GARANTIE DES LOYERS IMPAYES DETERIORATIONS IMMOBILIERES ET PROTECTION JURIDIQUE QUESTIONNAIRE D ADHESION - BAILLEUR INDIVIDUEL -

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1 GARANTIE DES LOYERS IMPAYES DETERIORATIONS IMMOBILIERES ET PROTECTION JURIDIQUE QUESTIONNAIRE D ADHESION - BAILLEUR INDIVIDUEL - ASSUREURS **-** MGARD - Société anonyme au capital de Entreprise régie par le code des assurances. Siège social: 36, rue La Fayette PARIS RCS PARIS. Opérations d assurances exonérées de TVA Art. 261-C CGI - JURIDICA - SA au capital de Siège social :1, place victorien Sardou MARLY Le ROI cedex SIREN Entreprises régies par le Code des Assurance. GESTIONNAIRE **-** ALSASSUR CONSEIL - SERVICE IMMOBILIER 5, RUE SAINT ELOI COLMAR TEL / TELECOPIE / / CODE COURTIER:

2 INFORMATION SUR L'ASSURE NOM- PRENOM OU RAISON SOCIALE REPRESENTANT LEGAL (le cas échéant) PROPRIETAIRE 1 PROPRIETAIRE 2 DATE DE NAISSANCE LIEU DE NAISSANCE PROFESSION ADRESSE ACTUELLE CODE POSTAL VILLE TELEPHONE PORTABLE MAIL CARACTERISTIQUES DU BIEN Nature du logement: MEUBLE NON MEUBLE PARKING/GARAGE MIXTE Type de logement : STUDIO/T1 T2-T3 T4-T5 VILLA Ce bien a-t-il été assuré précédemment pour un autre locataire, si oui, indiquer le numéro de contrat ou à défaut le nom et prénom du locataire précédent: Adresse de location: Code postal: Ville:

3 Montant du loyer mensuel hors charges : Montant des provisions pour charges mensuels : Montant du loyer mensuel charges comprises : Montant du dépôt de garantie : Date d'effet du bail (entrée dans les lieux) : / / Date d'effet souhaitée du contrat: / / LE(S) LOCATAIRE(S) NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE LIEU DE NAISSANCE NATIONNALITE SITUATION FAMILIALE (Marié, Célibataire, etc) NOMBRE DE PERSONNES A CHARGE REVENUS MENSUELS MOYENS ANCIENNE ADRESSE CODE POSTAL VILLE TELEPHONE PORTABLE MAIL LOCATAIRE 1 LOCATAIRE 2

4 TYPE DE REVENUS LOCATAIRE 1 : CDI CDD FONCTIONNAIRE DIRIGEANT DE SOCIETE ETUDIANT RETRAITE SOCIETE INDEPENDANT EN RECHERCHE D'EMPLOI BENEFICIAIRE DES MINIMA SOCIAUX AUTRES: LOCATAIRE 2 : CDI CDD FONCTIONNAIRE DIRIGEANT DE SOCIETE ETUDIANT RETRAITE SOCIETE INDEPENDANT EN RECHERCHE D'EMPLOI BENEFICIAIRE DES MINIMA SOCIAUX AUTRES: CALCUL DE LA SOLVABILITE Les revenus cumulés des locataires ou des cautionnaires doivent être supérieurs à 3 fois le montant du loyer mensuel charges comprises. Sont exclus du présent contrat, indépendamment de leurs conditions de ressources, les locataires dits en situation précaires (CDD, intérimaires, intermittents du spectacle ou assimilés, sans emploi). PIECES CONSTITUTIVES DU DOSSIER Le dossier de chaque locataire/garant doit comporter les justificatifs suivants, faute de pouvoir les produire au moment d'un sinistre, celui-ci pourra être refusé par l'assureur conformément aux conditions générales : - Contrat de bail comprenant une clause résolutoire de plein droit et une clause de solidarité, paraphé sur toutes les pages et signé par toutes les parties au contrat ; - Copie du passeport ou de la carte d identité en cours de validité pour chaque locataire ou copie de la carte de séjour d une validité supérieure à 6 mois au jour de la signature du bail ou un justificatif de demande de renouvellement. - fiche de renseignement pour chaque locataire/ garant. - Attestation d assurance incendie, dégâts des eaux pour les locaux loués ; - R.I.B., R.I.P., R.I.C.E. pour chaque locataire ; - État des lieux d entrée contradictoire paraphé sur toutes les pages, daté et signé par le propriétaire et par tous les locataires ou colocataires.

5 PIECES CONSTITUTIVES DU DOSSIER Si le locataire/la caution est salarié(e) : Une attestation d emploi datant de moins de trente jours à la date de signature du bail, établi par l employeur ou par un de ses représentants ayant la capacité juridique d attester et précisant que le locataire(caution) est titulaire d un contrat à durée indéterminée, qu il n est ni en période d essai, ni en période de préavis ainsi que le montant de son salaire net annuel et sa date d embauche. A défaut, son contrat de travail. Les trois derniers bulletins de salaire précédant immédiatement la date de signature du bail. Si le locataire est étudiant : La caution d un des deux parents est obligatoire Copie de la carte d'étudiant Si le locataire/la caution exerce une profession indépendante ou commerciale: La copie de la carte professionnelle ou l avis d inscription au répertoire des métiers ou au registre du commerce. Le dernier avis d imposition sur le revenu précédant la signature du bail. Si le locataire/la caution est retraité (e) : Dernier bulletin de pension précédent immédiatement la date de signature du bail, Le dernier avis d imposition sur le revenu précédant la signature du bail, accompagnés du relevé d informations sur la caisse de retraite à laquelle le locataire(caution) est affilié ou relevé de banque des 3 derniers mois. Si le locataire/la caution est dirigeant de société : Un extrait K-bis de la société, 3 derniers bulletins de salaire, précédant immédiatement la signature du bail, pour les dirigeants salariés, Les deux derniers avis d imposition et une attestation de revenus établie par l expert comptable pour l année en cours, pour les dirigeants non salariés. Le bilan et compte de résultat pourra également être demandé par l'assureur. Si le locataire est une personne morale : Les deux derniers bilans et les deux derniers comptes d exploitation précédant la signature du bail. Si le locataire ne produit pas ces pièces le lot ne pourra pas être mis en garantie, Un extrait K-bis. Les allocations et prestations régulières, pourront être prises en compte dans le calcul de la solvabilité du ou des locataires ou cautionnaires. L allocation logement pourra être prise en compte intégralement à condition d obtenir le justificatif de son montant à l entrée dans les lieux. Ce justificatif devra aussi indiquer l adresse du lieu loué. Il en sera de même pour l aide personnalisée au logement. S il est nécessaire pour atteindre le seuil de solvabilité de tenir compte des revenus immobiliers du ou des locataires, le dernier avis d imposition et la copie du bail en cours sont obligatoires. Pour plus de précisions et le détail exhaustifs des conditions de solvabilité, reportez vous aux conditions générales. COMMENT SOUSCRIRE? Il suffit d adresser le présent bulletin d adhésion accompagné d'une copie des pièces justificatives et de votre règlement à ALSASSUR CONSEIL, SERVICE SOUSCRIPTION, 5, RUE SAINT ELOI COLMAR, ou par FAX au ou par MAIL à Le propriétaire ou son représentant légale devra conserver toutes les pièces justificatives qui pourront lui être demandés en cas de sinistre. L assurance prendra effet à la date qui figurera sur la police d assurance qui sera adressée au propriétaire par ALSASSUR.

6 CALCUL DE LA PRIME LOYER ANNUEL CHARGES COMPRISES TAUX DE PRIME TTC (dont taxe 9%) PRIME A PAYER X 2,90 % = TTC Exemple Le loyer proposé s élève à de provision pour charges soit un total de 630 charges comprises. Le loyer annuel est donc de 630 x 12 = 7560 La prime annuelle à payer est de 7560 x 2.90 % ttc = TTC LA PRIME D'ASSURANCE est annuelle, non fractionnable, et est déductible DES REVENUS FONCIERS CONFORMEMENT AU CODE GENERAL DES IMPOTS. Le règlement se fait par chèque à l'ordre de ALSASSUR, ou par virement bancaire ou postale sur demande. Pour former valablement le contrat, la présente demande d adhésion est à retourner accompagnée du chèque correspondant à la prime due à l ordre d'alsassur CONSEIL. A réception, ALSASSUR CONSEIL établie le bulletin d'adhésion et le transmet à l'assuré pour signature. **** Le souscripteur soussigné certifie qu il agit pour son compte personnel et non à titre professionnel et que toutes les déclarations ou réponses faites dans la présente demande d adhésion pour servir de base au contrat, qu elles aient été écrites par lui ou par un tiers, sont sincères et à sa connaissance exactes. Toute réticence ou toute déclaration inexacte, expose le souscripteur à supporter sur son patrimoine personnel, tout ou partie des pertes pécuniaires résultant d un sinistre conformément aux articles L (nullité) et L (réduction des indemnités) du Code des Assurances. Il est rappelé que la présente demande d adhésion n engage ni l assureur, ni l assuré ; seule la police d assurance constate leur engagement réciproque ( article L du Code des Assurances). Le souscripteur reconnait avoir reçu préalablement les conditions générales de la garantie «Loyers impayés» MMU et pourra les consulter à tout moment sur le site DEVOIR DE CONSEIL ( L du code des assurances): La présente demande d'adhésion, signé par le prospect, fait suite à une présentation détaillée de l'offre de garantie loyers impayés proposée via ALSASSUR (le courtier gestionnaire) par MGARD (L'assureur). Elle est l'aboutissement de la prise en compte des attentes et souhaits du prospect aux vues des caractéristiques propres du risque que celui-ci souhaite mettre en garantie, et notamment par la souscription d'une garanties loyers impayés, détériorations immobilière et protection juridique pour le bien désigné par les présentes. Le souscripteur reconnait avoir pris connaissance du contenu du présent document préalablement à la signature du contrat d'assurance proposé et en avoir reçu un exemplaire concernant notamment l'étendue des garanties proposées ainsi que le montant de la cotisation. Le contrat proposé est issu du catalogue produit des Assureurs avec qui nous sommes en partenariat. Vous pouvez obtenir leurs noms sur simple demande ou en consultant notre site internet. Fait à : Le: Signature du souscripteur précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé»