Réinscription. _ (11 caractères) Autres troubles des fonctions visuelles Troubles métaboliques endocriniens Surdité sévère et profonde

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1 1. INSCRIPTION (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 1) Dossier d inscription Année Universitaire 2015/2016 Se reporter à la notice explicative ci-jointe pour renseigner ce dossier d inscription et connaître les pièces justificatives à fournir lors de votre inscription administrative. (NB : voir les éventuelles pièces complémentaires demandées par votre composante : site Web et application de rendez-vous PRERI) 1 ère Inscription Réinscription 2. ETAT CIVIL (Voir annexe 2) Nom patronymique :.Nom usuel (marital) : Prénom 1 : Prénom 2 : Prénom 3 :... Indiquez obligatoirement : Le N national BEA (nouveaux bacheliers) OU INE (Identifiant National Etudiant) (Voir relevé de notes du Baccalauréat) (Voir Transfert de dossier étudiant ou ancienne carte d étudiant) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (11 caractères) Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Sexe : M. F. Département : _ _ _ ou Pays :. Ville de naissance : NATIONALITE (Voir annexe 2) Nationalité : Pays :. 4. SITUATION FAMILIALE 1 Seul(e) sans enfant 2 En couple sans enfant 3 Seul(e) avec enfant(s) 4 En couple avec enfant(s) Nombre d enfant(s) à charge :.. 5. HANDICAP (Voir notice cadre 5) Troubles intellectuels cognitifs (autisme) Troubles du langage et de la parole (dyslexie, dysphasie) Troubles viscéraux (cardiaques, respiratoires, liés à une pathologie cancéreuse) Troubles moteurs dont dyspraxie Cécité Autres troubles des fonctions visuelles Troubles métaboliques endocriniens Surdité sévère et profonde Autres troubles des fonctions auditives 6. SITUATION MILITAIRE (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 6) 3 Exempté 4 Service accompli 5 Attestation de recensement (- 18 ans) 6 Certificats de participation à la Journée Défense et Citoyenneté fourni (+ 18 ans) 7 Attente certificat de participation à la Journée Défense et Citoyenneté (JDC) 7. PREMIERE INSCRIPTION DANS L ENSEIGNEMENT SUPERIEUR FRANÇAIS (Voir annexe 3) -Dans l enseignement supérieur FRANÇAIS : Préciser l année : / Troubles psychiques Troubles de la continence Plusieurs troubles associés Handicap temporaire (inférieur à 1 an) Autres, précisez :. -En UNIVERSITE française : Année : / N Etablissement _ _ _ _ _ _ _ _ (cf annexe 3) -A l Université d AIX MARSEILLE : Préciser l année :.. / (Intègre les ex-universités : Provence, Méditerranée, Paul Cézanne) 8. BACCALAUREAT FRANÇAIS OU EQUIVALENCE (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 8) et (voir annexes 1 et 4) Année d obtention : Série ou équivalence : _ _ _ _ Mention : - 1 -

2 Type d établissement : LY Lycée 00 Université Autre (préciser) Nom de l établissement : Ville :. Code Département : _ _ _ (099 si obtenu à l étranger) 9. ADRESSES (Voir annexe 2) Adresse fixe (parents, ) Code postal : _ _ _ _ _ Commune Pays. Tél Adresse de l étudiant (pour l année en cours si différente de l adresse fixe) Code postal : _ _ _ _ _ Commune Pays. Tél. fixe Tél. portable. Courriel Type d hébergement pour l année 2015/2016 : 1 Résidence universitaire 2 Foyer agréé 3 Logement HLM CROUS 4 Domicile parental 5 Logement personnel (hors chambre étudiant) 6 Chambre étudiant 10. INSCRIPTION ADMINISTRATIVE ANNUELLE REGIME D INSCRIPTION Formation initiale (code 1) Formation continue (financée par des organismes publics ou privés) (code 2) Reprise d études après au moins deux années d interruption (non financée par des organismes publics ou privés) (code 3) Formation par apprentissage (code 4) Contrat de professionnalisation (code 7) STATUT Etudiant et reprise d études (code 01) Apprenti (code AP) Auditeur libre ESPE Fonctionnaire stagiaire (code SP) Formation continue financée (code 03) 11. CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 11 et voir annexe 5) CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE DE L ETUDIANT : Code _ _ ACTIVITE : Inactivité CDD CDI Quotité travaillée pendant la période du 01/10/2015 au 30/09/2016 : Temps complet Temps partiel supérieur au mi-temps Temps partiel inférieur ou égal au mi-temps CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE DES PARENTS DE L ETUDIANT : Du premier parent Code _ _ Du second parent Code _ _ 12. SPORTIF DE HAUT NIVEAU (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 12) National Régional Universitaire 13. AIDE(S) FINANCIERE(S) autres que bourse sur critères sociaux Bourse de mobilité Aide des parents / conjoint 14. ECHANGES INTERNATIONAUX Bourse de recherche Allocation chômage Vous inscrivez-vous dans le cadre d échanges internationaux : Oui Non Si oui, précisez s il s agit d un(e) : Départ Arrivée (dans l établissement) Programmes : Erasmus Autres programmes : Préciser Etablissement étranger: Pays : DERNIER ETABLISSEMENT FREQUENTE (voir annexes 1 et 3) LY Lycée 00 Université 10 Etabl. Etranger d enseignement supérieur ou secondaire

3 01 BTS 02 CPGE 03 Ecole de commerce, gestion comptable (hors prépa) 04 Ecole d ingénieurs 05 Etabl. privé d enseignement supérieur universitaire 06 Etabl. d enseignement supérieur artistique ou culturel Année de la dernière inscription dans cet établissement../ Etablissement FRANÇAIS: Nom :. Code établissement _ _ _ _ _ _ _ _ ENS 13 Ecole d architecture 14 IUFM (non intégré dans une université) 15 Autres écoles ou cursus 17 Enseignement par correspondance 18 Etabl. de formation paramédicale ou sociale Code département _ _ _ Etablissement ETRANGER : Pays :. 16. SITUATION DE L ANNEE 2014/2015 (cf notice cadre 16 et voir annexe 3) A Enseignement secondaire (y compris par correspondance) B BTS C IUT D CPGE non inscrit à l Université E Ecole d ingénieurs G Enseignement par correspondance H Université (hors IUT, IUFM, Ecole d ingénieur) J Ecole de management Etablissement FRANÇAIS: Nom :. Code établissement _ _ _ _ _ _ _ _ K ENS Grands établissements ESPE Q Etabl. Etranger enseignement secondaire R Etabl. étranger enseignement supérieur S Autre établissement ou cursus T Non scolarisé, et JAMAIS inscrit dans l enseignement supérieur français. U Non scolarisé, mais DEJA inscrit dans l enseignement supérieur français. Code département _ _ _ Etablissement ETRANGER : Pays :. 17. DERNIER DIPLOME OBTENU (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 17 et voir annexes 2, 3, 6) Code _ _ _ Libellé du diplôme : Code département : _ _ _ ou Pays... Année d obtention : / Etablissement : ETES VOUS INSCRIT(E) DANS UN AUTRE ETABLISSEMENT CETTE ANNEE? Oui Non 00 Université 01 BTS 02 CPGE 03 Ecole de commerce, gestion comptable (hors prépa) 04 Ecole d ingénieurs 05 Etabl. Privé d enseignement supérieur universitaire 06 Etabl. d enseignement supérieur artistique ou culturel 10 Etabl. étranger d enseignement supérieur ou secondaire 11 ENS 13 Ecole d architecture 15 Autres écoles ou cursus 17 Enseignement par correspondance 18 Etabl. de formation paramédicale ou sociale Nom de l établissement (voir annexe 3): Ville : 19. DIPLOME(S) ET ETAPE(S) POSTULES (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 19 et voir annexe 8) 1. Diplôme postulé : Spécialité : Finalité : Recherche Professionnelle Parcours : Etape (année) de diplôme postulé :..Code étape : (Réservé à l administration) Si l année du diplôme est proposée sur plusieurs sites, préciser le lieu choisi : Nombre d inscriptions : dans le cycle...dans le diplôme..dans l étape.. Si vous postulez pour une 1 ère année en école d ingénieur et si vous étiez inscrit en CPGE en 2014/2015, Indiquer le code CPGE _ _ _ _ _ (annexe 8) Suivez-vous cette année en enseignement à distance? Oui Non Si oui cet enseignement à distance est-il suivi depuis la France L étranger Bourse octroyée pour ce diplôme : Bourse de l enseignement supérieur sur critères sociaux (CROUS) Bourse du gouvernement français THESE EN COTUTELLE Oui Non 2. Eventuellement autre Diplôme postulé :. Etape (année) de diplôme postulé : Code étape : (Réservé à l administration) Si l année du diplôme est proposée sur plusieurs sites, préciser le lieu choisi :

4 Nombre d inscriptions : dans le cycle dans le diplôme.. dans l étape Suivez-vous cette année en enseignement à distance? Oui Si oui en France à l Etranger 20. PUPILLES DE LA NATION (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 20) Oui Non 21. SECURITE SOCIALE (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 21 et voir annexe 7) Régime des parents Salariés et assimilés (agriculteurs, professions médicales conventionnées) Fonctionnaires de l Etat, Magistrats, Agents des collectivités locales, caisses de dépôt et consignations, Ouvriers d Etat, Artistes et Auteurs, Banque de France. Travailleurs non salariés (TNS) (Artisans, commerçants, professions libérales) ou militaires, EDF, GDF, Mines, RATP, CCI de Paris, Port autonome de Bordeaux, Clercs et employés de notaires, Cultes. Marine marchande, Théâtres nationaux. SNCF Autre affiliation des parents ou étudiants étrangers Précisez : Non Bénéficiaire d une AFR Cas de non affiliation Déjà acquittée dans un autre établissement Ayant droit de son conjoint salarié Titulaire d une carte européenne d Assurance Maladie Parent agent d une organisation internationale Dispense autre régime Précisez : Vous avez plus de 28 ans, mais vous bénéficiez d une prolongation d affiliation, précisez le motif : Vous possédez une carte d assuré social : Oui Non Indiquez votre numéro de sécurité sociale (15 chiffres) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ S il s agit de votre première affiliation à la sécurité sociale étudiante, veuillez préciser : Nom et prénom de votre père Nom de jeune fille et prénom de votre mère Centre de paiement sécurité sociale étudiante choisi pour le paiement de vos prestations sociales : 601 LMDE 617 MEP-réseau emevia 22. ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 22) Précisez : Affiliation en cours Affiliation à une mutuelle Autre affiliation 23. ETUDIANT MINEUR (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 23) Oui Non Les informations recueillies par l Université d Aix-Marseille font l objet d un traitement informatique destiné à assurer la gestion administrative et pédagogique des étudiants, à établir des statistiques pour le Ministère de l enseignement supérieur et de la recherche et à permettre des enquêtes sur les conditions de vie des étudiants par l observatoire de la vie étudiante. Les organismes de sécurité sociale et les mutuelles étudiantes, ainsi que le CROUS, sont également destinataires d informations nécessaires à l accomplissement de leurs missions. Conformément à la loi «Informatique et Liberté», vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à la scolarité auprès de laquelle vous avez effectué votre inscription. Utilisation de la photographie numérisée Pour l édition de votre carte d étudiant, votre photographie est numérisée. Les services de l Université d Aix Marseille seront conduits à l utiliser à d autres fins (gestion courante de scolarité, «trombinoscope» pour les enseignants de TD). Seuls ces services y auront accès. Autorisez-vous cette utilisation pour l année universitaire 2015/2016? OUI, JE DONNE MON ACCORD NON, JE NE DONNE PAS MON ACCORD Je soussigné(e), certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis dans le présent dossier d inscription. A Le Signature : - 4 -

5 Fiche de renseignements F.C 2015/2016 Photographie Formation suivie :.. Pour les 3 années de Licence et le M1 droit des affaires uniquement, cocher le cursus ci-dessous : Spécifique F.C (cours le mercredi A-M et le samedi toute la journée) Initial (cours en semaine) sur : Aix en Provence Marseille Arles EAD Mme / M (rayer la mention inutile) Nom, Prénom :.... Nom de jeune-fille :... Date et lieu de naissance : Le.... À.. N Sécurité Sociale : /_ / / / / / / clé / / Adresse :.... Courriel Téléphone domicile : / / / / / / portable : / / / / / / SITUATION A L ENTREE EN FORMATION : Salarié : Autofinancement Financé par : Entreprise (coordonnées)... Tél.: / / / / / / CIF, OPCA (coordonnées).....tél.: / / / / / / Personnel de la fonction publique: Autofinancement Financé par (coordonnées du financeur). Tél.: / / / / / / Artisan, commerçant, profession libérale: Autofinancement Financé par (coordonnées du financeur) Tél.: / / / / / / Sans activité Demandeur d emploi: date dernière inscription :..indemnisé OUI Nom de votre conseiller et coordonnées de votre agence pôle emploi.... Bénéficiaire du RSA NON

6 DOCUMENTS A JOINDRE AU DOSSIER D'INSCRIPTION LORS DU RENDEZ-VOUS Attention: tout dossier incomplet ne pourra être traité Ne pas transmettre d'originaux par voie postale le dossier d'inscription téléchargé la fiche de renseignement téléchargée le dernier diplôme obtenu original + photocopie les relevés de notes originaux + photocopies PAR TOUS LES STAGIAIRES FORMATION CONTINUE > Compléter l'ensemble des rubriques à l'aide des notices explicatives > Dûment complétée > Si le diplôme a été obtenu à l'étranger, l'accompagner obligatoirement d'une traduction assermentée > Pour une 1ère inscription, relevé de notes du baccalauréat ou équivalent > Relevés du dernier diplôme obtenu > Si le diplôme a été obtenu à l'étranger, fournir obligatoirement les traductions assermentées une photo d'identité une pièce d'identité original + photocopie un justificatif d'affiliation à l'assurance maladie (hors complémentaire santé) une attestation d'assurance responsabilité civile un titre de paiement > Avec nom et prénom notés au dos > Soit la carte nationale d'identité en cours de validité > Soit le passeport en cours de validité > Pour les étudiants non ressortissants d'un pays de l'union Européenne, le titre de séjour en cours de validité. > ressortissants français : copie lisible de la carte vitale > ressortissants de l'union Européenne (Hors France): copie lisible de la carte européenne d'assurance Maladie en cours de validité > une assurance responsabilité civile-vie privée (assurance habitation) valable pour l'année 2015/2016 > Soit carte bancaire (munie d'une puce éléctronique) > Soit chèque d'une banque française à l'ordre de l'agent comptable AMU (le montant exact sera fixé lors de l'inscription) Attention: pas de paiement en espèces justificatif de rendez-vous > Mail reçu après la prise de rendez-vous sur l'application en ligne PRERI la carte étudiant de l'année antérieure le mail d'acceptation en formation e-candidat ressortissant français salarié Demandeur d'emploi, bénéficaire du RSA SELON LA SITUATION > Pour les stagiaires précedemment inscrits à l'université d'aix-marseille, pour mise à jour des données > Mail reçu suite à l'acceptation de votre candidature (pour les formations sélectives et les demandes d'équivalence) > Pour une 1ère inscription, attestation de participation à la journée défense et citoyenneté (ex JAPD) ou justificatif concernant le service militaire pour les hommes nés avant 1979 > Copie du dernier contrat de travail (CD, CDD, contrat pro, ) > en cas de formation financée, accord de prise en charge (entreprise, FONGECIF ou autre) > Notification de droits Pôle Emploi > Prescription de Pole Emploi (Projet Personnalisé d'accès à l'emploi) ou de la mission locale pour les moins de 26 ans (compte rendu d'entretien avec votre conseiller qui valide votre projet de formation) > Notification de prise en charge RSA et photocopie du contrat d'insertion qui valide votre projet de formation (voir votre référent social)

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