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1 Données sur l examen du risque Assurance de la responsabilité civile professionnelle des conseillers, fiduciaires, fournisseurs de prestations en matière de révision et autres prestataires de services Nous vous prions de bien vouloir retourner le présent formulaire dûment rempli à l adresse suivante: AXA Winterthur, General-Guisan-Strasse 40, case postale 357, 8401 Winterthur Votre interlocuteur Téléphone DR 00 DE 000 BP1 <Nummer> BP BP Client Titre de civilité / titre Prénom, nom Profession Rue, n o Case postale NPA, localité Nom de l entreprise Branche Personne à contacter N de téléphone Adresse Internet Banque / Poste IBAN Possédez-vous déjà une police d assurance chez AXA? non oui Police N O Langue: De Fr It 2 Informations générales Début du contrat Echéance Durée en années Mode du paiement annuel semestriel 1) trimestriel 1) 1) Supplément pour paiement fractionné: 1 1,6 ou 2,8, par fraction, au min 10 CHF Bases contractuelles: Conditions générales d assurance (CGA), édition Conditions particulières d assurance (CPA) selon l offre ou la police 3 Risques à assurer Veuillez indiquer les activités pour lesquelles vous désirez bénéficier d une couverture. Indiquez quelle part de votre activité totale représente chacune des activités que vous avez cochées. Vous trouverez en page 4 des explications concernant les différentes activités. Couverture Proportion de 3.1 Activité souhaitée l activité totale a) Expert en assurances de pension ou en prévoyance professionnelle oui b) Expert financier oui c) Conseiller financier oui d) Estimateur d immeubles oui e) Gérant d immeubles oui f) Développeur immobilier oui g) Fiduciaire immobilier oui h) Courtier en immeubles oui i) Managers par intérim oui j) Médiateur oui k) Conseiller en brevets oui l) Réviseur oui m) Conseiller fiscal oui Page 1/5

2 Couverture Proportion de Activité (suite) souhaitée l activité totale n) Fiduciaire oui o) Conseiller d entreprise oui p) Gérant de fortune/conseiller en placement oui jusqu à 50 de l activité totale: compris pour les fiduciaires. plus de 50 de l activité totale: Veuillez remplir le document «Assurance combinée Responsabilité civile professionnelle/responsabilité civile des organes de sociétés/ Assurance contre les abus de confiance» q) Courtier en assurances oui r) Représentant en placements (étrangers) collectifs de capitaux oui s) Distributeur de placements collectifs de capitaux oui t) Autres activités 3.2 Les mandats d organe de personnes morales et les mandats de liquidateur les procédures relevant du droit de l exécution forcée) peuvent être assurés soit dans le cadre d une assurance de mandats individuels soit dans celui d une assurance forfaitaire de mandats. a) Assurance de mandats individuels: En tant que mandataire, vous déclarez séparément chacun de vos mandats. Les mandats assurés sont indiqués dans la police. Si vous souhaitez bénéficier de cette couverture d assurance, il vous suffit de remplir le formulaire «Assurance de mandats individuels». b) Pauschalmandatsversicherung: En tant que mandataire, vous ne déclarez que le nombre de mandats exercés. Les mandats assurés ne sont pas indiqués dans la police. Les mandats qui ne sont pas couverts par l assurance forfaitaire de mandats sont indiqués dans le document «Assurance forfaitaire de mandats». Si vous souhaitez bénéficier de cette couverture d assurance, il vous suffit de remplir le document «Assurance forfaitaire de mandats». oui oui 4 Prestations à assurer 4.1 Somme d assurance par année d assurance Pour les préjudices de fortune: CHF CHF 1 mio CHF 2 mio CHF 3 mio CHF 5 mio CHF 10 mio CHF Pour les dommages corporels et matériels: 5 mio CHF Maximisation des prestations Doublement de la garantie par année d assurance 4.2 Franchises par événement (choix non possible: pour les dommages corporels 0 CHF; pour les dommages matériels 300 CHF) Pour les préjudices de fortune: 20 de la prestation assurée, 5000 CHF au max. 10 de la somme d assurance, toutefois au max CHF 5 Autres entreprises à assurer L assurance doit-elle couvrir d autres entreprises juridiquement indépendantes qui font partie du groupe du client et sont situées en Suisse ou dans la Principauté de Liechtenstein? non oui Si oui: merci de bien vouloir dresser la liste de ces entreprises et de tenir compte de ses collaborateurs au chiffre 10.. Nom et siège selon annexe: liste suivante: Nom de l entreprise et siège Participation Activité principale A. B. Page 2/5 En règle générale, les sociétés et les établissements stables domiciliés hors de Suisse et de la Principauté de Liechtenstein ne peuvent pas être assurés dans l assurance de la responsabilité professionnelle. Au besoin, veuillez vous adresser à votre conseiller.

3 6 Extension de la couverture d assurance La couverture d assurance doit-elle s étendre aux risques suivants? 6.1 Prétentions en responsabilité civile qui doivent être jugées selon le droit américain fédéral ou des Etats fédérés ou selon le droit canadien: non oui 6.2 Protection juridique en cas de procédure pénale: non oui 6.3 Protection juridique en cas de procédure de surveillance ou administrative: non oui 7 Affiliation à une association professionnelle Etes-vous membre(s) d une ou plusieurs associations professionnelles? non oui Si oui: qui est membre de quelle association? Prénom, nom Association 8 Qualification professionnelle 8.1 Quelle est la qualification professionnelle des personnes à assurer? Veuillez indiquer la plus haute qualification professionnelle de trois personnes au maximum: Nom, prénom Type de diplôme Année d obtention A. B. C. 8.2 Quelle est l expérience professionnelle des personnes mentionnées sous le chiffre 8.1? Auprès de quelle entreprise a-t-elle été acquise? Personne/expérience professionnelle chez du / au A. B. C. 9 Questions générales sur le risque 9.1 Couverture d assurance actuelle Etes-vous ou étiez-vous déjà assuré au cours des 5 dernières années auprès d AXA ou d une autre compagnie pour le risque à assurer? non oui Si oui: compagnie et échéance de l assurance 9.2 Conditions aggravées Au cours des 5 dernières années, une compagnie a-t-elle résilié un contrat pour le risque à assurer ou pour un risque similaire ou a-t-elle soumis la poursuite de ce contrat à des conditions restrictives? non oui Si oui: société, motif et date 9.3 Prétentions Au cours des 5 dernières années, des prétentions en dommages-intérêts ont-elles été élevées à l encontre des personnes à assurer en relation avec le risque à assurer ou avec un risque similaire, ou les personnes à assurer ont-elles connaissance d actes / d omissions qui engagent leur responsabilité et / ou pourraient donner lieu à des prétentions de tiers? non oui Si oui: motif, date et montant en CHF Page 3/5

4 9.4 Procédure devant une autorité pénale / de surveillance ou devant un OAR (organisme d autorégulation) Au cours des 5 dernières années, une procédure a-t-elle été ouverte devant une autorité pénale, une autorité de surveillance ou un OAR en relation avec le risque à assurer ou avec un risque similaire? non oui Si oui: motif et date 10 Bases de calcul de la prime 10.1 Quel est l effectif du personnel spécialisé de l entreprise à assurer? Sont réputés personnel spécialisé le propriétaire, les associés et les collaborateurs qui, compte tenu de leur formation et/ou expérience, exercent leur activité de manière très autonome Combien d autres collaborateurs (sans les stagiaires et les personnes en formation) l entreprise à assurer occupe-t-elle? En poste à plein temps (ETP) En poste à plein temps (ETP) 11 Annexes et remarques Annexe: Questionnaire pour l assurance des mandats d organe de personnes morales et des mandats de liquidateur. Annexe: Remarques: 12 Annexes et remarques Si les activités mentionnées sous le chiffre 3 ne sont pas détaillées ci-après, l assurance couvre l activité professionnelle typique. Les explications qui suivent sont purement informatives et seul le contrat d assurance a un caractère juridiquement contraignant. Expert financier L assurance couvre les prestations de services en matière de conseil et de suivi des petites et moyennes entreprises en relation avec la planification financière pour les particuliers et les entreprises Conseiller financier L assurance couvre les prestations de services en matière de conseil et de suivi de clients privés dans les questions financières. Manager par intérim L assurance couvre les prestations de conseil en matière de gestion d entreprise et de droit, y compris la mise en œuvre de conseils ainsi que l exercice des fonctions de direction de projet et de management en rapport avec ces conseils. Est également assurée la qualité ou fonction d organe ou d organe de fait de l entreprise, institution de prévoyance ou fondation conseillée. En outre, l assurance couvre également l activité de membre d une commission des créanciers ainsi que celle de liquidateur, de commissaire ou d administrateur spécial de la faillite lors de procédures relevant du droit de l exécution forcée. Fournisseur de prestations en matière de révision L assurance couvre l activité professionnelle de réviseur agréé, d expert en révision, d entreprise de révision soumise à la surveillance de l Etat et de réviseur interne y compris l activité fiduciaire, le conseil fiscal, le conseil juridique, le conseil aux entreprises, la gestion de fortune, le conseil en placement et la gestion immobilière. Est également assurée l activité de membre d une commission des créanciers, d exécuteur testamentaire, de tuteur, de curateur, de mandataire pour cause d inaptitude ainsi que celle de liquidateur, de commissaire ou d administrateur spécial de la faillite lors de procédures relevant du droit de l exécution forcée. En outre, l assurance couvre également les mandats en tant que trustee et protector de fiduciaires/trusts s il ne s agit pas d une activité d organe dans un trust organisé en tant que personne morale. Fiduciaire L assurance couvre l activité professionnelle typique de fiduciaire, y compris le conseil fiscal, le conseil juridique, le conseil aux entreprises, la gestion de fortune, le conseil en placement et la gestion immobilière. Est également assurée l activité de membre d une commission des créanciers, d exécuteur testamentaire, de tuteur, de curateur, de mandataire pour cause d inaptitude ainsi que celle de liquidateur, de commissaire ou d administrateur spécial de la faillite lors de procédures relevant du droit de l exécution forcée. En outre, l assurance couvre également les mandats en tant que trustee et protector de fiduciaires/trusts s il ne s agit pas d une activité d organe dans un trust organisé en tant que personne morale. Page 4/5

5 Conseiller d entreprise L assurance couvre les prestations de conseil en matière de gestion d entreprise et de droit. Ne sont pas assurés la mise en œuvre de conseils ainsi que l exercice des fonctions de direction de projet et de management en rapport avec ces conseils. N est pas non plus assurée la qualité ou fonction d organe ou d organe de fait de l entreprise, institution de prévoyance ou fondation conseillée. En revanche, l assurance couvre l activité de membre d une commission des créanciers ainsi que celle de liquidateur, de commissaire ou d administrateur spécial de la faillite lors de procédures relevant du droit de l exécution forcée. Courtier en assurances L assurance couvre l activité typique de courtier en assurances, y compris le conseil juridique et la gestion des risques en termes de gestion d entreprise, sans les prestations de services de nature technique. Par la signature de ce document, le client autorise AXA à se procurer et à traiter les données nécessaires à l examen du risque et de la proposition, à l exécution du contrat, au règlement des sinistres et à la lutte contre la fraude conformément aux CGA. Le client prend acte du fait que les sociétés du Groupe AXA exerçant des activités en Suisse et dans la Principauté de Liechtenstein s accordent, à des fins de simplification administrative et pour pouvoir proposer à leurs clients une offre de produits et de services optimale, un droit d accès mutuel aux données de base des clients, aux données contractuelles de base, aux données relatives aux sinistres ainsi qu aux profils clients établis. Nous nous réservons par ailleurs le droit d utiliser ces données à des fins de marketing et pour vous faire parvenir des messages publicitaires. Si vous ne souhaitez pas recevoir de tels messages, nous vous prions de bien vouloir nous en informer en appelant le (Assistance téléphonique AXA 24 heures sur 24). AXA s engage à traiter de manière confidentielle toutes les informations recueillies. En cas de conclusion d une assurance, ce document fera partie intégrante du contrat. Lieu et date Signature du conseiller Signature du client Page 5/5

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