Proposition Technologie de l information pour l Association québécoise des technologies (AQT)

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Proposition Technologie de l information pour l Association québécoise des technologies (AQT)"

Transcription

1 Proposition Technologie de l information pour l Association québécoise des technologies (AQT) Ceci est une proposition pour une assurance contre les erreurs et omissions. Veuillez indiquer si vous demandez les garanties additionnelles suivantes : Responsabilité civile générale Assurance des biens et contre le vol et les détournements BUT : La présente proposition est destinée aux entreprises du secteur de la technologie de l information dont les revenus annuels sont inférieurs à $. Veuillez répondre aux questions suivantes. (REMARQUE : En cochant la case «oui», vous confirmez que l énoncé est correct.) 1. Le total des revenus de notre entreprise pour la dernière année et ses revenus projetés pour la prochaine année sont inférieurs à $ par année. OUI NON 2. Tous les locaux de notre entreprise sont situés au Canada. OUI NON 3. Notre entreprise exerce des activités depuis au moins deux ans OU chacun de nos dirigeants compte au moins cinq ans d expérience dans le secteur. OUI NON 4. Notre entreprise n a pas fait l objet de réclamations au cours des cinq dernières années, c est-à-dire d aucune réclamation qui aurait été couverte par l assurance demandée. En cas de doute, veuillez remplir la section RENSEIGNEMENTS SUR LES RÉCLAMATIONS qui fait partie de la question 23 des présentes. OUI NON RENSEIGNEMENTS SUR VOTRE ENTREPRISE Veuillez joindre les documents suivants à la présente (à moins que ces documents soient déjà au dossier d ENCON) : (a) le curriculum vitæ de chaque personne offrant des services décrits à la question 6; (b) le dépliant publicitaire de votre entreprise; (c) une copie du contrat type. 1. Nom de la compagnie/raison sociale : 2. Adresse : Téléphone : ( ) Télécopieur : ( ) Site Web : 3. Statut juridique : Particulier Société de personnes Société par actions Autre 4. Notre entreprise a été établie en : 5. (a) Veuillez indiquer le total des revenus bruts annuels tirés des activités en dollars canadiens pour les trois dernières années. Veuillez également inclure une ventilation des revenus par territoire. Année Revenus % Canada % États-Unis % Autres pays IT33F-SRD-14-AQT 1 de 6

2 (b) Veuillez indiquer le total des revenus brut annuels projetés tirés des activités en dollars canadiens pour les prochains 12 mois. Veuillez également inclure une ventilation des revenus par territoire. Année Revenus % Canada % États-Unis % Autres pays (c) Si le pourcentage de revenus «autres pays» à la question 5 (a) ou 5 (b) excède 25 %, veuillez énumérer les trois pays les plus importants où ces services sont offerts et/ou les clients «autres pays» sont situés. 6. Suit une description brève et exacte de la majorité de nos services : 7. Quel serait le scénario le plus désastreux pour les activités de nos clients si nos produits ou services étaient défaillants ou ne répondaient pas aux attentes? ASSURANCE CONTRE LES ERREURS ET OMISSIONS ANTÉRIEURE 8. (a) Vous êtes-vous déjà procuré de l assurance contre les erreurs et omissions ou de l assurance de la responsabilité professionnelle? OUI NON (b) Dans l affirmative, veuillez fournir les renseignements suivants : Assureur Période d assurance Date de rétroactivité Prime à l échéance Limite Franchise ASSURANCE CONTRE LES ERREURS ET OMISSIONS DEMANDÉE 9. Veuillez indiquer la ou les limites pour lesquelles une proposition de tarif est demandée : $ par réclamation/ $ par période d assurance $ par réclamation/ $ par période d assurance $ par réclamation/ $ par période d assurance RESPONSABILITÉ CIVILE GÉNÉRALE Ne remplir cette section que si une proposition de tarif est demandée pour cette garantie. 10. Veuillez indiquer les limites pour lesquelles des propositions de tarif sont demandées : $ par sinistre/ $ par période d assurance $ par sinistre/ $ par période d assurance Les garanties offertes comprennent : Responsabilité de l employeur comprenant une limite de $ Responsabilité civile pour avantages sociaux comprenant une limite de $ Responsabilité civile des locataires comprenant une sous-limite de $ Propriétaire(s) nommé(s) Assuré(s) additionnel(s) Assurance automobile responsabilité des non-propriétaires : - Limite du F.P.Q $ - Responsabilité civile des dommages aux automobiles louées F.A.Q comprenant une limite de $ et une franchise de 500 $ - Responsabilité contractuelle F.A.Q Exclusion des baux à long terme F.A.Q IT33F-SRD-14-AQT 2 de 6

3 11. Veuillez indiquer : (a) le nombre total d employés de votre entreprise : (b) la masse salariale annuelle de votre entreprise : $ 12. (a) Indiquez le nombre, le lieu de travail et les fonctions de tout employé qui n est pas couvert par un régime provincial d indemnisation des accidents du travail. (b) Indiquez le nombre, le lieu de travail et les fonctions de tout employé dont le domicile se trouve aux États-Unis. 13. Donnez une description complète de tout produit fabriqué, distribué ou vendu : 14. Décrivez tout travail effectué à l extérieur des locaux du proposant en rapport avec la réparation, le service après-vente, l entretien ou l installation de produits vendus ou distribués : 15. Énumérez tous les emplacements où vous exercez des activités, en donnant les détails indiqués ci-après : Emplacement/Adresse Propriétaire ou locataire? Occupation Mètres carrés 16. (a) Confiez-vous du travail à des sous-traitants? OUI NON Dans l affirmative, veuillez fournir une description des services offerts et le pourcentage du total des revenus du proposant : (b) Est-ce que preuve d assurance de la responsabilité professionnelle est requise? OUI NON 17. Donnez des détails (dates, nature de la réclamation, montant, statut) sur toutes les réclamations en responsabilité civile générale dont vous avez fait l objet au cours des trois dernières années. Utilisez des feuillets supplémentaires au besoin. IT33F-SRD-14-AQT 3 de 6

4 ASSURANCE DES BIENS ET CONTRE LE VOL ET LES DÉTOURNEMENTS Ne remplir cette section que si une proposition de tarif est demandée pour cette garantie. 18. Description des biens et renseignements sur la protection Construction Protection publique 1. Résistant au feu Moins de 305 mètres (1 000 pieds) d une borne fontaine 2. Incombustible avec murs en maçonnerie À plus de 305 mètres (1 000 pieds) d une borne fontaine, mais moins de 8 kilomètres (5 milles) d un poste de pompiers 3. Incombustible sans murs en maçonnerie À plus de 8 kilomètres (5 milles) d un poste de pompiers 4. Maçonnerie 5. Bois lambrissé brique 6. Bois et autres Pourcentage du bâtiment équipé de gicleurs : % Occupation (autre que par le client) : Année de construction: Combien d hypothèques grèvent cette propriété? Si la construction remonte à avant 1965, indiquez la dernière année où chacun des systèmes suivants a été complètement mis à jour : Toit : Tuyauterie : Gicleurs : Chauffage : Éléments électriques : Climatisation : Type d immeuble : Immeuble de grande hauteur Galerie marchande Centre commercial linéaire Isolé Autre Chauffage : Air pulsé Gaz Électrique Huile Autre Climatisation : Centrale Appareil au toit Autre Alarme antivol : Aucune protection Poste de surveillance avec homologation ULC Alarme non reliée Centrale d alarme avec homologation ULC Autre, veuillez décrire : Information sur la protection de toutes les fenêtres, portes et autres ouvertures : 19. Type de biens et détails de la garantie Biens Franchise $ Franchise additionnelle demandée : $ Montant de base Limite requise Bâtiment Valeur à neuf NUL $ Contenu à usage professionnel (excluant ordinateurs portatifs) $ $ Ordinateurs portatifs/biens divers $ $ * * Joindre une cédule incluant marque, numéro de série et valeur pour chaque article si limites plus élevées sont requises. Extensions : Contenu à usage professionnel (excluant ordinateurs portatifs) en cours de transport ou temporairement hors de lieux $ (montant de base) Autres limites $ $ Montant de base Limite requise Comptes clients $ $ Fichiers de données, y compris les copies papier et document de valeur $ $ Honoraires professionnels $ $ Frais supplémentaires $ $ Bris d équipement Franchise (même que Biens) $ $ IT33F-SRD-14-AQT 4 de 6

5 Perte de bénéfice brut (période prolongée) - garantie optionnelle : Vol et détournements : Perte d argent sur les lieux/hors des lieux Limite requise Perte de bénéfice brut $ Perte de revenu locatif $ $ (montant de base) OU limites supérieures additionnelles $ $ 20. Donnez des détails (dates, nature de la réclamation, montant, statut) sur toutes les réclamations en assurance des biens et contre le vol et les détournements dont vous avez fait l objet au cours des trois dernières années. Utilisez des feuillets supplémentaires au besoin. CONNAISSANCE D ERREURS ET D OMISSIONS OU DE RÉCLAMATIONS ANTÉRIEURES S applique à toutes les garanties demandées. Si vous êtes déjà assuré chez ENCON, ne complétez pas les questions 21, 22 et Êtes-vous au courant d erreurs, d omissions, d actes de négligence, de conflits liés à un contrat de travail non réglés ou de circonstances pouvant donner lieu à la présentation d une réclamation contre vous? OUI NON 22. Une réclamation, comme celles qui pourraient être couvertes par l assurance proposée, a-t-elle été présentée contre vous au cours des cinq dernières années? OUI NON 23. Si vous avez répondu «oui» à l une ou l autre des questions susmentionnées, veuillez donner des détails ci-après, y compris les dates, noms, montants réclamés, nature de la réclamation, total des montants versés, réserves et assureurs impliqués. RENSEIGNEMENTS SUR LES RÉCLAMATIONS CONSENTEMENT DU PROPOSANT À L ÉGARD DE LA TRANSMISSION DE L INFORMATION FIGURANT DANS LA PROPOSITION Par les présentes, je reconnais que mon courtier d assurance obtient l information fournie dans la proposition afin de la transmettre au Groupe ENCON inc. dans l unique but d obtenir une police d assurance, et cette information sera gardée confidentielle. En outre, j autorise le Groupe ENCON inc. ainsi que ses assureurs et fournisseurs de services à faire ce qui suit : effectuer des vérifications, en faisant appel à des sources extérieures, à l égard de l information figurant dans la proposition, dans les documents joints et dans les documents fournis ultérieurement; en présence d une réclamation, transmettre l information soumise et vérifiée aux bureaux d experts en sinistres ou d avocats, ou autres bureaux similaires, aux fins des enquêtes, de la préparation de la défense, des négociations ou du règlement de la réclamation qui peuvent être nécessaires. IT33F-SRD-14-AQT 5 de 6

6 Pour de plus amples renseignements sur la politique de protection des renseignements personnels d ENCON, veuillez vous adresser au dirigeant chargé de la protection des renseignements personnels au DÉCLARATIONS ET SIGNATURE Par les présentes, je reconnais/nous reconnaissons que les énoncés et détails susmentionnés sont véridiques à ma/notre connaissance, que je n ai/nous n avons pas retenu ou déformé des faits importants. Il est aussi entendu que le contrat avec la société d assurance sera fondé sur la présente proposition. Il est entendu et convenu que le fait de remplir la présente proposition n engage ni la société d assurance, ni le proposant à souscrire la garantie. Nom du proposant (caractères d imprimerie) Titre/Poste Signature de proposant Date IT33F-SRD-14-AQT 6 de 6

Proposition Assurance contre les erreurs et omissions et Assurance de la responsabilité civile générale

Proposition Assurance contre les erreurs et omissions et Assurance de la responsabilité civile générale Groupe ENCON inc. 500-1400, Blair Place Ottawa (Ontario) K1J 9B8 Téléphone 613-786-2000 Télécopieur 613-786-2001 Sans frais 800-267-6684 www.encon.ca Proposition Assurance contre les erreurs et omissions

Plus en détail

Proposition Assurance contre les erreurs et omissions des représentants, cabinets en assurance et des experts en sinistres

Proposition Assurance contre les erreurs et omissions des représentants, cabinets en assurance et des experts en sinistres Proposition Assurance contre les erreurs et omissions des représentants, cabinets en assurance et des experts en sinistres Groupe ENCON inc. 500-1400, Blair Place Ottawa (Ontario) K1J 9B8 Téléphone 613-786-2000

Plus en détail

Veuillez répondre à toutes les questions. Si une question ne s applique pas à votre situation, indiquer «S/O».

Veuillez répondre à toutes les questions. Si une question ne s applique pas à votre situation, indiquer «S/O». Proposition Assurance responsabilité professionnelle et Assurance de la responsabilité civile générale pour les membres de l Ordre des technologues professionnels du Québec Veuillez répondre à toutes les

Plus en détail

Proposition Assurance erreurs et omissions excédentaire pour avocats

Proposition Assurance erreurs et omissions excédentaire pour avocats Groupe ENCON inc. 500-1400, Blair Place Ottawa (Ontario) K1J 9B8 Téléphone 613-786-2000 Télécopieur 613-786-2001 Sans frais 800-267-6684 www.encon.ca Proposition Assurance erreurs et omissions excédentaire

Plus en détail

Veuillez répondre à toutes les questions, sans exception, en indiquant «sans objet», s il y a lieu. Veuillez joindre une annexe lorsque requis.

Veuillez répondre à toutes les questions, sans exception, en indiquant «sans objet», s il y a lieu. Veuillez joindre une annexe lorsque requis. Groupe ENCON inc. 500-1400, Blair Place Ottawa (Ontario) K1J 9B8 Téléphone 613-786-2000 Télécopieur 613-786-2001 Sans frais 800-267-6684 www.encon.ca Proposition Assurance contre les erreurs et omissions

Plus en détail

NOUVEAU PROGRAMME D ASSURANCE EXCLUSIF À INTERNACHI QUÉBEC PLAN VUE D ENSEMBLE.

NOUVEAU PROGRAMME D ASSURANCE EXCLUSIF À INTERNACHI QUÉBEC PLAN VUE D ENSEMBLE. NOUVEAU PROGRAMME D ASSURANCE EXCLUSIF À INTERNACHI QUÉBEC PLAN VUE D ENSEMBLE. Vue d ensemble: ce plan exclusif est le résultat de plus d un an de consultations, rencontres, recherches etc. avec des experts,

Plus en détail

b) La liste de vos anciens noms pour les 5 dernières années (avec explications) Si non applicable, veuillez cocher

b) La liste de vos anciens noms pour les 5 dernières années (avec explications) Si non applicable, veuillez cocher PROPOSITION D ASSURANCE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE POUR LES CABINETS, LES REPRÉSENTANTS AUTONOMES, LES REPRÉSENTANTS AGISSANT POUR LE COMPTE D UN CABINET SANS Y ÊTRE EMPLOYÉS ET LES SOCIÉTÉS AUTONOMES

Plus en détail

Guide de déclaration

Guide de déclaration Enquête sur les loyers commerciaux Division des prix à la production Guide de déclaration Le présent guide a été conçu pour vous aider à participer à l Enquête sur les loyers commerciaux. Si vous avez

Plus en détail

Général. C. La présente proposition doit être signée et datée par un responsable de votre entreprise, de même que chaque feuille annexe.

Général. C. La présente proposition doit être signée et datée par un responsable de votre entreprise, de même que chaque feuille annexe. Général Information importante: A. Veuillez répondre à toutes les questions. Ces informations sont nécessaires pour la souscription et l analyse de la prime. Vos réponses ci-après sont considérées dans

Plus en détail

Dans l éventualité qu il y aurait plus d une raison sociale, veuillez indiquer le lien entre chacune d elle :

Dans l éventualité qu il y aurait plus d une raison sociale, veuillez indiquer le lien entre chacune d elle : Groupe ENCON inc. 500-1400, Blair Place Ottawa (Ontario) K1J 9B8 Téléphone 613-786-2000 Télécopieur 613-786-2001 Sans frais 800-267-6684 www.encon.ca Proposition Assurance contre les erreurs et omissions

Plus en détail

Travailleur autonome. 6. Avez-vous eu des changements dans vos activités/opérations depuis le dernier renouvellement? :

Travailleur autonome. 6. Avez-vous eu des changements dans vos activités/opérations depuis le dernier renouvellement? : FORMULAIRE POUR NOUVEAU ADHÉRANT PROGRAMME D ASSURANCE DIC Assurance de responsabilité civile et professionnelle pour les membres de designers d intérieur du Canada (DIC) Une copie des documents suivants

Plus en détail

Aussi, vous avez droit à ces indemnités seulement si vous n avez pas déjà reçu un remboursement pour ces dépenses d une autre partie.

Aussi, vous avez droit à ces indemnités seulement si vous n avez pas déjà reçu un remboursement pour ces dépenses d une autre partie. Service des réclamations relatives au polybutylène au Canada Au propriétaire, Message important à l égard de vos droits en vertu de la transaction de DuPont USA relative aux recours collectifs canadiens

Plus en détail

QUESTIONNAIRE PROPOSITION MULTIRISQUE PROFESSIONNELLE*

QUESTIONNAIRE PROPOSITION MULTIRISQUE PROFESSIONNELLE* QUESTIONNAIRE PROPOSITION MULTIRISQUE PROFESSIONNELLE* *(faisant partie intégrante du contrat) I. DENOMINATION RAISON SOCIALE ET ENSEIGNE : ADRESSE DU RISQUE À ASSURER : Code Postal : Ville : Téléphone

Plus en détail

Objet : Programme de responsabilité en cas d erreurs et d omissions et responsabilité civile

Objet : Programme de responsabilité en cas d erreurs et d omissions et responsabilité civile Membres de l Association des Massothérapeutes du Québec Objet : Programme de responsabilité en cas d erreurs et d omissions et responsabilité civile Période d assurance : 1 an commençant le 01 octobre

Plus en détail

Cette proposition est pour une police d'assurance ayant trait à des réclamations faites contre l'assuré au cours de la période d'assurance.

Cette proposition est pour une police d'assurance ayant trait à des réclamations faites contre l'assuré au cours de la période d'assurance. PROPOSITION ASSURANCE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE/ERREURS ET OMISSIONS Cette proposition est pour une police d'assurance ayant trait à des réclamations faites contre l'assuré au cours de la période

Plus en détail

1. Renseignements généraux

1. Renseignements généraux Chubb du Canada Compagnie d Assurance Montréal Toronto Oakville Calgary Vancouver PROPOSITION POLICE POUR DES INSTITUTIONS FINANCIÈRES responsabilité civile professionnelle pour les fonds commun de placement

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance perte d emploi pour marge de crédit Assurance-crédit Contrat n o 21559

Demande de règlement au titre de l assurance perte d emploi pour marge de crédit Assurance-crédit Contrat n o 21559 Représentant de BMO Banque de Montréal : Demande de règlement au titre de Timbre de la succursale domiciliataire Signature Numéro de télécopieur Veuillez joindre une ou des saisies d écran des renseignements

Plus en détail

Questionnaire/Proposition Dommages aux Biens ASSUR TATTOO

Questionnaire/Proposition Dommages aux Biens ASSUR TATTOO Questionnaire/Proposition Dommages aux Biens ASSUR TATTOO Nom de l établissement : Téléphone: E-Mail: Nom du dirigeant et/ou du proposant: Adresse des locaux: Ville: Code postal: Site Web: Adresse de quérabilité:

Plus en détail

QUESTIONNAIRE PREALABLE D ASSURANCE TOURISME

QUESTIONNAIRE PREALABLE D ASSURANCE TOURISME QUESTIONNAIRE PREALABLE D ASSURANCE TOURISME Identification du proposant Raison sociale : Adresse de la société : Téléphone : Site Internet : Code SIREN : Code APE : Forme juridique : Noms et adresses

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance-vie pour marge de crédit ou prêt personnel Assurance-crédit Contrats n os 51007 et/ou 21559

Demande de règlement au titre de l assurance-vie pour marge de crédit ou prêt personnel Assurance-crédit Contrats n os 51007 et/ou 21559 Demande de règlement au titre de l assurance-vie Représentant de BMO Banque de Montréal : (en caractères d imprimerie) Prénom (en caractères d imprimerie) Timbre de la succursale domiciliataire Signature

Plus en détail

PROPOSITION ASSURANCE DES SPORTS

PROPOSITION ASSURANCE DES SPORTS PROPOSITION ASSURANCE DES SPORTS BFL CANADA risques et assurances inc. 2001 McGill College, Bureau 2200, Montréal, Québec, H3A 1G1 Tél. (514) 843-3632 / 800 455-2842 Télec. (514) 843-3842 Renseignements

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance perte d emploi hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007

Demande de règlement au titre de l assurance perte d emploi hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007 hypothécaire Représentant de BMO Banque de Montréal Timbre de la succursale domiciliataire Signature Numéro de télécopieur Veuillez joindre une ou des saisies d écran des renseignements sur le compte et

Plus en détail

Code APE N RCS SIREN. Etes-vous affilié à un autre organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel?

Code APE N RCS SIREN. Etes-vous affilié à un autre organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel? 1 Métiers de l informatique Identification du proposant Raison Sociale Adresse de la société Site Web Code APE N RCS SIREN Forme juridique Noms et adresses des filiales à assurer Date de création ou début

Plus en détail

vos protecteurs MERCURE programme d assurance

vos protecteurs MERCURE programme d assurance MERCURE programme d assurance vos protecteurs Parce que nous croyons que le rôle de l assurance ne se limite pas au règlement des sinistres, nous avons développé le programme d assurance commerciale Mercure,

Plus en détail

( ) Fax : ( ) Courriel : Veuillez annexer une liste des adresses de toutes les succursales ou bureaux du proposant.

( ) Fax : ( ) Courriel : Veuillez annexer une liste des adresses de toutes les succursales ou bureaux du proposant. Chubb du Canada Compagnie d Assurance Montréal Toronto Oakville Calgary Vancouver PROPOSITION POLICE POUR DES INSTITUTIONS FINANCIÈRES Responsabilité civile professionnelle pour les planificateurs financiers

Plus en détail

Note de présentation RC professionnelle Tourisme

Note de présentation RC professionnelle Tourisme Proposant Raison sociale. Adresse de la société. Site web. Code APE Code SIREN Adresse mail. Forme juridique. Noms et adresses des filiales à assurer Date de création ou début de l activité.. Numéro de

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance-vie hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007

Demande de règlement au titre de l assurance-vie hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007 Assurance-crédit Contrat n o 51007 Représentant de BMO Banque de Montréal Nom de famille (en caractères d imprimerie) Prénom (en caractères d imprimerie) Timbre de la succursale domiciliataire Signature

Plus en détail

Note de présentation Responsabilité civile professionnelle Diagnostic immobilier

Note de présentation Responsabilité civile professionnelle Diagnostic immobilier Diagnostic immobilier Identification du proposant Nom ou raison sociale Adresse.. Code postal Ville Téléphone. Fax. Site web.. Forme juridique Numéro de siren.. Date de création Possédez-vous un label

Plus en détail

PROPOSITION D ASSURANCE CONTRE LE VOL ET LES DÉTOURNEMENTS

PROPOSITION D ASSURANCE CONTRE LE VOL ET LES DÉTOURNEMENTS 2001, avenue McGill College, bureau 1701, Montréal, Québec H3A 1G1 Téléphone : 514 350-4848 Télécopieur : 514 350-0843 www.creechurch.com PROPOSITION D ASSURANCE CONTRE LE VOL ET LES DÉTOURNEMENTS AUX

Plus en détail

A. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX. c. ( ) Ville Province/État Code postal Téléphone

A. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX. c. ( ) Ville Province/État Code postal Téléphone Chubb du Canada Compagnie d Assurance Montréal Toronto Oakville Calgary Vancouver PROPOSITION POLICE POUR DES INSTITUTIONS FINANCIÈRES Responsabilité civile professionnelle pour les compagnies d assurance

Plus en détail

QUESTIONNAIRE Risques Industriels Sensibles

QUESTIONNAIRE Risques Industriels Sensibles QUESTIONNAIRE Risques Industriels Sensibles MULTIRISQUE INDUSTRIELLE BATIMENT VIDE CACHET COURTIER Affaire Nouvelle Nouveau site sur contrat n :... Effet du : / / Echéance : / (JJ/MM) COURTIER Nom du cabinet

Plus en détail

Protecteur des spécialistes de l industrie automobile. qu il vous FAUT!

Protecteur des spécialistes de l industrie automobile. qu il vous FAUT! Protecteur des spécialistes de l industrie automobile PROGRAMME NOUS avons le D ASSURANCE qu il vous FAUT! MERCURE PROGRAMME D ASSURANCE COMMERCIALE MERCURE VOS PROTECTEURS Mercure, c est plus qu une simple

Plus en détail

Raison Sociale :... Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :...

Raison Sociale :... Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :... ASSURANCES PROFESSIONNELLES by Hiscox QUESTIONNAIRE PRÉALABLE D'ASSURANCE Technologies de l Information IDENTIFICATION DU PROPOSANT Raison Sociale :.... Adresse de correspondance :... Adresse de la société

Plus en détail

Date. Le 7 décembre 2015. Programme UMQ en assurance de dommages pour les OSBL

Date. Le 7 décembre 2015. Programme UMQ en assurance de dommages pour les OSBL Date Le 7 décembre 2015 Programme UMQ en assurance de dommages pour les OSBL TABLE DES MATIÈRES L origine du programme; Les normes de souscription et d acceptation du risque; L explication des 4 polices

Plus en détail

Code APE : SIREN : Êtes-vous affilié à un autre organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel?

Code APE : SIREN : Êtes-vous affilié à un autre organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel? 1 Métier de la sécurité Identification Raison Sociale : du proposant Adresse de la société : Site Web : Code APE : SIREN : Forme juridique : Noms et adresses des filiales à assurer : Date de création ou

Plus en détail

SERVICES DE QUALITÉ DE VIE EXPERT MD Spécifique au Programme RQRA Demande générale

SERVICES DE QUALITÉ DE VIE EXPERT MD Spécifique au Programme RQRA Demande générale SERVICES DE QUALITÉ DE VIE EXPERT MD Spécifique au Programme RQRA Demande générale Affaire nouvelle Renouvellement Courtier : Groupe Cyr et Lyras Code de courtier : 5856 N o de police : Nom du demandeur

Plus en détail

PROPOSITION. Chubb du Canada Compagnie d Assurance. POLICE POUR DES INSTITUTIONS FINANCIÈRES Formulaire Nº 25 (pour les compagnies d assurance)

PROPOSITION. Chubb du Canada Compagnie d Assurance. POLICE POUR DES INSTITUTIONS FINANCIÈRES Formulaire Nº 25 (pour les compagnies d assurance) Chubb du Canada Compagnie d Assurance Montréal Toronto Oakville Calgary Vancouver PROPOSITION POLICE POUR DES INSTITUTIONS FINANCIÈRES Formulaire Nº 25 (pour les compagnies d assurance) Le présent formulaire

Plus en détail

Business et Management SMART Courtage Assurances

Business et Management SMART Courtage Assurances Business et Management SMART Courtage Assurances Identification du proposant Raison sociale : Adresse de la société : Site web : Code APE : Code SIREN : Forme Juridique : Nom et adresse des filiales à

Plus en détail

Diagnostic Immobilier by Hiscox Questionnaire préalable d assurance

Diagnostic Immobilier by Hiscox Questionnaire préalable d assurance Diagnostic Immobilier by Hiscox 1 Diagnostic Immobilier by Hiscox Identification du proposant Nom ou raison sociale Adresse Code postal Ville Téléphone Fax Site web Forme juridique Numéro SIREN Date de

Plus en détail

FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Nom: Date: S.V.P., joignez votre curriculum vitae. S.V.P., envoyez le formulaire rempli et signé à l attention de: Marcello s Market & Deli Inc. 41-2450 Lancaster

Plus en détail

Asssurance du bâtiment en vertu de l assurance Trois-en-un MC

Asssurance du bâtiment en vertu de l assurance Trois-en-un MC Proposition Asssurance du bâtiment en vertu de l assurance Trois-en-un MC Si vous avez besoin d aide pour remplir la présente, appelez le : CDSPI Services consultatifs Inc. 1 877 293-9455 (sans frais)

Plus en détail

Assurance-vie, assurance contre les maladies graves et assurance invalidité individuelles

Assurance-vie, assurance contre les maladies graves et assurance invalidité individuelles Assurance-vie, assurance contre les maladies graves et assurance invalidité individuelles Questionnaire à l intention des gens nouvellement arrivés au Canada Questions 1. Quel est le statut de résidence

Plus en détail

Date de création de votre société? 3. Veuillez indiquer votre effectif total :

Date de création de votre société? 3. Veuillez indiquer votre effectif total : 1 Média by Hiscox Préambule Le présent questionnaire préalable d assurance Média a pour objet de réunir des informations sur vos activités d édition et/ou de diffusion ; Quelles sections renseigner? Toutes

Plus en détail

QUESTIONNAIRE DU DEMANDEUR

QUESTIONNAIRE DU DEMANDEUR MaxiTile, Inc. Service des réclamations 849 East Sandhill Avenue Carson, CA 90746 Téléphone : (800) 338-8453, (310) 217-0316 Télécopieur : (310) 515-6851 Nom du demandeur : Adresse : Téléphone : Télécopieur

Plus en détail

PROPOSITION POUR ASSURANCE MULTIRISQUE DES PRODUCTEURS

PROPOSITION POUR ASSURANCE MULTIRISQUE DES PRODUCTEURS PROPOSITION POUR ASSURANCE MULTIRISQUE DES PRODUCTEURS 1. Nom de la société de production (proposant) : 2. Adresse : 3. Le proposant est : Particulier Société de personnes Personne morale, dont les membres

Plus en détail

SOUSCRIPTEURS DE L EST

SOUSCRIPTEURS DE L EST PROPOSITION D ASSURANCE AUTOMOBILE F.P.Q. N o 1 FORMULE DES PROPRIÉTAIRES SOUSCRIPTEURS DE L EST 4405, boul. Lapinière, Brossard, QC J4Z 3T5 ASSUREUR : LA COMPAGNIE D ASSURANCE JEVCO COURTIER : Ref. N

Plus en détail

L expérience à votre service. Sociétés ouvertes Administrateurs et dirigeants. Assurance de la responsabilité des membres de la direction

L expérience à votre service. Sociétés ouvertes Administrateurs et dirigeants. Assurance de la responsabilité des membres de la direction L expérience à votre service Sociétés ouvertes Administrateurs et dirigeants Assurance de la responsabilité des membres de la direction Sociétés ouvertes Administrateurs et dirigeants L importance de l

Plus en détail

Note de présentation Création, Marketing & Communication

Note de présentation Création, Marketing & Communication Code Apporteur : Note de présentation Création, Marketing & Communication Proposant : Raison Sociale :.... Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance)

Plus en détail

L expérience à votre service. Architectes et ingénieurs Petites entreprises. Assurance de la responsabilité professionnelle

L expérience à votre service. Architectes et ingénieurs Petites entreprises. Assurance de la responsabilité professionnelle L expérience à votre service Architectes et ingénieurs Petites entreprises Assurance de la responsabilité professionnelle Architectes et ingénieurs Petites entreprises L importance de l assurance responsabilité

Plus en détail

Ma première assurance auto. Je suis en contrôle!

Ma première assurance auto. Je suis en contrôle! Ma première assurance auto Je suis en contrôle! L assurance auto, c est obligatoire! Obligatoire L assurance auto sert d abord à couvrir les dommages que tu pourrais causer aux autres. Ça s appelle la

Plus en détail

Sécurité des parcs automobiles

Sécurité des parcs automobiles Sécurité des parcs automobiles Définition de parc automobile Réductions et surprimes Questions et réponses Sécurité des parcs automobiles Une priorité pour les propriétaires de parcs automobiles Le régime

Plus en détail

QUESTIONNAIRE D ASSURANCE MULTIRISQUE

QUESTIONNAIRE D ASSURANCE MULTIRISQUE QUESTIONNAIRE D ASSURANCE MULTIRISQUE RENSEIGNEMENTS SERVANT DE BASE A L ETABLISSEMENT D UN EVENTUEL CONTRAT I. DENOMINATION RAISON SOCIALE ET ENSEIGNE : ADRESSE DU RISQUE À ASSURER : Code Postal : Ville:

Plus en détail

Proposition d assurance de la responsabilité professionnelle et cautionnement des agents immobiliers.

Proposition d assurance de la responsabilité professionnelle et cautionnement des agents immobiliers. Proposition d assurance de la responsabilité professionnelle et cautionnement des agents immobiliers. 1. Courtier Nom:... n FSMA:... Rue:... n :... bte :... Code postal:... Commune:... Téléphone:... Fax:...

Plus en détail

C131 : Le courtier et l agent d assurance : compétences avancées Addenda de janvier 2006

C131 : Le courtier et l agent d assurance : compétences avancées Addenda de janvier 2006 C131 : Le courtier et l agent d assurance : compétences avancées (À intégrer à l édition 2004 de ce manuel.) Remarque : Le présent addenda vise à fournir une explication plus claire et plus précise de

Plus en détail

Questionnaire Assurances Multirisques. Assurances des collectivités locales

Questionnaire Assurances Multirisques. Assurances des collectivités locales La meilleure couverture de vos risques, le pilotage et la prévention en plus Assurances Flotte automobile, Dommages aux biens, Responsabilité Civile et Protection juridique Questionnaire Assurances Multirisques

Plus en détail

Service d orientation anticipée. Déclaration du salarié

Service d orientation anticipée. Déclaration du salarié Service d orientation anticipée Déclaration du salarié Service d orientation anticipée Déclaration du salarié Les formulaires ci-après doivent être présentés dans les dix jours ouvrables suivant le début

Plus en détail

Nom ou raison sociale Adresse.. Code postal Ville Téléphone. Fax. Site web.. Forme juridique Numéro de Siren.. Date de création

Nom ou raison sociale Adresse.. Code postal Ville Téléphone. Fax. Site web.. Forme juridique Numéro de Siren.. Date de création Code apporteur : Note de présentation Diagnostic immobilier Identification du proposant Nom ou raison sociale Adresse.. Code postal Ville Téléphone. Fax. Site web.. Forme juridique Numéro de Siren.. Date

Plus en détail

Programme d assurance pour les OBNL des municipalités membres de l Union des municipalités du Québec Il est important pour les organismes à but non lucratif de détenir des garanties d assurance visant

Plus en détail

FORMULAIRE DE CANDIDATURE POUR UNE FRANCHISE «FROMAGERIE VICTORIA»

FORMULAIRE DE CANDIDATURE POUR UNE FRANCHISE «FROMAGERIE VICTORIA» FORMULAIRE DE CANDIDATURE POUR UNE FRANCHISE «FROMAGERIE VICTORIA» Le présent formulaire de candidature a principalement pour but de renseigner le franchiseur F.V.F Inc. sur les candidats franchisés potentiels

Plus en détail

Adresse actuelle Adresse (numéro et rue) Ville Province Code Postal. Premier emprunteur : Revenus Employeur Adresse complète Ville Téléphone Poste

Adresse actuelle Adresse (numéro et rue) Ville Province Code Postal. Premier emprunteur : Revenus Employeur Adresse complète Ville Téléphone Poste Premier emprunteur renseignements personnels Demandeur Prénom et nom de famille Date de naissance (jjmm aaaa) État civil Célibataire Divorcé(e) Conjoint de fait Marié(e) Séparé(e) Veuf(ve) Nombre de personne

Plus en détail

ou Remplir et signer la section paiement par carte de crédit VISA ou MASTECARD dans le bas du formulaire ;

ou Remplir et signer la section paiement par carte de crédit VISA ou MASTECARD dans le bas du formulaire ; St-Hubert, le 25 février 2016 OBJET : Adhésion ou renouvellement Assurance responsabilité civile et Assurance PME à domicile Madame, Monsieur, C est le moment de renouveler l assurance de votre service

Plus en détail

GARANTIE DES TRAVAILLEURS À CONTRAT

GARANTIE DES TRAVAILLEURS À CONTRAT GARANTIE DES TRAVAILLEURS À CONTRAT 2016 En vertu de la Loi sur les accidents du travail, il incombe à la WCB de fournir un régime d indemnisation protégeant la plupart des travailleurs au Manitoba, notamment

Plus en détail

Marketing et communication SMART Courtage Assurances

Marketing et communication SMART Courtage Assurances Marketing et communication SMART Courtage Assurances Le présent questionnaire préalable d assurance Marketing et Communication a pour objet de réunir des informations sur vos activité commerciales Quelles

Plus en détail

Note de présentation Création, Marketing & Communication

Note de présentation Création, Marketing & Communication Code Apporteur : Note de présentation Création, Marketing & Communication Proposant : Raison Sociale :.... Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance)

Plus en détail

* S il y a deux emprunteurs, veuillez remplir chacun votre propre formulaire. Prénom et nom de famille : Date de naissance (jour/mois/année) :

* S il y a deux emprunteurs, veuillez remplir chacun votre propre formulaire. Prénom et nom de famille : Date de naissance (jour/mois/année) : Cynthia Gibeault Courtier hypothécaire Formulaire d achat * S il y a deux emprunteurs, veuillez remplir chacun votre propre formulaire Emprunteur renseignements personnels Demandeur Prénom et nom de famille

Plus en détail

Les actuaires désignés de tous les organismes A à H doivent compléter le questionnaire.

Les actuaires désignés de tous les organismes A à H doivent compléter le questionnaire. QUESTIONNAIRE DESTINÉ À L ACTUAIRE DÉSIGNÉ AUX FINS DES RAPPORTS FINANCIERS DES ORGANISMES D ASSURANCE-VIE ET SANTÉ AU CANADA FIN D ANNÉE 2000 PARTIE II Ce questionnaire a été préparé pour traiter des

Plus en détail

Vous êtes blessé à la suite d un accident CHECK-LIST DES DOCUMENTS A GARDER DANS VOTRE DOSSIER

Vous êtes blessé à la suite d un accident CHECK-LIST DES DOCUMENTS A GARDER DANS VOTRE DOSSIER Vous êtes blessé à la suite d un accident CHECK-LIST DES DOCUMENTS A GARDER DANS VOTRE DOSSIER En vue de votre indemnisation, TOUS les documents relatifs à votre dommage sont importants. Vous devez les

Plus en détail

PROPOSITION DEMANDE D ASSURANCE 3-D

PROPOSITION DEMANDE D ASSURANCE 3-D PROPOSITION DEMANDE D ASSURANCE 3-D POLICE DETOURNEMENT, DISPARITION ET DESTRUCTION POUR ETUDES LEGALES Nom du demandeur: Adresse principale : Durée du contrat proposé : du, à la date de résiliation PROTECTIONS

Plus en détail

Document d information sur les protections d assurance souscrites par l Université Laval à l intention des étudiants

Document d information sur les protections d assurance souscrites par l Université Laval à l intention des étudiants Document d information sur les protections d assurance souscrites par l Université Laval à l intention des étudiants MISE EN GARDE Les informations contenues dans ce document visent strictement à faciliter

Plus en détail

RÉCLAMATION DE BAGAGES PERDUS / ENDOMMAGÉS

RÉCLAMATION DE BAGAGES PERDUS / ENDOMMAGÉS RÉCLAMATION DE BAGAGES PERDUS / ENDOMMAGÉS VOUS DEVEZ SOUMETTRE VOTRE RÉCLAMATION DANS LES 90 JOURS SUIVANT L INCIDENT. Étape 1 : Étape 2 : Remplir et signer le formulaire joint. Veuillez fournir les documents

Plus en détail

PROGRAMME DE CHAUFFAGE SOLAIRE Pour l installation de capteurs pour le chauffage de l air. Écrire en lettres moulées

PROGRAMME DE CHAUFFAGE SOLAIRE Pour l installation de capteurs pour le chauffage de l air. Écrire en lettres moulées Formulaire de demande d aide financière PROGRAMME DE CHAUFFAGE SOLAIRE Pour l installation de capteurs pour le chauffage de l air Écrire en lettres moulées Avant-propos Le présent formulaire permet la

Plus en détail

QUESTIONNAIRE D ASSURANCE SCIENCES DE LA VIE

QUESTIONNAIRE D ASSURANCE SCIENCES DE LA VIE Bureau de Montréal : 625, av. du Président-Kennedy Suite 903 Montréal, QC H3A 1K2 T: 514-845-7861 ou 1-855-845-7861 F : 514-844-7862 www.assurancesum.ca Bureau de Toronto : 18 King St. E. Suite 903 Toronto,

Plus en détail

Tél. ( ) Téléc. ( ) Courriel Profession

Tél. ( ) Téléc. ( ) Courriel Profession Formulaire Méd.A 2016 FORMULAIRE DE DEMANDE aux fins de l obtention du titre de MÉDIATEUR AGRÉÉ Veuillez prendre note des éléments suivants : Vous devez être membre en règle auprès d une section régionale

Plus en détail

RESPONSABILITÉ CIVILE PROMOTEUR

RESPONSABILITÉ CIVILE PROMOTEUR 1 http://www.ecoassureur.fr http://www.mbcassurance.fr http://www.assuconcept.fr RESPONSABILITÉ CIVILE PROMOTEUR DEMANDE D ASSURANCE L attention du demandeur est attirée sur l intérêt qu il a à remplir

Plus en détail

DEMANDE DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ (DEMANDE POUR LE PASSAGE DE L INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE À L INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE)

DEMANDE DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ (DEMANDE POUR LE PASSAGE DE L INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE À L INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE) DEMANDE DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ (DEMANDE POUR LE PASSAGE DE L INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE À L INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE) Demande de règlement invalidité (demande pour le passage de l invalidité de courte

Plus en détail

Tous les intéressés qui effectuent des opérations d assurance RC professionnelle (secteur des services financiers) au Québec

Tous les intéressés qui effectuent des opérations d assurance RC professionnelle (secteur des services financiers) au Québec bulletin Canadien Date 2014-06-05 Destinataires Référence Tous les intéressés qui effectuent des opérations d assurance RC professionnelle (secteur des services financiers) au Québec RE-14-008 Objet Pièce

Plus en détail

Demande de contrat de concession Volkswagen Group Canada Inc.

Demande de contrat de concession Volkswagen Group Canada Inc. Demande de contrat de concession Volkswagen Group Canada Inc. Pour obtenir un contrat de concession de Volkswagen Canada Pour acquérir un intérêt dans une franchise de Volkswagen Canada Date : Les renseignements

Plus en détail

QUESTIONNAIRE PROPOSITION

QUESTIONNAIRE PROPOSITION QUESTIONNAIRE PROPOSITION RENSEIGNEMENTS SUR L ENTREPRISE ENTREPRISE : Forme juridique : Code APE : SIRET : Adresse : Téléphone : Fax : Nom du dirigeant : Nombre de salariés : Masse Salariale Plafonnée

Plus en détail

Responsabilité Civile Professionnelle Bureaux d études Techniques (Hors construction.1)

Responsabilité Civile Professionnelle Bureaux d études Techniques (Hors construction.1) A S S U R A N C E S DEPARTEMENT C.E.P Responsabilité Civile Professionnelle Bureaux d études Techniques (Hors construction.1) Nom du proposant ou Raison(s) sociale(s) : de l ensemble des entités à assurer

Plus en détail

L indemnisation pour dommages matériels DÉLIT DE FUITE

L indemnisation pour dommages matériels DÉLIT DE FUITE L indemnisation pour dommages matériels EN CAS de DÉLIT DE FUITE À la suite d une collision, vous pourriez vous retrouver sans protection, en cas de délit de fuite de l autre conducteur. Si une telle situation

Plus en détail

PROTECTION PROFESSIONNELLE DES ARTISANS DU BATIMENT

PROTECTION PROFESSIONNELLE DES ARTISANS DU BATIMENT PROTECTION PROFESSIONNELLE DES ARTISANS DU BATIMENT ACTIVITE D E M A N D E D A S S U R A N C E Si vous avez déjà souscrit un contrat de la gamme Protection Professionnelle des Artisans du Bâtiment, indiquez-nous

Plus en détail

Note de présentation-responsabilité Professionnelle Bureaux d Etudes Techniques (hors construction)

Note de présentation-responsabilité Professionnelle Bureaux d Etudes Techniques (hors construction) Code Apporteur : Note de présentation-responsabilité Professionnelle Bureaux d Etudes Techniques (hors construction) Nom du proposant ou Raison(s) sociale(s): de l ensemble des entités à assurer : Souscripteur

Plus en détail

Foire aux questions. Qui est admissible au régime d assurance collective?

Foire aux questions. Qui est admissible au régime d assurance collective? Foire aux questions À la suite de l entente collective intervenue entre l ARRQ et l APFTQ en 2008, l ARRQ a mis en place un régime d assurance collective au 1 er janvier 2010. Les membres de l ARRQ sont

Plus en détail

PROPOSITION POUR ASSURANCE RESPONSABILITÉ LORS D UN ÉVÉNEMENT SPORTIF Renseignements généraux 1. Nom de l assuré :

PROPOSITION POUR ASSURANCE RESPONSABILITÉ LORS D UN ÉVÉNEMENT SPORTIF Renseignements généraux 1. Nom de l assuré : PROPOSITION POUR ASSURANCE RESPONSABILITÉ LORS D UN ÉVÉNEMENT SPORTIF Renseignements généraux 1. Nom de l assuré : 2. Adresse postale : 3. Personne à contacter : Titre : 4. Le proposant est : un particulier

Plus en détail

Note de présentation-responsabilité Professionnelle Bureaux d Etudes Techniques (hors construction)

Note de présentation-responsabilité Professionnelle Bureaux d Etudes Techniques (hors construction) Code Apporteur : Note de présentation-responsabilité Professionnelle Bureaux d Etudes Techniques (hors construction) Nom du proposant ou Raison(s) sociale(s): de l ensemble des entités à assurer : Souscripteur

Plus en détail

Proposition Choix protection-santé

Proposition Choix protection-santé Proposition Choix protection-santé Écrire lisiblement en CARACTÈRES D IMPRIMERIE Réservé à la FSL : Numéro d identification Dans la présente proposition, le mot «vous» désigne, selon le contexte, la personne

Plus en détail

9e édition 22-24 avril 2016 Hangar 16 Quai de l Horloge Vieux-Port de Montréal. Formulaire d inscription

9e édition 22-24 avril 2016 Hangar 16 Quai de l Horloge Vieux-Port de Montréal. Formulaire d inscription 9e édition 22-24 avril 2016 Hangar 16 Quai de l Horloge Vieux-Port de Montréal Formulaire d inscription Seules les galeries privées peuvent soumettre leur candidature. Ce document contient toutes les informations

Plus en détail

Code APE : SIREN : Forme juridique : Êtes-vous affilié à un organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel?

Code APE : SIREN : Forme juridique : Êtes-vous affilié à un organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel? 1 Métier du conseil en entreprise by Hiscox Identification Raison Social : du proposant Adresse de la société : Site Web : Code APE : SIREN : Forme juridique : Noms et adresses des filiales à assurer :

Plus en détail

PROPOSITION D ASSURANCE ART CORPORATE COLLECTION 500 Assurance pour les objets d art appartenant à une entreprise Prime minimale CHF 500

PROPOSITION D ASSURANCE ART CORPORATE COLLECTION 500 Assurance pour les objets d art appartenant à une entreprise Prime minimale CHF 500 PROPOSITION D ASSURANCE ART CORPORATE COLLECTION 500 Assurance pour les objets d art appartenant à une entreprise Prime minimale CHF 500 Veuillez nous renvoyer ce questionnaire par poste ou par fax. AXA

Plus en détail

www.europeenneassurance.fr MULTIRISQUES SSII Coordonnées souscripteur Code NAF/APE : Siret/Siren : Date de création : / / Occupant à titre gratuit

www.europeenneassurance.fr MULTIRISQUES SSII Coordonnées souscripteur Code NAF/APE : Siret/Siren : Date de création : / / Occupant à titre gratuit www.europeenneassurance.fr MULTIRISQUES SSII Coordonnées souscripteur Raison Social (ainsi que la forme juridique : SARL, S.A ) : Nom & Prénom Gérant : Téléphone : Fax : @ : Adresse : Code postal : Ville

Plus en détail

DEMANDE DE FRANCHISE MIA PASTA

DEMANDE DE FRANCHISE MIA PASTA DEMANDE DE FRANCHISE MIA PASTA -Profil personnel et confidentiel- miapasta.com RENSEIGNEMENTS PERSONNELS PRÉNOM : NOM : ADRESSE : DEPUIS TÉL. (DOMICILE) TÉL. (CELLULAIRE) ADRESSE PRÉCÉDENTE : COURRIEL

Plus en détail

QUESTIONNAIRE Loisirs & Immeubles

QUESTIONNAIRE Loisirs & Immeubles QUESTIONNAIRE Loisirs & Immeubles DOMMAGES AUX BIENS ET RC PROPRIETAIRE D IMMEUBLE COMPRENANT UN ETABLISSEMENT DE NUIT OU DE LOISIRS Cachet Courtier Affaire Nouvelle Remplacement du contrat n :... Effet

Plus en détail

Solutions des Marchés des groupes à affinités

Solutions des Marchés des groupes à affinités Solutions des Marchés des groupes à affinités Guide du conseiller : Comment aider les clients qui présentent une demande de règlement Assurance invalidité et Indemnités d hospitalisation Protection Accidents

Plus en détail

QUESTIONNAIRE Responsabilité Civile

QUESTIONNAIRE Responsabilité Civile QUESTIONNAIRE Responsabilité Civile RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE DE LA SECURITE : ACTIVITES DE SURVEILLANCE ET DE GARDIENNAGE (activités régies par le livre VI du Code de la sécurité intérieure)

Plus en détail

Document d information sur les protections d assurance souscrites par l Université Laval à l intention des étudiants

Document d information sur les protections d assurance souscrites par l Université Laval à l intention des étudiants Document d information sur les protections d assurance souscrites par l Université Laval à l intention des étudiants MISE EN GARDE Les informations contenues dans ce document visent strictement à faciliter

Plus en détail

Code Apporteur : Etes-vous affilié à un organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel? Dernier exercice Exercice en cours Exercice à venir

Code Apporteur : Etes-vous affilié à un organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel? Dernier exercice Exercice en cours Exercice à venir Code Apporteur : Note de presentation Responsabilité civile Tourisme Identification du proposant Raison Sociale Adresse de la société Site Web Code SIREN Avez-vous des filiales à l étranger? Si oui, merci

Plus en détail

Table des matières. L assurance de la copropriété... 23. Avant-propos... 15 Remerciements... 17 Introduction... 19. chapitre I

Table des matières. L assurance de la copropriété... 23. Avant-propos... 15 Remerciements... 17 Introduction... 19. chapitre I Table des matières Avant-propos............................. 15 Remerciements............................ 17 Introduction.............................. 19 I L assurance de la copropriété............ 23

Plus en détail

[Logo entreprise d assurance]

[Logo entreprise d assurance] Vous êtes blessé à la suite d un accident Annexe 2 RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Références de votre dossier (mentionnées dans la lettre jointe):. Date, lieu et heure de l accident :. 1. Votre situation familiale

Plus en détail

Adapter. son domicile C EST POSSIBLE

Adapter. son domicile C EST POSSIBLE Adapter son domicile C EST POSSIBLE Adapter son domicile, c est possible. Vous avez été victime d un accident de la route et vous êtes resté avec une incapacité physique qui vous empêche d accéder à votre

Plus en détail

FORMULAIRE DE DEMANDE AU TITRE DU DEE

FORMULAIRE DE DEMANDE AU TITRE DU DEE Agence canadienne de développement économique du Nord Canadian Northern Economic Development Agency FORMULAIRE DE DEMANDE AU TITRE DU DEE Directives 1. Le formulaire de demande au titre du DEE nous permet

Plus en détail