** REMPLIR OBLIGATOIREMENT TOUS LES CHAMPS DE RENSEIGNEMENTS

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1 DOSSIER D INSCRIPTION DIPLÔME D ÉTAT DE PROFESSEUR DE DANSE DE1 (1ère année de formation) ** REMPLIR OBLIGATOIREMENT TOUS LES CHAMPS DE RENSEIGNEMENTS À retourner au CREPS - pour l audition de juillet avant le 26 juin pour l audition de septembre avant le 28 août 2015 OPTIONS : CLASSIQUE JAZZ CONTEMPORAINE Audition choisie : juillet 2015 septembre 2015 Madame Monsieur NOM :.. NOM DE JEUNE FILLE : PRENOM :. SEXE : F M NATIONALITE :. DATE ET * LIEU DE NAISSANCE : / / à :, Dpt : ADRESSE : CODE POSTAL : VILLE : PROFESSION DES PARENTS : père : mère : Signaler si vous résidez en Zone Urbaine Sensible (ZUS) : oui non N DE TELEPHONE FIXE : MOBILE : COURRIEL : ADRESSE PENDANT LA FORMATION (ou en cours):. CODE POSTAL : VILLE : PHOTO A coller ou agrafer COUVERTURE SECURITE SOCIALE** (obligatoire) : La formation vous confère le statut d étudiant(e) vous devez donc avoir sousrit une mutuelle le jour de la réunion de prérentrée (auprès des représentants présents de la LMDE ou de la MEP). Pour les cas particuliers consultez le site amélie.fr ** Pensez à régulariser votre situation ou à vous informer auprès de la CPAM si vous n êtes pas inscrit ou CPAM Personnelle : N : / CPAM Parents (ayant-droit) : N : / Sécurité sociale étudiante : Nom :.. Mutuelle : Nom :.. Etablissement public du Ministère chargé des Sports 2, Avenue Charles Flahault B.P MONTPELLIER FONT-ROMEU Cedex Fax : Fax : direction@creps-montpellier.sports.gouv.fr direction.fontromeu@creps-montpellier.sports.gouv.fr

2 FICHE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS ** REMPLIR OBLIGATOIREMENT TOUS LES CHAMPS DE RENSEIGNEMENTS SITUATION ACTUELLE FORMATION INITIALE Date de sortie du système scolaire ou universitaire : (Date effective ou prévue) Dernière classe ou dernier semestre suivi : Niveau scolaire ou universitaire atteint ou en cours : CAP BEP BEPC BAC BAC + 2 BAC + 3 et + Dernier diplôme obtenu : Equivalences éventuelles entre diplômes universitaires et diplômes sportifs du Ministère des Sports, diplômes étrangers ou statut d intermittent (se référer à la loi relative à l enseignement de la danse du 10 juillet 1989) : Si oui lesquelles?... SALARIÉ Type de contrat : CDI CDD CAE Autres : (précisez) : Congés individuelle de formation (CIF) : Organisme financeur sollicité : CROUS Bousier : oui non DEMANDEUR D EMPLOI Date d'inscription au pôle emploi : /. / N d'inscription au pôle emploi : Indemnisation Assedic : oui non Bénéficiare du RSA : oui non INTERMITTENT DU SPECTACLE Oui NON DOSSIER EN COURS AUTRE STATUT (précisez) : Avez-vous déjà été aidé au titre de la formation professionnelle? - Si oui, à quelle date?.. - Avec quel organisme?. - Avez-vous déjà obtenu une bourse CROUS? Oui Non Mode de financement envisagé : Auto financement Financement (précisez) :.. Pour une demande de bourse, vous pouvez vous renseigner sur le site :

3 FICHE DE RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES CURSUS CHORÉGRAPHIQUE Danse Classique NOM DES PROFESSEURS PRINCIPAUX PÉRIODE DE FORMATION ou pratique professionnelle de la danse (dates et durée) Danse Contemporaine Danse Jazz Autres styles

4 CERTIFICAT MÉDICAL Daté de moins de 3 mois à la clôture des inscriptions CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE-INDICATION À LA PRATIQUE ET À L ENSEIGNEMENT DU SPORT Je sousigné(e), Docteur en Médecine, certifie avoir examiné ce jour, Mme/Mr., et déclare qu elle/il ne présente pas de contre-indication à la pratique et à l enseignement des activités sportives suivantes : «Danse». Fait le :./ / À :. Signature et cachet (obligatoire) :

5 PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT Les photocopies des justificatifs (pas d originaux) Le dossier d inscription complété 2 photos d'identité dont une à coller sur la fiche d'inscription 2 enveloppes simples timbrées (20g) libellées à l adresse du candidat Photocopie de l attestation de réussite à l EAT en première anneée 1 chèque de correspondant aux frais administratifs d inscription libellé à l ordre de l agent comptable du CREPS (non remboursables) En cas de prise en charge, fournir un justificatif de l organisme financeur mentionnant le montant de l aide La photocopie de la carte d'identité ou du passeport ou du livret de famille ou du titre de séjour Un certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l enseignement de la danse datant de moins de 3 mois par rapport à la date de clôture des inscriptions 1 certificat de vaccination à jour (DTP, BCG, Monotest de contrôle dâtant de moins de 3 mois Les justificatifs relatifs au statut de demandeur d emploi : fiche suivi pôle emploi et Mission locale Copie de l attestation de droits votre Sécurité Sociale obligatoire Diplôme scolaire ou universitaire le plus élevé ou du justificatif du niveau d études 1 copie de l attestation de recensement ou du certificat individuel de participation à l appel de préparation à la défense pour les français de moins de 25 ans uniquement L attestation d assurance en responsabilité civile TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA RENVOYÉ DÉCLARATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e). déclare sur l honneur que : J ai pris connaissance des conditions d inscription liées à la formation. Les renseignements fournis dans mon dossier d inscription sont sincères et véritables. La loi rend passible d amende et d emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1, 313-3, , et du code pénal). Je m engage à régler le montant de la formation en cas de réussite aux tests de sélection et de non prise en charge financière (Région, OPCA, Uniformation, etc) au moment de l entrée en formation (possibilité d échéancier). Fait le :.. A :.. Signature du candidat : «En vertu de l article 27 de la loi du janvier 1978, le CREPS de Montpellier vous informe que votre identité, vos résultats d examen et éventuellement les photographies ou les prises de vue réalisées lors de la formation pourront être mis en ligne sur le site Internet du CREPS.» Si vous vous opposez à cette mise en ligne, merci de cochez la case ci-contre Les productions des stagiaires (mémoires ou autres) restent la propriété du CREPS. Dossier à renvoyer à l adresse suivante CREPS de Montpellier CIR 2, Av. Charles Flahault MONTPELLIER