Marche à suivre pour une demande de règlement en cas d'invalidité

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Marche à suivre pour une demande de règlement en cas d'invalidité"

Transcription

1 Marche à suivre pour une demande de règlement en cas d'invalidité Directives pour le demandeur 1. Veuillez remplir la Déclaration du demandeur pour l'assurance créance collective en cas d'invalidité. N'oubliez pas d'apposer votre signature et la date dans tous les espaces réservés à cet effet. Vous devez aussi inscrire votre numéro de téléphone. Ne manquez pas de remplir et de signer la formule d'autorisation Datez et signez la partie 1 de la Déclaration du médecin traitant relativement à une invalidité, puis demandez au médecin de remplir la partie 2. Gardez une copie de la demande de règlement pour vos dossiers. Apportez l'original, dûment rempli, à la succursale avec laquelle vous faites affaire relativement à votre prêt. Cette dernière nous fera parvenir votre demande par service de messagerie. Si vous le préférez, vous pouvez envoyer vous-même la demande de règlement, accompagnée de la déclaration remplie par la succursale, à TD, Compagnie d'assurance-vie, à l'adresse indiquée ci-dessous. Directives pour la succursale Remplissez la Demande de règlement aux termes de l'assurance créance collective - invalidité. Joignez-y une copie de la proposition d'assurance, si vous l'avez. N'oubliez pas d'inscrire le numéro d'identification de votre succursale, son adresse, ainsi que le numéro de téléphone et le nom de la personne que le Service des règlements pourra joindre en cas de besoin. 4. Envoyez tous les documents reliés à la demande de règlement à : TD, Compagnie d'assurance-vie Centre Richmond Adelaide e 120, rue Adelaide ouest, 2 étage Toronto (Ontario) M5H 1T1 Si vous avez des questions sur la manière de remplir la formule, il vous suffit de communiquer avec nous au

2 Demande de règlement aux termes de l'assurance créance collective - invalidité Déclaration de sinistre (doit être remplie par la succursale) Assureur : La Prudentielle Canada-Vie L'Assurance financière CT N d'identification de la succ. : Prêt n : Compte pour le virement automatique (s'il y a lieu) : Renseignements sur les autres dettes assurées (prêt hypothécaire, ligne de crédit ou prêt) pour lesquelles le demandeur fait affaire avec votre institution financière. Nom du demandeur : (Nom) (Prénom et initiale) Adresse : (Numéro) (Rue) (Ville) (Province) (Code postal) Date de naissance : Date du début de l'invalidité : Si le prêt mentionné plus haut a servi à refinancer un autre prêt qui était couvert par une assurance-invalidité, joignez à la présente une copie de la proposition d'assurance pour ce dernier et donnez les précisions ci-dessous. Date du prêt avant le refinancement Montant du prêt avant le refinancement Période d'amortissement initiale du prêt avant le refinancement Date d'entrée en vigueur de l'assurance Date d'avance des fonds Montant initial du prêt Période d'amortissement initiale Solde payable actuellement Mensualité de prêt actuelle Date de la dernière mensualité Date de la mensualité régulière Prochaine date de renouvellement Nom,adresseetnumérodetéléphonedel'employeurdudemandeuràladatedelademandedecrédit. Personne-contact à la succursale : Signature : Titre : Date : Téléphone : ( ) -

3 Déclaration du demandeur pour l'assurance créancecollectiveencasd'invalidité Déclaration de sinistre (doit être remplie par le demandeur) Partie 1 - Déclaration du demandeur N d'identification de la succ. : Nom : Adresse : (Nom) (Numéro) Prêt n (s) : (Rue) (Prénom et initiale) (Ville) (Province) (Code postal) Téléphone : ( ) - Profession et titre : Description de travail : 1. Quand votre santé a-t-elle commencé à se détériorer? Date de naissance : 2. À partir de quelle date votre invalidité vous a-t-elle empêché de travailler? 3. a) Est-ce que vous avez dû garder le lit? Dans l'affirmative, donnez les dates. Du Dates Au Est-ce que vous avez dû rester à la maison? Dans l'affirmative, donnez les dates. c) Avez-vous fait un séjour à un hôpital, un sanatorium ou un centre de réadaptation pour alcooliques ou toxicomanes? Dans l'affirmative, donnez les dates. 4. Décrivez votre état actuel, ses causes et son histoire jusqu'à maintenant. S'il s'agit d'une blessure, indiquezlanaturedel'accident. Indiquez aussi la date et les circonstances de l'accident, ainsi que l'endroit où il s'est produit. 5. a) Votre état vous empêche-t-il totalement de travailler en ce moment? Si vous ne travaillez pas actuellement, quand vous attendez-vous à : 1) retourner à votre propre emploi? 2) entreprendre un autre emploi? c) Si vous travaillez actuellement : 1) Décrivez brièvement vos tâches. 2) Quand êtes-vous retourné au travail? 6. a) Nom et adresse de votre médecin de famille. Depuis combien d'années le consultez-vous? Noms de tous les médecins qui vous ont soigné au cours de l'invalidité concernée. Nom Adresse Du Dates Au La présente demande de règlement peut être utilisée dans le cas de sinistres qui sont couverts par des polices discontinuées mais qui remplissent les autres conditions d'admissibilité. Partie 2 - Autorisation relative à la demande de règlement en cas d'invalidité Numéro de la succursale et du compte : (Continué) Assureur : La Prudentielle Canada-Vie L'Assurance financière CT (peut être rempli par l'administrateur) Autorisation du demandeur : Par la présente, je permets et demande aux médecins, hôpitaux, cliniques, personnes, organismes gouvernementaux et d'application de la loi, sociétés d'assurance et organismes d'indemnisation des accidentés du travail, à mon employeur actuel, à mes anciens employeurs et à toute autre entité qui possèdent des dossiers, des connaissances ou des renseignements personnels et médicaux au sujet du demandeur, de communiquer les détails complets (notamment en fournissant des copies) de tous les dossiers et renseignements personnels et médicaux disponibles, y compris les antécédents médicaux et les données toxicologiques ou pathologiques, à l'assureur indiqué plus haut, auquel est adressée la présente demande, à son administrateur autorisé, TD, Compagnie d'assurance-vie, à ses réassureurs ou à leurs représentants respectifs. Ces renseignements doivent être utilisés aux fins de l'évaluation d'un sinistre ou à des fins reliées à ce sinistre. La présente autorisation est valable pendant toute la durée du sinistre. J'autorise également mon assureur, son administrateur autorisé, TD Vie, ses réassureurs et leurs représentants respectifs à échanger des renseignements concernant la présente demande avec les organisations indiquées plus haut ou à leur transmettre ces renseignements, ou les deux, si les renseignements sont nécessaires à l'évaluation du sinistre. (Nom en lettres moulées) Date Témoin Signature du demandeur Une reproduction (photocopie ou télécopie) de la présente autorisation a le même effet que l'original.

4 7. a) Quel est votre niveau de scolarisation au Canada? Si vous avez fait vos études à l'extérieur du Canada, donnez l'équivalent canadien de votre niveau de scolarisation. c) Avez-vous fréquenté une école de métiers ou reçu toute autre formation particulière? d) Indiquez tous les emplois que vous avez occupés et donnez des précisions. e) Indiquez vos passe-temps ou autres intérêts particuliers. f) À votre avis, comment vos symptômes et les limites que vous impose votre état vous empêchent-ils de vous acquitter des fonctions de votre poste? g) (i) Vous attendez-vous à retourner à l'emploi que vous exerciez? (ii) Vous attendez-vous à retourner au travail dans un autre emploi? h) Avez-vous discuté avec votre médecin de votre retour au travail ou de votre réadaptation? Dans l'affirmative, quelle était son opinion? i) Avez-vous communiqué avec les services de réadaptation du programme canadien de l'assurance-emploi pour vous informer des possibilités de recyclage professionnel? Dans l'affirmative, donnez le nom et l'adresse du conseiller qui s'occupe de votre dossier et indiquez les choix professionnels qui ont été faits. Déclaration : Je déclare que les renseignements donnés dans la présente sont exacts et complets et qu'ils ont été rapportés fidèlement. Je comprends que mon assurance pourrait être sans effet si je camoufle ou déforme des renseignements ou fais une fausse déclaration dans la présente. Signature du demandeur : Date :

5 Déclaration du médecin traitant relativement à une invalidité Partie 1 - Autorisation du patient Nom du patient (en lettres moulées) Je vous autorise, par la présente, à communiquer à mon assureur et à son administrateur des règlements autorisé, TD, Compagnie d'assurance-vie, tout renseignement demandé par ces derniers relativement à la présente demande de règlement. Date Signature du patient C'est au patient qu'il revient de faire remplir la présente formule et de régler les frais exigés pour ce faire. Partie 2 - Note à l'intention du médecin traitant La présente formule a été conçue dans le but de réduire les tâches administratives du médecin. Veuillez répondre à toutes les questions ayant trait à votre patient et rayer celles qui ne sont pas applicables. Pour aider le demandeur, il est essentiel que vous nous fournissiez toutes les précisions nécessaires au sujet des antécédents, des tests, des résultats et des traitements. 1. Histoire a) Renseignements généraux Taille Poids Âge Quand les symptômes sont-il apparus ou l'accident s'est-il produit? c) Date du début de l'invalidité totale. d) Le patient avait-il souffert auparavant de la même affection ou d'une affection semblable? Dans l'affirmative, indiquez la date et décrivez l'affection dont il s'agissait. Jenesaispas e) L'état du patient résulte-t-il d'une blessure ou d'une maladie attribuable à son travail? Jenesaispas f) Nom et adresse du médecin de famille, s'il s'agit d'une autre personne que vous. g) Depuis combien d'années est-il le médecin de famille? Autres médecins traitants. 2. Diagnostic a) Date du diagnostic Diagnostic primaire (y compris les complications) Diagnostic secondaire (s'il y a lieu) Constatations objectives (y compris des résultats récents de radiographies, ECG ou autres tests particuliers). Veuillez joindre à la présente une copie de tous les résultats. (Continué) e Si vous le désirez, vous pouvez poster la présente formule à l'administrateur, à l'adresse suivante : TD, Compagnie d'assurance-vie, Centre Richmond Adelaide, 120, rue Adelaide ouest, 2 étage Toronto (Ontario) M5H 1T1. Tél. :

6 3. Traitement a) Séjours à l'hôpital? Dans l'affirmative, précisez. Date de la première visite c) Date de la dernière visite d) Fréquence des visites Hebdomadaires Mensuelles Autre (précisez) e) Le patient suit-il le programmedetraitementrecommandé? 4. Type de traitement a) Décrivez le traitement et la durée projetée du programme. Date et description de l'intervention chirurgicale (s'il y a lieu) 5. Pronostic a) Pensez-vous que votre patient pourra retourner au travail? Dans l'affirmative, donnez la date. S'il ne peut pas retourner à l'emploi qu'il exerçait, pourra-t-il retourner au travail s'il s'agit d'un travail modifié? Dans l'affirmative, donnez la date. Déclaration : Les réponses données dans la présente sont, à ma connaissance, exactes et complètes. Signature du médecin : Date : Spécialité : Nom : Adresse : Téléphone : ( ) - Télécopieur : ( ) -

Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de maladie mortelle

Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de maladie mortelle Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de maladie mortelle Directives pour le demandeur 1. Veuillez remplir la Déclaration du demandeur pour l'assurance créance collective en cas de maladie

Plus en détail

Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de décès

Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de décès Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de décès Directives pour le demandeur 1. Veuillez remplir la Déclaration du demandeur pour l'assurance créance collective en cas de décès. N'oubliez

Plus en détail

Directives pour le demandeur

Directives pour le demandeur Cocher une fois la tâche accomplie TD Assurance Directives pour remplir la trousse dedemandederèglement de l'as surance crédit en c as d'invalidité La trousse de demande de règlement de l'assurance crédit

Plus en détail

Directives pour le demandeur

Directives pour le demandeur Cocher une fois la tâche accomplie TD Assurance Assurance Directives pour remplir la trousse dedemandederèglement de l'assurance crédit en cas de décès La trousse de demande de règlement de l'assurance

Plus en détail

Directives pour le demandeur

Directives pour le demandeur La trousse de demande de règlement de l'assurance crédit en cas de maladie grave - crise cardiaque aiguë (infarctus du myocarde) contient trois parties : Partie A: Demande de règlement de l'assurance crédit

Plus en détail

Directives pour la succursale

Directives pour la succursale Cocher une fois la tâche accomplie TD Assurance Directives pour r emplir l a trou sse de demande de règlement de l 'as s urance crédit en cas de canc er mettant la vie en danger La trousse de demande de

Plus en détail

Directives pour le demandeur

Directives pour le demandeur TD Assurance Directives pour r emplir la trousse de demande d e prestations de l'assurance vie sur crédit aux entreprises (Contrat de groupe n o 45073) La trousse de demande de prestations de l'assurance

Plus en détail

Directives pour le demandeur

Directives pour le demandeur La trousse de demande de règlement de l'assurance crédit en cas d'accident contient trois parties: Cocher une fois la tâche accomplie Partie A: Demande de règlement de l'assurance crédit en cas d'accident

Plus en détail

Compagnie d'assurance Everest du Canada INSTRUCTIONS CONCERNANT LE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION EN CAS D ACCIDENT

Compagnie d'assurance Everest du Canada INSTRUCTIONS CONCERNANT LE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION EN CAS D ACCIDENT INSTRUCTIONS CONCERNANT LE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION EN CAS D ACCIDENT La Compagnie d'assurance Everest du Canada doit recevoir votre formulaire de réclamation dûment rempli dans les trente (30) jours

Plus en détail

DEMANDE DE RÉCLAMATION D'INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE

DEMANDE DE RÉCLAMATION D'INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE Siège social Service des réclamations d'invalidité de l'assurance collective One Westmount Road North P.O. Box 1603 Stn. Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 4C7 Tél. S.F. 1 800 265-4556 Tél. 519 886-5210

Plus en détail

Assurance prêts aux entreprises Demande de règlement pour invalidité Police collective 51000*

Assurance prêts aux entreprises Demande de règlement pour invalidité Police collective 51000* Assurance prêts aux entreprises Avant de présenter une demande de règlement pour invalidité Remplir et signer la déclaration d'invalidité du demandeur. Remplir et signer l'autorisation du patient figurant

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance invalidité pour marge de crédit/prêt Assurance-crédit Contrat n o 21559

Demande de règlement au titre de l assurance invalidité pour marge de crédit/prêt Assurance-crédit Contrat n o 21559 Demande de règlement au titre de l assurance invalidité pour marge de crédit/prêt Assurance-crédit Contrat n o 21559 Représentant de BMO Banque de Montréal : Prénom Nom de famille Timbre de la succursale

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance invalidité pour prêt hypothécaire (AHAM) Assurance-crédit Contrat n o 51007 G, partie C

Demande de règlement au titre de l assurance invalidité pour prêt hypothécaire (AHAM) Assurance-crédit Contrat n o 51007 G, partie C Demande de règlement au titre de l assurance invalidité pour prêt hypothécaire (AHAM) Assurance-crédit Contrat n o 51007 G, partie C Représentant de BMO Banque de Montréal : Nom (en caractères d imprimerie)

Plus en détail

Exonération des primes d assurance-vie. Guide du salarié

Exonération des primes d assurance-vie. Guide du salarié Exonération des primes d assurance-vie Guide du salarié Garantie d exonération des primes d assurance-vie collective Le présent guide contient les formulaires à remplir pour demander le maintien de votre

Plus en détail

DEMANDE DE PRESTATIONS D'ASSURANCE SALAIRE DE COURTE DURÉE Marche à suivre pour déposer une demande

DEMANDE DE PRESTATIONS D'ASSURANCE SALAIRE DE COURTE DURÉE Marche à suivre pour déposer une demande DEMANDE DE PRESTATIONS D'ASSURANCE SALAIRE DE COURTE DURÉE Marche à suivre pour déposer une demande 11A-B Le Règlement sur les régimes complémentaires d avantages sociaux dans l industrie de la construction

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance invalidité hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007

Demande de règlement au titre de l assurance invalidité hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007 Demande de règlement au titre de l assurance invalidité hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007 Représentant de BMO Banque de Montréal Prénom Nom de famille Timbre de la succursale domiciliataire

Plus en détail

Demande de règlement Maladies graves

Demande de règlement Maladies graves Demande de règlement Maladies graves Déclaration de l assuré La demande doit être soumise à l assureur dans les 90 jours suivant le diagnostic. Nom de l assuré : No de police : de naissance : No d assurance

Plus en détail

Assurance invalidité de courte durée. Guide du salarié

Assurance invalidité de courte durée. Guide du salarié Assurance invalidité de courte durée Guide du salarié Assurance invalidité de courte durée Le présent guide contient les formulaires à remplir pour demander des prestations d invalidité et certains renseignements

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance contre les maladies graves pour marge de crédit Assurance-crédit Contrat n o 57904

Demande de règlement au titre de l assurance contre les maladies graves pour marge de crédit Assurance-crédit Contrat n o 57904 Représentant de BMO Banque de Montréal : Demande de règlement au titre de l assurance contre les maladies graves pour marge de crédit Assurance-crédit Contrat n o 57904 Prénom Nom de famille Timbre de

Plus en détail

RÉGIME COLLECTIF D ASSURANCE-VIE/DE DÉCÈS ACCIDENTEL DEMANDE DE RÈGLEMENT

RÉGIME COLLECTIF D ASSURANCE-VIE/DE DÉCÈS ACCIDENTEL DEMANDE DE RÈGLEMENT RÉGIME COLLECTIF D ASSURANCE-VIE/DE DÉCÈS ACCIDENTEL DEMANDE DE RÈGLEMENT DIRECTIVES DE L EMPLOYEUR ➊ Envoyer la déclaration du demandeur au bénéficiaire pour qu il la remplisse et vous la retourne. Compléter

Plus en détail

Demande de règlement d invalidité de longue durée

Demande de règlement d invalidité de longue durée Régime d assurance pour les cadres de gestion de la Fonction publique Demande de règlement d invalidité de longue durée Industrielle Alliance, Assurance et services financiers inc. Police collective n

Plus en détail

Assurance invalidité de courte durée. Déclaration du salarié

Assurance invalidité de courte durée. Déclaration du salarié Assurance invalidité de courte durée Déclaration du salarié Déclaration du salarié Assurance invalidité de courte durée Le présent guide contient les formulaires à remplir pour demander des prestations

Plus en détail

Demande de règlement en cas de maladie grave Assurance prêts aux entreprises - Contrat nº 57903

Demande de règlement en cas de maladie grave Assurance prêts aux entreprises - Contrat nº 57903 Demande de règlement en cas de maladie grave Assurance prêts aux entreprises - Contrat nº 57903 Réservé à l'usage de RBC Avant de présenter une demande de règlement en cas de maladie grave : Remplissez

Plus en détail

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ Le formulaire de demande d indemnité ci-joint doit être rempli entièrement, signé et retourné à notre bureau aussitôt que possible.

Plus en détail

DEMANDE DE PRESTATIONS D INVALIDITÉ DÉCLARATION DU CLIENT

DEMANDE DE PRESTATIONS D INVALIDITÉ DÉCLARATION DU CLIENT RENSEIGNEMENTS SUR VOUS DEMANDE DE PRESTATIONS D INVALIDITÉ DÉCLARATION DU CLIENT Indemnité hebdomadaire en cas d accident/association : N de police : Invalidité de courte durée : N de police : Invalidité

Plus en détail

Service d orientation anticipée. Déclaration du salarié

Service d orientation anticipée. Déclaration du salarié Service d orientation anticipée Déclaration du salarié Service d orientation anticipée Déclaration du salarié Les formulaires ci-après doivent être présentés dans les dix jours ouvrables suivant le début

Plus en détail

Exonération des primes d assurance-vie. Déclaration du salarié

Exonération des primes d assurance-vie. Déclaration du salarié Exonération des primes d assurance-vie Déclaration du salarié Déclaration du salarié Garantie d exonération des primes d assurance-vie collective Le présent guide contient les formulaires à remplir pour

Plus en détail

DEMANDE D EXONÉRATION DES PRIMES D ASSURANCE-VIE

DEMANDE D EXONÉRATION DES PRIMES D ASSURANCE-VIE DEMANDE D EXONÉRATION DES PRIMES LA DEMANDE D EXONÉRATION DES PRIMES La présentation de formulaires dûment remplis constitue la première et peut-être la plus importante démarche à entreprendre en vue de

Plus en détail

Demande de règlement invalidité Demande initiale

Demande de règlement invalidité Demande initiale www.inalco.com Demande de règlement invalidité À L INDUSTRIELLE ALLIANCE, CE QUI COMPTE C EST VOUS! Veuillez transmettre le formulaire dûment rempli au bureau de votre région : Québec C. P. 800, succursale

Plus en détail

Invalidité grave - accident et maladie Invalidité grave - détérioration des facultés mentales Invalidité grave - maladie en phase terminale

Invalidité grave - accident et maladie Invalidité grave - détérioration des facultés mentales Invalidité grave - maladie en phase terminale compte du contrat pendant une invalidité Veuillez écrire clairement à l'encre et en lettres moulées. A Renseignements sur la demande Veuillez préciser le genre d'invalidité qui vous amène à présenter cette

Plus en détail

règlement invalidité Régime collectif d assurance de personnes de l Association des chirurgiens dentistes du Québec POUR NOUS JOINDRE www.ssq.

règlement invalidité Régime collectif d assurance de personnes de l Association des chirurgiens dentistes du Québec POUR NOUS JOINDRE www.ssq. Demande de règlement invalidité Demande initiale Régime collectif d assurance de personnes de l Association des chirurgiens dentistes du Québec POUR NOUS JOINDRE www.ssq.ca Police N o 14A00 ASSURANCE COLLECTIVE

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance-vie hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007

Demande de règlement au titre de l assurance-vie hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007 Assurance-crédit Contrat n o 51007 Représentant de BMO Banque de Montréal Nom de famille (en caractères d imprimerie) Prénom (en caractères d imprimerie) Timbre de la succursale domiciliataire Signature

Plus en détail

Régime collectif de protection de revenu en cas d invalidité Demande d indemnité MEMBRES DE L AIMTA Page 3 de 5

Régime collectif de protection de revenu en cas d invalidité Demande d indemnité MEMBRES DE L AIMTA Page 3 de 5 MEMBRES DE L AIMTA Page 1 de 5 Envoyer l original par télécopieur ou par la poste à : MEDISYS INC. (À l attention des mandataires d Air Canada) 500, rue Sherbrooke Ouest, 11 e étage Montréal (Québec) H3A

Plus en détail

Déclaration standard d'accident ou de maladie Assurance invalidité

Déclaration standard d'accident ou de maladie Assurance invalidité Veuillez envoyer le présent formulaire dûment rempli à : Financière Manuvie 2 Queen Street East, 5th Floor PO BOX 4606 STN A TORONTO (Ontario) M5W 4Z2 1 Renseignements personnels Numéro du contrat Déclaration

Plus en détail

Programme d assurance-invalidité de courte durée

Programme d assurance-invalidité de courte durée Programme d assurance-invalidité de courte durée Votre trousse de six pages Aperçu Le Programme d assurance-invalidité de courte durée (PAICD) assure un traitement uniforme pour tous les employés lorsqu

Plus en détail

Assurance Crédit-Invalidité Trousse «Demande De Règlement»

Assurance Crédit-Invalidité Trousse «Demande De Règlement» Assurance Crédit-Invalidité Trousse «Demande De Règlement» La trousse «Demande de règlement» comprend : un feuillet d instructions, les formulaires à remplir pour demander des indemnités d invalidité et

Plus en détail

Demande de règlement invalidité Demande de prolongation

Demande de règlement invalidité Demande de prolongation www.inalco.com Demande de règlement invalidité À L INDUSTRIELLE ALLIANCE, CE QUI COMPTE C EST VOUS! Veuillez transmettre le formulaire dûment rempli au bureau de votre région : Québec Ontario et provinces

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance-vie pour marge de crédit ou prêt personnel Assurance-crédit Contrats n os 51007 et/ou 21559

Demande de règlement au titre de l assurance-vie pour marge de crédit ou prêt personnel Assurance-crédit Contrats n os 51007 et/ou 21559 Demande de règlement au titre de l assurance-vie Représentant de BMO Banque de Montréal : (en caractères d imprimerie) Prénom (en caractères d imprimerie) Timbre de la succursale domiciliataire Signature

Plus en détail

Régime collectif de protection de revenu en cas d invalidité Demande d indemnité initiale MEMBRES DE L'AIMTA Page 3 de 7

Régime collectif de protection de revenu en cas d invalidité Demande d indemnité initiale MEMBRES DE L'AIMTA Page 3 de 7 Envoyer l'original par télécopieur ou par la poste à : Régime collectif de protection de revenu en cas d invalidité MEMBRES DE L'AIMTA Page 1 de 7 Afin de traiter adéquatement votre demande d'indemnité

Plus en détail

Demande de prestations d'assurance-invalidité Déclaration de l'employeur N de police 12500-G

Demande de prestations d'assurance-invalidité Déclaration de l'employeur N de police 12500-G Demande de prestations d'assurance-invalidité Déclaration de l'employeur N de police 12500-G La partie 1 permet de recueillir des renseignements sur l emploi de l employé et la couverture dont ce dernier

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance perte d emploi hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007

Demande de règlement au titre de l assurance perte d emploi hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007 hypothécaire Représentant de BMO Banque de Montréal Timbre de la succursale domiciliataire Signature Numéro de télécopieur Veuillez joindre une ou des saisies d écran des renseignements sur le compte et

Plus en détail

Arrêt de Travail par Maladie ou Accident

Arrêt de Travail par Maladie ou Accident Genworth Assurances 40-42 rue La Boétie CS 90002 75382 Paris Cedex 08 Téléphone : 01 55 91 16 00 Télécopie : 01 55 91 15 21 www.genworth.fr 1/6 Arrêt de Travail par Maladie ou Accident Etape 1 : Vérifier

Plus en détail

Régime collectif de protection de revenu en cas d'invalidité Demande d'indemnité initiale MEMBRES DE L'AIMTA Page 1 de 6

Régime collectif de protection de revenu en cas d'invalidité Demande d'indemnité initiale MEMBRES DE L'AIMTA Page 1 de 6 MEMBRES DE L'AIMTA Page 1 de 6 Envoyer l'original par télécopieur ou par la poste à : MEDISYS INC. (À l'attention des mandataires d'air Canada) 500, rue Sherbrooke Ouest, 11 e étage Montréal (Québec),

Plus en détail

DEMANDE DE RÈGLEMENT ASSURANCE VIE

DEMANDE DE RÈGLEMENT ASSURANCE VIE DEMANDE DE RÈGLEMENT ASSURANCE VIE Demande de règlement assurance vie - Directives 1. Pour une demande d assurance vie : Le bénéficiaire (demandeur) doit remplir le formulaire Déclaration du bénéficiaire

Plus en détail

Ce que vous devez savoir avant de soumettre votre demande pour le bénéfice maladie grave

Ce que vous devez savoir avant de soumettre votre demande pour le bénéfice maladie grave Avant de soumettre votre demande Ce que vous devez savoir avant de soumettre votre demande pour le bénéfice maladie grave Veuillez prendre connaissance des termes de votre contrat d assurance afin de vous

Plus en détail

DÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ

DÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ DÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ Vous trouverez les directives pour remplir ce formulaire et de l espace supplémentaire au verso de la page 4. Nom : Adresse : Prénom rue Nom de famille

Plus en détail

DEMANDE DE PARTICIPATION AU RÉGIME D'ASSURANCE COLLECTIVE - NOUVEAU MEMBRE

DEMANDE DE PARTICIPATION AU RÉGIME D'ASSURANCE COLLECTIVE - NOUVEAU MEMBRE Siège social One Westmount Road North P.O. Box 1603, Stn. Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 4C7 Tél. S.F. 1 800 265-4556 Tél. 519 886-5210 Téléc. 519 883-7403 www.equitablesante.ca DEMANDE DE PARTICIPATION

Plus en détail

DEMANDE DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ (DEMANDE POUR LE PASSAGE DE L INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE À L INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE)

DEMANDE DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ (DEMANDE POUR LE PASSAGE DE L INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE À L INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE) DEMANDE DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ (DEMANDE POUR LE PASSAGE DE L INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE À L INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE) Demande de règlement invalidité (demande pour le passage de l invalidité de courte

Plus en détail

Directives du Programme Ontarien de soutien aux personnes handicapées : directives pour le soutien de l'emploi

Directives du Programme Ontarien de soutien aux personnes handicapées : directives pour le soutien de l'emploi Directives du Programme Ontarien de soutien aux personnes handicapées : directives pour le soutien de l'emploi 6.5 - Régime d'assurance contre les accidents du travail Autorisation Législative Sans objet

Plus en détail

FORMULAIRE D'ADMISSION DES PATIENTS INTERNATIONAUX. Liste de vérification :

FORMULAIRE D'ADMISSION DES PATIENTS INTERNATIONAUX. Liste de vérification : FORMULAIRE D'ADMISSION DES PATIENTS INTERNATIONAUX Suite 210, 3440 Market St. Philadelphia, PA 19104 Instructions : Merci d'avoir choisi Penn Medicine pour vos besoins sanitaires. Le bureau de Penn Global

Plus en détail

Assurance invalidité de longue durée. Guide du salarié

Assurance invalidité de longue durée. Guide du salarié Assurance invalidité de longue durée Guide du salarié Assurance invalidité de longue durée Le présent guide explique comment présenter une demande de prestations d invalidité de longue durée. Il comprend

Plus en détail

DEMANDE DE RÈGLEMENT POUR MALADIE GRAVE

DEMANDE DE RÈGLEMENT POUR MALADIE GRAVE DEMANDE DE RÈGLEMENT POUR MALADIE GRAVE Demande de règlement pour maladie grave - Directives Preneur (employeur ou administrateur du régime) Veuillez remplir la Déclaration du preneur, en prenant soin

Plus en détail

Assurance invalidité de longue durée. Déclaration du salarié

Assurance invalidité de longue durée. Déclaration du salarié Assurance invalidité de longue durée Déclaration du salarié Déclaration du salarié Assurance invalidité de longue durée Le présent guide explique comment présenter une demande de prestations d invalidité

Plus en détail

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ Le formulaire de demande d indemnité ci-joint doit être rempli entièrement, signé et retourné à notre bureau aussitôt que possible.

Plus en détail

Demande de prestations en cas d incapacité de gain

Demande de prestations en cas d incapacité de gain GENERALI Assurances de personnes SA Soodmattenstrasse 10 Case postale 1040 Demande de prestations Le certificat médical concernant l incapacité de travail est à remettre à votre médecin traitant en le

Plus en détail

Demande de prestations

Demande de prestations FORTUNA Lebens-Versicherungs-Aktiengesellschaft Vaduz Städtle 35 / LP-NBC-C Demande de prestations Le certificat médical concernant l incapacité de travail est à remettre à votre médecin tra i- tant en

Plus en détail

LOCATION DE VOITURE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION DE COLLISION/VOL ET/AU DOMMAGES ET EFFETS PERSONNELS

LOCATION DE VOITURE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION DE COLLISION/VOL ET/AU DOMMAGES ET EFFETS PERSONNELS LOCATION DE VOITURE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION DE COLLISION/VOL ET/AU DOMMAGES ET EFFETS PERSONNELS VOUS DEVEZ SOUMETTRE VOTRE RÉCLAMATION DANS LES 90 JOURS SUIVANT L INCIDENT. Étape 1 : Étape 2 : Remplir

Plus en détail

1. La présente demande ne vise que les résidants de la Colombie-Britannique, de l Ontario et du Québec.

1. La présente demande ne vise que les résidants de la Colombie-Britannique, de l Ontario et du Québec. 1 AVANT DE COMMENCER Information et conseils importants à propos de la présente demande : 1. La présente demande ne vise que les résidants de la Colombie-Britannique, de l Ontario et du Québec. 2. La réglementation

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance perte d emploi pour marge de crédit Assurance-crédit Contrat n o 21559

Demande de règlement au titre de l assurance perte d emploi pour marge de crédit Assurance-crédit Contrat n o 21559 Représentant de BMO Banque de Montréal : Demande de règlement au titre de Timbre de la succursale domiciliataire Signature Numéro de télécopieur Veuillez joindre une ou des saisies d écran des renseignements

Plus en détail

Assurance de soins de longue durée

Assurance de soins de longue durée Assurance de soins de longue durée Feuille de renseignements à l intention du conseiller ne pas remettre au demandeur Ce que vous devez faire avant de remettre un formulaire de demande de règlement au

Plus en détail

R.C. Professionnelle Déclaration sinistre

R.C. Professionnelle Déclaration sinistre R.C. Professionnelle Déclaration sinistre AMMA ASSURANCES a.m. Association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article 2, 2 de la Loi du 25.06.1992 (M.B. 20.08.1992) agréée sous le

Plus en détail

Instructions sur l invalidité de courte durée

Instructions sur l invalidité de courte durée Instructions sur l invalidité de courte durée 1. Si vous avez une blessure et/ou une maladie qui n est pas reliée au travail et que vous avez besoin d un congé de maladie, vous devez en aviser aussitôt

Plus en détail

Guide de distribution protection prêt personnel scotia Nom du produit d assurance :

Guide de distribution protection prêt personnel scotia Nom du produit d assurance : Guide de distribution protection prêt personnel scotia Nom du produit d assurance : Protection prêt personnel Scotia Type de produit d assurance : Assurance collective de crédit Protection en cas de décès

Plus en détail

Choix protection-santé Proposition

Choix protection-santé Proposition Choix protection-santé Proposition Dans la présente proposition, le mot «vous» désigne, selon le contexte, la personne à assurer ou le proposant, ou les deux. Les mots «nous» ou «la compagnie» désignent

Plus en détail

Déclaration d accident

Déclaration d accident Déclaration d accident Assurance de base (LAMal) et assurances complémentaires (LCA) Le présent formulaire doit être rempli par la personne assurée ou son représentant légal. Les réponses aux questions

Plus en détail

NORTEL NETWORKS LIMITED

NORTEL NETWORKS LIMITED NORTEL NETWORKS LIMITED La Great-West est l un des principaux assureurs de personnes sur le marché canadien. Les conseillers en sécurité financière de la Great- West travaillent avec nos clients, d'un

Plus en détail

Solidité et Service. Demande de règlement d invalidité Évaluation initiale. Assurance collective

Solidité et Service. Demande de règlement d invalidité Évaluation initiale. Assurance collective Solidité et Service Demande de règlement d invalidité Évaluation initiale Assurance collective Afin d assurer la confidentialité des renseignements personnels, La Survivance établira un dossier vous concernant

Plus en détail

Demande de règlement assurance vie - Directives

Demande de règlement assurance vie - Directives Demande de règlement assurance vie - Directives **Afin d éviter des retards inutiles dans le traitement de cette demande, veuillez lire attentivement les directives. Pour une réclamation d assurance-vie

Plus en détail

DEMANDE DE RÈGLEMENT D INVALIDITÉ Évaluation initiale

DEMANDE DE RÈGLEMENT D INVALIDITÉ Évaluation initiale ASSURANCE COLLECTIVE DEMANDE DE RÈGLEMENT D INVALIDITÉ Évaluation initiale Dépôt direct Autorisation Assurance collective Afin d assurer la confidentialité des renseignements personnels, Humania Assurance

Plus en détail

Déclaration du promoteur de régime

Déclaration du promoteur de régime Déclaration du promoteur de régime mande de prestations d invalidité de longue durée mande d exonération des primes des garanties suivantes : Assurance vie de base ou facultative Décès et mutilation accidentels

Plus en détail

Assurance-santé personnelle Proposition pour les personnes à charge couvertes auparavant par l'asp

Assurance-santé personnelle Proposition pour les personnes à charge couvertes auparavant par l'asp Assurance-santé personnelle Proposition pour les personnes à charge couvertes auparavant par l'asp À l'usage de la FSL : Numéro d'identification Écrire lisiblement en CARACTÈRES D'IMPRIMERIE. Dans la présente

Plus en détail

SOMMAIRE DU RÉGIME COLLECTIF D'ASSURANCE FRAIS DENTAIRES

SOMMAIRE DU RÉGIME COLLECTIF D'ASSURANCE FRAIS DENTAIRES A SOMMAIRE DU RÉGIME COLLECTIF D'ASSURANCE FRAIS DENTAIRES ADMISSIBILITÉ À compter du 13 septembre 2010, tous les employés permanents et stagiaires régis par le Syndicat des spécialistes et professionnels

Plus en détail

b) La liste de vos anciens noms pour les 5 dernières années (avec explications) Si non applicable, veuillez cocher

b) La liste de vos anciens noms pour les 5 dernières années (avec explications) Si non applicable, veuillez cocher PROPOSITION D ASSURANCE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE POUR LES CABINETS, LES REPRÉSENTANTS AUTONOMES, LES REPRÉSENTANTS AGISSANT POUR LE COMPTE D UN CABINET SANS Y ÊTRE EMPLOYÉS ET LES SOCIÉTÉS AUTONOMES

Plus en détail

Dossier de demande d indemnités d accident

Dossier de demande d indemnités d accident Dossier de demande d indemnités d accident Dossier à utiliser pour toute demande d indemnités relative à des blessures subies dans un accident d automobile survenu à partir du 1 er novembre 1996. À propos

Plus en détail

Demande de contrat ou de parrainage de permis

Demande de contrat ou de parrainage de permis Compagnie d'assurance vie RBC C. P. 515, Succursale A Mississauga (Ontario) L5A 4M3 Téléphone : 800 669-1936 Télécopieur : 877 280-9742 Demande de contrat ou de parrainage de permis Si le demandeur est

Plus en détail

d Assurance invalidité prolongée (AIP)

d Assurance invalidité prolongée (AIP) Une division A des division SBMFC of CFMWS Formulaire de demande de prestations d Assurance invalidité prolongée (AIP) DEMANDE DE PRESTATIONS D ASSURANCE INVALIDITÉ PROLONGÉE (AIP) Police collective n

Plus en détail

ASSURANCE CRÉDIT LIFESTYLE GUIDE DU CONCESSIONNAIRE

ASSURANCE CRÉDIT LIFESTYLE GUIDE DU CONCESSIONNAIRE ASSURANCE CRÉDIT LIFESTYLE GUIDE DU CONCESSIONNAIRE Assurance-vie Assurance invalidité totale POLICE D ASSURANCE CRÉDIT COLLECTIVE Administrateur SGI Groupe Crédit 495 Richmond Street, Suite 300 London

Plus en détail

Membres du CAW conventions 1, 2 et 3 et membres du CFTCDPEV

Membres du CAW conventions 1, 2 et 3 et membres du CFTCDPEV Membres du CAW conventions 1, 2 et 3 et membres du CFTCDPEV La Great-West est l un des principaux assureurs de personnes sur le marché canadien. Les conseillers en sécurité financière de la Great- West

Plus en détail

ENTENTE EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUÉBEC ET LE ROYAUME DU MAROC. Demande de prestations du Régime de rentes du Québec

ENTENTE EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUÉBEC ET LE ROYAUME DU MAROC. Demande de prestations du Régime de rentes du Québec MAR / QUE 5 ENTENTE EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUÉBEC ET LE ROYAUME DU MAROC Demande de prestations du Régime de rentes du Québec Rentes d'invalidité et d'enfant de personne invalide Q-114-INV

Plus en détail

Demande de prestations

Demande de prestations GENERALI Assurances de personnes SA Case postale 1040 Demande de prestations Nous vous remercions de nous retourner la demande de prestations en cas d incapacité de gain et/ou de perte/de diminution des

Plus en détail

Formulaire de Notification

Formulaire de Notification Formulaire de Notification Référence de notification de la réclamation : Informations personnelles : Nom : Type de réclamation : Date : Adresse : (Réservé au bureau) Numéro de contact : Adresse électronique

Plus en détail

VOYAGE ASSISTANCE LA GARANTIE QUI VOUS SUIT PARTOUT

VOYAGE ASSISTANCE LA GARANTIE QUI VOUS SUIT PARTOUT VOYAGE ASSISTANCE LA GARANTIE QUI VOUS SUIT PARTOUT Que vous voyagiez pour le travail ou pour le plaisir, votre Régime d assurance collective des chambres de commerce MC est toujours là pour vous. L assurance

Plus en détail

Déclaration de sinistre

Déclaration de sinistre Déclaration de sinistre Assurance pour voyages et vacances Le présent formulaire doit être rempli par la personne assurée ou son représentant légal. Les réponses aux questions doivent être complètes et

Plus en détail

Assurance invalidité Protection Accidents

Assurance invalidité Protection Accidents Préparé à l'intention de Vous, âgée entre 18 à 59 ans Assurance invalidité Protection Accidents L Assurance invalidité Protection Accidents : une couverture souple qui vous procure des prestations en cas

Plus en détail

Options pour le paiement tenant lieu d indemnité de départ Estimation seulement Date :

Options pour le paiement tenant lieu d indemnité de départ Estimation seulement Date : Options pour le paiement tenant lieu d indemnité de départ Estimation seulement Date : Renseignements de l employé Nom : Statut : Indéterminé Terme CIDP : BP/ministère/liste de paie : Salaire annuel (poste

Plus en détail

Assurances vie et accident facultatives sur mesure

Assurances vie et accident facultatives sur mesure Assurances vie et accident facultatives sur mesure Programme de prélèvement bancaire Police collective 21000-21999 et 78001 Offerte par l Association des hôpitaux de l Ontario Cette assurance est émise

Plus en détail

Annonce d un cas d incapacité de travail (formulaire employeur)

Annonce d un cas d incapacité de travail (formulaire employeur) Annonce d un cas d incapacité de travail (formulaire employeur) Pages 1 et 2: à remplir par l employeur de la personne assurée Employeur Entreprise Case postale N o d'affiliation Rue, n o Personne de contact

Plus en détail

Formulaire de déclaration de sinistre pour chômage Assurance mensualités / Plus

Formulaire de déclaration de sinistre pour chômage Assurance mensualités / Plus Genworth Lifestyle Protection Bändliweg 20 CH 8064 Zürich Suisse www.genworth.ch service.schweiz@genworth.com Fax : 0848 000 425 Veuillez nous retourner le formulaire par courrier ou par fax au 0848 000

Plus en détail

DEMANDE D'UNE CARTE DE RÉSIDENT PERMANENT

DEMANDE D'UNE CARTE DE RÉSIDENT PERMANENT Citoyenneté et Immigration Canada Citizenship and Immigration Canada PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B PAGE 1 DE 5 DEMANDE D'UNE CARTE DE RÉSIDENT PERMANENT Vous êtes confus au sujet d'une question? Voir étape

Plus en détail

PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION

PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION La présente demande d assurance comprend deux formulaires : Preuve d assurabilité Description de la protection et Questionnaire relatif aux renseignements

Plus en détail

PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION

PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION La présente demande d assurance comprend deux formulaires : Preuve d assurabilité Description de la protection et Questionnaire relatif aux renseignements

Plus en détail

International Credential Assessment Service of Canada Service canadien d'évaluation de documents scolaires internationaux

International Credential Assessment Service of Canada Service canadien d'évaluation de documents scolaires internationaux International Credential Assessment Service of Canada Service canadien d'évaluation de documents scolaires internationaux Efficacité Exactitude Fiabilité ICAS fournit les types de rapport d évaluation

Plus en détail

DÉVELOPPEMENT SOCIAL DEMANDE EN VUE DE DEVENIR FAMILLE D'ACCUEIL. Partie A : À l'usage du bureau seulement. (s'il y a lieu) (s'il y a lieu)

DÉVELOPPEMENT SOCIAL DEMANDE EN VUE DE DEVENIR FAMILLE D'ACCUEIL. Partie A : À l'usage du bureau seulement. (s'il y a lieu) (s'il y a lieu) DEMANDE EN VUE DE DEVENIR FAMILLE D'ACCUEIL Partie A : DÉVELOPPEMENT SOCIAL Nom au complet du ou des demandeur : 1) Adresse postale au complet : Code postal : Directives pour se rendre à la maison : Numéro(s)

Plus en détail

RÉCLAMATION DE BAGAGES PERDUS / ENDOMMAGÉS

RÉCLAMATION DE BAGAGES PERDUS / ENDOMMAGÉS RÉCLAMATION DE BAGAGES PERDUS / ENDOMMAGÉS VOUS DEVEZ SOUMETTRE VOTRE RÉCLAMATION DANS LES 90 JOURS SUIVANT L INCIDENT. Étape 1 : Étape 2 : Remplir et signer le formulaire joint. Veuillez fournir les documents

Plus en détail

Méthode de présentation des demandes de règlement en vertu de l assurance-crédit

Méthode de présentation des demandes de règlement en vertu de l assurance-crédit Méthode de présentation des demandes de règlement en vertu de l assurance-crédit Notre objectif est de veiller à ce que vous receviez le meilleur service et toute l attention désirée durant le processus

Plus en détail

Directeurs, Directeurs adjoints et conseillers en sécurité financière. DSF assouplit ses exigences pour les produits SOLO

Directeurs, Directeurs adjoints et conseillers en sécurité financière. DSF assouplit ses exigences pour les produits SOLO DESTINATAIRE(S) : COPIE (S) À : OBJET : Directeurs, Directeurs adjoints et conseillers en sécurité financière Coordonnatrices à l'administration DSF assouplit ses exigences pour les produits SOLO EXPÉDITEUR

Plus en détail

Demande d évaluation des titres de compétences en droit

Demande d évaluation des titres de compétences en droit Demande d évaluation des titres de compétences en droit présentée au Formulaire révisé le 1er octobre 2014 World Exchange Plaza 45, rue O'Connor, bureau 1800 Ottawa Ontario K1P 1A4 Tél: (613) 236-1700

Plus en détail