FIP CAPITAL SANTÉ PME IV

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1 FIP CAPITAL SANTÉ PME IV Comment souscrire? 1 QUESTION À VOUS POSER AU PRÉALABLE Avez-vous été démarché(e)* pour cette souscription? * Voir définition sur le Récépissé de démarchage bancaire et financier. OUI - Complétez le RÉCÉPISSÉ DE DÉMARCHAGE BANCAIRE ET FINANCIER ainsi que le PROFIL INVESTISSEUR, datez et signez ; et - Si vous avez été démarché(e) physiquement, respectez le délai de réflexion de 3 jours avant de signer le Bulletin de Souscription et votre chèque. NON - Ne complétez pas le RÉCÉPISSÉ DE DÉMARCHAGE BANCAIRE ET FINANCIER ; et - Complétez le PROFIL INVESTISSEUR uniquement dans le cas où vous avez souscrit en l absence de Conseiller Financier. 2 BIEN REMPLIR VOTRE BULLETIN DE SOUSCRIPTION Le Bulletin de Souscription est au nom d un seul titulaire, et ce même si : - la souscription concerne l ensemble du foyer fiscal, - le règlement se fait à partir d un compte joint. Reportez les coordonnées de votre compte-titres au point 6 du Bulletin de Souscription pour la livraison des parts du Fonds et joignez le RIB de ce compte. À défaut, un compte-titres vous sera ouvert sans frais directs auprès du dépositaire du Fonds (CACEIS BANK FRANCE). Dans ce cas, joignez IMPÉRATIVEMENT la copie de votre dernier avis d imposition ou l un des justificatifs de domicile de moins de 3 mois suivants : une facture de gaz, d électricité, d eau ou de téléphonie fixe, ou une quittance de loyer ou d assurance. 3 VÉRIFIER QUE VOTRE DOSSIER EST COMPLET Votre dossier devra comporter : Deux exemplaires originaux du BULLETIN DE SOUSCRIPTION dûment complétés ; Le RÉCÉPISSÉ DE DÉMARCHAGE BANCAIRE ET FINANCIER et le PROFIL INVESTISSEUR, dûment complétés, le cas échéant ; Si vous êtes considéré(e) comme US Person, le formulaire «Form W-9» dûment complété, disponible sur ; Le chèque, tiré sur un compte à votre nom, correctement rempli, daté et signé, émis à l ordre du Fonds : CAPITAL SANTÉ PME IV ; La copie recto-verso de votre pièce d identité en cours de validité (passeport ou carte d identité uniquement) ; Le RIB de votre compte-titres si vous souhaitez la livraison des parts sur celui-ci ; Votre dernier avis d imposition ou un justificatif de domicile de moins de 3 mois si vous ne souhaitez pas la livraison des parts sur votre compte-titres. Adressez l ensemble du dossier à votre Conseiller Financier OU par lettre recommandée avec accusé de réception à l attention de MIDI CAPITAL à l adresse ci-dessous. 4 L INFORMATION POST SOUSCRIPTION Midi Capital accusera réception de votre dossier et vous transmettra une attestation fiscale de souscription au cours du trimestre suivant celui de votre souscription. Dans le cas où vous auriez ouvert un compte-titres auprès du dépositaire du Fonds (CACEIS BANK FRANCE), ce dernier vous enverra une attestation d inscription en compte. Par la suite, et ce pendant toute la durée de vie du Fonds, Midi Capital vous fera parvenir une lettre d information semestrielle relatant la composition, la valorisation, le relevé de frais ainsi que les actualités du Fonds. Édition Mars Coordonnées MIDI CAPITAL - 42 rue du Languedoc BP Toulouse Cedex 6 Tél : Si le dossier est incomplet, il ne pourra pas être validé. Par ailleurs, Midi Capital se réserve le droit de refuser tout dossier qui ne serait pas approprié, notamment au regard de l horizon d investissement et de la tolérance au risque du souscripteur.

2 FIP CAPITAL SANTÉ PME IV FONDS DE PROXIMITÉ RÉCÉPISSÉ DE DÉMARCHAGE BANCAIRE ET FINANCIER* CE DOCUMENT N EST À COMPLÉTER QUE DANS LE CAS OÙ VOUS AVEZ ÉTÉ DEMARCHÉ(E)* Identité du souscripteur : Nom Prénom(s) Je reconnais avoir été démarché(e), ce jour, par (ci-après dénommé «le Démarcheur») : Civilité, Prénom, Nom :.. AB..... PATRIMOINE Adresse professionnelle : rue Charles Baudelaire PARIS er cas** : J ai été démarché(e) à mon domicile ou sur mon lieu de travail ou dans tout autre endroit non destiné à la commercialisation de produits, instruments et services financiers (démarchage physique). Je dois respecter un délai minimum de 48 heures à compter du lendemain de la signature du présent récépissé (étant précisé que dans le cas où le délai expire un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, le délai sera prorogé jusqu au premier jour ouvrable suivant) pour réfléchir à l opportunité de souscrire à la présente proposition conformément à l article L IV du Code Monétaire et Financier (C.M.F.). ** Cochez obligatoirement l une des deux cases. Fait à le 2 ème cas** : J ai été démarché(e) à distance (notamment par courrier, , téléphone) ou dans les locaux professionnels du Démarcheur (démarchage à distance). Je reconnais, conformément aux dispositions de l article L du C.M.F., ne pas disposer d un quelconque délai de réflexion ou de rétractation. Dans les deux cas, j atteste avoir été démarché(e) dans le cadre d une prestation de conseil patrimonial proposée par le Démarcheur, portant notamment sur l analyse et l optimisation de ma situation financière et patrimoniale et/ou sur mes choix d investissement (défiscalisants ou non). * Constitue un acte de démarchage bancaire ou financier toute prise de contact non sollicitée, par quelque moyen que ce soit, avec une personne physique ou une personne morale déterminée, en vue d obtenir, de sa part, un accord sur la réalisation par une des personnes mentionnées au 1 de l article L d une opération sur un des instruments financiers énumérés à l article L du même code. Constitue également un acte de démarchage bancaire ou financier, quelle que soit la personne à l initiative de la démarche, le fait de se rendre physiquement au domicile des personnes, sur leur lieu de travail ou dans les lieux non destinés à la commercialisation de produits, instruments et services financiers, en vue des mêmes fins. Les données figurant dans le présent document sont nécessaires à notre société pour traiter votre demande. Afin d assurer la conservation de ces informations, celles-ci font l objet d un traitement informatique. Vous disposez d un droit d accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978). Vous pouvez exercer ces droits en contactant Midi Capital à l adresse suivante : Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. À CONSERVER PAR LE SOUSCRIPTEUR SOCIÉTÉ DE GESTION : MIDI CAPITAL, 42 rue du Languedoc - BP Toulouse Cedex 6 - N d agrément AMF : GP Tél : / Fax : Édition Mars 2015.

3 FIP CAPITAL SANTÉ PME IV FONDS DE PROXIMITÉ Cette fiche de renseignements s inscrit dans le cadre des dispositions de l article L du Code Monétaire et Financier et des articles et à 54 du Règlement Général de l Autorité des Marchés Financiers. Cette fiche est couverte par le secret professionnel (article L du Code Monétaire et Financier) et vos réponses sont destinées à la seule information de votre conseiller et de la Société de Gestion. Ce questionnaire a pour objectif d apprécier l adéquation d un investissement dans le présent Fonds géré par MIDI CAPITAL avec votre expérience en matière d investissement, vos besoins, vos objectifs et votre situation financière. IDENTIFICATION Monsieur Madame Mademoiselle (Cocher la case correspondante) Nom Prénom(s) Vous êtes : Marié(e) sous le régime de la : Communauté universelle Communauté réduite aux acquêts Séparation Autre Célibataire Divorcé(e) Pacsé(e)/Union libre Veuf/Veuve Salarié(e) Profession libérale Chef d entreprise Retraité(e) Artisan Autre Résident(e) français(e) ORIGINE DES CAPITAUX Épargne Succession/Donation Vente de bien immobilier/mobilier Cession d entreprise Autre SITUATION PATRIMONIALE Revenu imposable annuel par an. Montant global du patrimoine : Inférieur à Compris entre et Supérieur à Part du portefeuille de valeurs mobilières dans votre patrimoine total : Connaissez-vous les instruments financiers suivants et/ou avez-vous déjà effectué des opérations sur ces instruments financiers? Actions cotées Actions non cotées OPCVM Actions OPCVM obligataires OPCVM monétaires FCPI/FIP Tolérance au risque En contrepartie de l avantage fiscal octroyé par la présente souscription, vous acceptez un risque de perte au maximum égal au capital investi : Oui Non (non est une réponse incompatible avec cet investissement) 0 à 5 ans (0 à 5 ans est une réponse incompatible avec cet investissement) Votre situation financière vous permet d épargner un minimum de par an. Inférieure à 10 % Entre 10 et 25 % Entre 25 et 50 % Supérieure à 50 % Part des titres non cotés et des parts de FCPI/FIP/FCPR dans ce portefeuille de valeurs mobilières : Inférieure à 10 % Entre 10 et 25 % Entre 25 et 50 % Supérieure à 50 % EXPÉRIENCE EN MATIÈRE FCPR Confiez-vous la gestion de votre portefeuille à un professionnel? Si oui, intervenez-vous dans la gestion de ce portefeuille? Quels sont les motifs de votre investissement? Réduction fiscale (en contrepartie d un blocage de votre investissement) Recherche d un profit à long terme (en contrepartie d un risque de perte en capital) Autre Oui Régulièrement Classification du client en client non professionnel Compte tenu du fait que le souscripteur est un particulier, MIDI CAPITAL le classe en tant que client non professionnel au sens de la réglementation, catégorie offrant la plus grande protection. Vous pouvez malgré tout et sous conditions demander une reclassification. MIDI CAPITAL souhaite attirer l attention du souscripteur sur le fait que cette modification de catégorie, qui n est pas de droit, aurait pour conséquence de diminuer le degré de protection auquel il a droit aujourd hui. En particulier, il perdrait le bénéfice de certains droits en matière d information et de conseil, d exécution des ordres et de traitement des réclamations. OBJECTIFS POURSUIVIS HORIZON Non résident(e) français(e) PROFIL INVESTISSEUR CE DOCUMENT EST À COMPLÉTER DANS LE CAS OÙ VOUS AVEZ SOUSCRIT EN L ABSENCE DE CONSEILLER FINANCIER. Diversification de votre portefeuille Autre plus de 5 ans Je certifie avoir pris connaissance du DICI du Fonds, y compris de l avertissement de l Autorité des Marchés Financiers y figurant. Je reconnais avoir obtenu les informations nécessaires pour souscrire en toute connaissance de cause des parts dudit produit, en adéquation avec mon expérience, mes besoins, mes objectifs et ma situation financière. Après analyse du présent questionnaire, MIDI CAPITAL se réserve le droit de refuser toute souscription jugée inappropriée au regard de votre profil. Dans le cas où vous ne communiquez pas les informations requises pour compléter votre Profil Investisseur, votre conseiller s abstient de vous recommander des instruments financiers et MIDI CAPITAL vous met en garde des risques encourus par une telle souscription. MIDI CAPITAL décline toute responsabilité en cas de dépassement du plafond global des niches fiscales et/ou des plafonds légaux de souscription par produit qui entraînerait une remise en question des réductions fiscales escomptées. Non Rarement Jamais Les données figurant dans le présent document sont nécessaires à notre société pour traiter votre demande. Afin d assurer la conservation de ces informations, celles-ci font l objet d un traitement informatique. Vous disposez d un droit d accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978). Vous pouvez exercer ces droits en contactant Midi Capital à l adresse suivante : Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. Fait à Le À CONSERVER PAR LE SOUSCRIPTEUR SOCIÉTÉ DE GESTION : MIDI CAPITAL, 42 rue du Languedoc - BP Toulouse Cedex 6 - N d agrément AMF : GP Tél : / Fax : Édition Mars 2015.

4 FIP CAPITAL SANTÉ PME IV FONDS DE PROXIMITÉ CACHET DISTRIBUTEUR Ou Nom du distributeur : AB PATRIMOINE BULLETIN DE SOUSCRIPTION 1 - ÉTAT CIVIL M. Mme Mlle Nom... Prénom(s)... SOCIÉTÉ DE GESTION : MIDI CAPITAL, 42 rue du Languedoc - BP Toulouse Cedex 6 - N d agrément AMF : GP Tél : / Fax : Dépositaire : CACEIS BANK FRANCE - 1 place valhubert PARIS. Nom de jeune fille... Nationalité... Né(e) le 19 à... Dépt... Pays de naissance... Adresse fiscale... Adresse de correspondance (si différente)... Code Postal Ville... Pays... Tél. (fixe ou portable) SOUSCRIPTION Je déclare avoir reçu et pris connaissance du Document d Information Clé pour l Investisseur (DICI) et de la Note Fiscale (établie à titre d information et non visée par l AMF) du Fonds d Investissement de Proximité Capital Santé PME IV (ci-après désigné le «Fonds») et en particulier des dispositions relatives aux conditions de rachat. J ai été informé(e) du fait que le règlement du Fonds m est fourni gratuitement dans le cas où j en fais la demande auprès de la Société de Gestion. En application de l article L du Code Monétaire et Financier (C.M.F.), la souscription emporte acceptation du Règlement du Fonds. MONTANT DE LA SOUSCRIPTION Nombre de parts souscrites du Fonds Prix par part Montant de souscription dans le Fonds, hors droits d entrée [MS] = TAUX DE DROITS D ENTRÉE Taux maximal de droits d entrée [TMDE] Taux de droits d entrée appliqué [TDE] Montant des droits d entrée [MDE] * [MS] x [TDE] = SOUSCRIPTION TOTALE Montant de la souscription totale [MT] [MS] + [MDE] = *Conformément à la réglementation, le client peut recevoir, sur simple demande de sa part, des précisions sur les rémunérations relatives à la commercialisation du présent produit. 3 - ENCADREMENT DES FRAIS ET COMMISSIONS DE COMMERCIALISATION, DE PLACEMENT ET DE GESTION Je verse un montant total de... 0 euros (MT), qui comprend un montant de droits d entrée de... 0 euros (MDE). MDE ne peut correspondre à un pourcentage supérieur à 5 % du montant de souscription (MS). J ai pris connaissance du fait que les droits d entrée du Fonds sont négociables. Je consens à ce que soient prélevés sur le Fonds des frais et commissions de gestion et de distribution, à hauteur d un Taux de Frais Annuel Moyen (TFAM) maximal de 4,76 % (TFAM_GD), dont des frais et commissions de distribution (y compris droits d entrée) à hauteur d un pourcentage maximal de 2,13 % (TFAM_D). Les frais et commissions de distribution ne pourront être prélevés au-delà de 8 ans. 4 - MODALITÉS SPÉCIFIQUES DE PARTAGE DE LA PLUS-VALUE («CARRIED INTEREST») Des Parts C ont vocation à être souscrites pour au moins 0,25 % du montant des souscriptions initiales totales. Celles-ci ouvrent un droit d accès à 20 % de la plus-value réalisée par le Fonds, dès lors que les Parts A et B sont intégralement remboursées à leur valeur nominale. 5 - AVERTISSEMENT L attention des souscripteurs est attirée sur le fait que leur argent est bloqué pendant une durée minimale de 6 années pouvant aller jusqu à 8 années sur décision de la Société de Gestion. La durée de blocage peut en effet être prorogée dans la limite de deux fois un an, soit au plus tard jusqu au 19/05/2023. Le Fonds d Investissement de Proximité (FIP) est principalement investi dans des entreprises non cotées en bourse qui présentent des risques particuliers. Vous devez prendre connaissance des facteurs de risques de ce FIP décrits à la rubrique «Profil de risques» du Règlement. Enfin, l agrément de l AMF ne signifie pas que vous bénéficierez automatiquement des différents dispositifs fiscaux présentés par la Société de Gestion. Cela dépendra notamment du respect par ce produit de certaines règles d investissement, de la durée pendant laquelle vous le détiendrez et de votre situation individuelle. X % % Uniquement un nombre entier. Pourcentage maximal du montant de la souscription dans le Fonds, correspondant à des droits d entrée, qui peut être prélevé lors de la souscription. Correspondant à des droits d entrée effectivement prélevés lors de la souscription. Ce montant ne peut être inférieur à 2%. Montant des droits d entrée effectivement prélevé lors de la souscription. Montant total de la souscription effectivement versé, y compris droits d entrée, exprimé en euros. À CONSERVER PAR LE SOUSCRIPTEUR

5 Les données figurant dans le présent document sont nécessaires à notre société pour traiter votre demande. Afin d assurer la conservation de ces informations, celles-ci font l objet d un traitement informatique. Vous disposez d un droit d accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978). Vous pouvez exercer ces droits en contactant Midi Capital à l adresse suivante : Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. FIP CAPITAL SANTÉ PME IV FONDS DE PROXIMITÉ Au 31 décembre 2014, les taux d investissement dans des entreprises éligibles des FIP gérés par la Société de Gestion sont les suivants : FIP 6 - RÈGLEMENT ET INSCRIPTION DES PARTS 1/ RÈGLEMENT : Je déclare régler ma souscription (MT) par chèque à l ordre du Fonds : CAPITAL SANTÉ PME IV. 2/ INSCRIPTION DES PARTS : Je souhaite que les parts souscrites soient inscrites sur mon compte-titres, dont voici les coordonnées : (je joins obligatoirement un RIB de ce compte). IBAN BIC ANNÉE DE CRÉATION Si je n ai pas de compte-titres, les parts souscrites seront conservées en nominatif pur à mon nom par le dépositaire du Fonds (CACEIS BANK FRANCE), prestation pour laquelle ce dernier ne me facturera directement ni frais, ni droits de garde. Dans ce cas, je joins obligatoirement un justificatif de domicile de moins de trois (3) mois (quittance de loyer, d assurance, de gaz ou d électricité, facture de téléphone fixe, d eau ou avis d imposition). J ai par ailleurs pris connaissance du fait que, conformément aux dispositions des articles L et suivants du C.M.F. relatifs à la lutte contre le blanchiment de capitaux, la Société de Gestion pourra me réclamer toute information et/ou document et/ou attestation qu elle jugera nécessaire pour se conformer à ses obligations réglementaires. 7 - ENGAGEMENTS DES PORTEURS DE PARTS - ne pas détenir avec mon conjoint, mon partenaire de PACS ou mon concubin notoire et nos ascendants et nos descendants ou par l intermédiaire d une fiducie, plus de dix (10) % des parts du Fonds ; - ne pas détenir avec mon conjoint ou mon partenaire de PACS ou mon concubin notoire et nos ascendants ou descendants ensemble, directement ou indirectement, plus de vingt-cinq (25) % des droits dans les bénéfices de sociétés dont les titres figurent à l actif du Fonds et déclare ne pas avoir détenu ce pourcentage au cours des cinq années précédant la souscription de mes parts. Je déclare : - avoir souscrit en l absence de tout démarchage pour le compte de Midi Capital. Dans le cas contraire, j ai préalablement complété le Récépissé de Démarchage Bancaire et Financier et le Profil Investisseur ci-joints ; - comprendre et accepter les risques et les autres considérations afférentes à une souscription de parts du Fonds, notamment le risque de perte de tout ou partie du capital investi ; - avoir été informé(e) de ma catégorisation en tant que client non professionnel ; - que les fonds utilisés pour la souscription ne résultent pas de l exercice d une activité illicite et ne concourent pas au blanchiment de capitaux ou au financement du terrorisme ; - avoir été informé(e) de la possibilité de recevoir par , ou à défaut par voie postale, sur simple demande écrite adressée à la Société de Gestion, le règlement, le dernier rapport annuel et la dernière composition de l actif du Fonds ; - avoir été informé(e) de la durée de blocage des parts du Fonds ; - avoir été informé(e) des frais et commissions prélevés, tels que figurant dans le Règlement, le DICI et dans le présent bulletin de souscription ; - que les avantages fiscaux ne sont pas les seuls motifs de ma souscription dans le Fonds ; - ne pas être une US Person au sens de la réglementation américaine Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA), tel que défini sur Dans le cas contraire, je coche la case suivante et m engage à joindre à mon dossier le formulaire «Form W-9», également disponible à la même URL, dûment complété. Je m engage en outre à informer la Société de Gestion de tout changement, notamment de résidence pouvant avoir un impact sur ce statut. J ai pris note qu en cas de non-respect de l un de ces engagements, les avantages fiscaux obtenus et visés ci-dessus pourront être repris. Par ailleurs, j ai conscience que pour bénéficier des avantages fiscaux, le Fonds doit investir un pourcentage de son actif dans des sociétés répondant aux critères d investissement visés à l article L du C.M.F. Fait à le * Ces informations sont établies selon les dispositions à la date d édition de ce document (février 2015). Elles sont susceptibles d être modifiées ultérieurement compte tenu des évolutions législatives, réglementaires ou de la doctrine administrative, le cas échéant. À CONSERVER PAR LE SOUSCRIPTEUR POURCENTAGE DE L ACTIF EN TITRES ÉLIGIBLES DATE D ATTEINTE DU QUOTA EN TITRES ÉLIGIBLES MIDI CAPITAL N/A PRÉ-LIQUIDATION 31/12/2006 AVANTAGE PME % 30/04/2011 AVANTAGE ISF % 30/04/2011 AVANTAGE PME II % 30/04/2011 MEZZANO % 31/10/2011 AVANTAGE PME III % 31/12/2012 AVANTAGE ISF II % 24/09/2013 MEZZANO II % 24/09/2013 A/ Réduction d Impôt sur le Revenu (IR) - Parts A Je déclare vouloir bénéficier de la réduction d IR prévue à l article 199 terdecies-0 A du Code Général des Impôts et, en conséquence : COCHEZ L UNE DES DEUX CASES - je déclare être redevable de l Impôt sur le Revenu ; - je m engage à conserver mes parts du Fonds pendant au moins 5 ans à compter de leur souscription ; - je déclare être informé(e) que la réduction d IR est plafonnée à euros par an pour un contribuable marié ou pacsé soumis à une imposition commune et à euros par an pour un contribuable célibataire (pour plus de détails, voir la Note Fiscale).* FIP ANNÉE DE CRÉATION POURCENTAGE DE L ACTIF EN TITRES ÉLIGIBLES DATE D ATTEINTE DU QUOTA EN TITRES ÉLIGIBLES AVANTAGE PME IV % 31/12/2013 MEZZANO III % 31/12/2013 CAPITAL SANTÉ PME % 31/05/2014 PERFORMANCE EXPORT % 31/12/2014 CAPITAL SANTÉ PME II % 31/01/2016 FRANCE EXCELLENCE % 31/08/2016 FRANCE EXCELLENCE II % 28/01/2018 CAPITAL SANTÉ PME III % 31/08/2018 B/ Réduction d Impôt de Solidarité sur la Fortune (ISF) - Parts B Je déclare vouloir bénéficier de la réduction d ISF prévue à l article V bis du Code Général des Impôts et, en conséquence : - je déclare être redevable de l Impôt de Solidarité sur la Fortune ; - je m engage à conserver mes parts du Fonds jusqu au 31 décembre de la 5 ème année suivant leur souscription ; - je déclare être informé(e) que la réduction d ISF est plafonnée à euros par an et par foyer fiscal au titre de la souscription de parts de FCPI et FIP (pour plus de détails, voir la Note Fiscale)*. C/ Exonération d Impôt sur le Revenu des produits distribués par le Fonds et des plus-values réalisées lors de la cession ou du rachat des parts du Fonds Je déclare vouloir bénéficier de l exonération d IR prévue aux articles A et 163 quinquies B du Code Général des Impôts et, en conséquence : - je m engage à conserver les parts du Fonds souscrites pendant au moins 5 ans à compter de leur souscription ; - je m engage à ce que les produits reçus par le Fonds soient immédiatement réinvestis et demeurent indisponibles pendant cette même période ; - je certifie être fiscalement domicilié(e) en France ; Je m engage par ailleurs à : Édition Mars 2015.

6 FIP CAPITAL SANTÉ PME IV FONDS DE PROXIMITÉ RÉCÉPISSÉ DE DÉMARCHAGE BANCAIRE ET FINANCIER* CE DOCUMENT N EST À COMPLÉTER QUE DANS LE CAS OÙ VOUS AVEZ ÉTÉ DEMARCHÉ(E)* Identité du souscripteur : Nom Prénom(s) Je reconnais avoir été démarché(e), ce jour, par (ci-après dénommé «le Démarcheur») : Civilité, Prénom, Nom :. AB PATRIMOINE Adresse professionnelle : rue Charles Baudelaire PARIS er cas** : J ai été démarché(e) à mon domicile ou sur mon lieu de travail ou dans tout autre endroit non destiné à la commercialisation de produits, instruments et services financiers (démarchage physique). Je dois respecter un délai minimum de 48 heures à compter du lendemain de la signature du présent récépissé (étant précisé que dans le cas où le délai expire un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, le délai sera prorogé jusqu au premier jour ouvrable suivant) pour réfléchir à l opportunité de souscrire à la présente proposition conformément à l article L IV du Code Monétaire et Financier (C.M.F.). ** Cochez obligatoirement l une des deux cases. Fait à le 2 ème cas** : J ai été démarché(e) à distance (notamment par courrier, , téléphone) ou dans les locaux professionnels du Démarcheur (démarchage à distance). Je reconnais, conformément aux dispositions de l article L du C.M.F., ne pas disposer d un quelconque délai de réflexion ou de rétractation. Dans les deux cas, j atteste avoir été démarché(e) dans le cadre d une prestation de conseil patrimonial proposée par le Démarcheur, portant notamment sur l analyse et l optimisation de ma situation financière et patrimoniale et/ou sur mes choix d investissement (défiscalisants ou non). * Constitue un acte de démarchage bancaire ou financier toute prise de contact non sollicitée, par quelque moyen que ce soit, avec une personne physique ou une personne morale déterminée, en vue d obtenir, de sa part, un accord sur la réalisation par une des personnes mentionnées au 1 de l article L d une opération sur un des instruments financiers énumérés à l article L du même code. Constitue également un acte de démarchage bancaire ou financier, quelle que soit la personne à l initiative de la démarche, le fait de se rendre physiquement au domicile des personnes, sur leur lieu de travail ou dans les lieux non destinés à la commercialisation de produits, instruments et services financiers, en vue des mêmes fins. Les données figurant dans le présent document sont nécessaires à notre société pour traiter votre demande. Afin d assurer la conservation de ces informations, celles-ci font l objet d un traitement informatique. Vous disposez d un droit d accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978). Vous pouvez exercer ces droits en contactant Midi Capital à l adresse suivante : Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. À RENVOYER À MIDI CAPITAL SOCIÉTÉ DE GESTION : MIDI CAPITAL, 42 rue du Languedoc - BP Toulouse Cedex 6 - N d agrément AMF : GP Tél : / Fax : Édition Mars 2015.

7 FIP CAPITAL SANTÉ PME IV FONDS DE PROXIMITÉ Cette fiche de renseignements s inscrit dans le cadre des dispositions de l article L du Code Monétaire et Financier et des articles et à 54 du Règlement Général de l Autorité des Marchés Financiers. Cette fiche est couverte par le secret professionnel (article L du Code Monétaire et Financier) et vos réponses sont destinées à la seule information de votre conseiller et de la Société de Gestion. Ce questionnaire a pour objectif d apprécier l adéquation d un investissement dans le présent Fonds géré par MIDI CAPITAL avec votre expérience en matière d investissement, vos besoins, vos objectifs et votre situation financière. IDENTIFICATION Monsieur Madame Mademoiselle (Cocher la case correspondante) Nom Prénom(s) Vous êtes : Marié(e) sous le régime de la : Communauté universelle Communauté réduite aux acquêts Séparation Autre Célibataire Divorcé(e) Pacsé(e)/Union libre Veuf/Veuve Salarié(e) Profession libérale Chef d entreprise Retraité(e) Artisan Autre Résident(e) français(e) ORIGINE DES CAPITAUX Épargne Succession/Donation Vente de bien immobilier/mobilier Cession d entreprise Autre SITUATION PATRIMONIALE Revenu imposable annuel par an. Montant global du patrimoine : Inférieur à Compris entre et Supérieur à Part du portefeuille de valeurs mobilières dans votre patrimoine total : Connaissez-vous les instruments financiers suivants et/ou avez-vous déjà effectué des opérations sur ces instruments financiers? Actions cotées Actions non cotées OPCVM Actions OPCVM obligataires OPCVM monétaires FCPI/FIP Tolérance au risque En contrepartie de l avantage fiscal octroyé par la présente souscription, vous acceptez un risque de perte au maximum égal au capital investi : Oui Non (non est une réponse incompatible avec cet investissement) 0 à 5 ans (0 à 5 ans est une réponse incompatible avec cet investissement) Votre situation financière vous permet d épargner un minimum de par an. Inférieure à 10 % Entre 10 et 25 % Entre 25 et 50 % Supérieure à 50 % Part des titres non cotés et des parts de FCPI/FIP/FCPR dans ce portefeuille de valeurs mobilières : Inférieure à 10 % Entre 10 et 25 % Entre 25 et 50 % Supérieure à 50 % EXPÉRIENCE EN MATIÈRE FCPR Confiez-vous la gestion de votre portefeuille à un professionnel? Si oui, intervenez-vous dans la gestion de ce portefeuille? Quels sont les motifs de votre investissement? Réduction fiscale (en contrepartie d un blocage de votre investissement) Recherche d un profit à long terme (en contrepartie d un risque de perte en capital) Autre Oui Régulièrement Classification du client en client non professionnel Compte tenu du fait que le souscripteur est un particulier, MIDI CAPITAL le classe en tant que client non professionnel au sens de la réglementation, catégorie offrant la plus grande protection. Vous pouvez malgré tout et sous conditions demander une reclassification. MIDI CAPITAL souhaite attirer l attention du souscripteur sur le fait que cette modification de catégorie, qui n est pas de droit, aurait pour conséquence de diminuer le degré de protection auquel il a droit aujourd hui. En particulier, il perdrait le bénéfice de certains droits en matière d information et de conseil, d exécution des ordres et de traitement des réclamations. OBJECTIFS POURSUIVIS HORIZON Non résident(e) français(e) PROFIL INVESTISSEUR CE DOCUMENT EST À COMPLÉTER DANS LE CAS OÙ VOUS AVEZ SOUSCRIT EN L ABSENCE DE CONSEILLER FINANCIER. Diversification de votre portefeuille Autre plus de 5 ans Je certifie avoir pris connaissance du DICI du Fonds, y compris de l avertissement de l Autorité des Marchés Financiers y figurant. Je reconnais avoir obtenu les informations nécessaires pour souscrire en toute connaissance de cause des parts dudit produit, en adéquation avec mon expérience, mes besoins, mes objectifs et ma situation financière. Après analyse du présent questionnaire, MIDI CAPITAL se réserve le droit de refuser toute souscription jugée inappropriée au regard de votre profil. Dans le cas où vous ne communiquez pas les informations requises pour compléter votre Profil Investisseur, votre conseiller s abstient de vous recommander des instruments financiers et MIDI CAPITAL vous met en garde des risques encourus par une telle souscription. MIDI CAPITAL décline toute responsabilité en cas de dépassement du plafond global des niches fiscales et/ou des plafonds légaux de souscription par produit qui entraînerait une remise en question des réductions fiscales escomptées. Non Rarement Jamais Les données figurant dans le présent document sont nécessaires à notre société pour traiter votre demande. Afin d assurer la conservation de ces informations, celles-ci font l objet d un traitement informatique. Vous disposez d un droit d accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978). Vous pouvez exercer ces droits en contactant Midi Capital à l adresse suivante : Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. Fait à Le À RENVOYER À MIDI CAPITAL SOCIÉTÉ DE GESTION : MIDI CAPITAL, 42 rue du Languedoc - BP Toulouse Cedex 6 - N d agrément AMF : GP Tél : / Fax : Édition Mars 2015.

8 FIP CAPITAL SANTÉ PME IV FONDS DE PROXIMITÉ CACHET DISTRIBUTEUR Ou Nom du distributeur : AB PATRIMOINE BULLETIN DE SOUSCRIPTION 1 - ÉTAT CIVIL M. Mme Mlle Nom... Prénom(s)... SOCIÉTÉ DE GESTION : MIDI CAPITAL, 42 rue du Languedoc - BP Toulouse Cedex 6 - N d agrément AMF : GP Tél : / Fax : Dépositaire : CACEIS BANK FRANCE - 1 place valhubert PARIS. Nom de jeune fille... Nationalité... Né(e) le 19 à... Dépt... Pays de naissance... Adresse fiscale... Adresse de correspondance (si différente)... Code Postal Ville... Pays... Tél. (fixe ou portable) SOUSCRIPTION Je déclare avoir reçu et pris connaissance du Document d Information Clé pour l Investisseur (DICI) et de la Note Fiscale (établie à titre d information et non visée par l AMF) du Fonds d Investissement de Proximité Capital Santé PME IV (ci-après désigné le «Fonds») et en particulier des dispositions relatives aux conditions de rachat. J ai été informé(e) du fait que le règlement du Fonds m est fourni gratuitement dans le cas où j en fais la demande auprès de la Société de Gestion. En application de l article L du Code Monétaire et Financier (C.M.F.), la souscription emporte acceptation du Règlement du Fonds. MONTANT DE LA SOUSCRIPTION Nombre de parts souscrites du Fonds Prix par part Montant de souscription dans le Fonds, hors droits d entrée [MS] = TAUX DE DROITS D ENTRÉE Taux maximal de droits d entrée [TMDE] Taux de droits d entrée appliqué [TDE] Montant des droits d entrée [MDE] * [MS] x [TDE] = SOUSCRIPTION TOTALE Montant de la souscription totale [MT] [MS] + [MDE] = *Conformément à la réglementation, le client peut recevoir, sur simple demande de sa part, des précisions sur les rémunérations relatives à la commercialisation du présent produit. 3 - ENCADREMENT DES FRAIS ET COMMISSIONS DE COMMERCIALISATION, DE PLACEMENT ET DE GESTION Je verse un montant total de... 0 euros (MT), qui comprend un montant de droits d entrée de... 0 euros (MDE). MDE ne peut correspondre à un pourcentage supérieur à 5 % du montant de souscription (MS). J ai pris connaissance du fait que les droits d entrée du Fonds sont négociables. Je consens à ce que soient prélevés sur le Fonds des frais et commissions de gestion et de distribution, à hauteur d un Taux de Frais Annuel Moyen (TFAM) maximal de 4,76 % (TFAM_GD), dont des frais et commissions de distribution (y compris droits d entrée) à hauteur d un pourcentage maximal de 2,13 % (TFAM_D). Les frais et commissions de distribution ne pourront être prélevés au-delà de 8 ans. 4 - MODALITÉS SPÉCIFIQUES DE PARTAGE DE LA PLUS-VALUE («CARRIED INTEREST») Des Parts C ont vocation à être souscrites pour au moins 0,25 % du montant des souscriptions initiales totales. Celles-ci ouvrent un droit d accès à 20 % de la plus-value réalisée par le Fonds, dès lors que les Parts A et B sont intégralement remboursées à leur valeur nominale. 5 - AVERTISSEMENT L attention des souscripteurs est attirée sur le fait que leur argent est bloqué pendant une durée minimale de 6 années pouvant aller jusqu à 8 années sur décision de la Société de Gestion. La durée de blocage peut en effet être prorogée dans la limite de deux fois un an, soit au plus tard jusqu au 19/05/2023. Le Fonds d Investissement de Proximité (FIP) est principalement investi dans des entreprises non cotées en bourse qui présentent des risques particuliers. Vous devez prendre connaissance des facteurs de risques de ce FIP décrits à la rubrique «Profil de risques» du Règlement. Enfin, l agrément de l AMF ne signifie pas que vous bénéficierez automatiquement des différents dispositifs fiscaux présentés par la Société de Gestion. Cela dépendra notamment du respect par ce produit de certaines règles d investissement, de la durée pendant laquelle vous le détiendrez et de votre situation individuelle. X % % Uniquement un nombre entier. Pourcentage maximal du montant de la souscription dans le Fonds, correspondant à des droits d entrée, qui peut être prélevé lors de la souscription. Correspondant à des droits d entrée effectivement prélevés lors de la souscription. Ce montant ne peut être inférieur à 2%. Montant des droits d entrée effectivement prélevé lors de la souscription. Montant total de la souscription effectivement versé, y compris droits d entrée, exprimé en euros. À RENVOYER À MIDI CAPITAL

9 Les données figurant dans le présent document sont nécessaires à notre société pour traiter votre demande. Afin d assurer la conservation de ces informations, celles-ci font l objet d un traitement informatique. Vous disposez d un droit d accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978). Vous pouvez exercer ces droits en contactant Midi Capital à l adresse suivante : Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. FIP CAPITAL SANTÉ PME IV FONDS DE PROXIMITÉ Au 31 décembre 2014, les taux d investissement dans des entreprises éligibles des FIP gérés par la Société de Gestion sont les suivants : FIP 6 - RÈGLEMENT ET INSCRIPTION DES PARTS 1/ RÈGLEMENT : Je déclare régler ma souscription (MT) par chèque à l ordre du Fonds : CAPITAL SANTÉ PME IV. 2/ INSCRIPTION DES PARTS : Je souhaite que les parts souscrites soient inscrites sur mon compte-titres, dont voici les coordonnées : (je joins obligatoirement un RIB de ce compte). IBAN BIC ANNÉE DE CRÉATION Si je n ai pas de compte-titres, les parts souscrites seront conservées en nominatif pur à mon nom par le dépositaire du Fonds (CACEIS BANK FRANCE), prestation pour laquelle ce dernier ne me facturera directement ni frais, ni droits de garde. Dans ce cas, je joins obligatoirement un justificatif de domicile de moins de trois (3) mois (quittance de loyer, d assurance, de gaz ou d électricité, facture de téléphone fixe, d eau ou avis d imposition). J ai par ailleurs pris connaissance du fait que, conformément aux dispositions des articles L et suivants du C.M.F. relatifs à la lutte contre le blanchiment de capitaux, la Société de Gestion pourra me réclamer toute information et/ou document et/ou attestation qu elle jugera nécessaire pour se conformer à ses obligations réglementaires. 7 - ENGAGEMENTS DES PORTEURS DE PARTS - ne pas détenir avec mon conjoint, mon partenaire de PACS ou mon concubin notoire et nos ascendants et nos descendants ou par l intermédiaire d une fiducie, plus de dix (10) % des parts du Fonds ; - ne pas détenir avec mon conjoint ou mon partenaire de PACS ou mon concubin notoire et nos ascendants ou descendants ensemble, directement ou indirectement, plus de vingt-cinq (25) % des droits dans les bénéfices de sociétés dont les titres figurent à l actif du Fonds et déclare ne pas avoir détenu ce pourcentage au cours des cinq années précédant la souscription de mes parts. Je déclare : - avoir souscrit en l absence de tout démarchage pour le compte de Midi Capital. Dans le cas contraire, j ai préalablement complété le Récépissé de Démarchage Bancaire et Financier et le Profil Investisseur ci-joints ; - comprendre et accepter les risques et les autres considérations afférentes à une souscription de parts du Fonds, notamment le risque de perte de tout ou partie du capital investi ; - avoir été informé(e) de ma catégorisation en tant que client non professionnel ; - que les fonds utilisés pour la souscription ne résultent pas de l exercice d une activité illicite et ne concourent pas au blanchiment de capitaux ou au financement du terrorisme ; - avoir été informé(e) de la possibilité de recevoir par , ou à défaut par voie postale, sur simple demande écrite adressée à la Société de Gestion, le règlement, le dernier rapport annuel et la dernière composition de l actif du Fonds ; - avoir été informé(e) de la durée de blocage des parts du Fonds ; - avoir été informé(e) des frais et commissions prélevés, tels que figurant dans le Règlement, le DICI et dans le présent bulletin de souscription ; - que les avantages fiscaux ne sont pas les seuls motifs de ma souscription dans le Fonds ; - ne pas être une US Person au sens de la réglementation américaine Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA), tel que défini sur Dans le cas contraire, je coche la case suivante et m engage à joindre à mon dossier le formulaire «Form W-9», également disponible à la même URL, dûment complété. Je m engage en outre à informer la Société de Gestion de tout changement, notamment de résidence pouvant avoir un impact sur ce statut. J ai pris note qu en cas de non-respect de l un de ces engagements, les avantages fiscaux obtenus et visés ci-dessus pourront être repris. Par ailleurs, j ai conscience que pour bénéficier des avantages fiscaux, le Fonds doit investir un pourcentage de son actif dans des sociétés répondant aux critères d investissement visés à l article L du C.M.F. Fait à le * Ces informations sont établies selon les dispositions à la date d édition de ce document (février 2015). Elles sont susceptibles d être modifiées ultérieurement compte tenu des évolutions législatives, réglementaires ou de la doctrine administrative, le cas échéant. À RENVOYER À MIDI CAPITAL POURCENTAGE DE L ACTIF EN TITRES ÉLIGIBLES DATE D ATTEINTE DU QUOTA EN TITRES ÉLIGIBLES MIDI CAPITAL N/A PRÉ-LIQUIDATION 31/12/2006 AVANTAGE PME % 30/04/2011 AVANTAGE ISF % 30/04/2011 AVANTAGE PME II % 30/04/2011 MEZZANO % 31/10/2011 AVANTAGE PME III % 31/12/2012 AVANTAGE ISF II % 24/09/2013 MEZZANO II % 24/09/2013 A/ Réduction d Impôt sur le Revenu (IR) - Parts A Je déclare vouloir bénéficier de la réduction d IR prévue à l article 199 terdecies-0 A du Code Général des Impôts et, en conséquence : COCHEZ L UNE DES DEUX CASES - je déclare être redevable de l Impôt sur le Revenu ; - je m engage à conserver mes parts du Fonds pendant au moins 5 ans à compter de leur souscription ; - je déclare être informé(e) que la réduction d IR est plafonnée à euros par an pour un contribuable marié ou pacsé soumis à une imposition commune et à euros par an pour un contribuable célibataire (pour plus de détails, voir la Note Fiscale).* FIP ANNÉE DE CRÉATION POURCENTAGE DE L ACTIF EN TITRES ÉLIGIBLES DATE D ATTEINTE DU QUOTA EN TITRES ÉLIGIBLES AVANTAGE PME IV % 31/12/2013 MEZZANO III % 31/12/2013 CAPITAL SANTÉ PME % 31/05/2014 PERFORMANCE EXPORT % 31/12/2014 CAPITAL SANTÉ PME II % 31/01/2016 FRANCE EXCELLENCE % 31/08/2016 FRANCE EXCELLENCE II % 28/01/2018 CAPITAL SANTÉ PME III % 31/08/2018 B/ Réduction d Impôt de Solidarité sur la Fortune (ISF) - Parts B Je déclare vouloir bénéficier de la réduction d ISF prévue à l article V bis du Code Général des Impôts et, en conséquence : - je déclare être redevable de l Impôt de Solidarité sur la Fortune ; - je m engage à conserver mes parts du Fonds jusqu au 31 décembre de la 5 ème année suivant leur souscription ; - je déclare être informé(e) que la réduction d ISF est plafonnée à euros par an et par foyer fiscal au titre de la souscription de parts de FCPI et FIP (pour plus de détails, voir la Note Fiscale)*. C/ Exonération d Impôt sur le Revenu des produits distribués par le Fonds et des plus-values réalisées lors de la cession ou du rachat des parts du Fonds Je déclare vouloir bénéficier de l exonération d IR prévue aux articles A et 163 quinquies B du Code Général des Impôts et, en conséquence : - je m engage à conserver les parts du Fonds souscrites pendant au moins 5 ans à compter de leur souscription ; - je m engage à ce que les produits reçus par le Fonds soient immédiatement réinvestis et demeurent indisponibles pendant cette même période ; - je certifie être fiscalement domicilié(e) en France ; Je m engage par ailleurs à : Édition Mars 2015.

10 FIP CAPITAL SANTÉ PME IV FONDS DE PROXIMITÉ CACHET DISTRIBUTEUR Ou Nom du distributeur : AB PATRIMOINE BULLETIN DE SOUSCRIPTION 1 - ÉTAT CIVIL M. Mme Mlle Nom... Prénom(s)... SOCIÉTÉ DE GESTION : MIDI CAPITAL, 42 rue du Languedoc - BP Toulouse Cedex 6 - N d agrément AMF : GP Tél : / Fax : Dépositaire : CACEIS BANK FRANCE - 1 place valhubert PARIS. Nom de jeune fille... Nationalité... Né(e) le 19 à... Dépt... Pays de naissance... Adresse fiscale... Adresse de correspondance (si différente)... Code Postal Ville... Pays... Tél. (fixe ou portable) SOUSCRIPTION Je déclare avoir reçu et pris connaissance du Document d Information Clé pour l Investisseur (DICI) et de la Note Fiscale (établie à titre d information et non visée par l AMF) du Fonds d Investissement de Proximité Capital Santé PME IV (ci-après désigné le «Fonds») et en particulier des dispositions relatives aux conditions de rachat. J ai été informé(e) du fait que le règlement du Fonds m est fourni gratuitement dans le cas où j en fais la demande auprès de la Société de Gestion. En application de l article L du Code Monétaire et Financier (C.M.F.), la souscription emporte acceptation du Règlement du Fonds. MONTANT DE LA SOUSCRIPTION Nombre de parts souscrites du Fonds Prix par part Montant de souscription dans le Fonds, hors droits d entrée [MS] = TAUX DE DROITS D ENTRÉE Taux maximal de droits d entrée [TMDE] Taux de droits d entrée appliqué [TDE] Montant des droits d entrée [MDE] * [MS] x [TDE] = SOUSCRIPTION TOTALE Montant de la souscription totale [MT] [MS] + [MDE] = *Conformément à la réglementation, le client peut recevoir, sur simple demande de sa part, des précisions sur les rémunérations relatives à la commercialisation du présent produit. 3 - ENCADREMENT DES FRAIS ET COMMISSIONS DE COMMERCIALISATION, DE PLACEMENT ET DE GESTION Je verse un montant total de... 0 euros (MT), qui comprend un montant de droits d entrée de... 0 euros (MDE). MDE ne peut correspondre à un pourcentage supérieur à 5 % du montant de souscription (MS). J ai pris connaissance du fait que les droits d entrée du Fonds sont négociables. Je consens à ce que soient prélevés sur le Fonds des frais et commissions de gestion et de distribution, à hauteur d un Taux de Frais Annuel Moyen (TFAM) maximal de 4,76 % (TFAM_GD), dont des frais et commissions de distribution (y compris droits d entrée) à hauteur d un pourcentage maximal de 2,13 % (TFAM_D). Les frais et commissions de distribution ne pourront être prélevés au-delà de 8 ans. 4 - MODALITÉS SPÉCIFIQUES DE PARTAGE DE LA PLUS-VALUE («CARRIED INTEREST») Des Parts C ont vocation à être souscrites pour au moins 0,25 % du montant des souscriptions initiales totales. Celles-ci ouvrent un droit d accès à 20 % de la plus-value réalisée par le Fonds, dès lors que les Parts A et B sont intégralement remboursées à leur valeur nominale. 5 - AVERTISSEMENT L attention des souscripteurs est attirée sur le fait que leur argent est bloqué pendant une durée minimale de 6 années pouvant aller jusqu à 8 années sur décision de la Société de Gestion. La durée de blocage peut en effet être prorogée dans la limite de deux fois un an, soit au plus tard jusqu au 19/05/2023. Le Fonds d Investissement de Proximité (FIP) est principalement investi dans des entreprises non cotées en bourse qui présentent des risques particuliers. Vous devez prendre connaissance des facteurs de risques de ce FIP décrits à la rubrique «Profil de risques» du Règlement. Enfin, l agrément de l AMF ne signifie pas que vous bénéficierez automatiquement des différents dispositifs fiscaux présentés par la Société de Gestion. Cela dépendra notamment du respect par ce produit de certaines règles d investissement, de la durée pendant laquelle vous le détiendrez et de votre situation individuelle. X % % Uniquement un nombre entier. Pourcentage maximal du montant de la souscription dans le Fonds, correspondant à des droits d entrée, qui peut être prélevé lors de la souscription. Correspondant à des droits d entrée effectivement prélevés lors de la souscription. Ce montant ne peut être inférieur à 2%. Montant des droits d entrée effectivement prélevé lors de la souscription. Montant total de la souscription effectivement versé, y compris droits d entrée, exprimé en euros. À RENVOYER À MIDI CAPITAL

11 Les données figurant dans le présent document sont nécessaires à notre société pour traiter votre demande. Afin d assurer la conservation de ces informations, celles-ci font l objet d un traitement informatique. Vous disposez d un droit d accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978). Vous pouvez exercer ces droits en contactant Midi Capital à l adresse suivante : Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. FIP CAPITAL SANTÉ PME IV FONDS DE PROXIMITÉ Au 31 décembre 2014, les taux d investissement dans des entreprises éligibles des FIP gérés par la Société de Gestion sont les suivants : FIP 6 - RÈGLEMENT ET INSCRIPTION DES PARTS 1/ RÈGLEMENT : Je déclare régler ma souscription (MT) par chèque à l ordre du Fonds : CAPITAL SANTÉ PME IV. 2/ INSCRIPTION DES PARTS : Je souhaite que les parts souscrites soient inscrites sur mon compte-titres, dont voici les coordonnées : (je joins obligatoirement un RIB de ce compte). IBAN BIC ANNÉE DE CRÉATION Si je n ai pas de compte-titres, les parts souscrites seront conservées en nominatif pur à mon nom par le dépositaire du Fonds (CACEIS BANK FRANCE), prestation pour laquelle ce dernier ne me facturera directement ni frais, ni droits de garde. Dans ce cas, je joins obligatoirement un justificatif de domicile de moins de trois (3) mois (quittance de loyer, d assurance, de gaz ou d électricité, facture de téléphone fixe, d eau ou avis d imposition). J ai par ailleurs pris connaissance du fait que, conformément aux dispositions des articles L et suivants du C.M.F. relatifs à la lutte contre le blanchiment de capitaux, la Société de Gestion pourra me réclamer toute information et/ou document et/ou attestation qu elle jugera nécessaire pour se conformer à ses obligations réglementaires. 7 - ENGAGEMENTS DES PORTEURS DE PARTS - ne pas détenir avec mon conjoint, mon partenaire de PACS ou mon concubin notoire et nos ascendants et nos descendants ou par l intermédiaire d une fiducie, plus de dix (10) % des parts du Fonds ; - ne pas détenir avec mon conjoint ou mon partenaire de PACS ou mon concubin notoire et nos ascendants ou descendants ensemble, directement ou indirectement, plus de vingt-cinq (25) % des droits dans les bénéfices de sociétés dont les titres figurent à l actif du Fonds et déclare ne pas avoir détenu ce pourcentage au cours des cinq années précédant la souscription de mes parts. Je déclare : - avoir souscrit en l absence de tout démarchage pour le compte de Midi Capital. Dans le cas contraire, j ai préalablement complété le Récépissé de Démarchage Bancaire et Financier et le Profil Investisseur ci-joints ; - comprendre et accepter les risques et les autres considérations afférentes à une souscription de parts du Fonds, notamment le risque de perte de tout ou partie du capital investi ; - avoir été informé(e) de ma catégorisation en tant que client non professionnel ; - que les fonds utilisés pour la souscription ne résultent pas de l exercice d une activité illicite et ne concourent pas au blanchiment de capitaux ou au financement du terrorisme ; - avoir été informé(e) de la possibilité de recevoir par , ou à défaut par voie postale, sur simple demande écrite adressée à la Société de Gestion, le règlement, le dernier rapport annuel et la dernière composition de l actif du Fonds ; - avoir été informé(e) de la durée de blocage des parts du Fonds ; - avoir été informé(e) des frais et commissions prélevés, tels que figurant dans le Règlement, le DICI et dans le présent bulletin de souscription ; - que les avantages fiscaux ne sont pas les seuls motifs de ma souscription dans le Fonds ; - ne pas être une US Person au sens de la réglementation américaine Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA), tel que défini sur Dans le cas contraire, je coche la case suivante et m engage à joindre à mon dossier le formulaire «Form W-9», également disponible à la même URL, dûment complété. Je m engage en outre à informer la Société de Gestion de tout changement, notamment de résidence pouvant avoir un impact sur ce statut. J ai pris note qu en cas de non-respect de l un de ces engagements, les avantages fiscaux obtenus et visés ci-dessus pourront être repris. Par ailleurs, j ai conscience que pour bénéficier des avantages fiscaux, le Fonds doit investir un pourcentage de son actif dans des sociétés répondant aux critères d investissement visés à l article L du C.M.F. Fait à le * Ces informations sont établies selon les dispositions à la date d édition de ce document (février 2015). Elles sont susceptibles d être modifiées ultérieurement compte tenu des évolutions législatives, réglementaires ou de la doctrine administrative, le cas échéant. À RENVOYER À MIDI CAPITAL POURCENTAGE DE L ACTIF EN TITRES ÉLIGIBLES DATE D ATTEINTE DU QUOTA EN TITRES ÉLIGIBLES MIDI CAPITAL N/A PRÉ-LIQUIDATION 31/12/2006 AVANTAGE PME % 30/04/2011 AVANTAGE ISF % 30/04/2011 AVANTAGE PME II % 30/04/2011 MEZZANO % 31/10/2011 AVANTAGE PME III % 31/12/2012 AVANTAGE ISF II % 24/09/2013 MEZZANO II % 24/09/2013 A/ Réduction d Impôt sur le Revenu (IR) - Parts A Je déclare vouloir bénéficier de la réduction d IR prévue à l article 199 terdecies-0 A du Code Général des Impôts et, en conséquence : COCHEZ L UNE DES DEUX CASES - je déclare être redevable de l Impôt sur le Revenu ; - je m engage à conserver mes parts du Fonds pendant au moins 5 ans à compter de leur souscription ; - je déclare être informé(e) que la réduction d IR est plafonnée à euros par an pour un contribuable marié ou pacsé soumis à une imposition commune et à euros par an pour un contribuable célibataire (pour plus de détails, voir la Note Fiscale).* FIP ANNÉE DE CRÉATION POURCENTAGE DE L ACTIF EN TITRES ÉLIGIBLES DATE D ATTEINTE DU QUOTA EN TITRES ÉLIGIBLES AVANTAGE PME IV % 31/12/2013 MEZZANO III % 31/12/2013 CAPITAL SANTÉ PME % 31/05/2014 PERFORMANCE EXPORT % 31/12/2014 CAPITAL SANTÉ PME II % 31/01/2016 FRANCE EXCELLENCE % 31/08/2016 FRANCE EXCELLENCE II % 28/01/2018 CAPITAL SANTÉ PME III % 31/08/2018 B/ Réduction d Impôt de Solidarité sur la Fortune (ISF) - Parts B Je déclare vouloir bénéficier de la réduction d ISF prévue à l article V bis du Code Général des Impôts et, en conséquence : - je déclare être redevable de l Impôt de Solidarité sur la Fortune ; - je m engage à conserver mes parts du Fonds jusqu au 31 décembre de la 5 ème année suivant leur souscription ; - je déclare être informé(e) que la réduction d ISF est plafonnée à euros par an et par foyer fiscal au titre de la souscription de parts de FCPI et FIP (pour plus de détails, voir la Note Fiscale)*. C/ Exonération d Impôt sur le Revenu des produits distribués par le Fonds et des plus-values réalisées lors de la cession ou du rachat des parts du Fonds Je déclare vouloir bénéficier de l exonération d IR prévue aux articles A et 163 quinquies B du Code Général des Impôts et, en conséquence : - je m engage à conserver les parts du Fonds souscrites pendant au moins 5 ans à compter de leur souscription ; - je m engage à ce que les produits reçus par le Fonds soient immédiatement réinvestis et demeurent indisponibles pendant cette même période ; - je certifie être fiscalement domicilié(e) en France ; Je m engage par ailleurs à : Édition Mars 2015.

12 FICHE DE CONNAISSANCE CLIENT (Obligation règlementaire Article L du Code Monétaire et Financier) Nom :.. Nom de jeune fille :. Prénoms :.... Date et Lieu de naissance : N de Sécurité Sociale :..... Adresse postale :.. Téléphone : Profession :.... Statut : Artisan Profession libérale Commerçant Retraité Fonctionnaire Salarié non cadre Salarié cadre Revenus nets annuels avant abattement de 10% :..... Revenus fonciers :.... Etes-vous une personne politiquement exposée (PPE), avez-vous un lien familial, êtes-vous étroitement associé avec une PPE, personne exerçant des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives ou ayant cessé d exercer depuis moins d un an : Non Oui, préciser la fonction : VOTRE CONJOINT Nom :.. Nom de jeune fille :. Prénoms :.... Date et Lieu de naissance : Profession :.... Statut : Artisan Profession libérale Commerçant Retraité Fonctionnaire Salarié non cadre Salarié cadre Revenus nets annuels avant abattement de 10% :..... IMPOSITION Impôt sur le revenu avant déductions, réductions, crédits d impôts : Impôt de solidarité sur la fortune avant réduction : SITUATION FAMILIALE REGIME MATRIMONIAL Marié PACS Célibataire Séparation de biens Veuf Divorcé ou séparé Concubin Communauté Nom et date de naissance des enfants :.... SITUATION PATRIMONIALE Montant total de votre Patrimoine Moins de De 100k à 250k De 250k à 500k De 500k à 800k De 800k à 1.300k De 1.300k à 2.570k De 2.570k à 5.000k De 5.000k à k Plus de k Paraphes : Page 1/4

13 Composition du patrimoine : Répartition en % ou en Euros : Immobilier d usage (résidence principale, secondaire) : Immobilier locatif (dont parts de SCPI, etc.) : Disponibilités, livret, épargne logement : Assurance-vie ou contrat de capitalisation : PEA, compte titres, actions, parts de PME, FIP, FCPI : Bien professionnel : Autres : Total des emprunts en cours : Informations complémentaires susceptibles d influencer votre situation patrimoniale actuelle et future (évolution professionnelle, enfant, déménagement, achat, etc.) : OBJECTIF Réduire mes impôts : IR ISF Préparer ma retraite Valoriser mon capital Diversifier mon portefeuille Constituer une épargne Transmettre un capital Autre (préciser):.. MISES EN GARDE ET INFORMATIONS PREALABLES Lors de la commercialisation d un contrat d assurance vie ou d un instrument financier, le cabinet doit s enquérir des exigences et besoins de son client, de sa situation financière, de ses objectifs, ainsi que de ses connaissances et de son expérience en matière financière, afin de délivrer un conseil adapté. A cet effet, nous vous soumettons ce recueil d informations patrimoniales qui comporte un questionnaire patrimonial et un questionnaire de profil de risques. Nous attirons votre attention sur le fait que vous vous engagez à une communication exhaustive et sincère des informations vous concernant et que dans le cas contraire : - dans le cadre de la commercialisation d un contrat d assurance, le conseil délivré pourrait ne pas être totalement adapté, - dans le cadre de la fourniture d un conseil en investissements financiers, le cabinet devra s abstenir de vous recommander les opérations, instruments et services en question. Toute modification de votre situation familiale, patrimoniale ou professionnelle peut avoir une incidence sur la prestation fournie et doit donc être signalée à votre conseiller afin d actualiser le présent document. Enfin, nous vous invitons à apporter les modifications nécessaires au cas où les informations fournies présenteraient entre elles des incohérences manifestes ou seraient incomplètes. Les informations du présent recueil sont recueillies et traitées par M. Bertrand BROTTIER, exerçant la fonction de gérant au sein du cabinet. Fait à..... le.. Je (Nous) soussigné(e)(s)..... atteste (attestons) par la signature de ce document, de l exactitude des informations fournies et reconnais que celles-ci sont nécessaires au traitement de l opération envisagée. (2 signatures pour les personnes mariées sous le régime de la communauté de biens) Paraphes : Page 2/4

14 PROFIL DE RISQUES Question 1 : Quel est votre niveau de connaissance et de compréhension des marchés financiers? Faible (vous disposez de très peu de connaissances dans les instruments financiers et les marchés et vous ne disposez d aucune formation vous permettant d apprécier le degré de risque et l opportunité d une opération d investissement) Moyenne (vous disposez des connaissances dans les instruments financiers et les services d investissements. Cependant vous avez besoin de complément d information et d une assistance dans le choix de vos investissements) Bonne (vous disposez d excellentes connaissances dans les instruments financiers du fait de votre expérience professionnelle ou de votre formation personnelle vous permettant d appréhender les risques et l opportunité de vos investissements liés à vos objectifs patrimoniaux) Question 2 : Selon quelle fréquence suivez-vous vos placements actuels? Hebdomadaire Mensuelle Trimestrielle Annuelle Question 3 : Quelle est votre connaissance des instruments financiers ci-dessous et quels sont ceux sur lesquels vous avez déjà réalisé des transactions? Type de supports financiers OPCVM monétaires et produits à capital garanti Actions et OPCVM actions Titres non cotés (FCPI, FCPR, FIP) Produits structurés (BMTN, EMTN, etc.) Autres produits : options, produits à terme, warrants, etc. Avez-vous déjà investi Niveau de connaissance dans ces supports Faible Moyen Bonne Non Oui (date) Question 4 : Combien d années êtes-vous prêt à immobiliser votre argent dans un investissement en produits financiers exposés aux risques des marchés? Moins de 2 ans De 2 à 5 ans De 5 à 8 ans De 8 à 12 ans Plus de 12 ans Question 5 : Quel serait le pourcentage maximum de perte que vous accepteriez en cas de baisse des marchés entrainant une perte en capital? Je n accepte aucune perte De 0% à 5% De 5% à 10% De 10% à 15% De 15% à 20% Supérieur à 20%, préciser : Question 6 : Classez par ordre de priorité de 1 (le + important) à 4 ces concepts pour vos placements Sécurité du capital :. Rendement :. Liquidité / disponibilité :. Fiscalité favorable :. Paraphes : Page 3/4

15 DOCUMENT D ENTREE EN RELATION Conforme à l article du règlement général de l Autorité des Marchés Financier et à l article L du Code des Assurances Le Cabinet : AB PATRIMOINE - SARL au capital de RCS de Saint-Denis Code APE 7022Z Siège social 39 chemin Créole, Bourbier Beaulieu, Saint-Benoît Votre Conseiller : Bertrand Brottier, Gérant de la SARL AB PATRIMOINE, relève des statuts réglementés suivants : Conseiller en investissements financiers (CIF) Conseiller en investissement financier référencé sur le registre unique des intermédiaires en assurance, banque et finance (www.orias.fr) sous le n , adhérent de la CNCGP association agréée par l Autorité des Marchés Financiers (www.amf-france.org). Lorsque la prestation de Conseil en investissements financiers sera suivie d une prestation d intermédiation sur des produits financiers, AB Patrimoine pourra recevoir, en plus des frais de souscription non acquis aux OPCVM, une partie des frais de gestion pouvant aller jusqu à 50% de ceux-ci qu il s agisse d OPCVM obligataires, monétaires ou investis en actions. Conformément aux dispositions de l article du Règlement général de l AMF, le client pourra obtenir communication d informations plus précises auprès de l établissement teneur du compte, ou directement auprès du producteur quand ce dernier n est pas lui-même dépositaire. Démarcheur bancaire et financier Bertrand Brottier, démarchant pour les opérations, produits et services des établissements suivants : 123 Venture, A Plus Finance, Amundi, Arkéon Finance, Audacia, Avenir Finance, Banque Léonardo, Calao Finance, CD Partenaires, Domaines et Patrimoine, Exclusive Partners, Extend AM, France Valley, Ingepar, Inter Invest, Intergestion, JP Distribution, Keystone, La Française AM, Midi Capital, OTC AM, Outremer Finance, Paref Gestion, Primonial, Truffle Capital, Urban Investissement, Ysidis. Courtier en assurance et Intermédiaire en opérations de banque et en services de paiement Courtier en assurance et Intermédiaire, référencé sur le registre unique des intermédiaires en assurance, banque et finance (www.orias.fr) sous le numéro , appartenant à la catégorie de mandataire non exclusif en opérations de banque et en services de paiement et positionné dans la catégorie «B» selon l article L II 1 du Code des Assurances n étant pas soumis à une obligation contractuelle de travailler exclusivement avec une ou plusieurs entreprises d assurance, et pouvant notamment présenter les opérations d assurance ou de capitalisation des établissements suivants : AG2R, Alptis, Apicil Assurances, April, Cardif, Cholet Dupond Partenaires, Courtage & Systèmes, Debory Eres, Fairvesta, Générali, Générali Luxembourg, Keystone, La Française AM, Nortia Invest, Oddo, Primonial, Swisslife France, Swisslife Luxembourg, Vie Plus. Transaction sur immeubles et fonds de commerce Titulaire de la carte professionnelle de transaction sur immeubles et fonds de commerce sans perception de fonds, effets ou valeur, numéro 708 délivrée par la Préfecture de La Réunion, Assurance responsabilité civile professionnelle et garantie financière par la compagnie Covéa Risks, Allée de l Europe, Clichy Cedex, police d assurance numéro Information relative aux associés d AB Patrimoine Le cabinet AB Patrimoine et ses associés ne détiennent aucune participation, directement ou indirectement, dans les sociétés en charge des produits et support d investissement proposés par la société AB Patrimoine. Information relative au traitement d éventuels différends En cas de litige, les parties contractantes s engagent à rechercher en premier lieu un arrangement amiable. Le client pourra présenter sa réclamation à l adresse d AB Patrimoine, à l attention de son Conseiller habituel qui disposera de 10 jours pour en accuser réception, puis de 2 mois à compter de la réception de la réclamation, pour y répondre. A défaut d arrangement amiable, les parties pourront en second lieu informer : - la CNCGP (Commission Arbitrage et Discipline), 4, rue de Longchamp Paris; - le médiateur de l Autorité des Marchés Financiers, 17 place de la Bourse, Paris Cedex 02 ; - l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution, 61 rue Taitbout, Paris Cedex 09. En cas d échec, le litige pourrait être porté devant les tribunaux compétents. Clause de confidentialité En application de l article du Règlement général de l AMF, le cabinet s abstient, sauf accord exprès, de communiquer et d exploiter, en dehors de sa mission, les informations concernant ses clients. Cette disposition ne pourra être opposée à la CNCGP dans le cadre de ses missions de contrôle. Je (Nous) soussigné(e)(s) atteste (attestons) avoir pris connaissance de la fiche de présentation du cabinet AB PATRIMOINE. Fait à... le.... (2 signatures pour les personnes mariées sous le régime de la communauté de biens) Paraphes : Page 4/4

16 LETTRE DE MISSION Madame, Monsieur, Vous avez souhaité nous consulter en qualité de conseil en gestion de patrimoine indépendant et nous vous remercions de cette confiance. Vous reconnaissez avoir reçu et pris connaissance du Document d Entrée en Relation présentant notre société et mentionnant l ensemble des informations prévues par le règlement général de l AMF, le code des Assurances et le code Monétaire et Financier, notamment nos statuts et les liens capitalistiques ou commerciaux avec les différents promoteurs de produits. Cette lettre de mission a pour objet, conformément à la règlementation en vigueur (article du règlement général de l AMF), de définir et de contractualiser, les conditions et les modalités d intervention entre AB Patrimoine, représentée par M. Bertrand BROTTIER en sa qualité de gérant, d une part et : Monsieur Madame Mademoiselle Monsieur Madame Mademoiselle Nom.... Nom.. Prénom..... Prénom.... Date de naissance :.... Date de naissance :.... Téléphone :..... Mail : Domicilié(e)(s) :..... ci-après dénommé(e)(s) le(s)/la «CLIENT(E)(S)», d autre part. Proposition de mission Dans un premier temps, afin de répondre à vos attentes et conformément à nos obligations, nous vous proposons de prendre connaissance de votre situation (matrimoniale, financière, fiscale, etc.), de vos besoins, de votre expérience et connaissance en matière d investissement, de vos objectifs (constituer et/ou valoriser une épargne, défiscaliser, obtenir des revenus complémentaires, etc.). Dans un deuxième temps, d analyser ces informations et de valider le projet d investissement et le placement pour lequel vous nous avez initialement contacté (ex : assurance-vie, PERP, FCPI, FIP, SCPI, Girardin industriel ou social, Groupement forestier, Groupement viticole, etc.) ou vous proposer d autres solutions de placements en adéquation avec celles-ci. A l issue de cette première mission de conseil, et pour tenir compte de l évolution de votre situation patrimoniales et de vos objectifs, nous pourrons conjointement envisager l opportunité d une réactualisation de nos propositions. Nous pourrons également vous tenir informé(e) des évolutions patrimoniales et fiscales. Notre mission débutera dès réception de la présente lettre de mission accompagnée de la Fiche de connaissance Client et du Document d entrée en Relation CIF, tous complétés et signés. Notre devoir de conseil Vous pourrez à tout moment interroger la société AB Patrimoine, à discrétion, sur les questions relatives aux produits que nous sommes susceptibles de vous proposer (assurance-vie, PERP, FCPI, FIP, SCPI, Girardin industriel ou social, Groupement forestier, Groupement viticole, etc.) : fonctionnement, fiscalité, avantages et inconvénients, etc. Droits et obligations du cabinet AB Patrimoine réalise sa mission conformément à la lettre de mission signée par les parties et se base sur les documents et informations que lui communiquent les Clients et ne saurait être tenue pour responsable en cas de modification de ces informations ou documents, non portée à sa connaissance encours de mission. AB Patrimoine ne peut être tenue pour responsable des conséquences dommageables des fautes, erreurs ou dissimulations, commises par les Clients, leurs associés ou préposés, ou encore par un tiers intervenant à leur demande ou non, et qui n'auraient pas été décelées par les contrôles effectués. AB PATRIMOINE SARL au capital de RCS de Saint-Denis SIREN Code APE 7022 Z Siège social 39 chemin Créole, Bourbier Beaulieu, Saint-Benoît Courtier en assurance et Conseil en Investissements Financiers, enregistré à l ORIAS sous le numéro Activité de transaction sur immeubles et fonds de commerce, carte professionnelle numéro 708, garantie financière de la compagnie Covéa Risks, police numéro Activité de démarchage bancaire et financier Adhérent numéro CA3357 de la CNCGP, association agréée par l Autorité des Marchés Financiers. Page 1/2

17 Les études et préconisations réalisées par les conseillers du cabinet le sont en fonction de la réglementation en vigueur au moment de l exécution de leur mission. AB Patrimoine ne saurait être tenue pour responsable en cas de changement de réglementation postérieurement à l exécution de sa mission. Il est ici précisé que la présente mission implique une obligation de moyens et aucunement une obligation de résultats. En outre, vous vous engagez par la signature de ce document à un devoir d information et de coopération sincère et exhaustive. Par la présente, vous autorisez les établissements dépositaires ou compagnies d assurance à communiquer au cabinet AB Patrimoine et le cas échéant à son prestataire de services informatiques, l ensemble des informations concernant vos investissements et vos données personnelles d ordre civil, patrimonial, financier ou autres. Cette communication facilite le respect de nos obligations en matière de suivi et d archivage issues de la Directive relative aux marchés d instruments financiers dite «MIF» et de notre statut de conseiller en investissements financiers. Conformément aux obligations prévues par le Code monétaire et financier concernant la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme, nous avons mis en place un dispositif de surveillance et sommes tenus de procéder à l ensemble des contrôles et déclarations nécessaires. Nous avons également mis en place un dispositif de traitement des conflits d intérêts. Mode de rémunération Par dérogation, cette mission ne donnera pas lieu à facturation au Client, AB Patrimoine est uniquement rémunéré par ses partenaires (compagnies d assurance, sociétés de gestion, banque, etc.). Cette rémunération est composée de rétrocessions sur les frais d entrée éventuels, déduction faite de la part acquise aux sociétés de gestion, et/ou sur les frais de gestion annuels. Notre rémunération est accessible sur simple demande écrite auprès de nos services Confidentialité Tous les documents et éléments qui nous seront transmis seront traités avec la plus extrême confidentialité. Conformément aux articles 39 et 40 de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pourrez exercer un droit d accès / rectification de ces informations à notre siège. Litige Pour l exécution des présentes, et d une manière générale pour l exécution de la mission confiée à AB Patrimoine, il sera fait application de la réglementation française. Si malgré les soins apportés à notre mission, un litige venait à opposer les parties à la présente, celles-ci s engagent à rechercher en premier lieu un arrangement amiable. Le client pourra présenter sa réclamation à l adresse du cabinet AB Patrimoine qui disposera de 10 jours pour en accuser réception, puis de 2 mois à compter de la réception de la réclamation pour y répondre. A défaut d arrangement amiable, les parties pourront en second lieu informer la commission Arbitrage de la CNCGP dont AB Patrimoine est membre (52 rue de Ponthieu, Paris). En cas d échec, le litige pourrait être porté devant les tribunaux compétents. Prise d effet, durée, résiliation La présente lettre de mission est établie pour une durée d un an à compter de la signature du client et se prorogera par tacite reconduction jusqu à dénonciation par l une ou l autre des parties. Fait en deux exemplaires, chaque partie reconnaissant recevoir le sien. A..., le.... Pour le(s)/la Client(e)(s) Nom :... précédée de la mention manuscrite : «Bon pour accord à la présente lettre de mission» Pour la SARL AB Patrimoine M. Bertrand BROTTIER AB PATRIMOINE SARL au capital de RCS de Saint-Denis SIREN Code APE 7022 Z Siège social 39 chemin Créole, Bourbier Beaulieu, Saint-Benoît Courtier en assurance et Conseil en Investissements Financiers, enregistré à l ORIAS sous le numéro Activité de transaction sur immeubles et fonds de commerce, carte professionnelle numéro 708, garantie financière de la compagnie Covéa Risks, police numéro Activité de démarchage bancaire et financier Adhérent numéro CA3357 de la CNCGP, association agréée par l Autorité des Marchés Financiers. Page 2/2

18 CONVENTION DE RECEPTION TRANSMISSION D ORDRE (Obligation réglementaire dans le cadre de la commercialisation de FIP/FCPI) Entre : Et : Monsieur Madame Nom :.. Nom de jeune fille :. Prénoms :.... Date et Lieu de naissance : Domicilié (e)(s) :..... AB PATRIMOINE Société A Responsabilité Limitée au capital de , immatriculée au RCS de Saint-Denis sous le numéro , ayant son siège social sis 39 chemin Créole, Bourbier Beaulieu, Saint-Benoît, représentée par son gérant Monsieur Bertrand BROTTER, Courtier en assurance et Conseil en Investissements Financiers, enregistré à l ORIAS sous le numéro , adhérent numéro CA3357 de la CNCGP, association agréée par l Autorité des Marchés Financiers et garantie financière de la compagnie Covéa Risks, allée de l Europe, Clichy Cedex, police numéro Article 1 : Préambule Le Conseil, en sa qualité de CIF, est habilité à exercer une mission de réception-transmission d ordres portant sur des parts ou actions d OPC, dans les conditions et limites légales et réglementaires. La présente convention est passée conformément aux dispositions législatives et règlementaires en vigueur, notamment celles prévues par l article du Règlement Général de l AMF. Le Client reste libre et autonome dans la gestion personnelle de son portefeuille. Le Conseil ne réalise aucun acte de gestion pour le compte du client ou pour compte de tiers. Le Client déclare connaître les règles de fonctionnement des marchés sur lesquels il peut opérer aux termes de la présente convention et fera son affaire du suivi des éventuelles modifications apportées auxdites règles de fonctionnement. Article 2 : Objet de la convention La présente convention a pour objet de définir les modalités selon lesquelles le Conseiller fournira au Client le service de réception et de transmission d ordres pour le compte de tiers. La présente convention ne constitue en aucun cas un mandat de gestion confié au Conseiller ou au Teneur de compte- Conservateur. Toutes opérations exécutées pour le compte du Client et transmises par l intermédiaire du Conseiller sont réputées avoir été initiées par le Client, seul responsable de la gestion de son portefeuille. Article 3 : Réception et prise en charge des ordres Le Client, en qualité de mandant, donne mandat au Conseiller, qui l accepte, (a) de recevoir les ordres émis par le Client portant exclusivement sur des parts ou actions d'organismes de placement collectif et (b) de transmettre, pour le compte dudit Client, lesdits ordres à un intermédiaire habilité ou directement aux dépositaires concernés en vue de leur exécution. Le Client transmettra ses ordres au Conseiller par courrier électronique ou par courrier simple. Tout ordre verbal devra faire l objet d une confirmation écrite de la part du Client par courrier électronique ou télécopie et ne sera traité par le Conseiller qu'à réception de ladite confirmation. Les ordres du Client devront comprendre au moins les éléments suivants : le sens de l opération : achat ou vente ; le libellé des parts ou actions d'organismes de placement collectif concernées et, le cas échéant, le code ISIN ; la quantité des parts ou actions d'organismes de placement collectif concernée ou le montant de l opération. Le Conseil se réserve la possibilité de demander au Client confirmation de l ordre émis, par tout moyen avant sa transmission à l établissement teneur de compte en vue de son exécution. Dès réception de l ordre du Client, le Conseiller déploiera ses meilleurs efforts en vue de l exécution des dits ordres, au mieux des intérêts du Client ; le Conseiller n est cependant tenu envers le Client que d une obligation de moyens, non de résultats. A ce titre, le Conseiller s engage à réduire de manière aussi brève que possible le délai total d exécution des ordres depuis leur enregistrement initial jusqu à l exécution et la comptabilisation des opérations. Le Client disposera d un délai de quarante-huit (48) heures pour contester par écrit les conditions d exécution de l ordre dont il aura été informé par le Teneur de compte-conservateur. Paraphe Page 1/2

19 Le Client s engage à respecter l ensemble des dispositions législatives et réglementaires ainsi que les usages applicables aux opérations qu il initiera dans le cadre de la présente Convention. Le Conseil se réserve la possibilité de demander au Client confirmation de l ordre émis, par tout moyen avant sa transmission à l établissement teneur de compte en vue de son exécution. La demande de confirmation devra intervenir un jour ouvré après la réception de l ordre. A défaut de confirmation par le Client lorsque celle-ci est exigée par le Conseil, l ordre est réputé abandonné. Le Conseil conservera autant que faire se peut les preuves de la traçabilité de la réception puis de l envoi de l ordre. Article 4 : Transmission des ordres A réception de l ordre émis par le Client ou de sa confirmation lorsque celle-ci est requise par le Conseil, et en tout état de cause dans les 48 heures ouvrées de cette réception ou de cette confirmation, le Conseil transmettra l ordre à l établissement teneur de compte du Client. Le Client déclare expressément accepter ce délai de transmission et en faire son affaire au regard des conditions pratiquées par les Intermédiaires sur les titres sur lesquels il intervient et notamment en ce qui concerne les heures applicables pour la passation des ordres et leurs conditions de validité. Le Conseil ne peut être tenu responsable d aucune faute ou manquement commis par l établissement dans l accomplissement de sa mission, de sorte que sa responsabilité ne saurait être recherchée à ce titre. Le Client est expressément informé que la transmission de l ordre ne préjuge pas de son exécution. L ordre n est exécuté que : si les conditions de marché le permettent, s il satisfait à toutes les conditions légales, réglementaires et contractuelles applicables. Si l ordre n a pas pu être exécuté, le Conseil en informera son client dans les meilleurs délais, par courrier, télécopie, courriel ou téléphone (dans ce dernier cas, l information sera confirmée par écrit). L ordre qui n a pu être exécuté sera annulé. Il appartiendra au client d émettre un nouvel ordre. Article 5 : Information du client sur l ordre exécuté Il est rappelé que l établissement teneur de compte transmettra au Client un avis d opéré confirmant l exécution ou non de l ordre passé, conformément aux termes et conditions de la convention de compte titres conclue entre le Client et cet établissement. En cas de contestation relative aux conditions de réception ou de transmission d un ordre, la contestation, formulée par écrit et motivée, doit être adressée au Conseil dans le délai de huit (8) jours suivant la réception de l avis d opéré par le Client. A défaut de contestation dans les formes et délais impartis, le Conseil sera réputé avoir dûment exécuté sa mission aux termes des présentes. Article 6 : Obligations du Conseil Le Conseil agit conformément aux usages de la profession. Il ne pourra être tenu pour responsable d aucune perte ou manquement dans l accomplissement de ses obligations ayant pour cause la survenance d un cas de force majeure ou résultant d un manquement. Notamment, il ne pourra être tenu d aucune conséquence pouvant résulter d une rupture dans les moyens de transmission des ordres utilisés. Article 7 : Rémunération Le Client ne supportera aucune facturation pour le service de réception-transmission d ordres effectué par le Conseil, tel que défini par les présentes. Article 8 : Fin de la convention La convention est conclue pour une durée indéterminée. Elle peut être résiliée à tout moment par lettre recommandée avec accusé de réception par le Client ou par le Conseil avec un préavis de huit (8) jours à compter de la réception de ladite lettre. Dans la mesure où le Client demande la résiliation de la présente convention, il en informe simultanément l établissement teneur du compte. La présente convention prend fin de plein droit en cas de clôture de tous les comptes ouverts au nom du Client pour lesquels le Conseil intervient comme intermédiaire. Article 9 : Droit applicable La présente convention est soumise au droit français. La présente convention est établie en deux exemplaires originaux, chaque partie reconnaît recevoir le sien. Fait à.. le.. Client (e)(s) M. Bertrand BROTTIER pour AB PATRIMOINE Paraphe Page 2/2

Guide de souscription

Guide de souscription Guide de souscription "#$%&'()*)(+,-.)*&)/0&&)(,.1)+#0+23,%(,#.)."#$%&"$'$()&*+,$"-,+.+/*&"45%%&,60)3 &)+ 13#,(+ 17).(3').'-#2,'+ ). 5$#.( %53 8#.9,.5.2,)3:';,+25&,+5(,#.< 3)+%)2()3 &)+ $,.,$51)+#0+23,%(,#.&0)(5%%3#0?'@#050(3)ABC

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