Questionnaire pour les nouveaux partenaires courtiers

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1 A. Données de base 1. Nom de la société 2. No du registre FINMA 3. Rue, No. Case postale 4. NPA, Lieu 5. Téléphone/Téléfax 6. Homepage SA, Sàrl, sociétés collectives et en commandite 7. Nom de la personne responsable Nom des autres interlocuteurs & Fonction sociétés simples Votre société est-elle inscrite au registre du commerce? Oui Non Si oui, merci de joindre un extrait du registrre. Si non, merci de compléter ce qui suit: a. Nom du propriétaire b. Nom du responsable c. Nom des autres interlocuteurs / Fonction d. Date du début de l'activité Faites-vous directement vos décomptes avec l'avs? Oui Non Si oui, merci de joindre une copie de l'attestation*. 8. Relation bancaire Nom et adresse complète de la banque Numéro de compte postal Numéro de clearing de la banque Numéro IBAN 9. Par quel organe de révision faites-vous examiner vos comptes? 10. Etes-vous déjà en possession d'une assurance responsabilité civile conforme aux nouvelles normes légales? Oui Non Si oui, nom de l'assureur et no de police 11. Etes-vous certifié ISO? Oui Non 12. Etes-vous ou avez-vous été, vous-même ou vos collaborateurs, employés professionnels ou non professionnels d'une compagnie d'assurance? Oui Non 13. Si vous êtes actuellement employé d'une compagnie d'assurance, veuillez indiquer : Le nom de cette compagnie Votre fonction 14. Un membre de votre famille est-il employé professionnel ou non professionnel ou collaborateur au service interne du groupe Bâloise? Oui (nom, prénom) Non 15. Êtes-vous lié en exclusivité à une compagnie d'assurances? Oui Non Tel , Fax , Version page 1 de 6

2 Si, oui laquelle/lesquelles et pour quelle(s) branche(s) d'assurances 16. Avec quelles compagnies d'assurances opérant en Suisse avez-vous ou aviez-vous déjà une convention de collaboration (nommez les quatre plus importantes)? 17 Vous a-t-on dans les dernières années résilié ou avez-vous vous-même résilié une convention de collaboration avec une compagnie d'assurances? Oui Non Si oui, nom de l'assureur, résiliation par l'assureur ou le courtier: 18. Etes-vous membres des associations suivantes? SIBA ASDA ACA Chambre du commerce autres 19. Pour conclure une convention de collaboration avec la Bâloise Assurances SA, vous devez être membre de l'igb2b for Insurers and Brokers ( et utiliser BrokerGate comme plateforme de Login (pour l'accès aux plateformes ExtraNet des assureurs suisses). En annexe vous trouverez la documentation sur cette solution. Quelle type d'affiliation avez-vous choisi? membre à part entière membre à part partiel membre à part partiel limité 20. Gestion de la déviation des correspondances: Souhaite la déviation du courrier pour toute la correspondance courante et les avis de primes. ou Souhaite la déviation du courrier seul pour les avis de primes. ou Souhaite la déviation du courrier seul pour la correspondance. ou Ne souhaite pas la déviation du courrier. Remarques: Tel , Fax , Version page 2 de 6

3 B. Données concernant les personnes et leur expérience professionnelle 1. Nombre de collaborateurs Nombre de collaborateurs enregistré au registre OFAP (personne physique) 2. Nombre de collaborateurs formés dans les domaines suivants: Brevet fédéral en assurances privées Brevet fédéral bancaire Conseiller financier Spécialiste en fonds de placement Nombre d'années d'expérience Autres 3. Nombre de membres de la direction générale (actifs) 4. Y a-t-il dans votre entreprise un concept de formation? Oui Non 5. Aimeriez-vous un soutien dans le domaine de la formation? Oui Non Si oui, dans quel domaine? C. Données concernant le domaine d'activité et le volume d'affaires 1. Offrez-vous des services financiers? Oui Non Si oui, merci de répondre aux questions sous lit. D. 2. Dans quels domaines êtes-vous actif? Assurance % Banque % Autre activité % 3. Dans quelle région géographique êtes-vous actif? Suisse alémanique Suisse romande Ticino Etranger (pays + branche) 4. A combien se monte le volume de primes que vous gérez actuellement (vie non vie)? Portefeuille total moins de 1 mio de 1 mio à 5 mio de 5 mio à 10 mio de 10 mio à 20 mio de 20 mio à 50 mio Plus de 50 mio Part Bâloise % 5. Comment se répartit le volume de primes que vous gérez? des assurances d'entreprises % des assurances privées (dont VM) % ( %) des assurances vie individuelles % (Production annuelle totale Fr. ) des assurances vie collectives % Tel , Fax , Version page 3 de 6

4 6. Quels mandats importants détenez-vous? D. Services financiers 1. a) Quel volume de fonds de placement gérez-vous? b) A combien se monte la fortune administrée par vos soins auprès des banques? c) A combien se monte le volume des hypothèques que vous gérez? Objets objets pour propre usage % objets de rendement, construction de logements % autres % 2. Etes-vous subordonné à la loi sur le blanchiment d'argent? Oui Non Si oui, à quelle organisation êtes-vous rattaché, resp. êtes-vous directement subordonné à l'office de contrôle pour la lutte contre le blanchiment d'argent? Oui Non Dans un cas comme dans l'autre, merci de joindre une copie de la confirmation correspondante. 3. Etes-vous en possession d'une autorisation de distributeur? Oui Non Si oui, merci de joindre une copie de l'autorisation. 4. Avec quelle banque suisse ou société de fonds de placements avez-vous ou aviez-vous déjà une convention de collaboration (nommez les quatre plus importantes)? 5. Avez-vous une assurance RC professionnelle pour gérants de fonds de placement en Suisse et à l'étranger? Oui Non Si oui, auprès de quelle compagnie et avec quelle somme de garantie? Tel , Fax , Version page 4 de 6

5 Expérience dans le domaine financier (nbre années) CFC dans le domaine bancaire Brevet fédéral bancaire Apprentissage dans le domaine de l'assurance-vie Agent fiduciaire avec brevet fédéral Diplômé de l'école supérieur d'économie HFW Economiste ESCEA Maturité économique Expert comptable diplômé Expert fiduciaire diplômé Expert en fiscalité diplômé EPF / titre universitaire en droit EPF / titre universitaire en sciences politiques EPF / titre universitaire en sciences économiques Distribution et Marketing 6. Liste des personnes actives dans le domaine financier Nom Prénom 7. Désirez-vous la délégation par la Bâloise de l'identification selon la loi su le blanchiment d'argent? Oui Non Si oui, pour quelle personne souhaitez-vous la délégation? 8. Quelle activité de conseil exercez-vous? Si un besoin découle du conseil prodigué à un client nous transmettons l'affaire à la banque. qui se charge du conseil approfondi et du suivi du client en ce qui concerne les questions bancaires.. nous conseillons nous-mêmes le client et prenons en charge la suite des opérations. La banque n'a qu'une fonction de traitement.. Le client mandate la banque pour chaque opération. nous conseillons nous-mêmes le client et prenons en charge la suite des opérations. La banque n'a qu'une fonction de traitement.. Le client nous donne une procuration pour la gestion de sa fortune et le traitement de ses affaires bancaires. Tel , Fax , Version page 5 de 6

6 E. Divers 1. Salaire et politique de rémunération: Comment rémunérez-vous vos collaborateurs? Répartition moyenne de la rémunération globale: % salaire fixe % commissions d'acquisition % commissions d'encaissement % autres commissions Pratiquez-vous un autre système d'encouragement? Oui Non Si oui, lequel 2. Est-ce que le règlement des sinistres fait partie des services que vous offrez à vos clients? Oui Non F. Annexes SA, Sàrl, sociétés collectives et en commandite Extrait du registre du commerce* Extrait de l'office des poursuites* de l'entreprise Extrait du casier judiciaire central* et Extrait de l'office des poursuites* du résponsable (gérant) CV du résponsable Brochure/Prospectus de la société sociétés simples/ indépendants: Certificat AVS* si disponible: Extrait du registre du commerce* Extrait du casier judiciaire central* et Extrait de l'office des poursuites* du résponsable Curriculum vitae Brochure/Prospectus de la société Lieu et date: Signature valable: Merci de retourner le présent document à : Broker Service Center, Assurances Bâloise, Aeschengraben 21, case postale 2275, 4002 Bâle Tel , Fax , Version page 6 de 6