQUES 151, Boulevard Ste Rose, Laval, Québec, H7L1L2 Tél : 1-877-238-9343 Fax : 1-450-661-3884

Plus en détail

FORMULAIRE DE RÉCLAMATION POUR PRÉJUDICES CORPORELS DE CATÉGORIE DEUX

FORMULAIRE DE RÉCLAMATION POUR PRÉJUDICES CORPORELS DE CATÉGORIE DEUX Centre de conciliation des demandes d indemnisation du programme concernant les commutateurs d allumage de GM P.O. 10091 Dublin, OH 43017-6691 1-855-382-6463 (États-Unis et Canada); 01-800-111-2140 (Mexique)

Plus en détail

LOCATION DE VOITURE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION DE COLLISION/VOL ET/AU DOMMAGES ET EFFETS PERSONNELS

LOCATION DE VOITURE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION DE COLLISION/VOL ET/AU DOMMAGES ET EFFETS PERSONNELS LOCATION DE VOITURE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION DE COLLISION/VOL ET/AU DOMMAGES ET EFFETS PERSONNELS VOUS DEVEZ SOUMETTRE VOTRE RÉCLAMATION DANS LES 90 JOURS SUIVANT L INCIDENT. Étape 1 : Étape 2 : Remplir

Plus en détail

PROPOSITION D ASSURANCE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE MEDIATECH POUR ARCHITECTES ET INGÉNIEURS

PROPOSITION D ASSURANCE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE MEDIATECH POUR ARCHITECTES ET INGÉNIEURS PROPOSITION D ASSURANCE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE MEDIATECH POUR ARCHITECTES ET INGÉNIEURS PROPOSITION D ASSURANCE ÉTABLIE SUR BASE DE RÉCLAMATIONS PRÉSENTÉE. AUX FINS DE LA LOI SUR LES SOCIÉTÉS D'ASSURANCES

Plus en détail

PROGRAMME D ASSURANCE POUR LES OBNL DES MUNICIPALITÉS MEMBRES DE L UMQ

PROGRAMME D ASSURANCE POUR LES OBNL DES MUNICIPALITÉS MEMBRES DE L UMQ PROGRAMME D ASSURANCE POUR LES OBNL DES MUNICIPALITÉS MEMBRES DE L UMQ Il est important pour les organismes à but non lucratif (OBNL) de détenir, par le biais de différentes polices, des garanties d assurance

Plus en détail

Formule 72J FORMULAIRE FORMULE 72J ÉTAT FINANCIER ÉTAT FINANCIER (FORMULE 72J)

Formule 72J FORMULAIRE FORMULE 72J ÉTAT FINANCIER ÉTAT FINANCIER (FORMULE 72J) FORMULAIRE FORMULE 72J ÉTAT FINANCIER (Cour; N o du dossier; Intitulé de l instance) ÉTAT FINANCIER (FORMULE 72J) État financier de : Je déclare sous serment (ou affirme solennellement) ce qui suit : 1.

Plus en détail

Formulaire de demande

Formulaire de demande Formulaire de demande Programmes de rénovation de logements de l Î.-P.-É. (PRLÎPÉ) RÉSERVÉ À L ADMINISTRATION DATE/HEURE de réception : Vous êtes admissible aux programmes de rénovation de logements de

Plus en détail

Programme d assurance pour les OSBL des municipalités membres de l Association francophone des municipalités du Nouveau-Brunswick Il est important pour les organismes sans but lucratif de détenir des garanties

Plus en détail

Demande de contrat de concession Volkswagen Group Canada Inc.

Demande de contrat de concession Volkswagen Group Canada Inc. Demande de contrat de concession Volkswagen Group Canada Inc. Pour obtenir un contrat de concession de Volkswagen Canada Pour acquérir un intérêt dans une franchise de Volkswagen Canada Date : Les renseignements

Plus en détail

Assurance de remplacement

Assurance de remplacement Assurance de remplacement Police d'assurance automobile du Québec F.P.Q. No 5 Formule d'assurance complémentaire pour dommages éprouvés par le véhicule assuré C3228 (2010-07) Guide de distribution 731

Plus en détail

CONDITIONS PARTICULIERES «MULTIRISQUE BATIMENT» DES ORGANISMES D HLM

CONDITIONS PARTICULIERES «MULTIRISQUE BATIMENT» DES ORGANISMES D HLM CONDITIONS PARTICULIERES «MULTIRISQUE BATIMENT» DES ORGANISMES D HLM Le présent contrat est régi par: le Code des Assurances Les présentes conditions particulières les Conventions Spéciales Modèle HLM

Plus en détail

DAVID SOLOMON, CA, PAIR - SYNDIC DE FAILLITE 514-482-3773

DAVID SOLOMON, CA, PAIR - SYNDIC DE FAILLITE 514-482-3773 DAVID SOLOMON, CA, PAIR - SYNDIC DE FAILLITE 514-482-3773 FORMULAIRE CONFIDENTIEL Veuillez répondre au meilleur de votre connaissance. Pour toute question, appelez-nous. Lorsque vous aurez complété, appelez-nous

Plus en détail

Guide de distribution Programme d assurance. Responsabilité civile d Intact Assurance ASSUREUR OFFICIEL DE LA FCMQ

Guide de distribution Programme d assurance. Responsabilité civile d Intact Assurance ASSUREUR OFFICIEL DE LA FCMQ Guide de distribution Programme d assurance Responsabilité civile d Intact Assurance ASSUREUR OFFICIEL DE LA FCMQ Intact Compagnie d assurance (l «assureur» ou «Intact Assurance») 2450, rue Girouard Ouest

Plus en détail

Exonération des primes d assurance-vie. Déclaration du salarié

Exonération des primes d assurance-vie. Déclaration du salarié Exonération des primes d assurance-vie Déclaration du salarié Déclaration du salarié Garantie d exonération des primes d assurance-vie collective Le présent guide contient les formulaires à remplir pour

Plus en détail

MODÈLE DE PROCURATION ET NOTE EXPLICATIVE

MODÈLE DE PROCURATION ET NOTE EXPLICATIVE MODÈLE DE PROCURATION ET NOTE EXPLICATIVE TABLE DES MATIÈRES Votre procuration est un document important Mise en garde 4 Pour bien comprendre la procuration Note explicative 6 1. Qu est-ce qu une procuration?...

Plus en détail

Montréal, le 29 janvier 2010. Aux Clubs cyclistes De Vélo Québec Association. Objet : Assurance responsabilité civile 2010.

Montréal, le 29 janvier 2010. Aux Clubs cyclistes De Vélo Québec Association. Objet : Assurance responsabilité civile 2010. Montréal, le 29 janvier 2010 Aux Clubs cyclistes De Vélo Québec Association Objet : Assurance responsabilité civile 2010 Bonjour, Vélo Québec Association offre la possibilité aux clubs cyclistes de profiter

Plus en détail

vos protecteurs MERCURE programme d assurance

vos protecteurs MERCURE programme d assurance MERCURE programme d assurance vos protecteurs Parce que nous croyons que le rôle de l assurance ne se limite pas au règlement des sinistres, nous avons développé le programme d assurance commerciale Mercure,

Plus en détail

Table des matières. L assurance de la copropriété... 23. Avant-propos... 15 Remerciements... 17 Introduction... 19. chapitre I

Table des matières. L assurance de la copropriété... 23. Avant-propos... 15 Remerciements... 17 Introduction... 19. chapitre I Table des matières Avant-propos............................. 15 Remerciements............................ 17 Introduction.............................. 19 I L assurance de la copropriété............ 23

Plus en détail

CyberRisque Proposition d assurance

CyberRisque Proposition d assurance CyberRisque Proposition d assurance La Compagnie d'assurance Travelers du Canada AVIS TOUTES LES PARTIES DES GARANTIES D ASSURANCE DE RESPONSABILITÉ VISÉES PAR LA PRÉSENTE PROPOSITION S APPLIQUENT, SOUS

Plus en détail

EXAMEN DU BAIL ET DU CONTRAT IMMOBILIER

EXAMEN DU BAIL ET DU CONTRAT IMMOBILIER EXAMEN DU BAIL ET DU CONTRAT IMMOBILIER 6 Mai 2014 John Antonecchia Vice-président Montréal Conférence sur la location immobilière Examen du bail et du contrat Contenu Examen du bail du locataire Exigences

Plus en détail

Code APE : N RCS : SIREN : Êtes-vous affilié à un autre organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel?

Code APE : N RCS : SIREN : Êtes-vous affilié à un autre organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel? 1 Métiers de l informatique Identification Raison Sociale : du proposant Adresse de la société : Site Web : Code APE : N RCS : SIREN : Forme juridique : Noms et adresses des filiales à assurer : Date de

Plus en détail

Demande de logement subventionné à Toronto

Demande de logement subventionné à Toronto Demande de logement subventionné à Toronto 176, rue Elm Toronto, Ontario M5T 3M4 Téléphone : 416.981.6111 Télécopieur : 416.981.6112 www.housingconnections.ca Responsabilités du demandeur : Réservé à l

Plus en détail

FAQ à l intention des conseillers indépendants de Patrimoine Hollis Assurance erreurs et omissions

FAQ à l intention des conseillers indépendants de Patrimoine Hollis Assurance erreurs et omissions FAQ à l intention des conseillers indépendants de Patrimoine Hollis Assurance erreurs et omissions Nous avons dressé une liste des questions les plus fréquemment posées sur ce type de protection. Si vous

Plus en détail

Assurances spécialisées

Assurances spécialisées Assurances spécialisées Assurance responsabilité multirisques corporatifs Proposition Si une police est émise, la couverture d assurance sera limitée aux réclamations présentées pour la première fois contre

Plus en détail

Business et Management SMART Courtage Assurances

Business et Management SMART Courtage Assurances Business et Management SMART Courtage Assurances Identification du proposant Raison sociale : Adresse de la société : Site web : Code APE : Code SIREN : Forme Juridique : Nom et adresse des filiales à

Plus en détail

INFORMATIONS GÉNÉRALES RELATIVES À L INSTALLATION DE BANNIÈRES SUR LE DOMAINE PUBLIC À MONTRÉAL

INFORMATIONS GÉNÉRALES RELATIVES À L INSTALLATION DE BANNIÈRES SUR LE DOMAINE PUBLIC À MONTRÉAL INFORMATIONS GÉNÉRALES RELATIVES À L INSTALLATION DE BANNIÈRES SUR LE DOMAINE PUBLIC À MONTRÉAL 1. L installation d une bannière peut être autorisée par le Service du développement culturel et de la qualité

Plus en détail

Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur la responsabilité civile. Printemps 2007 Présentation du

Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur la responsabilité civile. Printemps 2007 Présentation du Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur la responsabilité civile Printemps 2007 Présentation du Qu est-ce que la responsabilité civile? Responsabilité civile = reddition de comptes Cette responsabilité

Plus en détail

Code Apporteur : Etes-vous affilié à un organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel? Dernier exercice Exercice en cours Exercice à venir

Code Apporteur : Etes-vous affilié à un organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel? Dernier exercice Exercice en cours Exercice à venir Code Apporteur : Note de presentation Responsabilité civile Tourisme Identification du proposant Raison Sociale Adresse de la société Site Web Code SIREN Avez-vous des filiales à l étranger? Si oui, merci

Plus en détail

QUESTIONNAIRE DU DEMANDEUR

QUESTIONNAIRE DU DEMANDEUR MaxiTile, Inc. Service des réclamations 849 East Sandhill Avenue Carson, CA 90746 Téléphone : (800) 338-8453, (310) 217-0316 Télécopieur : (310) 515-6851 Nom du demandeur : Adresse : Téléphone : Télécopieur

Plus en détail

Partir en toute. assurance PARTOUT DANS LE MONDE

Partir en toute. assurance PARTOUT DANS LE MONDE Partir en toute assurance PARTOUT DANS LE MONDE L information contenue dans ce document l est à titre indicatif et n engage en rien la responsabilité de la Société de l assurance automobile du Québec.

Plus en détail

Proposition Choix protection-santé

Proposition Choix protection-santé Proposition Choix protection-santé Écrire lisiblement en CARACTÈRES D IMPRIMERIE Réservé à la FSL : Numéro d identification Dans la présente proposition, le mot «vous» désigne, selon le contexte, la personne

Plus en détail

Raison Sociale : Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :...

Raison Sociale : Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :... Code Apporteur : Note de présentation- Consultant en Technologie de l information Proposant : Raison Sociale : Adresse de correspondance :........ Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance)

Plus en détail

Questionnaire RC Professionnelle Consultant en management

Questionnaire RC Professionnelle Consultant en management Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance contre les maladies graves pour marge de crédit Assurance-crédit Contrat n o 57904

Demande de règlement au titre de l assurance contre les maladies graves pour marge de crédit Assurance-crédit Contrat n o 57904 Représentant de BMO Banque de Montréal : Demande de règlement au titre de l assurance contre les maladies graves pour marge de crédit Assurance-crédit Contrat n o 57904 Prénom Nom de famille Timbre de

Plus en détail

Raison Sociale :... Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :...

Raison Sociale :... Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :... ASSURANCES PROFESSIONNELLES by Hiscox QUESTIONNAIRE PRÉALABLE D'ASSURANCE Technologies de l Information IDENTIFICATION DU PROPOSANT Raison Sociale :.... Adresse de correspondance :... Adresse de la société

Plus en détail

DEMANDE D EXONÉRATION DES PRIMES D ASSURANCE-VIE

DEMANDE D EXONÉRATION DES PRIMES D ASSURANCE-VIE DEMANDE D EXONÉRATION DES PRIMES LA DEMANDE D EXONÉRATION DES PRIMES La présentation de formulaires dûment remplis constitue la première et peut-être la plus importante démarche à entreprendre en vue de

Plus en détail

Programme d assurance pour les OBNL des municipalités membres de l Union des municipalités du Québec Il est important pour les organismes à but non lucratif de détenir des garanties d assurance visant

Plus en détail

CONDITIONS GENERALES DE LOCATION DE CAMPING-CAR

CONDITIONS GENERALES DE LOCATION DE CAMPING-CAR CONDITIONS GENERALES DE LOCATION DE CAMPING-CAR Dossier n : Article 1 Objet de la location FREELOC Camping-car loue au locataire signataire du présent contrat, le véhicule mentionné, suivant les clauses

Plus en détail

DEMANDE D AUTORISATION D ÉMETTRE DES ACTIONS À TITRE DE PLACEMENTS ADMISSIBLES

DEMANDE D AUTORISATION D ÉMETTRE DES ACTIONS À TITRE DE PLACEMENTS ADMISSIBLES Révision sept 2015 Loi de l impôt sur le revenu Page 1 de 8 DEMANDE D AUTORISATION D ÉMETTRE DES ACTIONS À TITRE DE PLACEMENTS ADMISSIBLES REMARQUE : SI LA PRÉSENTE DEMANDE EST APPROUVÉE, L AUTORISATION

Plus en détail

Code APE : SIREN : Forme juridique : Êtes-vous affilié à un organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel?

Code APE : SIREN : Forme juridique : Êtes-vous affilié à un organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel? 1 Métier du conseil en entreprise by Hiscox Identification Raison Social : du proposant Adresse de la société : Site Web : Code APE : SIREN : Forme juridique : Noms et adresses des filiales à assurer :

Plus en détail