Questionnaire RC Professionnelle des Intermédiaires Financiers et Immobiliers et des Courtiers d Assurance

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1 Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement des termes et conditions de votre contrat en cas d acceptation. L attention du Souscripteur et du signataire du présent questionnaire est en conséquence attirée sur l importance des déclarations qui vont suivre. L absence de réponse à une question équivaut à une réponse négative. La signature du présent questionnaire n engage aucunement le Souscripteur ou l Assureur à conclure ce contrat d assurance. Toutefois, si ce dernier donne suite à la proposition faite par l Assureur, toute fausse déclaration pourrait remettre en cause la validité du contrat. Proposant 1. Raison sociale: 2. Siège social: 3. Date de création: / / 4. Date de commencement de l'activité: / / 5. La société a-t-elle changé de nom ou de région au cours des 6 dernières années? Si oui, merci de préciser 6. Code APE: 7. N SIRET: 8. La sté proposante fait-elle partie d'un Groupe de sociétés? Si oui lequel? Activité 1. Description de votre activité et Chiffre d affaires annuel HT en Euro Activité 200 (dernier exercice clos) Défiscalisation immobilière/intermédiation immobilière Conseil en Investissements financiers Démarchage bancaire et financier Intermédiation en Opérations de Banque Courtier en Assurances Vie 200 (Prévisionnel) Attention le CA correspond à vos commissions et/ou honoraires et non au montant des opérations réalisées! 1/5

2 2. Produits et partenaires Merci d'indiquer le type de produit par activité (ex: activité a Loi Scellier, Girardin, LMNP e: ass. vie,prévoyance..) Activité Produits Partenaires (banques, compagnies d'assurances, sociétés de crédit) a- Défiscalisation immobilière/intermédiation immobilière b- Conseil en Investissements financiers (CIF) c- Démarchage bancaire et financier d- Intermédiation en Opérations de Banque (IOB) e- Courtier en Assurances Vie Attention: A ne remplir que si vous avez le statut de CIF: Conformément à l'article L du Code Monétaire et Financier, tout Conseiller en Investissement Financiers (CIF) doit adhérer à une association professionnelle agréée par l'autorité des Marchés Financiers. Si vous êtes CIF, merci d'indiquer ici le nom de l'association à laquelle vous adhérez: Votre date d'adhésion: / / Somme moyenne investie par vos clients: Somme maximum investie: Procédez-vous à un audit écrit de la situation financière de votre client? Suite à cet audit, proposez-vous des solutions écrites adaptées à la demande de votre client? Réalisez-vous des opérations sans la signature de votre client? L'envoi d'avis d'opérer est-il systématique? En cas de conseil d'optimisation fiscale, faites-vous appel à un fiscaliste? Si oui, vérifiez-vous qu'aucun d'eux n'a fait l'objet d'une condamnation pour l'une des infractions visées à l'article L341-9 du Code Monétaire et Financier? 2/5 A quelle fréquence minimum rendez-vous compte à votre client des opérations effectuées? Attention: A ne remplir que si vous avez le statut de démarcheur financier et/ou bancaire: Avez-vous des préposés démarcheurs? Si oui, date d'expiration de chaque carte de démarchage:

3 Procédez-vous à un audit écrit de la situation financière de la personne démarchée, de son expérience et de ses objectifs en matière de placements financiers? Suite à cet audit, proposez-vous des solutions écrites destinées à la personne démarchée? Garantie(s) Financière(s) Même en l'absence de maniement de fonds, certaines de vos activités nécessitent une garantie financière légale. Merci de nous préciser celle(s) que vous souhaitez souscrire pour vous conformer aux obligations légales qui vous sont faites: Garantie Financière Courtier d'assurances (obligatoire si vous ne bénéficiez pas de celle d'un mandataire) Garantie Financière Agent immobilier (obligatoire si vous n'opérez pas sous la carte T d'un mandataire) Garantie Financière IOB (non obligatoire sur le plan légal mais pouvant être requise par les banques partenaires) Typologie de Clientèle Domaine Industrie pétrochimique, Défense, Aviation, Automobile Autres industries Artisans ou Autres (préciser) Particuliers Pourcentage de vos commissions et/ou honoraires HT Territorialité Merci d'indiquer ici le pourcentage de vos activités par zone géographique: ex. activité a (défisc.) 100% France Zone géographique Activités Pourcentage de l activité France métropolitaine DOM TOM Union Européenne (préciser) USA/Canada Autres (préciser) 3/5

4 Antécédents 1. Un assureur a-t-il déjà résilié, annulé ou non renouvelé l un de vos contrats d assurance Responsabilité Civile Professionnelle et/ou Garantie Financière? Si oui merci de nous détailler le(s) motif(s): 2. Au cours des cinq dernières années, la société proposante a-t-elle eu connaissance, après enquête, de réclamations amiable ou judiciaire susceptible de mettre en jeu sa responsabilité Civile Professionnelle ou sa garantie financière, celle de ses filiales ou de ses associés? 3. La société proposante a-t-elle connaissance, après enquête, de fait ou événement susceptible de mettre en jeu sa responsabilité civile professionnelle ou sa garantie financière celle de ses filiales ou de ses associés? Si oui aux questions 2 et/ou 3 merci de nous joindre les détails. 4. La société proposante a-t-elle connaissance de poursuites pénales, d'investigations judiciaires ou d'une procédure de faillite au cours des 5 dernières années dont auraient pu faire l'objet un directeur, un associé, commettant ou employé de la société proposante? 5. La société proposante a-t-elle déjà subi une perte en raison de fraude ou de malhonnêteté d'un directeur, associé, commettant ou employé au cours de ces 5 dernières années? 6. Les comptes de la société proposante sont-ils vérifiés annuellement par un expert comptable ou un commissaire aux comptes? 7. Quelle est la périodicité de la vérification de la concordance des écritures enregistrées dans les registres de caisse, avec les justificatifs et leur rapprochement avec les relevés bancaires? Hebdomadaire Mensuelle Trimestrielle 4/5

5 Déclaration Le proposant dûment représentée par le soussigné déclare : ne manipuler aucun fonds pour le compte de ses mandants de quelque manière que ce soit; qu à sa connaissance les déclarations ci-dessus sont exactes, complètes et sincères. En cas de modification de ces informations entre ce jour et la date de prise d effet du contrat, le soussigné s engage à en informer l Assureur, qui se réserve alors le droit de modifier son offre. Les dites informations font partie intégrante du contrat. Conformément aux articles L et L du code des assurances, le contrat d assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l Assuré, si cette réticence ou cette fausse déclaration change l objet du risque ou en diminue l opinion pour l Assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l Assuré a été sans influence sur le Sinistre. Fait à le Signature et fonction du représentant légal du proposant avec cachet du proposant : MERCI DE JOINDRE SYSTEMATIQUEMENT AU PRESENT QUESTIONNAIRE LES PIECES SUIVANTES (SELON VOS ACTIVITES, CERTAINES PIECES NE SONT BIEN ENTENDU PAS A FOURNIR): - copie de votre Curriculum Vitae; - copie de votre extrait K-Bis ; - copie des mandats ou conventions d'intermédiation et/ou de démarchage signés avec vos partenaires financiers (banques, compagnies d'assurances, sociétés de crédit); - copie de votre carte professionnelle T (lié à vos activités d'intermédiation et défiscalisation immobilière); - copie de vos cartes de démarchage immobilier et/ou financier; - (si vous avez des préposés démarcheurs) la liste des personnes physiques ou morales enregistrées en tant que démarcheur auprès de l'amf, du Comité des Etablissements de crédit et des entreprises d'investissement ou du comité des entreprises d'assurance avec indication du numéro d'enregistrement. - (si vous avez le statut de CIF) copie du contrat type de prestation ou de la lettre définissant vos missions que vous remettez à vos clients. 5/5

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