Questionnaire / Demande d adhésion

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1 RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE & EXPLOITATION Questionnaire / Demande d adhésion Contrat d Assurance AXA n ASSURE : Nom Prénom Adresse Professionnelle Téléphone Fax Date de Naissance STATUT : Praticien libéral SCM SCP SEL Autres : ASSUREUR AXA France IARD 313 TERRASSES DE L ARCHE NANTERRE CEDEX COURTIER THEOREME SAS 13 Rue La Fayette CS Paris Cedex 09 Contact : Tél. : Fax : Année d installation «en libéral» : 13 Rue Lafayette CS PARIS Cedex 09 Tél

2 ACTIVITES ASSUREES : La garantie est acquise dans le cadre de toutes les activités qui relèvent de la profession de radiologue y compris dans le cadre de toute mission d expertise, dans le cadre de leur participation à des congrès et/ou séminaires, ainsi qu en qualité d enseignant. N d adhésion au contrat (à remplir par le courtier) : Prise d effet des garanties : Vos garanties prennent effet à la date fixée au à 0 heure, sous réserve de la réception du présent bulletin qui doit être signé et obligatoirement accompagné du règlement de la prime correspondant à l option choisie (voir les modalités d adhésion) et sous réserve de l absence de déclaration de plus d un sinistre au cours des dernières années. La prise d effets des garanties ne pourra en aucun cas être antérieure à la date de réception par THEOREME SAS du bulletin d adhésion. ANTECEDENTS : 1- Coordonnées de votre précédent assureur : N de police correspondant : Date et Motif de la résiliation : 2- Nombre de sinistres déclarés au titre de la Responsabilité Civile sur les 5 dernières années : La statistique sinistre de votre précédent assureur doit nous être communiquée au-delà d un sinistre déclaré sur les 5 dernières années. 3- Nature des litiges : Date d échéance de l adhésion : 1er janvier de chaque année

3 1. Activité exercée : RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES Radiologie ne faisant que des diagnostics sans actes interventionnels (sauf arthrographie mais sans injection d antibiotique, sauf ponction biopsie mammaire) et sans pratique d échographie prénatale (sauf échographies prénatales avant 13 semaines d aménorrhée : 1 er trimestre)? Radiologie faisant des actes interventionnels, sans pratique d échographie prénatale (sauf échographie prénatales avant 13 semaines d aménorrhée : 1 er trimestre)? Radiologie ne faisant que des diagnostics sans actes interventionnels (sauf arthrographie mais sans injection d antibiotique, sauf ponction biopsie mammaire), avec pratique d échographie prénatale? Radiologue faisant des actes interventionnels avec pratique d échographie prénatale? Le cabinet ou le radiologue dispose-t-il de matériel soumis à autorisation ASN En cas d utilisation ou de détention de sources de rayonnements ionisants soumises à autorisation, les dommages consécutifs à cette utilisation ou détention étant exclus du présent contrat, une demande d étude spécifique devra être demandée par l adhérent.

4 RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES 2. Si vous pratiquez des échographies prénatales : Etes-vous titulaire d un diplôme d échographie obstétricale? Si oui, lequel? Si oui, date d obtention? Avez-vous suivi une formation médicale continue en échographie obstétricale? Si oui, laquelle? Si oui, à quelle date? Nombre moyen d échographies obstétricales par semaine Date de la première mise en service de votre matériel? Informez-vous les patients des limites de l échographie et du risque de non diagnostic d une malformation potentielle? Si oui, sous quelle forme? Oralement? Information écrite sur votre compte-rendu? Remise d un document écrit et signé de la patiente

5 TARIFS ANNUELS 2013 : 1. Radiologie ne faisant que des diagnostics sans actes interventionnels (sauf arthrographie mais sans injection d antibiotique, sauf ponction biopsie mammaire) et sans pratique d échographie prénatale (sauf échographies prénatales avant 13 semaines d aménorrhée : 1er trimestre) : 800 TTC 2. Radiologie faisant des actes interventionnels, sans pratique d échographie prénatale (sauf échographie prénatales avant 13 semaines d aménorrhée : 1er trimestre) : TTC 3. Radiologie ne faisant que des diagnostics sans actes interventionnels (sauf arthrographie mais sans injection d antibiotique, sauf ponction biopsie mammaire), avec pratique d échographie prénatale : TTC 4. Radiologue faisant des actes interventionnels avec pratique d échographie : TTC 5. Radiothérapie : TTC

6 Votre chèque de règlement est à libeller à l ordre de THEOREME SAS L assuré déclare vouloir adhérer au contrat d Assurance Responsabilité Civile AXA n mis en place par THEOREME SAS. Bulletin établi en deux exemplaires à retourner à : THEOREME SAS 13 Rue La Fayette CS Paris Cédex 09 L adhérent reconnaît avoir reçu avant la souscription du contrat un exemplaire de la notice d information conformément aux articles L 112.2, L 112.2a, R et R du Code des Assurances. Le présent bulletin vaut note de couverture une fois signé par THEOREME SAS. La garantie est acquise de la date d effet figurant en première page du présent bulletin au 30 juin suivant, renouvelable par tacite reconduction et par période successive d un an, sauf dénonciation par l une ou l autre des parties. Une copie du contrat vous sera adressée sur votre demande avec le présent bulletin d adhésion signé par THEOREME SAS. Nous vous remercions de bien vouloir renseigner toutes les rubriques de ce document qui nous permettront de prendre en compte vos besoins d assurance. Nous vous invitons également à nous faire part de toute exigence particulière. Exigences particulières : Je certifie que les déclarations ou réponses faites aux questions figurant au présent document pour servir de base au contrat d assurance Responsabilité Civile sont conformes à la réalité. Fait à Le Cachet et signature En application de la loi «Informatique et Libertés» du 06/01/1978, nous vous informons que la communication des données à caractère personnel est obligatoire pour la prise en compte de votre adhésion et la gestion de votre contrat, et qu elles seront utilisées pour ces seules finalités. Le défaut de réponse aura pour seule conséquence de ne pas nous permettre de prendre en compte votre adhésion. Les données collectées pourront être transmises à nos partenaires contractuels concourant à la gestion de votre contrat, à l exclusion de tout transfert hors de la Communauté Européenne. Nous nous engageons à prendre toutes précautions utiles afin de préserver la sécurité et la confidentialité de vos données dans les conditions prévues par la loi. Conformément à la loi précitée, vous disposez d un droit d accès et de rectification de vos données en vous adressant au responsable du traitement : THEOREME SAS 13 Rue La Fayette CS Paris Cedex 09

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