Proposition d assurance Autopia PRENEUR D ASSURANCE

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1 Proposition d assurance Autopia PRENEUR D ASSURANCE Producteur: Casier-Decoodt Risk & Insurance Numéro de flotte: Compagnie: Vivium Identité preneur d assurance Nom: Prénom: Date de naissance: Nationalité: Rue et numéro + n bte: Code postal et lieu: Adresse Numéro de téléphone : Etat civil: Questions concernant le véhicule et les éventuelles assurances précédentes Nombre total de véhicules appartenant preneur d assurance: - Propriétaire: - En leasing: Le véhicule a-t il déjà été assuré: OUI/ NON - Si oui auprès de quelle compagnie: - Numéro de contrat/numéro de flotte: - Qui a résilié le contrat: PRENEUR D ASSURANCE / COMPAGNIE - Pour quelle(s) raison(s): - Est-ce que le contrat a fait l objet de mesures particulières: - Si oui, lesquelles: Preneur d assurance comme conducteur principal: Avez-vous déjà fait l objet d une condamnation ou de poursuite judiciaire suite à: - état d ébriété - éthylisme - refus de prise de sang - délit de fuite Avez-vous déjà été déchu du droit de conduire: Êtes-vous atteint d une particularité physique ou d une maladie pouvant altérer votre capacité de conduire: Nombre de dommages occasionnés au véhicule dans les 5 dernières années: 1

2 Description du véhicule** Type de véhicule: VEHICULE PERSONNEL/ MINIBUS / CAMION LEGER Marque Version: Type: NEUF / OCCASION Numéro de châssis: Kilowatt: Numéro de plaque: Masse maximale autorisée: Valeur hors TVA: Véhicule électrique valeur de la batterie: Carburant: Loué: Date de la première mise en circulation: ** Vous pouvez retrouver les spécifications de votre véhicule sur le certificat d immatriculation ou le formulaire de demande d immatriculation d un véhicule. Description de la remorque: Marque: Numéro de châssis: Numéro de plaque: Date de la première mise en circulation: Masse maximale autorisée: Valeur hors TVA: Couvertures souhaitées: Responsabilité Civile (Vivium): Protection Juridique (Euromex): Mini omnium (Vivium) Omnium Complet (Vivium) possible pour véhicules âgés de moins de 59 mois: Assistance (VAB): Formule et date d effet: Assurance conducteur : OUI/NON Date d effet : 2

3 Merci de répondre à toutes les questions ci-dessus et de placer votre signature en bas de la page. Merci de prendre en compte que votre cohabitant ou époux/épouse n est pas automatiquement assuré(e). Il/Elle doit aussi remplir les formulaires nécessaires et être enregistré(e) comme membre du groupe. Conditions devant être respectées afin de conduire la voiture : Vous avez au moins 23 ans Vous avez votre permis de conduire définitif depuis au minimum 2 ans Vous n avez pas eu d accidents dans les 5 dernières années Si vous ne répondez pas aux critères ci-dessus, votre acceptation dépendra des données transmises sur ces formulaires. La souscription à cette police d assurance est uniquement autorisée pour des voitures partagées. Vous avez 3 mois pour démarrer votre groupe. Veuillez nous communiquer les informations personnelles relatives aux membres via le formulaire pour les conducteurs additionnels. Risques exclus: Les activités suivantes et risques en découlant ne sont pas pris en compte par la présente convention: - Les courriers-express, transports rapides de marchandises - Location à court terme - La sous-location (court terme ou long terme) - Sociétés de gardiennage - Secteur horeca, propriétaire; exploitant et personnel de dancing et night club etc. - Forains - Chiffonniers, marchands de ferraille - Marchands et représentants en bières, spiritueux et vins - Transports de produits dangereux (ADR) 3

4 Conclusion du contrat: Le preneur d assurance et les conducteurs principaux certifient que les déclarations qui précèdent sont sincères, véritables et complètes dans tous les détails, même si elles ne sont pas écrites de sa main. Il déclare savoir qu une omission ou déclaration inexacte peut, dans les limites définies par la loi sur le contrat d assurance terrestre du 25 juin 1992, entraîner la nullité du contrat. Fait à: Date: Signature du preneur d assurance: La compagnie d assurances se donne le droit d utiliser les informations communiquées à des fins d amélioration du service clientèle, de gestion des contrats et des sinistres, d évaluation des risques ainsi que de règlementation des prestations. De plus amples informations peuvent être obtenues auprès du service clientèle de la compagnie (la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée). PIECES A JOINDRE: - DECLARATION AUTO V-CONNECT - COPIE DU PERMIS DE CONDUIRE Tous les pièces peuvent être envoyées vers: Si vous souhaitez les envoyer par la poste: Casier-Decoodt Risk & Insurance E3-Plein Ledeberg 09/

5 Déclaration AUTO V-CONNECT A remplir par le preneur d assurance et à conserver dans le dossier Soussigné(e), NOM: PRENOM: DATE DE NAISSANCE: déclare par la présente en mon nom propre et en nom de conducteur habituel: - avoir conduit pendant ans sans avoir eu d accidents** - ne pas avoir été condamné pour état d ébriété, éthylisme, refus de prise de sang, délit de fuite ou pour inaptitude à conduire un véhicule motorisé - ne jamais avoir été déchu du droit de conduire Fait à: Date: Signature: ** En cas d accident dans les 5 dernières années, veuillez spécifier la date et la nature (RC en droit, RC en tort, incendie, etc.) + montant de l indemnisation de l assureur : Toute omission ou inexactitude intentionnelle dans la déclaration pourra entraîner l annulation du contrat à partir de sa date de prise d effet et sans remboursement des primes perçues (article 6 de la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d assurance terrestre). Vivium N.V. Siège Social Rue Royale Bruxelles Membre du Groupe P&V Tel +32 (0) FAX +32 (0) Siège Anvers Desguinlei Anvers Tel +32 (0) FAX +32 (0) IBAN BE BIC BBRUBEBB TVA BE RPM Bruxelles Entreprise agrée sous le code

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