Certificat de Qualification Professionnelle

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1 Certificat de Qualification Professionnelle Photographie A agrafer Ou à coller Dossier de candidature Formation CQP zone nord Date : du lundi 2 mars au samedi 7 mars 2015 Lieu : CDFAS 64, rue des Bouquinvilles Eaubonne Pré-requis : Etre titulaire du Diplôme d Instructeur Fédéral Etat civil Nom :... Prénom :... Sexe : M F Date de naissance :.../.../... Pays de naissance :. Ville de naissance (avec code postal obligatoire):... Nationalité :... Adresse permanente :... Code Postal :... Ville :... Tél. :... Portable :... E mail Profession :... Situation fédérale Numéro de licence :... Numéro d affiliation du club :... Discipline :... Grade :... Numéro du DIF :... Ligue de délivrance :... Responsabilités associatives :... Responsabilités fédérales :...

2 Mode de règlement Coût de la formation : 550 Euros Numéro de chèque personnel :.. Banque : Numéro de chèque de club :. Banque : Numéro de chèque d entreprise :.... Banque : En cas de prise en charge : Numéro de chèque de caution :.... Banque : Nom de l organisme de prise en charge :.. Adresse de l organisme de prise en charge :. Nom du correspondant de l organisme de prise en charge : Téléphone du correspondant :.. du correspondant :. (Prévoir éventuellement les frais d hébergement et de restauration) Pièce jointes 1 Curriculum Vitae (obligatoire à l envoi du dossier) 1 Copie de l Attestation de Grade du 1 er dan minimum (obligatoire à l envoi du dossier) 1 Copie du Diplôme d Instructeur Fédéral (obligatoire à l envoi du dossier) 1 Certificat médical d aptitude à l enseignement de l année en cours (obligatoire à l envoi du dossier) Photocopie de la carte nationale d identité (obligatoire à l envoi du dossier) Photocopie du PSC1 ou de l attestation de secourisme (obligatoire à l envoi du dossier) Demande d admission Je soussigné(e) :......demande au jury d admission d examiner ma candidature à l entrée en formation au Certificat de Qualification Professionnelle. Je soussigné(e) certifie l exactitude des renseignements fournis dans ce dossier. Fait à :..., le :... SIGNATURE... Langues étrangères La dossier de candidature complété doit être accompagné des pièces à joindre et doit être envoyée à la FFKDA, service formation, 39 rue Barbès, Montrouge. La date limite d inscription est le 2 février Le nombre de places est limité. Tout dossier incomplet ou reçu après la date de clôture des inscriptions (cachet de la poste faisant foi) sera refusé.

3 Etude de motivation 1. Comment avez-vous connu la formation CQP? Une Relation (précisez) : Le site internet La ligue (laquelle?)... Autre :. 2. Pourquoi avez-vous décidé d intégrer cette formation? Depuis combien de temps enseignez-vous? Dans quel(s) club(s)? Pour quel(s) public(s)? 4. Quel est l enseignant principal de votre club? Son diplôme? Son grade? Pensez-vous continuer à enseigner dans votre club actuel ou envisagez-vous de créer votre propre club? 6. Quelles autres informations jugez-vous utile d apporter pour l appréciation de votre candidature? (ex : activités fédérale, résultats sportifs de la structure) 7. Comment envisagez-vous votre avenir professionnel dans le monde associatif en tant que professeur? 8. Pensez-vous poursuivre vers une activité fédérale? Si oui, laquelle?. Si non, pourquoi?. 9. Etes-vous intéressé(e) par une formation complémentaire ou supérieur, laquelle (BPJEPS, DEJEPS, DESJEPS)?

4 Projet professionnel Madame Monsieur Président(e) du : Nom du club employeur :. Numéro d affiliation du club :. Ou Adresse du club employeur :. Code postal :.. Ville : Nombre de licenciés ( ) : Ou Autre structure employeur :. Code postal :.. Ville : S engage à recruter contre rémunération le stagiaire en cas de réussite au CQP dans les conditions suivantes : A temps partiel A temps complet Fonction : Date de début d exercice : Lieu d exercice :.. Nombre et durée des cours / semaine : Signature avec cachet du dirigeant Ne rien inscrire dans ce cadre Date de réception :.. Numéro de dossier : Accepté en formation Refusé Abandon Restauration / Hébergement Forfait 1 : Montant : N de chèque :. Banque. Forfait 2 : Montant : N de chèque :. Banque. Forfait 3 : Montant : N de chèque :. Banque.

5 Stage de FORMATION CQP ZONE NORD Du 2 mars au 7 mars 2015 Du 15 juin au 20 juin 2015 CDFAS, 64, rue des Bouquinvilles Eaubonne L hébergement et la restauration se déroulent au CDFAS, aux tarifs forfaitaires suivants : FORFAIT 1 (avec hébergement) Pension complète Par personne sur la base d une chambre double : (1 nuitée + petit déjeuner + 2 = x 5 jours) Repas supplémentaire (1 repas le samedi) TOTAL FORFAIT 2 (sans hébergement) Restauration midi (déjeuners du lundi au samedi = x 6 jours) Restauration soir (dîners du lundi au samedi = x 5 jours) TOTAL FORFAIT 3 (sans hébergement) Restauration midi uniquement (déjeuners du lundi au samedi = x 6 jours) TOTAL Veuillez renseigner et cocher le tableau correspondant ci-dessous, libeller votre chèque à l ordre de la FFKDA et l adresser avec votre dossier de candidature. Attention : Les places en pension complète sont limitées. Nom et Prénom : FORFAIT 1 FORFAIT 2 FORFAIT 3 Jonathan MARUANI Conseiller technique national Nicolas BOULASSY Conseiller technique national

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