Questionnaire pour l accréditation des partenaires de vente

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1 Questionnaire pour l accréditation des partenaires de vente Entreprise Nom de la société Domaine d activité Tél. (prof.) Fax (prof.) Rue, n NPA Localité Adresse de la société Adresse Internet Adresse de correspondance, case postale NPA Localité Coordonnées bancaires et n de compte ou compte chèque postal (joindre un bulletin de versement S.V.P.) Gérant Nom Prénom Fonction Prière de remplir l annexe «feuille de données personnelles». Forme juridique SA Sàrl Raison individuelle Société en commandite Société en nom collectif Autre forme juridique Date de création Inscription RC Inscription RC depuis Oui (joindre copie S.V.P.) Décompte AVS en tant qu indépentant Quelle est la caisse de compensation AVS qui effectue le décompte? (joindre copie S.V.P.) Structure Le conseil en matière de finance et de prévoyance est-il votre activité professionnelle principale? Oui. Quelle est votre activité professionnelle principale?

2 Agences/Filiales Nombre d agences 1 Plus d 1 (veuillez joindre les données suivantes: organigrammes, adresses, responsables, concept commercial, etc.) Nombre total de collaborateurs Administration Assurance individuelle Nombre total de collaborateurs Administration Assurance collective Nombre de collaborateurs Conseil/vente Assurance individuelle Nombre de collaborateurs Conseil/vente Assurance collective Nombre total de collaborateurs dans l entreprise Contrats/Conventions Travaillez-vous avec des courtiers sous-traitants et des intermédiaires? Oui. Lesquels? Quel système de décompte utilisez-vous pour vos clients? Commissions uniquement (commissions d acquisition/courtage) Honoraires uniquement. Quels taux appliquez-vous? Que vous travailliez sur la base de commissions ou d honoraires, quels sont vos tarifs? Etes-vous rattaché à un réseau de courtiers régional, national ou international? Oui. Quel est ce réseau? Infrastructure Avec quelle structure informatique travaillez-vous (matériel, logiciel, p. ex. Logioffice, Alfina, etc.)? Structure de portefeuilles Branche Actuellement Objectif (d ici 3 à 5 ans) Polices/ contrats Primes en millions de CHF Polices/ contrats Primes en millions de CHF uniques uniques périodiques périodiques Assurance individuelle prime rés. mathématique prime rés. mathématique Assurance collective

3 Domaine d acitivté Dans quelles régions travaillez-vous? local régional national international Avez-vous déjà travaillé pour Swiss Life? Oui Quand? Où? Quelle était votre fonction? Prospection du marché Prospectez-vous des groupes cibles particuliers? Oui. Le(s)quel(s)? Décrivez votre concept de prospection ainsi que votre offre de produits et de services (joindre un modèle et/ou une brochure). Avez-vous une quelconque influence sur les médias, les associations professionnelles ou la politique économique? Oui? Médias: Dans quels médias? Fréquence des publications? (joindre copies S.V.P.) Associations professionnelles: De quelles associations êtes-vous membre de direction? Politique économique: Exercez-vous des fonctions publiques? Si oui, lesquelles? Concept de conseil Décrivez votre concept de conseil (cocher les cases correspondantes): Nous proposons une analyse des besoins (conseil en finance et prévoyance). L analyse des besoins et la présentation des solutions ont lieu à des dates différentes. Les résultats obtenus (analyse des besoins, solutions envisageables) sont présentés clairement au client (joindre copie S.V.P.). Les frais de conseil sont expliqués de façon transparente au client (joindre copie S.V.P.). D autres services sont assurés après la signature du contrat (p.ex. gestion de la correspondance avec les sociétés d assurance, aide lors du traitement des sinistres, etc.). Préciser S.V.P. Autres points

4 Réseau Etes-vous membre d un réseau de partenaires? Oui. Quelles prestations de services autres que l assurance offre votre réseau de partenaires (p.ex. conseil fiscal, successoral, financier, etc.)? Appartenance à des Appartenez-vous à une association professionnelle (p.ex. SIBA)? associations ou organi- Oui. Laquelle? sations professionnelles Avez-vous une autorisation pour la distribution de fonds de placement délivrée par la Commission fédérale des banques (CFB)? Oui (joindre copie S.V.P.) Votre entreprise est-elle affiliée à un organisme d autorégulation (OA)? Oui. Lequel? (joindre copie S.V.P.) Collaborez-vous avec des sociétés de fonds de placement? Oui. Lesquelles? Enregistrement OFAP En votre qualité d'intermédiaire, vous êtes-vous inscrit en tant que personne morale auprès de l'office fédéral des assurances privées (OFAP)? Oui N de registre entreprise Inscrit depuis Assurance RC Avez-vous conclu une assurance responsabilité civile professionnelle? professionnelle Oui. Avec quelle société? Souhait en matière Assurance individuelle Assurance collective d accréditation Suivi dans le domaine de l assurance collective Un conseil professionnel indépendant et un suivi régulier des clients sont-ils également prévus dans le domaine de l assurance vie collective (2 e pilier)? Oui. Sous quelle forme? Prise de contact Comment le contact a-t-il été pris, et qui en a été l initiateur?

5 Remarques Annexes (obligatoires) (souhaitées) Mandat type/procuration Copie de l attestation AVS Copie de l extrait du registre du (activité indépendante) commerce Liste de contrats d assurance collective Feuille de données personelles gérés propriétaire/gérant Certificat de qualité Copie de l autorisation pour la Liste de frais de conseil distribution de fonds de placement Exemple d analyse des besoins (si délivrée) Brochure de l entreprise ou Copie de l attestation de l organisme document similaire d autorégulation (si délivrée) Bulletin de versement (paiements) Notice d'information pour la prise Autres de contact avec le client Signature Je certifie que les données contenues dans ce questionnaire sont correctes et j autorise Swiss Life, sur la base de ces données, à se procurer d autres informations pour saisir et exploiter ces informations dans un système de traitement des données. Lieu et date Timbre de la soicété/signature

6 Feuille de données personnelles Feuille à photocopier pour chaque fonction, s.v.p. Données personnelles Nom Prénom Fonction Date de naissance Téléphone Fax Rue, n, case postale Adresse de correspondance (si différente de la professionnelle) NPA Nationalité Localité Mobile Langue D F I E Fonction au sein Directeur de la société Personne de contact de l entreprise Personne de contact pour le commissionnement: principale ass. individ. Assurance individuelle Personne de contact principale ass. coll. Assurance collective Personne de contact ass. individ. Produits de fonds de placements Personne de contact ass. coll. Personne de contact pour les produits de fonds de placements Entrée dans l entreprise Date d entrée dans l entreprise Enregistrement OFAP En votre qualité d'intermédiaire, vous êtes-vous inscrit auprès de l'office fédéral des assurances privées (OFAP)? Oui N de registre personnel Inscrit depuis Formation Formation professionnelle Diplômes professionnelle Depuis combien de temps travaillez-vous dans le domaine de l assurance?

7 Expérience Oui. Nombre d années entières professionnelle en assurance-vie individuelle Entreprise(s) Période Expérience Oui. Nombre d années entières professionnelle en assurance-vie collective Entreprise(s) Période Expérience Oui. Nombre d années entières professionnelle en gestion de patrimoine Entreprise(s) Période Autorisation de distribution de fonds de placement?

8 Diplômes Brevet Conseiller financier, Diplôme fédéral en assurance expert en conseil financier Dipl. de conseiller en fonds (p.ex. IAF) autres Expert en caisses de pension Activité actuelle Depuis quand travaillez-vous comme courtier? Aviez-vous déjà travaillé chez un courtier auparavant? Oui. Lequel? Depuis quand êtes-vous indépendant ou au service du courtier qui vous emploie actuellement? Lieu et date Signature