QUESTIONNAIRE : MARCHANDISES TRANSPORTEES

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1 Pc d activité de Chesnes Ouest Pc d activité 12 de Chesnes MadridOuest MadridSAINT QUENTIN FAAVIER SAINT. QUENTIN +33 [0]4 74 FAAVIER Fax [0] [0] QUESTIONNAIRE MARCHANDISES TRANSPORTEES 1 / Présentation de la société proposante Raison e Forme juridique RCS (adresse) Date de création Description de l activité 2 / Mchandises Désignation et nature S agitil de mchandises Neuves Usagées Réexpédiées Cactéristiques Poids Dimensions orsqu il s agit d objets pticuliers ou de matériels industriels, préciser les matériaux composant ces objets, les pties fragiles, les possibilités de répation en cas de sinistre et, en général, tous renseignements susceptibles de permettre à l assureur d apprécier les risques à gantir. 3 / Valeur maximale à assurer p expédition et moyen de transport Aérien Terrestre Fluvial Mitime Affrêtement Type de chte ptie SAR SAR YON YON Sl au Sl au RCS RCS Cour

2 Pc d activité de Chesnes Ouest Pc d activité 12 de Chesnes MadridOuest MadridSAINT QUENTIN FAAVIER SAINT. QUENTIN +33 [0]4 74 FAAVIER Fax [0] [0] / Zone géographique France CEE Monde entier Aérien Terrestre Fluvial Mitime 5 / Conditions d assurances souhaitées Risque ordinaires Risque de guerre Territorialité Tous risques ganties (précisier) Waterborne Waterborne / SRCC Bout en bout Monde entier Zone spécifiques (préciser) 6 / Types de trafics à assurer Oui Non Ventes Valeur / expédition Achats Montant annuel Propre compte Nb véhicules % flux total % Transports intersites Trafics Soustraitants Colis postaux SAV Pt du trafic annuel % Foires / expositions Fréquence/ an Pays subsidiaires Joindre un état de pc SAR SAR YON YON Sl au Sl au RCS RCS Cour

3 Pc d activité de Chesnes Ouest Pc d activité 12 de Chesnes MadridOuest MadridSAINT QUENTIN FAAVIER SAINT. QUENTIN +33 [0]4 74 FAAVIER Fax [0] [0] / Chiffre d affaires assurables Chiffre d affaires annuel (ventes H.T. hors prestations de services) dont CA France % dont CA export % 8 / Flux de mchandises à assurer Valeurs annuelles (ou CA) mchandises soumises à l assurance / assurance à votre chge p tinations (pays), selon le mode de transport et le type de contrat d achat et/ou de vente (importation ou exportation. Principaux pays / Zone géographique Type de trafic Mode de transport (2) Montants HT annuels en Euros Emballage / Conditionnement (3) Incoterms (4) France Union Européenne Reste du monde USA / Canada Amérique du Sud Proche / Moyen orient Afrique Asie Sud Est / Japon Achats, ventes, soustraitance, transport inter usines, transports privés (TPPC), SAV,... (2) Terrestre, mitime, aérien, fluvial (3) Description détaillée emballages (caisse bois, ctons, fûts) et conditionnement (palettes, conteneurs complets ou de groupage (mitime)), (4) Préciser le terme d achat ou de vente (EXW, FOB, CIF, DDP ou autre) SAR SAR YON YON Sl au Sl au RCS RCS Cour

4 Pc d activité de Chesnes Ouest Pc d activité 12 de Chesnes MadridOuest MadridSAINT QUENTIN FAAVIER SAINT. QUENTIN +33 [0]4 74 FAAVIER Fax [0] [0] / Antécédents d assurance Société en création Entreprise existante ne disposant pas d une police d assurance transport Entreprise existante disposant déjà de police(s) d assurance transport e contrat atil été résilié p l assureur Si oui pour quel motif? 10 / Sinistres sur les 3 dernières années Nature (avie, vol, accident,...) Année en cours Année N1 Année N2 Nombre de sinistres Franchise p sinistre Sinistres réglés (Euros) Sinistre en suspens (Euros) Recours (encaissés ou espérés) (Euros) Total sinistres (Euros) 11 / Modalités de règlement sinistres Franchise Base de règlement Valeur d assurance achats Valeur d assurance ventes Si oui montant maximum SAR SAR YON YON Sl au Sl au RCS RCS Cour

5 Pc d activité de Chesnes Ouest Pc d activité 12 de Chesnes MadridOuest MadridSAINT QUENTIN FAAVIER SAINT. QUENTIN +33 [0]4 74 FAAVIER Fax [0] [0] IMPORTANT e signataire du présent questionnaire décle que les renseignements communiqués sont exacts et qu il n a volontairement omis ou supprimé aucun fait. En cas de déclation inexacte et intentionnelle changeant l objet du risque ou diminuant l opinion que l assureur a pu s en faire, les dispositions de l 1138 du seront appliquées. e signataire s engage également à décler toutes les circonstances nouvelles modifiant les déclations faites dans le présent questionnaire et qui pourraient survenir entre ce jour et la date de prise d effet de sa police d assurance. Ce questionnaire est un document confidentiel, sa signature n engage pas la Société Proposante à souscrire un contrat d assurance. De même, les mentions portées dans ce questionnaire n engagent absolument pas l assureur qui reste libre d accepter ou de refuser les deman de ganties. Ce questionnaire doit être accompagné. D un extrait KBIS de la société proposante daté de moins de trois mois,. D un bilan et compte de résultat détaillé Fait à e Nom et signature du représentant légal ou de toute personne dûment habilitée Cachet et signature SAR SAR YON YON Sl au Sl au RCS RCS Cour

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