QUESTIONNAIRE D ASSURANCE Fabricants Grossistes HBJO

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1 QUESTIONNAIRE D ASSURANCE Fabricants Grossistes HBJO Merci de bien vouloir retourner ce document complété et signé par courrier à l adresse indiquée en bas de page, par mail à ou par fax au I. RENSEIGNEMENTS GENERAUX Nom / Raison sociale Nom du gérant Année de création _ _ _ _ N Siret Siège _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adresse _ CP Ville Téléphone Fax Portable Description de vos activités Adresse de l établissement à assurer, si différente de celle indiquée ci-dessus Adresse CP Ville N Siret Établissement _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Depuis combien de temps exercez-vous votre métier? en ce lieu en d'autres lieux Effectif total de l établissement à assurer Chiffre d affaires annuel HT de l établissement à assurer Situation des locaux à assurer Centre-ville Zone artisanale/industrielle Zone rurale Rez-de-chaussée En étage De plain-pied avec l extérieur Superficie totale développée des locaux occupés (y compris sous-sol et étage) m² Horaires d ouvertures Congés annuels de l établissement II. GARANTIES SOUHAITÉES POUR L ÉTABLISSEMENT À ASSURER Définition des «marchandises précieuses» Définition des «marchandises non précieuses» Les matières premières : pierres précieuses ou semiprécieuses non montées, perles non montées ou enfilées, métaux précieux (or, argent, platine) en lingot, déchets ou autres formes. Objets de joaillerie, ornements ou vaisselle d or ou d argent. Bijoux en or, empierrés ou non, dont la valeur unitaire de remplacement est supérieure à 200 hors taxes. Montres de toute sorte et de toute nature avec leur bracelet-montre dont la valeur unitaire de remplacement est supérieure à 500 hors taxes. Toutes autres marchandises que celles énumérées cicontre, y compris les emballages, les écrins, les fournitures, les approvisionnements nécessaires à la profession et les matériels publicitaires.

2 Garanties souhaitées Montant à garantir (en ) I/ Garanties dans les locaux assurés 1. Valeur totale des stocks y compris les biens confiés par des tiers : fournisseurs, clients, etc. Dont : 2. Vol des effets personnels Garantie accordée d office : Vol des recettes Marchandises précieuses Marchandises non précieuses En coffre En caisse 4. Détériorations immobilières Capital à garantir 5. Frais de protection provisoirs et de gardiennage Garantie accordée d office : Frais d'ouverture ou de remplacement des serrures dont les clés ont été perdues ou volées Garantie accordée d office : Vol simple, perte mistérieuse 8. Pertes d exploitation suite à un vol Garantie accordée d office : 3 mois de période d'indemnisation II/ Garanties à l'extérieur des locaux assurés 9. Courses effectuées par l'assuré ou ses préposés Capital à garantir par événement 10. Voyages, collections, présentations à la clientèle Si oui, veuillez nous préciser les détails des voyages par l'assuré, ses préposés ou VRP pour les 12 mois à venir. Nom du voyageur Ancienneté dans la société 11. Participations régulières à des expositions professionnelles Nombre de jours de circulation par an Valeur à assurer HT Si oui, veuillez préciser les noms / lieux / durées / valeurs maximales des marchandises pour les 12 mois à venir Pays 12. Marchandises confiées à des tiers (y compris abus de confiance commis par des tiers membres de la profession) 13. Expéditions Valeur totale des marchandises expédiées dans les 12 derniers mois précédents Valeur totale prévisionnelle des marchandises à expédier dans les 12 mois à venir Valeur maximale par pli : Par recommandé Valeur déclarée colissimo, chronopost, Fedex, DHL, UPS Autres transporteurs Frêt aérien, Brinks, Ferrari

3 14. Expositions dans les présentoirs d un tiers (hôtel, etc.) Si oui, veuillez en préciser les détails : Lieu Montant Détail de la sécurité 15. Participations régulières à des événements promotionnels Si oui, veuillez préciser les noms / lieux / durées / valeurs maximales des marchandises pour les 12 mois à venir III/ Autres garanties 16. Bijoux personnels Si oui, veuillez nous préciser les bénéficiaires et les acpitaux à assurer. Noms des bénéficiaires Capitaux 17. Détournement commis par les préposés 18. Accident de montage Capital à garantir Capital à garantir III. DESCRIPTIF DES PROTECTIONS 1. Accès Les accès de l établissement sont-ils munis : - d une gâche électrique? - d un verrou magnétique ou électrique? - d un SAS? Y-a-t-il d autres accès aux locaux autres? Si oui, le nombre de ces accès : Quelles sont leurs protections : - porte blindée : - serrure 3 points minimum : - Autres : Si autres, précisez : 2. Protection des fenêtres - volets ou rideaux pleins ou à maille? - barreaudage?

4 3. Autres ouvertures (sky dôme, lucarne, verrière, etc.) - barreaudage? 4. Système d alarme La présence d une installation de détection anti-intrusion est obligatoire. Cette installation de détection anti-intrusion est-elle ou comporte-t-elle : - une sirène? - reliée pendant les heures de fermeture à au moins trois numéros de téléphone? - reliée à une société de télésurveillance? Si oui, la société de télésurveillance est-elle : - avec gestion des mises en et hors service? - avec contrôle de la ligne téléphonique au minimum toutes les trois heures? - avec contrôle de la ligne téléphonique en permanence? - avec contrôle de la ligne téléphonique doublée (GSM ou balise radio)? - d un système de levée de doute à distance (vidéo ou son )? - un système de vidéosurveillance : - avec enregistrement sur PC ou magnétoscope? - avec report sur la société de télésurveillance? - une alarme contre l agression (bouton anti-agression)? - une alarme sous contrainte? Le matériel employé est-il aux normes NF&A2P? La société de télésurveillance est-elle certifiée P3? Cette installation de détection anti-intrusion est-elle agréée avec certificat de conformité N81 de moins de 10 ans? L établissement est-il muni d un générateur de fumée? Les portes, fenêtres et autres ouvertures sont-elles équipées de : - contacteur de choc - contacteur d ouverture 5. Coffres-forts, chambres fortes et clés > Caractéristiques des coffres-forts : 1. Marque Type Classe 2. Marque Type Classe Sont-ils équipés : - de détecteurs sismiques? - de détecteurs de choc? - de détecteurs de chaleur? - de détecteurs d ouverture? - de serrure horaire avec retardateur d ouverture?

5 - de serrure par code avec code d ouverture sous contrainte? > Caractéristiques de la ou des chambres fortes : 1. Marque Type Classe Superficie m² 2. Marque Type Classe Superficie m² Sont-elles équipées : - de détecteurs sismiques? - de détecteurs de choc? - de détecteurs de chaleur? - de détecteurs d ouverture? - de serrure horaire avec retardateur d ouverture? - de serrure par code avec code d ouverture sous contrainte? > Existe-t-il un service de ramassage des clés d accès à l établissement? 6. Formation Le personnel suit-il des formations spécialisées contre les braquages? Si oui, nom de l organisme : Ces formations spécialisées sont-elles : - occasionnelles - systématiques Indiquez la fréquence : IV. ANTÉCÉDENTS Avez-vous subi des vols, pertes ou dommages durant ces trois dernières années? Si oui, précisez la nature, les circonstances et le montant de chacun d eux ainsi que les mesures prisés pour y remédier. Avez-vous été résilié par votre précédent assureur? Si oui, pour quels motifs? Auprès de quelle compagnie êtes-vous assuré? Échéance principale : Préavis :

6 V. DECLARATION En signant ce document, vous n êtes pas tenu de contracter l assurance (Art. L du code des Assurances), mais si un contrat définitif est établi, les renseignements indiqués dans le présent questionnaire serviront de base à l établissement du contrat et seront considérés comme en faisant partie intégrante. Je, soussigné, certifie que toutes les déclarations ou réponses faites au présent questionnaire pour servir de base au contrat à intervenir, qu elles aient été écrites par moi-même ou par un tiers, sont sincères et, à ma connaissance, véritables. Je déclare ne pas ignorer que les Articles L113-8 et L du Code des Assurances sont applicables si, dans l appréciation du risque, l assureur a été induit en erreur par suite de fausses déclarations intentionnelles ou non intentionnelles de ma part. Date : Cachet et signature du demandeur

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