DEMANDE DE PARTICIPATION AU RÉGIME D'ASSURANCE COLLECTIVE - NOUVEAU MEMBRE

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1 Siège social One Westmount Road North P.O. Box 1603, Stn. Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 4C7 Tél. S.F Tél Téléc DEMANDE DE PARTICIPATION AU RÉGIME D'ASSURANCE COLLECTIVE - NOUVEAU MEMBRE NOTE IMPORTANTE : Administrateurs de régime : veuillez conserver la version originale du présent formulaire pour tous les membres du régime qui présentent une demande de garanties d'assurance collective. Dans l'éventualité d'une demande de réclamation d'assurance vie, la version originale sera requise et il est possible que nous demandions les versions originales aux fins de vérification dans d'autres situations. Des renseignements inexacts ou incomplets pourraient affecter le remboursement des demandes de réclamation. Veuillez saisir ou inscrire tous les renseignements. 1. RENSEIGNEMENTS SUR LE PROMOTEUR DE RÉGIME à remplir par l'administrateur de régime Nom de l'employeur titulaire de police Numéro de contrat Division Catégorie Code de tri pour facturation (s'il y a lieu) Numéro de certificat Nom de la membre ou du membre de régime (prénom, second prénom, nom de famille) Nombre d'heures de travail par semaine Emploi Date d'emploi à (mm/jj/aaaa) Revenu : q Horaire q Annuel q Hebdomadaire ensuel $ q Autre : 2. RENSEIGNEMENTS SUR LE MEMBRE DE RÉGIME Il est primordial que vous nous fournissiez votre adresse courriel afin que l'assurance vie Équitable puisse vous envoyer la trousse des membres de régime et tout avis lorsqu'une demande de réclamation a été traitée. Date de naissance (mm/jj/aaaa) q Homme Langue de correspondance préférée : emme rançais q Anglais Adresse (numéro, rue et n o d'appartement) Ville ou municipalité Province Code postal Adresse courriel 3. DÉPÔT DIRECT J'autorise l'assurance vie Équitable à déposer le remboursement des réclamations d'assurance collective directement dans mon compte bancaire. Nom de l'établissement financier Numéro de la succursale N o d'établissement financier Numéro de compte N o de la succursale N o de l établissement N o de compte 191FR(2015/06/05) page 1 de 5

2 4. CONFIRMATION DE LA COUVERTURE D'ASSURANCE MALADIE EN VERTU D'UN RÉGIME PROVINCIAL (ex. : RAMQ, OHIP) La couverture d'assurance maladie en vertu d'un régime provincial est requise. Je bénéficie d'une couverture d'assurance maladie en vertu Dans la négative, veuillez indiquer la date à laquelle votre couverture d assurance du régime provincial : q Oui q Non maladie en vertu du régime provincial sera en vigueur : (mm/jj/aaaa) Mes personnes à charge bénéficient d'une couverture Dans la négative, veuillez indiquer la date à laquelle la couverture d'assurance d assurance maladie en vertu du régime provincial : maladie en vertu du régime provincial de vos personnes à charge sera en vigueur : q Oui q Non (mm/jj/aaaa) Pour les résidents de la Colombie-Britannique, du Manitoba et de la Saskatchewan seulement : Afin de s'assurer que vous, ainsi que vos personnes à charge (si vous faites la demande d'une couverture familiale), avez accès à la couverture maximale des médicaments sur ordonnance disponible, vous, de même que vos personnes à charge, devrez être inscrits au régime provincial d'assurance médicaments. Si vous, ainsi que vos personnes à charge (si vous faites la demande d'une couverture familiale), êtes inscrits à votre régime provincial d'assurance médicaments, veuillez joindre une copie des lettres du ministère provincial ou des documents fournissant une preuve de l'inscription. Veuillez noter que si vous n'êtes pas inscrite ou inscrit à votre régime provincial d'assurance médicaments, il est possible que vous receviez un avis de rappel vous faisant part de la nécessité de vous inscrire. Si vous ne vous inscrivez pas (ou ne fournissez aucune preuve d'inscription), une fois que vous avez reçu l'avis de rappel, vos demandes de réclamation des frais de médicaments pourraient être refusées. Pour plus de renseignements sur votre régime provincial d'assurance médicaments, veuillez visiter le site approprié parmi la liste suivante : https://pharmacare.moh.hnet.bc.ca 5. VOS SÉLECTIONS DES GARANTIES D'ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE ET D'ASSURANCE DENTAIRE Aux fins de cette police, le terme «conjointe ou conjoint» désigne : a) votre femme ou votre mari légitime ou b) votre partenaire (la personne de même sexe ou de sexe opposé qui habite et qui vit une relation conjugale avec vous et qui est présentée publiquement comme tant votre conjointe de fait ou votre conjoint de fait). Le terme «enfant» désigne : Votre enfant naturel, un enfant issu d'un mariage antérieur, un enfant dont vous avez obtenu la tutelle ou la garde permanente par une ordonnance d'un tribunal ou un enfant du conjoint. Votre enfant doit habiter normalement avec vous ou votre conjoint. Assurance maladie complémentaire Assurance dentaire q q SEULEMENT pour moi q q pour moi et une personne à charge (conjointe ou conjoint, ou encore un enfant) q q pour moi et deux personnes à charge ou plus (conjointe ou conjoint et enfants) q q aucune couverture car nous sommes couverts en vertu d un autre régime d assurance Je comprends que je peux adhérer au régime d'assurance maladie et d'assurance dentaire de l'assurance vie Équitable, si je fais la demande dans les 31 jours suivant l'expiration de la couverture de ma conjointe ou mon conjoint, ou encore de ma conjointe de fait ou mon conjoint de fait, auprès de son employeur. Si j'en fais la demande plus de 31 jours après l'expiration de la couverture de ma conjointe ou mon conjoint, ou encore de ma conjointe de fait ou mon conjoint de fait, une preuve d'assurabilité sera obligatoire et la couverture dentaire sera limitée. Si je ne possède pas de couverture d'assurance collective, ni mes personnes à charge, je comprends que je peux ou nous pouvons effectuer une demande ultérieurement, seulement sur la présentation d'une preuve d'assurabilité jugée satisfaisante et la couverture peut être limitée ou refusée. 6. COORDINATION DES PRESTATIONS Votre conjointe ou conjoint, ou encore vos enfants détiennent-ils Votre conjointe ou conjoint, ou encore vos enfants détiennent-ils une une couverture d assurance maladie complémentaire couverture d'assurance dentaire en vertu de leur propre en vertu de leur propre régime d'assurance? q Oui q Non régime d'assurance? q Oui q Non Nom de l'assureur : Nom de l'assureur : Vous pouvez soumettre vos demandes de réclamation en vertu d'un régime et les montants non remboursés en vertu de l'autre. NOTA : le règlement de l'association canadienne des compagnies d'assurances de personnes (ACCAP) stipule que : Une conjointe ou un conjoint, ou encore une conjointe de fait ou un conjoint de fait doit soumettre ses demandes de réclamation en vertu de son propre régime EN PREMIER. Les demandes de réclamation pour les enfants assurés doivent tout d'abord être envoyées au régime assurant la conjointe ou le conjoint, ou encore la conjointe de fait ou le conjoint de fait dont le mois de naissance survient le plus tôt dans l'année civile. Si les deux sont nés dans le même mois, le jour de naissance le plus rapproché prévaudra. Veuillez indiquer le nom l'assureur de votre conjointe ou conjoint, ou encore de votre conjointe de fait ou conjoint de fait à l'endroit prévu à cette fin. 191FR(2015/06/05) page 2 de 5

3 7. VOS PERSONNES À CHARGE (Veuillez indiquer le nom de toutes les personnes à charge admissibles à l'assurance vie pour personnes à charge.) Nom au complet de la conjointe ou du conjoint, ou encore de la conjointe de fait ou du conjoint de fait (prénom, second prénom, nom de famille) Date de naissance (mm/jj/aaaa) Sexe : asculin (M) éminin (F) Dans le cas de personnes vivant en union libre, quand avez-vous commencé à vivre ensemble en tant que conjoints de fait? (mm/jj/aaaa) Enfants : les enfants de 21 ans ou plus (l'âge maximal des personnes à charge selon la définition de la police principale) doivent être inscrits comme étudiant à ou être admissibles comme personne à charge invalide. En nous fournissant le nom de vos personnes à charge, elles feront partie de votre couverture, s'il y a lieu. Si vous avez d'autres enfants à votre charge, veuillez fournir les renseignements supplémentaires sur une feuille à part. Les personnes à charge invalides âgées de 21 ans et plus peuvent être admissibles aux couvertures d'assurance si elles répondent à certaines conditions fixées par l'assurance vie Équitable. L'Assurance vie Équitable doit avoir reçu le formulaire Demande d'assurance pour enfants à charge âgés de plus de 21 ans (n 441FR) ainsi qu'une lettre de la médecin traitante ou du médecin traitant aux fins de considération. 191FR(2015/06/05) page 3 de 5

4 8. RENSEIGNEMENTS SUR LES BÉNÉFICIAIRES NOTA : a) si aucune personne bénéficiaire n'a été désignée, la prestation doit être versée comme l'exige la loi provinciale; b) si plus d'une personne bénéficiaire a été désignée, la prestation sera payable en parts égales, sauf indication contraire; c) il est possible de changer la personne bénéficiaire à tout moment; s'il y a d'autres bénéficiaires principaux ou d'autres bénéficiaires subsidiaires, veuillez joindre une note signée et datée sur laquelle sont indiqués les renseignements des bénéficiaires au présent formulaire, laquelle note devra être signée et datée en y indiquant les renseignements des bénéficiaires; e) la prestation sera versée comme l'exige la loi provinciale; f) veuillez vous assurer d'apposer vos initiales près de toute correction. Nom de la personne bénéficiaire principale (prénom, second prénom, nom de famille) Lien avec le membre du régime Sexe : Nom de la personne bénéficiaire principale (prénom, second prénom, nom de famille) Lien avec le membre du régime Sexe : Nom de la personne bénéficiaire principale (prénom, second prénom, nom de famille) Lien avec le membre du régime Sexe : Si la personne ou les personnes bénéficiaires principales mentionnées ci-dessus décèdent avant moi, les prestations au titre du contrat seront versées à la personne ou aux personnes bénéficiaires subsidiaires suivantes : Nom de la personne bénéficiaire subsidiaire (prénom, second prénom, nom de famille) Lien avec le membre du régime Sexe : Nom de la personne bénéficiaire subsidiaire (prénom, second prénom, nom de famille) Lien avec le membre du régime Sexe : Nom de la personne bénéficiaire subsidiaire (prénom, second prénom, nom de famille) Lien avec le membre du régime Sexe : Si la personne ou les personnes bénéficiaires n'ont pas atteint l'âge de la majorité au moment de mon décès, les prestations au titre de ce contrat seront versées comme suit (sauf au Québec) : Nom de la fiduciaire ou du fiduciaire : Lien avec la membre ou le membre du régime Pour les résidents du Québec seulement : le fait de désigner votre conjointe ou conjoint en tant que bénéficiaire est irrévocable, sauf si vous choisissez que la désignation soit révocable. Une désignation de bénéficiaire irrévocable ne peut être changée sans le consentement écrit de la bénéficiaire ou du bénéficiaire irrévocable. Une désignation de bénéficiaire révocable peut être changée en tout temps, sans le consentement de la bénéficiaire ou du bénéficiaire révocable. Je désigne ma conjointe ou mon conjoint (marié ou en union civile) comme bénéficiaire : q Révocable 191FR(2015/06/05) page 4 de 5

5 9. AUTORISATION Les renseignements personnels recueillis par l'assurance vie Équitable seront utilisés par l'assurance vie Équitable aux fins de tarification, de service, de gestion et d'administration du régime d'assurance collective, et de traitement et d'évaluation des demandes de réclamation. J'accepte que les renseignements personnels soient accessibles pour les besoins mentionnés ci-dessus et qu ils puissent être transmis au personnel autorisé de la Compagnie, aux tiers concernés engagés par l'assurance vie Équitable, à son réseau des ventes et de distribution, à l'administratrice ou l'administrateur de régime, à toute entité de mutualisation de l'assurance médicaments, aux réassureurs participants, à d autres compagnies d assurance, à des organismes d'enquête, à des fournisseurs et des établissements de soins de santé, notamment aux pharmaciens, aux médecins et aux dentistes, ainsi qu à toute autre personne ou partie qui obtient mon autorisation. Si j'effectue une demande pour ma conjointe ou mon conjoint, ou encore pour les personnes à ma charge, je certifie que j'ai l'autorisation d'agir en leur nom et, par conséquent, ce document de consentement et d'autorisation est aussi valide en ce qui a trait à la cueillette, à l'utilisation et à la communication de leurs renseignements personnels aux mêmes fins. Je comprends que toutes les demandes de réclamation effectuées en vertu du régime d'assurance collective sont soumises par moi à titre de membre du régime. Ainsi, j'autorise l'assurance vie Équitable à échanger les renseignements liés à ces demandes de réclamation avec moi, ou avec toute autre personne agissant en mon nom, y compris ma conjointe ou mon conjoint, ou encore une personne à ma charge, lorsque jugé nécessaire aux fins de confirmation d'admissibilité, d'évaluation et de gestion de la réclamation. Je certifie par la présente que tous les renseignements fournis dans le présent formulaire sont véridiques, exacts et complets. Je désigne les bénéficiaires mentionnés ci-dessus. Signature de la membre ou du membre du régime Date (mm/jj/aaaa) 191FR(2015/06/05) page 5 de 5

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