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1 04/2015 Fiche de connaissance client (obligatoire) Nous vous remercions de bien vouloir mettre à jour ou compléter la totalité des informations suivantes que tous membres de la CNCIF doit désormais recueillir en application des articles L , L et L du Code monétaire et financier. Dans le cadre de ces réglementations la «fiche de connaissance du client» est destinée à apprécier l adéquation de votre investissement avec votre expérience en matière de placements financiers, vos besoins, vos objectifs et votre situation financière. Certaines de ces informations sont aussi nécessaires à Altaprofits afin de répondre à ces obligations de vigilance en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. Votre demande ne pourra pas être enregistrée sans ce formulaire dûment complété et signé 1. Votre identité Nom et Prénom : Nom de jeune fille : Date de naissance : Lieu de naissance : Adresse fiscale : Téléphone : 2. Votre ISF avant réduction Montant estimé de votre impôt sur la fortune (pour votre patrimoine déclaré au 31 décembre 2014): 3. Savez-vous que dans le cadre d une souscription aux FIP/ FCPI ISF la réduction est plafonnée à euros et qu elle s élève au maximum à 50% du montant net investi? oui non 4. Savez-vous que dans le cadre d une souscription au capital d une PME la réduction est plafonnée à euros et qu elle s élève au maximum à 50% du montant net investi? oui non 5. Savez-vous que les réductions obtenues par la souscription aux FIP/ FCPI ISF et au capital de PME ne sont pas cumulables au-delà de euros? oui non 6. Savez-vous que la part des réductions, obtenues par la souscription aux FIP/ FCPI ISF et au capital de PME, supérieur à vos besoins de réductions en ISF ne sont pas reportables l année suivante au titre de la réduction de l ISF? oui non 7. Votre situation professionnelle En activité/ intitulé de votre profession : Secteur D activité : Retraite / Chômage / dernière profession exercée: _Secteur D activité : 8. Votre situation familiale célibataire pacsé(e) marié(e) divorcé(e) veuf(ve) union libre 9. Votre régime matrimonial communauté universelle séparation biens Communauté réduite aux acquêts Participation aux acquêts

2 10. Nombre d enfants à charges préciser : 11. Revenus annuels avant impôts du foyer moins de à à à à à plus de Votre situation financière personnelle vous permet d'épargner chaque mois, environ : 0 entre 200 et 400 entre et moins de 100 entre 400 et 800 plus de entre 100 et 200 entre 800 et Estimation de votre patrimoine (nette de tous vos crédits restant à rembourser) entre K et K entre K et K entre 5 000K et K plus de K 14. Répartition de votre patrimoine par catégorie d'actif (Le total des pourcentages doit être égal à 100%) résidence principale : % résidences(s) secondaire(s) : % immobilier d'investissement : % placements risqués financiers (actions, OPCVM, obligations monétaires) : % placements sans risque (livrets, liquidités, Epargne logement, fonds euros) : % placements en titres non cotés (Holding, FCPI / FIP/ FCPR / PME / SOFICA) : % actifs professionnels : % 15. Quelle connaissance avez-vous des placements sur les marchés financiers? aucune ou faible assez bonne bonne ou experte 16. Votre activité professionnelle nécessite-t-elle des connaissances financières? oui non 17. Suivez-vous régulièrement l actualité économique et financière (lecture de journaux spécialisés, émission de télévision et de radio)? oui non 18. Sur quels actifs financiers avez-vous déjà été investis ou êtes-vous actuellement investis? OPCVM Fonds d investissements PEA Actions Obligations monétaires Titres non cotés, Holding, FCPI/FIP/FCPR/PME Sofica 19. Depuis combien de temps êtes-vous investi sur les marchés financiers? moins de 5 ans entre 5 et 10 ans plus de 10 ans

3 20. Savez-vous que tous les placements (actions, OPCVM, gestion pilotée, trackers, PEA, obligations monétaires, titres non cotés, holding, FCPI/FIP/FCPR/PME etc ) qui ne sont pas investis sur des livrets, des livrets Epargnes logements, des fonds euros, peuvent subir une perte en capital? oui, je sais que les placements risqués peuvent subir une perte en capital non, je ne savais pas que les placements risqués pouvaient subir une perte en capital 21. Avez-vous déjà perdu de l argent avec un placement financier? Oui (veuillez répondre à la question a seulement) (veuillez répondre à la question b seulement) a. Cette expérience : vous a marqué au point de ne plus prendre de risque et de vous contenter des taux garantis ne vous a pas perturbé car vous assumez le risque de perte financière en contrepartie d un gain éventuel b. Accepteriez-vous de prendre le risque de perdre de l argent? Oui, je n exclus pas de prendre à nouveau des risques, j exclus de prendre le moindre risque pour le futur 22. Que faites-vous quand les marchés financiers baissent significativement (au moins 10%) et rapidement (en moins d un mois) [une seule réponse]? vous vendez immédiatement vos actifs risqués pour tout replacer sur des actifs sans risque vous ne faites rien et attendez que les marchés remontent vous réalisez des arbitrages entre vos différents actifs risqués pour saisir des opportunités vous en profitez pour investir plus de capitaux sur des actifs risqués 23. Si vous avez besoin de liquidités pour faire face à un besoin financier : vous disposez de réserves autres que celles de votre (vos) placement(s) financiers souscrit(s) auprès d Altaprofits vous comptez exclusivement sur votre (vos) placement(s) financiers souscrit(s) auprès d Altaprofits 24. Connaissez-vous le fonctionnement des FIP/ FCPI ISF et des investissements au capital d une PME? oui non 25. Est-ce votre premier investissement dans des FIP/ FCPI ISF et au capital d une PME? oui non 26. Quelle est l échéance des premiers FIP/ FCPI ISF et investissements au capital d une PME auxquels vous avez souscrit (sachant qu ils sont bloqués pour une période de 6 à 10 ans)? 1 an 2 ans 3 ans 4 ans Plus de 4 ans 27. Tout investissement aux FIP/ FCPI ISF et au capital d une PME comporte un risque de perte en capital, êtes-vous prêt à accepter ce risque? oui non 28. Etes-vous conscient que les investissements aux FIP/ FCPI ISF et au capital d une PME sont des investissements à long terme dont les fonds sont bloqués sur une période de 5 ans minimum à compter du 31 décembre suivant la date de souscription oui non

4 29. Quel horizon de placement envisagez-vous pour cette souscription? inférieur à 5 ans de 5 ans à 10 ans supérieur à 10 ans 30. Origine des fonds affectés à l opération (une seule réponse) épargne (précisez) : revenus donation * héritage * gains aux jeux** contrat d assurance * cession d actifs mobiliers * cession d actifs immobiliers * cession d actif professionnel* autre situation (à préciser) **: * Date / / **gains aux jeux / autre situation : joindre un justificatif 31. Votre investissement est-il effectué à partir d'un compte bancaire ouvert à votre nom (ou compte joint) auprès d un établissement bancaire agréé en France? oui non 32. Quel est l objectif de votre investissement? optimiser la gestion de mon patrimoine Réduire mon impôt sur l ISF autre (précisez) : 33. Votre pays de nationalité pays : 34. Votre résidence fiscale pays : A. Exercez-vous ou avez-vous exercé depuis moins d'un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante? non oui Si oui, dans quel pays et quelle fonction? Chef d'etat ou de gouvernement, membre d'un gouvernement national ou de la Com. Européenne Membre d'une assemblée parlementaire nationale ou du Parlement européen Membre d'une cour suprême, d'une cour constitutionnelle ou d'une autre haute juridiction dont les décisions ne sont pas, sauf circonstances exceptionnelles, susceptibles de recours Membre d'une cour des comptes Dirigeant ou membre de l'organe de direction d'une banque centrale Officier général ou officier supérieur assurant le commandement d'une armée Membre d'un organe d'administration, de direction ou de surveillance d'une entreprise publique Dirigeant d'une institution internationale publique créée par un traité B- Une personne de votre famille ou de votre entourage exerce-t-elle ou a-t-elle exercé au cours des 12 derniers mois une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante? non oui Si oui, dans quel pays et quelle fonction (parmi celles de la liste de la question précédente)? Quel lien avez-vous avec cette personne? Conjoint Partenaire de PACS Concubin notoire Ascendants Descendant Allié au 1er degré

5 35. Données FATCA (à compléter obligatoirement) Est résident fiscal des États-Unis d Amérique, toute personne correspondant à au moins un des critères suivants : titulaire d un permis de séjour permanent (Green Card) ; ayant cette année et durant les deux années précédentes séjourné plus de 183 jours au total aux États-Unis d Amérique (Mode de calcul : les jours de l année en cours comptent intégralement avec un minima de 31 jours, les jours de l an dernier pour un tiers et les jours de l année précédente pour un sixième) ; ayant déclaré ses revenus avec ceux de son conjoint américain. A l exception Des diplomates et employés des organisations internationales et leurs familles, sportifs professionnels sous certaines conditions, étudiants, professeurs Des personnes ayant renoncé à la nationalité américaine ou à un permis de séjour permanent (Green Card) Pour plus de précisions sur les critères de détermination du statut de résident fiscal des Etats Unis d Amérique, veuillez-vous rapporter au site de l IRS : Les informations demandées sont nécessaires pour déterminer si vous êtes contribuable des États-Unis d Amérique. Ces informations sont destinées à la Société de Gestion. Par ailleurs, en vue de satisfaire aux obligations légales et réglementaires, à la Société de Gestion peut être amené à communiquer des informations à des autorités administratives ou judiciaires légalement habilitées. A. Je suis citoyen des Etats Unis d Amérique Oui B. Je suis résident fiscal des Etats Unis d Amérique Oui C. Je ne suis plus résident fiscal américain mais je possède un TIN (à indiquer) Oui, mon TIN est : (case à cocher) En signant ce questionnaire, je certifie que je ne suis pas citoyen des Etats Unis d Amérique ni résident fiscal des Etats Unis d Amérique. Je m engage à fournir le certificat W-8BEN à la Société de Gestion si je possède un TIN mais ne suis plus résident fiscal des Etats-Unis d Amérique et à informer en cas de changement de situation pouvant avoir un impact sur les réponses au présent questionnaire. J atteste de l exactitude des informations ci-dessus et je reconnais avoir été informé que celles-ci sont obligatoires. En cas de co souscription, les réponses sont communes et engagent les deux parties. Ces informations sont nécessaires au traitement de votre dossier notamment dans le cadre de l application des dispositions des articles L , L et L L561-5 du code monétaire et financier. A défaut, votre souscription ne pourra pas être prise en compte. Conformément à la loi «informatique et liberté» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent que vous pouvez exercer en vous adressant à Altaprofits 17 rue de La Paix Paris ou sur Vous pouvez également pour des motifs légitimes vous opposer au traitement des données vous concernant. Je reconnais avoir pris connaissance de la Notice d Information du (des) fonds dans le(s)quel(s) je souhaite investir et avoir obtenu les informations nécessaires pour souscrire en pleine connaissance de cause, notamment en termes de risque de perte de capital et de durée d investissement. Fait le / / Signature du souscripteur Signature du co-souscripteur A Nom et prénom Nom et prénom

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