DOSSIER D INSCRIPTION A L ENTRÉE EN FORMATION pour une UCC associée au BPJEPS AN

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1 DIRECTION RÉGIONALE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE LA COHESION SOCIALE DES PAYS DE LA LOIRE Mme M. DOSSIER D INSCRIPTION A L ENTRÉE EN FORMATION pour une UCC associée au BPJEPS AN (cocher le support concerné) (1) Aviron d initiation et de découverte (2) Canoë-kayak, eau calme, mer et vagues (3) Char à voile d initiation et de découverte (4) Croisière côtière (5) Multicoques et dériveurs (6) Planche à voile (7) Ski nautique d initiation et de découverte (8) Engins tractés (9) Jet (VNM) EN APPRENTISSAGE (case à cocher si le candidat sera apprenti lors de la formation) Secrétariat : Madame Florence DOUILLARD : STAGIAIRE PHOTO A AGRAFER NOM (de jeune fille suivi du nom d épouse)... PRÉNOMS... SEXE : Féminin Masculin NÉ(E) LE... à... N de département :... ADRESSE du DOMICILE :... CODE POSTAL :... VILLE :... (Domicile) :... (portable ou travail) :... ADRESSE mél :... ORGANISME DE FORMATION : FORMATION SUIVIE NUMERO D HABILITATION : NUMERO DE SESSION DE FORMATION : DATE ET LIEU DES EXIGENCES PRÉALABLES A L ENTRÉE EN FORMATION : DATE ET LIEU DES TESTS DE SÉLECTION : DATE ET LIEU DU POSITIONNEMENT : DATE D ENTRÉE EN FORMATION : DATE ET LIEU DES EXIGENCES PRÉALABLES A LA MISE EN SITUATION PÉDAGOGIQUE : Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements portés ci-dessus. Fait à, le Signature du candidat UCC associées au BPJEPS spécialité «activités nautiques» 1/5

2 QUALIFICATIONS DÉJÀ OBTENUES DIPLÔMES SCOLAIRES ET UNIVERSITAIRES (cocher ou compléter la case correspondante) Aucun Brevet des collèges ou BEPC Inférieur au baccalauréat Baccalauréat Supérieur au baccalauréat Autres (préciser le niveau) DIPLÔMES PROFESSIONNELS (cocher ou compléter la case correspondante) Aucun CAP BEP Baccalauréat professionnel BTS Licence professionnelle Autres (préciser le niveau) DIPLÔMES JEUNESSE ET SPORTS (cocher la case correspondante) BASE BAFA BAFD BAPAAT BPJEPS spécialité) BEATEP 1 er DEJEPS mention) DEFA DESJEPS mention) 2 ème DEDPAD 3 ème Autres SITUATION PROFESSIONNELLE ACTUELLE (compléter la case correspondante) CDI CDD Aides au projet associatif CONTRATS AIDÉS Aides à la personne Travailleur indépendant ou partiel plein partiel plein Plan sport emploi (PSE) Emploi tremplin pour les territoires (ETT) Emploi d avenir (EA) d'accompagnement dans l'emploi (CAE) d'avenir (CAV) initiative emploi (CIE) Auto entrepreneur Autres (préciser : à la recherche d un emploi, étudiant, apprenti, ) UCC associées au BPJEPS spécialité «activités nautiques» 2/5

3 (1) POUR ETRE COMPLET, VOTRE DOSSIER DOIT COMPRENDRE LES PIECES SUIVANTES : La photocopie d une pièce d'identité (carte nationale d'identité en cours de validité recto-verso, ou passeport en cours de validité, ou livret de famille, ou extrait d'acte de naissance) N.B. : Le permis de conduire n'est pas considéré comme pièce valable. (2) Une photo d'identité récente de format 3 cm x 4 cm, tête nue (photo à agrafer sur ce dossier) (3) 2 timbres postaux autocollants (tarif en vigueur pour 20g en lettre prioritaire) (4) Cette présente demande d inscription à l entrée en formation complétée. Pour les candidats de moins de 25 ans, justifier de son parcours de citoyenneté avec le(s) document(s) ci-dessous : Pour l année 2015, les candidat(e)s né(e)s en 1990, 1991 ou 1992 (ancienne règlementation) : Une attestation provisoire si non participation à l appel de préparation à la défense avec la date de validité, OU une attestation individuelle d'exemption OU un certificat individuel de participation à l appel de préparation à la défense. (5) les candidat(e)s né(e)s en 1993 ou après (nouvelle règlementation à partir de 01/2011) : Une attestation de recensement (à partir du 16ème anniversaire et 3 mois) ET une attestation provisoire si non participation à la journée de la défense et de la citoyenneté avec la date de validité OU une attestation individuelle d'exemption OU un certificat individuel de participation à la journée de la défense et de la citoyenneté (JDC) (ex journée d appel de préparation à la défense (JAPD) au plus tard au 18ème anniversaire). Pour les personnes handicapées, l avis d un médecin agréé par la Fédération française handisport ou par la Fédération (6) française de sport adapté (Rappel : prendre contact avec la DRJSCS de votre lieu de résidence en amont des exigences préalables à l entrée en formation). Un certificat médical de non-contre-indication à la pratique des activités nautiques* datant de moins de trois mois à (7) l entrée en formation (* termes exacts à respecter). Cf. imprimé ci-joint (page 4/5). (8) Une attestation de formation aux premiers secours (ou son équivalent : BNS, PSC1, ) Une attestation de 100 mètres nage libre, départ plongé et récupération d un objet immergé à 2 mètres de profondeur*, délivrée par une personne titulaire d une certification d encadrement des activités aquatiques conforme à (9) l article L du code du sport (voir liste sur l attestation jointe). (* termes exacts à respecter). Cf. imprimé ci-joint (page 5/5). (10) UNITÉ CAPITALISABLE COMPLÉMENTAIRE (UCC) : photocopie d un des diplômes suivants : BPJEPS spécialité «activités nautiques» : préciser la mention (et support(s)) : ou 1 er degré avec l option : «aviron», ou «canoë-kayak et disciplines associées», ou «char à voile», ou «ski nautique», ou «surf», ou «voile» l attestation de réussite relative aux exigences préalables à l entrée en formation liées à la pratique personnelle du candidat précisés en annexe III de l arrêté du 9 juillet 2002 modifié pour le support concerné ATTENTION! Tout dossier incomplet sera systématiquement retourné à l organisme de formation sans être traité, et le candidat ne pourra pas prendre part à la formation. Toute fraude à l état civil fait encourir à son acteur les peines prévues aux articles L et L du code pénal DOSSIER À TRANSMETTRE A L ORGANISME DE FORMATION : (Cachet de l organisme de formation) AVANT LE... QUI VERIFIERA PUIS TRANSMETTRA CE DOSSIER COMPLET A LA DRJSCS des Pays de la Loire - A l attention de Madame Florence DOUILLARD - Pôle PFC/SA - MAN - 9, rue René Viviani - CS NANTES cedex 2 AU MINIMUM UN MOIS AVANT L ENTREE EN FORMATION. UCC associées au BPJEPS spécialité «activités nautiques» 3/5

4 Ministère de la ville, de la jeunesse et des sports Direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale des Pays de la Loire CERTIFICAT MEDICAL (demandé dans le dossier d inscription de la DRJSCS) Je soussigné(e)....., docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour Madame (1), Monsieur (1) né(e) le... à..et avoir constaté qu il(elle) ne présente aucune contre-indication à la pratique des activités nautiques (aviron, canoë-kayak, char à voile, glisse aérotractée, motonautisme (jet, engins tractés), parachutisme ascensionnel nautique, ski nautique, surf, voile) (1). Pour faire valoir ce que de droit. Fait à, le CACHET ET SIGNATURE DU MEDECIN (1) Rayer la mention inutile. UCC associées au BPJEPS spécialité «activités nautiques» 4/5

5 Ministère de la ville, de la jeunesse et des sports Direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale des Pays de la Loire ATTESTATION DE NATATION (demandée dans le dossier d inscription de la DRJSCS) Je soussigné(e)...., titulaire du (2)... portant le n.., délivré le par la... certifie sur l honneur que : Madame (1), Monsieur (1) né(e) le à.. a effectué un 100 mètres nage libre, départ plongé et récupéré un objet immergé à 2 mètres de profondeur. Cette épreuve a été réalisée le à la piscine de Pour faire valoir ce que de droit. Fait à, le SIGNATURE DU TITULAIRE DU DIPLÔME ET CACHET DE LA PISCINE (1) Rayer la mention inutile ; (2) Noter le numéro du diplôme sur la liste ci-dessous : 1/ Diplôme d Etat de maître nageur sauveteur (DE MNS) ; 2/ Brevet d Etat d éducateur sportif, option «activités de la natation» (AN) ; 3/ Brevet professionnel de la jeunesse, de l éducation populaire et du sport, spécialité «activités aquatiques» (BP JEPS AA) ; 4/ Brevet professionnel de la jeunesse, de l éducation populaire et du sport, spécialité «activités aquatiques et de la natation» (BP JEPS AAN) ; 5/ Diplôme d Etat de la jeunesse, de l éducation populaire et du sport, spécialité «perfectionnement sportif» mentions «natation course», «natation synchronisée», «water-polo» et «plongeon» ; 6/ Diplôme d Etat supérieur de la jeunesse, de l éducation populaire et du sport, spécialité «performance sportive», mentions «natation course», «natation synchronisée», «water-polo» et «plongeon» ; 7/ Licence professionnelle «animation, gestion et organisation des activités physiques ou sportives», spécialité «activités aquatiques» ; 8/ Licence «entraînement sportif» filière sciences et techniques des activités physiques et sportives», spécialité «activités aquatiques». UCC associées au BPJEPS spécialité «activités nautiques» 5/5