Questionnaire pour les nouveaux partenaires courtiers

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Questionnaire pour les nouveaux partenaires courtiers"

Transcription

1 A. Données de base 1. Nom de la société 2. No du registre FINMA 3. Rue, No. Case postale 4. NPA, Lieu 5. Téléphone/Téléfax 6. Homepage SA, Sàrl, sociétés collectives et en commandite 7. Nom de la personne responsable Nom des autres interlocuteurs & Fonction sociétés simples Votre société est-elle inscrite au registre du commerce? Oui Non Si oui, merci de joindre un extrait du registrre. Si non, merci de compléter ce qui suit: a. Nom du propriétaire b. Nom du responsable c. Nom des autres interlocuteurs / Fonction d. Date du début de l'activité Faites-vous directement vos décomptes avec l'avs? Oui Non Si oui, merci de joindre une copie de l'attestation*. 8. Relation bancaire Nom et adresse complète de la banque Numéro de compte postal Numéro de clearing de la banque Numéro IBAN 9. Par quel organe de révision faites-vous examiner vos comptes? 10. Etes-vous déjà en possession d'une assurance responsabilité civile conforme aux nouvelles normes légales? Oui Non Si oui, nom de l'assureur et no de police 11. Etes-vous certifié ISO? Oui Non 12. Etes-vous ou avez-vous été, vous-même ou vos collaborateurs, employés professionnels ou non professionnels d'une compagnie d'assurance? Oui Non 13. Si vous êtes actuellement employé d'une compagnie d'assurance, veuillez indiquer : Le nom de cette compagnie Votre fonction 14. Un membre de votre famille est-il employé professionnel ou non professionnel ou collaborateur au service interne du groupe Bâloise? Oui (nom, prénom) Non 15. Êtes-vous lié en exclusivité à une compagnie d'assurances? Oui Non Tel , Fax , Version page 1 de 6

2 Si, oui laquelle/lesquelles et pour quelle(s) branche(s) d'assurances 16. Avec quelles compagnies d'assurances opérant en Suisse avez-vous ou aviez-vous déjà une convention de collaboration (nommez les quatre plus importantes)? 17 Vous a-t-on dans les dernières années résilié ou avez-vous vous-même résilié une convention de collaboration avec une compagnie d'assurances? Oui Non Si oui, nom de l'assureur, résiliation par l'assureur ou le courtier: 18. Etes-vous membres des associations suivantes? SIBA ASDA ACA Chambre du commerce autres 19. Pour conclure une convention de collaboration avec la Bâloise Assurances SA, vous devez être membre de l'igb2b for Insurers and Brokers (http:www.igb2b.ch) et utiliser BrokerGate comme plateforme de Login (pour l'accès aux plateformes ExtraNet des assureurs suisses). En annexe vous trouverez la documentation sur cette solution. Quelle type d'affiliation avez-vous choisi? membre à part entière membre à part partiel membre à part partiel limité 20. Gestion de la déviation des correspondances: Souhaite la déviation du courrier pour toute la correspondance courante et les avis de primes. ou Souhaite la déviation du courrier seul pour les avis de primes. ou Souhaite la déviation du courrier seul pour la correspondance. ou Ne souhaite pas la déviation du courrier. Remarques: Tel , Fax , Version page 2 de 6

3 B. Données concernant les personnes et leur expérience professionnelle 1. Nombre de collaborateurs Nombre de collaborateurs enregistré au registre OFAP (personne physique) 2. Nombre de collaborateurs formés dans les domaines suivants: Brevet fédéral en assurances privées Brevet fédéral bancaire Conseiller financier Spécialiste en fonds de placement Nombre d'années d'expérience Autres 3. Nombre de membres de la direction générale (actifs) 4. Y a-t-il dans votre entreprise un concept de formation? Oui Non 5. Aimeriez-vous un soutien dans le domaine de la formation? Oui Non Si oui, dans quel domaine? C. Données concernant le domaine d'activité et le volume d'affaires 1. Offrez-vous des services financiers? Oui Non Si oui, merci de répondre aux questions sous lit. D. 2. Dans quels domaines êtes-vous actif? Assurance % Banque % Autre activité % 3. Dans quelle région géographique êtes-vous actif? Suisse alémanique Suisse romande Ticino Etranger (pays + branche) 4. A combien se monte le volume de primes que vous gérez actuellement (vie non vie)? Portefeuille total moins de 1 mio de 1 mio à 5 mio de 5 mio à 10 mio de 10 mio à 20 mio de 20 mio à 50 mio Plus de 50 mio Part Bâloise % 5. Comment se répartit le volume de primes que vous gérez? des assurances d'entreprises % des assurances privées (dont VM) % ( %) des assurances vie individuelles % (Production annuelle totale Fr. ) des assurances vie collectives % Tel , Fax , Version page 3 de 6

4 6. Quels mandats importants détenez-vous? D. Services financiers 1. a) Quel volume de fonds de placement gérez-vous? b) A combien se monte la fortune administrée par vos soins auprès des banques? c) A combien se monte le volume des hypothèques que vous gérez? Objets objets pour propre usage % objets de rendement, construction de logements % autres % 2. Etes-vous subordonné à la loi sur le blanchiment d'argent? Oui Non Si oui, à quelle organisation êtes-vous rattaché, resp. êtes-vous directement subordonné à l'office de contrôle pour la lutte contre le blanchiment d'argent? Oui Non Dans un cas comme dans l'autre, merci de joindre une copie de la confirmation correspondante. 3. Etes-vous en possession d'une autorisation de distributeur? Oui Non Si oui, merci de joindre une copie de l'autorisation. 4. Avec quelle banque suisse ou société de fonds de placements avez-vous ou aviez-vous déjà une convention de collaboration (nommez les quatre plus importantes)? 5. Avez-vous une assurance RC professionnelle pour gérants de fonds de placement en Suisse et à l'étranger? Oui Non Si oui, auprès de quelle compagnie et avec quelle somme de garantie? Tel , Fax , Version page 4 de 6

5 Expérience dans le domaine financier (nbre années) CFC dans le domaine bancaire Brevet fédéral bancaire Apprentissage dans le domaine de l'assurance-vie Agent fiduciaire avec brevet fédéral Diplômé de l'école supérieur d'économie HFW Economiste ESCEA Maturité économique Expert comptable diplômé Expert fiduciaire diplômé Expert en fiscalité diplômé EPF / titre universitaire en droit EPF / titre universitaire en sciences politiques EPF / titre universitaire en sciences économiques Distribution et Marketing 6. Liste des personnes actives dans le domaine financier Nom Prénom 7. Désirez-vous la délégation par la Bâloise de l'identification selon la loi su le blanchiment d'argent? Oui Non Si oui, pour quelle personne souhaitez-vous la délégation? 8. Quelle activité de conseil exercez-vous? Si un besoin découle du conseil prodigué à un client nous transmettons l'affaire à la banque. qui se charge du conseil approfondi et du suivi du client en ce qui concerne les questions bancaires.. nous conseillons nous-mêmes le client et prenons en charge la suite des opérations. La banque n'a qu'une fonction de traitement.. Le client mandate la banque pour chaque opération. nous conseillons nous-mêmes le client et prenons en charge la suite des opérations. La banque n'a qu'une fonction de traitement.. Le client nous donne une procuration pour la gestion de sa fortune et le traitement de ses affaires bancaires. Tel , Fax , Version page 5 de 6

6 E. Divers 1. Salaire et politique de rémunération: Comment rémunérez-vous vos collaborateurs? Répartition moyenne de la rémunération globale: % salaire fixe % commissions d'acquisition % commissions d'encaissement % autres commissions Pratiquez-vous un autre système d'encouragement? Oui Non Si oui, lequel 2. Est-ce que le règlement des sinistres fait partie des services que vous offrez à vos clients? Oui Non F. Annexes SA, Sàrl, sociétés collectives et en commandite Extrait du registre du commerce* Extrait de l'office des poursuites* de l'entreprise Extrait du casier judiciaire central* et Extrait de l'office des poursuites* du résponsable (gérant) CV du résponsable Brochure/Prospectus de la société sociétés simples/ indépendants: Certificat AVS* si disponible: Extrait du registre du commerce* Extrait du casier judiciaire central* et Extrait de l'office des poursuites* du résponsable Curriculum vitae Brochure/Prospectus de la société Lieu et date: Signature valable: Merci de retourner le présent document à : Broker Service Center, Assurances Bâloise, Aeschengraben 21, case postale 2275, 4002 Bâle Tel , Fax , Version page 6 de 6

DEMANDE D'ADHÉSION. 1 Informations sur l'entreprise. Nom de l'entreprise. Adresse de correspondance. Interlocuteur. Filiales, succursales

DEMANDE D'ADHÉSION. 1 Informations sur l'entreprise. Nom de l'entreprise. Adresse de correspondance. Interlocuteur. Filiales, succursales DEMANDE D'ADHÉSION Je souhaiterais / nous souhaiterions adhérer à la SIBA (Swiss Insurance Brokers Association). À cette fin, j'envoie / nous envoyons le formulaire suivant, rempli entièrement et en toute

Plus en détail

Questionnaire pour l accréditation des partenaires de vente

Questionnaire pour l accréditation des partenaires de vente Questionnaire pour l accréditation des partenaires de vente Entreprise Nom de la société Domaine d activité Tél. (prof.) Fax (prof.) Rue, n NPA Localité Adresse e-mail de la société Adresse Internet Adresse

Plus en détail

DEMANDE D'AUTORISATION POUR PRATIQUER LE METIER DE PRETEUR PROFESSIONNEL OU DE COURTIER EN CREDIT A LA CONSOMMATION

DEMANDE D'AUTORISATION POUR PRATIQUER LE METIER DE PRETEUR PROFESSIONNEL OU DE COURTIER EN CREDIT A LA CONSOMMATION REPUBLIQUE ET CANTON DE GENEVE Département de la sécurité et de l'économie Service du commerce DEMANDE D'AUTORISATION POUR PRATIQUER LE METIER DE PRETEUR PROFESSIONNEL OU DE COURTIER EN CREDIT A LA CONSOMMATION

Plus en détail

Nom de l entreprise. Branche. Personne à contacter. N de téléphone. Adresse Internet. Banque / Poste IBAN. Mode du paiement

Nom de l entreprise. Branche. Personne à contacter. N de téléphone. Adresse Internet. Banque / Poste IBAN. Mode du paiement Données sur l examen du risque Assurance de la responsabilité civile professionnelle des conseillers, fiduciaires, fournisseurs de prestations en matière de révision et autres prestataires de services

Plus en détail

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE ET SERVICES DE PAIEMENT (IOBSP)

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE ET SERVICES DE PAIEMENT (IOBSP) Le proposant 1. Nom de l assuré (Nom et Prénom pour une personne physique ou Raison Sociale pour une société): 2. Nom(s) dirigeant(s) : Adresse email : 3. Adresse du siège social: Code postal : Ville :

Plus en détail

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE Le proposant 1. Nom de l assuré : 2. Adresse : Code postal : Ville : 3. Date de création : 4. La société a-t-elle changé de nom ou de région au cours des 6 dernières années? Oui Non Si oui, merci de préciser

Plus en détail

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE ET SERVICES DE PAIEMENT (IOBSP)

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE ET SERVICES DE PAIEMENT (IOBSP) QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE ET SERVICES DE PAIEMENT (IOBSP) Proposant LE PROPOSANT 1. Nom de l assuré (Nom et Prénom pour une personne physique ou Raison

Plus en détail

Brevet fédéral de spécialiste en finance et comptabilité

Brevet fédéral de spécialiste en finance et comptabilité FINANCES ET COMPTABILITE Une formation qui ouvre des perspectives de carrière professionnelle attractives. Le titulaire d un brevet dispose de connaissances étendues dans tous les domaines de la comptabilité

Plus en détail

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE Le proposant 1. Nom de l assuré : 2. Nom(s) dirigeant(s) : Adresse email : 3. Adresse : Code Orias : SIRET : Code postal : Ville : Tel : 4. Date de création : 5. La société a-t-elle changé de nom ou de

Plus en détail

Affiliation comme personne sans activité lucrative

Affiliation comme personne sans activité lucrative Affiliation comme personne sans activité lucrative Données personnelles Nom... Prénom.... Date de naissance Sex m f No AVS..... Etat civil: célibataire partenariat enregistré marié(e) partenariat dissous

Plus en détail

Demande d'admission dans la FSV comme membre actif

Demande d'admission dans la FSV comme membre actif Fédération Suisse du Voyage Etzelstrasse 42 Case postale 8038 Zürich Demande d'admission dans la FSV comme membre actif Le requérant demande ci-après à être admis comme membre actif, conformément à l art.

Plus en détail

DEMANDE D'AFFILIATION A L'ASSOCIATION ROMANDE DES INTERMEDIAIRES FINANCIERS (ARIF) (DIRECTIVE 1)

DEMANDE D'AFFILIATION A L'ASSOCIATION ROMANDE DES INTERMEDIAIRES FINANCIERS (ARIF) (DIRECTIVE 1) DEMANDE D'AFFILIATION A L'ASSOCIATION ROMANDE DES INTERMEDIAIRES FINANCIERS (ARIF) (DIRECTIVE 1) Imprimez et complétez chaque page de ce document entièrement en caractères d imprimerie, cochez ce qui convient,

Plus en détail

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE ET SERVICES DE PAIEMENT (IOBSP)

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE ET SERVICES DE PAIEMENT (IOBSP) QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE ET SERVICES DE PAIEMENT (IOBSP) Proposant LE PROPOSANT 1. Nom de l assuré (Nom et Prénom pour une personne physique ou Raison

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE DES EXPERTS IMMOBILIERS

FORMULAIRE DE DECLARATION RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE DES EXPERTS IMMOBILIERS FORMULAIRE DE DECLARATION RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE DES EXPERTS IMMOBILIERS Avis important : 1. Le présent Formulaire est un questionnaire relatif à la souscription ou à la reconduction éventuelle

Plus en détail

Bulletin d inscription

Bulletin d inscription Bulletin d inscription I Données personnelles No d immatriculation (matricule fédéral) : Obligatoire pour les candidat-e-s ayant déjà été immatriculé-e-s dans une HES ou une Université suisse. Nom : _

Plus en détail

DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE DECENNALE ET R.C. PROFESSIONNELLE ENTREPRISE D'ETANCHEITE IDENTITE DU PROPOSANT

DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE DECENNALE ET R.C. PROFESSIONNELLE ENTREPRISE D'ETANCHEITE IDENTITE DU PROPOSANT : 04.93.80.71.98 DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE DECENNALE ET R.C. PROFESSIONNELLE ENTREPRISE D'ETANCHEITE IDENTITE DU PROPOSANT S.A.R.L. [ ] Ent individuelle [ ] Société Anonyme [ ] Nom ou dénomination

Plus en détail

QUESTIONNAIRE D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE (Renseignements servant de base à l'établi ssement d'un éventuel contrat en euros)

QUESTIONNAIRE D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE (Renseignements servant de base à l'établi ssement d'un éventuel contrat en euros) QUESTIONNAIRE D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE (Renseignements servant de base à l'établi ssement d'un éventuel contrat en euros) Attention : conformément aux dispositions de l article

Plus en détail

Affiliation comme personne sans activité lucrative

Affiliation comme personne sans activité lucrative Pour nous, la qualité est importante Obligation de cotiser à l'avs Affiliation comme personne sans activité lucrative Etes-vous inscrit(e) comme personne sans activité lucrative auprès d une autre caisse

Plus en détail

Note de présentation Création, Marketing & Communication

Note de présentation Création, Marketing & Communication Code Apporteur : Note de présentation Création, Marketing & Communication Proposant : Raison Sociale :.... Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance)

Plus en détail

Demande de prestations en cas d incapacité de gain

Demande de prestations en cas d incapacité de gain GENERALI Assurances de personnes SA Soodmattenstrasse 10 Case postale 1040 Demande de prestations Le certificat médical concernant l incapacité de travail est à remettre à votre médecin traitant en le

Plus en détail

Affiliation comme personne sans activité lucrative

Affiliation comme personne sans activité lucrative Caisse de compensation PROMEA Ifangstrasse 8, case postale, 8952 Schlieren Tél. 044 738 53 53, 044 738 53 73 info@promea.ch, www.promea.ch Obligation de cotiser à l'avs Affiliation comme personne sans

Plus en détail

Formulaire de demande

Formulaire de demande Commission de haute surveillance de la prévoyance professionnelle CHS PP Annexe au ch. 3.1 des directives de la CHS PP «D 01/2014 Habilitation des gestionnaires de fortune actifs dans la prévoyance professionnelle»

Plus en détail

Formulaire de souscription pour l assurance combinée de la responsabilité civile professionnelle

Formulaire de souscription pour l assurance combinée de la responsabilité civile professionnelle 1 Formulaire de souscription pour l assurance combinée de la responsabilité civile professionnelle Intermédiation en assurances et la distribution d'assurances & Intermédiation en services bancaires et

Plus en détail

QUESTIONNAIRE Bijouterie et Commerces

QUESTIONNAIRE Bijouterie et Commerces QUESTIONNAIRE Bijouterie et Commerces EXTENSION MULTIRISQUE COMMERCE NE PEUT ETRE SOUSCRITE INDEPENDAMMENT DU CONTRAT «TOUS RISQUES BIJOUTIERS» CACHET COURTIER Affaire Nouvelle Remplacement du contrat

Plus en détail

Extrait Kbis original de moins de trois mois + merci d'indiquer ici : Dirigeant (s) Date de début d'activité / / Raison sociale

Extrait Kbis original de moins de trois mois + merci d'indiquer ici : Dirigeant (s) Date de début d'activité / / Raison sociale Les informations & documents nécessaires à l'instruction de votre candidature Document de présentation (type "C.V.") de votre formation initiale & continue ainsi de que votre parcours professionnel et

Plus en détail

QUESTIONNAIRE PROPOSITION RC PROFESSIONNELLE INTERMEDIAIRE EN ASSURANCE

QUESTIONNAIRE PROPOSITION RC PROFESSIONNELLE INTERMEDIAIRE EN ASSURANCE QUESTIONNAIRE PROPOSITION RC PROFESSIONNELLE INTERMEDIAIRE EN ASSURANCE DOCUMENTS A JOINDRE IMPERATIVEMENT (ACTIVITE D INTERMEDIAIRE EN ASSURANCE AGENT, COURTIER, SOUS-COURTIER) o Une copie de l arrêté

Plus en détail

Candidature à titre de franchisé(e) formulaire de demande

Candidature à titre de franchisé(e) formulaire de demande Candidature à titre de franchisé(e) formulaire de demande Nous vous remercions cordialement de votre intérêt pour une franchise migrolino! Avec ce formulaire nous vous offrons la possibilité de déposer

Plus en détail

Raison Sociale :... Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :...

Raison Sociale :... Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :... ASSURANCES PROFESSIONNELLES by Hiscox QUESTIONNAIRE PRÉALABLE D'ASSURANCE Technologies de l Information IDENTIFICATION DU PROPOSANT Raison Sociale :.... Adresse de correspondance :... Adresse de la société

Plus en détail

Questionnaire en ligne Accès Canada

Questionnaire en ligne Accès Canada Page 1 of 15 Questionnaire en ligne Accès Canada Cette section vous permettra d'imprimer le formulaire complet. À partir de celui-ci, vous pourrez préparez vos réponses avant de remplir le véritable formulaire

Plus en détail

Note de présentation Création, Marketing & Communication

Note de présentation Création, Marketing & Communication Code Apporteur : Note de présentation Création, Marketing & Communication Proposant : Raison Sociale :.... Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance)

Plus en détail

R.C. Vie Privée Proposition

R.C. Vie Privée Proposition R.C. Vie Privée Proposition AMMA ASSURANCES a.m. Association Mutuelle Médicale d Assurances entreprise d assurance mutuelle association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article

Plus en détail

FORMULAIRE D INSCRIPTION. l Institut des juristes d entreprise

FORMULAIRE D INSCRIPTION. l Institut des juristes d entreprise FORMULAIRE D INSCRIPTION à renvoyer à l IJE, rue des Sols 8, 1000 Bruxelles Par la présente, je souhaite poser ma candidature comme membre de l Institut des juristes d entreprise MERCI D ECRIRE EN LETTRES

Plus en détail

Proposition d assurance de la responsabilité professionnelle et cautionnement des agents immobiliers.

Proposition d assurance de la responsabilité professionnelle et cautionnement des agents immobiliers. Proposition d assurance de la responsabilité professionnelle et cautionnement des agents immobiliers. 1. Courtier Nom:... n FSMA:... Rue:... n :... bte :... Code postal:... Commune:... Téléphone:... Fax:...

Plus en détail

Demande de calcul d une rente future

Demande de calcul d une rente future Demande de calcul d une rente future Demande Le calcul souhaité concerne une future rente de vieillesse (répondre à toutes les questions figurant sous le chiffre 7) rente d invalidité rente de survivant

Plus en détail

CERTIFICAT pour assistante/assistant en gestion du personnel

CERTIFICAT pour assistante/assistant en gestion du personnel RESSOURCES HUMAINES CERTIFICAT pour assistante/assistant en Une formation destinée à des personnes travaillant dans l économie privée ou l administration publique et qui souhaitent acquérir des connaissances

Plus en détail

F o n d a t i o n B é a t r i c e

F o n d a t i o n B é a t r i c e F o n d a t i o n B é a t r i c e DEMANDE D AIDE FINANCIERE FORMULAIRE A RETOURNER A LA DIRECTION DE L'ECOLE FREQUENTEE Veuillez écrire lisiblement et remplir complètement et correctement le formulaire.

Plus en détail

Demande de prestations

Demande de prestations GENERALI Assurances de personnes SA Case postale 1040 Demande de prestations Nous vous remercions de nous retourner la demande de prestations en cas d incapacité de gain et/ou de perte/de diminution des

Plus en détail

Demande de prestations

Demande de prestations FORTUNA Lebens-Versicherungs-Aktiengesellschaft Vaduz Städtle 35 / LP-NBC-C Demande de prestations Le certificat médical concernant l incapacité de travail est à remettre à votre médecin tra i- tant en

Plus en détail

Formulaire de déclaration de sinistre pour chômage Assurance mensualités / Plus

Formulaire de déclaration de sinistre pour chômage Assurance mensualités / Plus Genworth Lifestyle Protection Bändliweg 20 CH 8064 Zürich Suisse www.genworth.ch service.schweiz@genworth.com Fax : 0848 000 425 Veuillez nous retourner le formulaire par courrier ou par fax au 0848 000

Plus en détail

b) La liste de vos anciens noms pour les 5 dernières années (avec explications) Si non applicable, veuillez cocher

b) La liste de vos anciens noms pour les 5 dernières années (avec explications) Si non applicable, veuillez cocher PROPOSITION D ASSURANCE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE POUR LES CABINETS, LES REPRÉSENTANTS AUTONOMES, LES REPRÉSENTANTS AGISSANT POUR LE COMPTE D UN CABINET SANS Y ÊTRE EMPLOYÉS ET LES SOCIÉTÉS AUTONOMES

Plus en détail

CONVENTION DE PARTENARIAT

CONVENTION DE PARTENARIAT CONVENTION DE PARTENARIAT Courtier d Assurance INFORMATIONS GENERALES 1. Etes-vous? Courtier et / ou Agent général compagnie Laquelle :... 2. Nombre de personnes travaillant dans votre cabinet (y compris

Plus en détail

Affiliation comme personne sans activité lucrative

Affiliation comme personne sans activité lucrative Ver#m Ifangstrasse 8?Postfach?8952 Schlieren Tel. 044 738 20 70? 044 738 20 77 ak043@verom.ch?www.verom.ch Ausgleichskasse Caisse de compensation Cassa di compensatione ABC Obligation de cotiser à l'avs

Plus en détail

Questionnaire pour associé/e de la société de personnes

Questionnaire pour associé/e de la société de personnes Questionnaire pour associé/e de la société de personnes Nous vous prions de nous envoyer le questionnaire de chaque associé/e avec le Questionnaire d inscription pour la société de personnes. 1 Données

Plus en détail

Bulletin d inscription

Bulletin d inscription Bulletin d inscription Après avoir pris connaissance des conditions d admission, je désire m inscrire au : Master of Advanced Studies HES-SO en Management de la sécurité des systèmes d information 2015-2016

Plus en détail

Général. C. La présente proposition doit être signée et datée par un responsable de votre entreprise, de même que chaque feuille annexe.

Général. C. La présente proposition doit être signée et datée par un responsable de votre entreprise, de même que chaque feuille annexe. Général Information importante: A. Veuillez répondre à toutes les questions. Ces informations sont nécessaires pour la souscription et l analyse de la prime. Vos réponses ci-après sont considérées dans

Plus en détail

Annonce d un cas d incapacité de travail (formulaire employeur)

Annonce d un cas d incapacité de travail (formulaire employeur) Annonce d un cas d incapacité de travail (formulaire employeur) Pages 1 et 2: à remplir par l employeur de la personne assurée Employeur Entreprise Case postale N o d'affiliation Rue, n o Personne de contact

Plus en détail

DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE ET DECENNALE DES CONTRACTANTS GENERAUX IDENTITE DU PROPOSANT

DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE ET DECENNALE DES CONTRACTANTS GENERAUX IDENTITE DU PROPOSANT : 04.93.80.71.98 DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE ET DECENNALE DES CONTRACTANTS GENERAUX IDENTITE DU PROPOSANT Nom ou dénomination commerciale :.. Forme Juridique :... Adresse

Plus en détail

Diplôme SECSuisse de secrétaire juridique

Diplôme SECSuisse de secrétaire juridique MANAGEMENT ET ADMINISTRATION Une formation orientée sur les bonnes pratiques du métier destinée aux secrétaires et assistant-e-s tant des services juridiques d entreprise, que d études d avocats, de notaires

Plus en détail

Demande de prêt hypothécaire

Demande de prêt hypothécaire Demande de prêt hypothécaire Données personnelles Demandeur 1 Demandeur 2 (conjointement solidaire) Nom Prénom Rue/no NPA/Localité Téléphone professionnel Date de naissance Nationalité CH Etat civil marié,e

Plus en détail

Offre pour une assurance responsabilité civile professionnelle pour conseillers d entreprises

Offre pour une assurance responsabilité civile professionnelle pour conseillers d entreprises Offre pour une assurance responsabilité civile professionnelle pour conseillers Zurich Compagnie d Assurances SA Vos avantages en un coup d œil Couverture en cas de dommages économiques purs, de lésions

Plus en détail

Formulaire de requête pour l'aide immédiate

Formulaire de requête pour l'aide immédiate Victimes de mesures de coercition à des fins d'assistance et d'autres placements extrafamiliaux Formulaire de requête pour l'aide immédiate Le formulaire est séparé en trois parties : la partie A contient

Plus en détail

R.S. Servim Av. de la Gare 29, CP 1300 1001 Lausanne

R.S. Servim Av. de la Gare 29, CP 1300 1001 Lausanne Vous avez visité un bien dont vous souhaitez devenir locataire. Notre mission consiste, en vertu du mandat que nous a confié le propriétaire de l immeuble, à nous assurer que votre solvabilité corresponde

Plus en détail

Questionnaire sommes d assurance élevées Complément à la proposition

Questionnaire sommes d assurance élevées Complément à la proposition Pax Aeschenplatz 13, 4002 Bâle Questionnaire sommes d assurance élevées Complément à la proposition 1. Proposant/preneur d assurance Prénom Proposition du N proposition 2. Indications sur l activité professionnelle

Plus en détail

DEMANDE DE VERSEMENT ANTICIPE / MISE EN GAGE / TRANSFERT

DEMANDE DE VERSEMENT ANTICIPE / MISE EN GAGE / TRANSFERT DEMANDE DE VERSEMENT ANTICIPE / MISE EN GAGE / TRANSFERT Encouragement à la propriété du logement au moyen de la prévoyance professionnelle Personne assurée Nom Prénom Date de naissance Rue et no NPA Localité

Plus en détail

Comment remplir le formulaire demande de rectification

Comment remplir le formulaire demande de rectification Comment remplir le formulaire demande de rectification N AVS 13 Indiquer votre N AVS13. Pour la Suisse, le N AVS13 comporte 13 chiffres et se présente sous la forme 756.9999.9999.99 En effet, depuis le

Plus en détail

DEMANDE D INSCRIPTION SOCIETE DE COURTAGE D ASSURANCE OU DE REASSURANCE

DEMANDE D INSCRIPTION SOCIETE DE COURTAGE D ASSURANCE OU DE REASSURANCE DEMANDE D INSCRIPTION SOCIETE DE COURTAGE D ASSURANCE OU DE REASSURANCE Numéro d immatriculation La société de courtage est-elle déjà immatriculée au Registre des intermédiaires en assurance au titre d

Plus en détail

Incendie-Vol Déclaration sinistre

Incendie-Vol Déclaration sinistre Incendie-Vol Déclaration sinistre AMMA ASSURANCES a.m. Association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article 2, 2 de la Loi du 25.06.1992 (M.B. 20.08.1992) agréée sous le code 0126

Plus en détail

QUESTIONNAIRE PROPOSITION ASSURANCES CONSTRUCTEURS DE MAISONS INDIVIDUELLES

QUESTIONNAIRE PROPOSITION ASSURANCES CONSTRUCTEURS DE MAISONS INDIVIDUELLES QUESTIONNAIRE PROPOSITION ASSURANCES CONSTRUCTEURS DE MAISONS INDIVIDUELLES Le présent questionnaire est à compléter sans omission. Les informations fournies permettront aux assureurs de proposer des solutions.

Plus en détail

proposition d assurance RC professionnelle Agent Immobilier

proposition d assurance RC professionnelle Agent Immobilier RC professionnelle Agent Immobilier assurance de la responsabilité civile professionnelle agent immobilier Code service D07/448 FAX : 02/678.90.90 E-mail : professionalliability.production@axa.be 1. Intermédiaire

Plus en détail

Offre pour une assurance responsabilité civile professionnelle pour avocats

Offre pour une assurance responsabilité civile professionnelle pour avocats Offre pour une assurance responsabilité civile professionnelle pour avocats Zurich Compagnie d Assurances SA Vos avantages en un coup d œil Couverture en cas de dommages économiques purs, de lésions corporelles

Plus en détail

A toute personne active dans le domaine des assurances, qu elle soit du service interne ou externe.

A toute personne active dans le domaine des assurances, qu elle soit du service interne ou externe. A qui s adresse cette formation? A toute personne qui, quelle que soit sa désignation, agit en vue de la conclusion de contrats d assurance ou conclut de tels contrats. A toute personne désireuse de parfaire

Plus en détail

Offre pour une assurance responsabilité civile professionnelle pour fiduciaires

Offre pour une assurance responsabilité civile professionnelle pour fiduciaires Offre pour une assurance responsabilité civile professionnelle pour fiduciaires Zurich Compagnie d Assurances SA Vos avantages en un coup d œil Couverture en cas de dommages économiques purs, de lésions

Plus en détail

Fédération Française des Intermédiaires Bancaires (FFIB)

Fédération Française des Intermédiaires Bancaires (FFIB) HYALIN PRO IOBSP Fédération Française des Intermédiaires Bancaires (FFIB) VOUS ETES IOBSP ET VOUS PRATIQUEZ L ACTIVITE D INTERMEDIATION D ASSURANCE UNIQUEMENT EN GARANTIE EMPRUNTEUR ACTIVITES CONCERNEES

Plus en détail

INSCRIPTION AUX EXAMENS D ADMISSION

INSCRIPTION AUX EXAMENS D ADMISSION SVP ne pas agrafer - pas d impression recto-verso INSCRIPTION AUX EXAMENS D ADMISSION DEMANDE D INSCRIPTION POUR L ANNÉE ACADÉMIQUE 2015-2016 Pour l inscription en bachelor et master «musique à l école»,

Plus en détail

Fonds en faveur de la formation professionnelle fiduciaire et immobilière Questions et réponses

Fonds en faveur de la formation professionnelle fiduciaire et immobilière Questions et réponses Fonds en faveur de la formation professionnelle fiduciaire et immobilière Questions et réponses Etat: 23.2.2011 Question Réponse 1. Force obligatoire générale Comment et par qui un fonds en L article 60

Plus en détail

Assurance Responsabilité Civile Professionnelle Questionnaire

Assurance Responsabilité Civile Professionnelle Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle Questionnaire Pour Membres de l Union Suisse des Fiduciaires FIDUCIARE SUISSE Veuillez répondre à chaque question en totalité. Si l espace prévu pour répondre

Plus en détail

PROTECTION PROFESSIONNELLE DES ARTISANS DU BATIMENT

PROTECTION PROFESSIONNELLE DES ARTISANS DU BATIMENT PROTECTION PROFESSIONNELLE DES ARTISANS DU BATIMENT ACTIVITE D E M A N D E D A S S U R A N C E Si vous avez déjà souscrit un contrat de la gamme Protection Professionnelle des Artisans du Bâtiment, indiquez-nous

Plus en détail

2. Date de fondation Membre de l Association Suisse des Gestionnaires de fortune (VSV-ASG) oui non Si oui, depuis quand:

2. Date de fondation Membre de l Association Suisse des Gestionnaires de fortune (VSV-ASG) oui non Si oui, depuis quand: CHUBB INSURANCE COMPANY OF EUROPE SE Direction pour la Suisse Zollikerstrasse 141 Case postale CH-8034 Zürich Suisse Telefon +41 (0) 43 210 10 10 Fax +41 (0) 43 210 10 11 www.chubb.com/ch Couverture combinée

Plus en détail

Proposition pour une assurance-maladie

Proposition pour une assurance-maladie Proposition pour une assurance-maladie Assurances complémentaires (LCA) Intermédiaire Réception: visa/date N de l intermédiaire (Sanagate) 1 Données personnelles 1.1 Personne à assurer Numéro client Sanagate

Plus en détail

Diplôme de comptable spécialisé Edupool.ch/veb.ch/ SEC Suisse

Diplôme de comptable spécialisé Edupool.ch/veb.ch/ SEC Suisse FINANCES ET COMPTABILITE Diplôme de comptable spécialisé Edupool.ch/veb.ch/ SEC Suisse Une formation qui ouvre des perspectives de carrière professionnelle attractives. En qualité de comptable spécialisé,

Plus en détail

Code Apporteur : Raison sociale :... Adresse :. Noms et adresses des filiales à assurer :..

Code Apporteur : Raison sociale :... Adresse :. Noms et adresses des filiales à assurer :.. Code Apporteur : Note de présentation- Gardiennage - Alarme - Protection Surveillance 20080703 : Nous fournir obligatoirement l extrait K bis et l autorisation préfectorale pour toute étude Identification

Plus en détail

Si colocation, indiquer le montant de la participation au loyer net mensuel Si autre domicile, préciser

Si colocation, indiquer le montant de la participation au loyer net mensuel Si autre domicile, préciser REPUBLIQUE ET CANTON DE GENEVE Département de l'instruction publique, de la culture et du sport Office pour l'orientation, la formation professionnelle et continue Service des bourses et prêts d'études

Plus en détail

Permis de séjour Etes-vous soumis-e à l impôt anticipé? oui non

Permis de séjour Etes-vous soumis-e à l impôt anticipé? oui non Questionnaire de candidature Femme de ménage Date A. Informations personnelles Nom et prénom Rue NPA, localité Canton Téléphone privé Portable Adresse e-mail Date de naissance Nationalité Permis de séjour

Plus en détail

Questionnaire à renvoyer sur : contact@cabinetvallois.fr. 1- Informations sur le Proposant

Questionnaire à renvoyer sur : contact@cabinetvallois.fr. 1- Informations sur le Proposant Questionnaire à renvoyer sur : contact@cabinetvallois.fr 1- Informations sur le Proposant Nom : Prénom : Raison sociale : Sigle ou nom commercial : Adresse : Code postal : Commune : Téléphone : Email :

Plus en détail

Formulaire d inscription

Formulaire d inscription Modules complémentaires en vue d une admission dans une filière d une Haute Ecole Spécialisée dans le domaine Santé. Formulaire d inscription Je m inscris aux modules complémentaires en vue d une formation

Plus en détail

Certificat en Management. Management et administration

Certificat en Management. Management et administration «La Société des employés de commerce se positionne pour une économie intelligente, orientée vers l avenir et centrée sur l individu.» Gérard, 43 ans, a trouvé son partenaire de confiance. Management et

Plus en détail

Questionnaire RC Professionnelle des Intermédiaires Financiers et Immobiliers et des Courtiers d Assurance

Questionnaire RC Professionnelle des Intermédiaires Financiers et Immobiliers et des Courtiers d Assurance Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement

Plus en détail

Raison Sociale : Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :...

Raison Sociale : Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :... Code Apporteur : Note de présentation- Consultant en Technologie de l information Proposant : Raison Sociale : Adresse de correspondance :........ Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance)

Plus en détail

1. Le projet d entreprise... 2 1.1 Identification... 2 1.2 Historique... 3 1.3 Sommaire... 4 1.4 Les ressources humaines... 4

1. Le projet d entreprise... 2 1.1 Identification... 2 1.2 Historique... 3 1.3 Sommaire... 4 1.4 Les ressources humaines... 4 Page 1. Le projet d entreprise... 2 1.1 Identification...... 2 1.2 Historique... 3 1.3 Sommaire... 4 1.4 Les ressources humaines... 4 2. Le contexte d affaires... 5 2.1 Les produits et le marché de l entreprise...

Plus en détail

a) Nom ou raison sociale... Adresse privée ou siège social... Date de naissance ou de création de la société... Téléphone... Téléfax... E-mail...

a) Nom ou raison sociale... Adresse privée ou siège social... Date de naissance ou de création de la société... Téléphone... Téléfax... E-mail... PROPOSITION D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE D'INGENIEURS-CONSEILS, BUREAUX D'ETUDES, ARCHITECTES, ARCHITECTES D INTERIEUR, URBANISTES/AMENAGEURS, PAYSAGISTES 1. PRENEUR D'ASSURANCE a)

Plus en détail

CERTIFICAT pour assistante/assistant en gestion du personnel

CERTIFICAT pour assistante/assistant en gestion du personnel RESSOURCES HUMAINES CERTIFICAT pour assistante/assistant en Une formation destinée à des personnes travaillant dans l économie privée ou l administration publique et qui souhaitent acquérir des connaissances

Plus en détail

DEMANDE DE LOCAT I ON

DEMANDE DE LOCAT I ON DEMANDE DE LOCAT I ON Vous avez visité un bien dont vous souhaitez devenir locataire. Notre mission consiste, en vertu du mandat que nous a confié le propriétaire de l immeuble, à nous assurer que votre

Plus en détail

Annonce d un cas d incapacité de travail Formulaire employeur

Annonce d un cas d incapacité de travail Formulaire employeur Annonce d un cas d incapacité de travail Formulaire employeur Pages 1 et 2: à remplir par l employeur de la personne incapable de travailler Affilié Employeur N d affilié Téléphone Rue NPA/Lieu Personne

Plus en détail

Dossier de candidature à la formation d'ingénieur de l'école des Mines d'albi-carmaux par la voie de l'alternance Rentrée 2015

Dossier de candidature à la formation d'ingénieur de l'école des Mines d'albi-carmaux par la voie de l'alternance Rentrée 2015 PHOTO D'IDENTITE (à agrafer ou coller) Dossier de candidature à la formation d'ingénieur de l'école des Mines d'albi-carmaux par la voie de l'alternance Rentrée 2015 Dossier à compléter et à retourner

Plus en détail

PROPOSITION. Chubb du Canada Compagnie d Assurance. POLICE POUR DES INSTITUTIONS FINANCIÈRES Formulaire Nº 25 (pour les compagnies d assurance)

PROPOSITION. Chubb du Canada Compagnie d Assurance. POLICE POUR DES INSTITUTIONS FINANCIÈRES Formulaire Nº 25 (pour les compagnies d assurance) Chubb du Canada Compagnie d Assurance Montréal Toronto Oakville Calgary Vancouver PROPOSITION POLICE POUR DES INSTITUTIONS FINANCIÈRES Formulaire Nº 25 (pour les compagnies d assurance) Le présent formulaire

Plus en détail

DEMANDE DE FINANCEMENT POUR LA REPRISE D UNE HYPOTHEQUE EXISTANTE AVEC TRANSFORMATION PREVUE DU BIEN IMMOBILIER

DEMANDE DE FINANCEMENT POUR LA REPRISE D UNE HYPOTHEQUE EXISTANTE AVEC TRANSFORMATION PREVUE DU BIEN IMMOBILIER DEMANDE DE FINANCEMENT POUR LA REPRISE D UNE HYPOTHEQUE EXISTANTE AVEC TRANSFORMATION PREVUE DU BIEN IMMOBILIER Informations personnelles (si plusieurs personnes, veuillez indiquer les informations de

Plus en détail

ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE MEDICALE QUESTIONNAIRE GENERAL

ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE MEDICALE QUESTIONNAIRE GENERAL ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE MEDICALE QUESTIONNAIRE GENERAL A compléter du questionnaire spécifique correspondant à votre spécialité, joint en annexe Contrat en cours : / - date de fin du contrat :

Plus en détail

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ARCHITECTES, MAITRES D ŒUVRE, BET ET INGENIEURS CONSEILS.

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ARCHITECTES, MAITRES D ŒUVRE, BET ET INGENIEURS CONSEILS. Cadre réservé à SFS Origine de la demande :.... Gestionnaire :... Coordonnées du courtier Nom :.. Adresse :.. CP :..Ville :.. N tel :... E-mail :.. N ORIAS :. QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE

Plus en détail

No. AVS. Tout changement de coordonnées doit être immédiatement communiqué par écrit au secrétariat précité

No. AVS. Tout changement de coordonnées doit être immédiatement communiqué par écrit au secrétariat précité Inscription à l'examen professionnel de Examen écrit: 7 et 8 mars 2016 à Zurich planificateur(trice) en communication 2016 Examen oral: 15 avril 2016 à Bienne Le présent bulletin d'inscription, dûment

Plus en détail

DEMANDE DE PRESTATIONS COMPLEMENTAIRES FAMILIALES

DEMANDE DE PRESTATIONS COMPLEMENTAIRES FAMILIALES REPUBLIQUE ET CANTON DE GENEVE Département de l'emploi, des affaires sociales et de la santé Service des prestations complémentaires Route de Chêne 54 - Case postale 6375-1211 Genève 6 DEMANDE DE PRESTATIONS

Plus en détail

Formation à plein temps en Ecole de Métiers

Formation à plein temps en Ecole de Métiers Formation à plein temps en Ecole de Métiers Demande d admission pour la rentrée 2016 Certificat Fédéral de Capacité (CFC) Maturité Professionnelle (MP) Formation Professionnelle Accélérée (FPA) Pour faciliter

Plus en détail

Date limite de dépôt des candidatures : 15 juin 2015

Date limite de dépôt des candidatures : 15 juin 2015 1/6 Dossier de candidature pour une inscription en licence professionnelle domaine Droit, Économie, Gestion Année universitaire 2015-2016 Activités Juridiques, spécialité «Droit, Gestion et Comptabilité

Plus en détail

Code APE : SIREN : Forme juridique : Êtes-vous affilié à un organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel?

Code APE : SIREN : Forme juridique : Êtes-vous affilié à un organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel? 1 Métier du conseil en entreprise by Hiscox Identification Raison Social : du proposant Adresse de la société : Site Web : Code APE : SIREN : Forme juridique : Noms et adresses des filiales à assurer :

Plus en détail

DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES COTISATIONS AVS

DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES COTISATIONS AVS Envoyer à : Caisse suisse de compensation Case postale 3100 CH-1211 Genève 2 Ou autre caisse compétente Reçu le (ne pas remplir) DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES COTISATIONS AVS 1. Données concernant la personne

Plus en détail

Finance et comptabilité Spécialiste en finance et comptabilité. Brevet fédéral (Soirée)

Finance et comptabilité Spécialiste en finance et comptabilité. Brevet fédéral (Soirée) «Il faut du courage pour suivre sa propre voie. C est bien de pouvoir compter sur un partenaire de confiance» Annie, 47 ans, franchit le pas et se met à son compte. Finance et comptabilité Spécialiste

Plus en détail