LISTE DES PIECES A FOURNIR

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1 LISTE DES PIECES A FOURNIR Sur présentation : Une pièce légale d identité Père/Mère au foyer: livret de famille Travailleur handicapé : pièce justificative (RQTH) Etrangers : titre de séjour valide pour la durée de la formation. Les récépissés de demande de renouvellement ou de déclaration de perte de la carte de séjour ne sont pas acceptés. Copie à fournir : Une pièce justifiant votre activité - Personnes exerçant une activité professionnelle salariée : dernier bulletin de salaire - Non salariés (artisans, professions libérales, ) : pièce justificative Demandeur d emploi : Carte Pôle Emploi et un avis d actualisation mensuelle Si vous bénéficiez d un demi tarif, photocopies des pièces justificatives (bulletin de salaire, relevé ASSEDIC ou notification de rejet, relevé CAF, ) 3 photos d identité récentes (dont 1 à agrafer au dossier) 1 petite enveloppe timbrée à votre nom et adresse Uniquement pour les 1 ères inscriptions : la photocopie du Bac ou d un équivalent Le montant des droits d inscription Pour les personnes qui bénéficient du tarif subventionné (rappel des conditions sur la fiche des tarifs) La fiche du Conseil Régional + CV et lettre de motivation Seuls les dossiers complets seront acceptés!!!

2 FICHE INDIVIDUELLE DE RENSEIGNEMENTS stagiaire en reprise d'études ENSEIGNEMENT SUPERIEUR 2012/13 cette fiche dûment complétée doit être renvoyée à la Région par l'organisme de formation dans les meilleurs délais possibles et ce avant le début de la formation ACTION DE FORMATION à remplir par l'organisme PROMOTION SOCIALE PROGRAMME DE QUALIFICATION cocher obligatoirement l'une des 2 cases ci -dessus ORGANISME DE FORMATION : CONVENTION N Intitulé complet de la formation : Date d entrée en formation :.. Date de sortie :.. STAGIAIRE à remplir par le stagiaire NOM : Prénom :.. Date de naissance :. Sexe : masculin féminin ADRESSE :. Code postal :.. Ville :. Tél :... Portable :.. Courriel :.. SITUATION AVANT L ENTREE EN FORMATION à remplir par le stagiaire Statut : Actif occupé : nom de l'entreprise*.. et nombre de salariés :. Travailleur Handicapé Demandeur d'emploi de catégorie : Autres (à préciser) :. N identifiant POLE EMPLOI :. Date d'inscription à POLE EMPLOI :. Durée du chômage depuis le dernier emploi :.....années.mois Dépôt d'un dossier de demande de rémunération auprès de : POLE EMPLOI REGION/ASP (suite Pôle Emploi) Aucun REGION/ASP (parcours entier) MODE D'ACCES A LA FORMATION à remplir par l'organisme de plein droit (titre ou diplôme requis) par VA /commission Suite à : DAEU A ou B Capacité en droit ESIL * facultatif

3 EXPERIENCE PROFESSIONNELLE SIGNIFICATIVE à remplir par le stagiaire Durée totale :....Années...Mois PROJET PROFESSIONNEL Le stagiaire joint obligatoirement CV et lettre de motivation précisant son PROJET PROFESSIONNEL Ces documents doivent être remis à l'organisme de formation qui transmettra à la Région. FORMATIONS à remplir par le stagiaire JUSTIFICATION D'UNE PERIODE D'ARRET DES ETUDES INITIALES (étudiant) D'AU MOINS 2 ANS : Préciser cette période d'arrêt : du au.. DATE DE FIN D'ETUDES EN TANT QU'ETUDIANT :. Niveau atteint en formation initiale (avec ou sans diplôme) : V- CAP ou BEP IV- Bac III - BTS - DUT - -DEUG II - Licence - Maitrise - Master 1 I- DESS - DEA - Master 2 - Ingénieur Intitulé complet du dernier dipôme obtenu : Année d'obtention : AUTRES FORMATION PAR CONTRAT : Type de contrat : Apprentissage Qualification Professionalisation Intitulé complet du diplôme : Non obtenu Obtenu Année d'obtention : FORMATION CONTINUE ANTERIEURE RECENTE : Libellé de la formation :.. Diplôme obtenu et niveau :. Date date ::. Lieu : Mode de financement de la formation : Personnel Entreprise Région Pôle Emploi/ANPE Date : Signature du stagiaire : Cachet de l' organisme de formation : VALIDATION PAR LA REGION L'organisme de formation transmettra la réponse de la Région au stagiaire via cette fiche navette dans les meilleurs délais possibles La réponse à ce questionnaire est obligatoire. Elle permet à la Région Midi Pyrénées d assurer la gestion financière des stages. La loi N du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit aux individus un droit d accès et de rectification pour les informations les concernant. Ce droit peut-être exercé auprès du Conseil Régional Midi Pyrénées Direction de la Formation Professionnelle et de l Apprentissage 22, avenue du Maréchal Juin TOULOUSE CEDEX 9

4 Institut Universitaire de Technologie Dossier de candidature N BEA Il se trouve sur lerelevédes notes du Bac et conc erne tous les bacheliers depuis 1995, à l exception des bacs obtenus en Promotion Soc iale. Si vous avez déjà été inscrit(e) à l UPS, Indiquez votre numéro d étudiant. NOM patronymique (de jeune fille) NOM usuel (marital) Prénom Sexe M - Masculin F - Féminin Date de na issance Code postal de naissance Ville de naissance Pays de naissance Nati onalité Situation de famille 1 - Seul(e) sans enfant 2 - Couple sans enfant 3 - Seu l(e) avec enfant(s) 4 - Couple avec enfant(s) Situation militaire 1 - Incorporable 2 -Sous les drapeaux 3 - Exempté 4 - Servic e accompli Si vous êtes sous les drapeaux, indiquez le mois et l année de libération 1ère inscription en université française Année Etablissement Baccalauréat ou équivalence Votre Adresse Série Etabliss ement d obtention Sp éc ialité Mention Année d obtention Dép t Type LY -Lycée 00 - Université 15 - Autre école ou cursus Code Postal Commune Si vous n êtes pas salarié(e), indiquez votre situation : D emandeu r d emploi Militaire ap pelé Mère de famille Profession Quotité travaillée 1- Temps complet 2- Temp s partiel 23 avenue Edouard Belin CS Toulouse cedex 4 Tel : Fax : Site web: www. ipst-c nam. fr

5 INSCRIPTION ADMINISTRATIVE ANNUELLE Dernier établissement fréquenté Type LY - Lycée IU - IUT 00 - Univers ité 01 - STS 02 - CPGE 04 - ENSI Nom 07 - Préparation Concours Paramédicaux 14 - IUFM Département Année 15 - Au tr e établissement Niveau maximum suivi (ex. : DEUG 2ème année) 10 - Ets d enseignement Su pér ieur Etranger Dernier diplôme obtenu Baccalauréat BT (Spécialité) BTS ( option et spécialité) DUT ( option et spécialité) Autres diplômes Est-ce votre 1 ère inscription à l I.U.T. en Promotion Sociale? OUI NON Si non, indiquez l année de la dernière inscription et le département suivi Avez-vous déjà été inscrit en cours du jour? OUI NON Si oui, indiquez l année et le département suivi Indiquez par ordre préférentiel les spécialités d IUT pour lesquels vous faites acte de candidature 1-1ère année 2-2ème année 3ème année Je, soussigné(e), certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis ci-dessus. A, le Signature