DOSSIER D INSCRIPTION AU PSC1

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1 1 Contact : Caroline BURNEL Route de la vallée HOULGATE NOM : - PRENOM : - DOSSIER D INSCRIPTION AU Du Lundi 14 au Mardi 15 Mai 2012 Je souhaite m inscrire pour : 1 Dates : Du Lundi 14 mai au mardi 15 mai 2012 (2 jours) Tarifs : 100 Le module est maintenu pour un effectif minimum de 10 personnes Clôture des inscriptions : LUNDI 30 AVRIL 2012 NB : Tarifs = cout pédagogique - hors hébergement et restauration 1 La priorité sera donnée aux personnes effectuant la préformation du BP JEPS AGFF

2 2 Dossier d inscription au Mai 2012 Session n 1 Informations sur le Candidat 3 Monsieur Madame Mademoiselle Votre photo d identité NOM :... Nom d usage:..... PRENOMS :. AGE :. Ans Date de Naissance :../.. / Lieu de Naissance :.. Adresse :..... Ville :.. Code postal : Téléphone: / / / / Portable : / / / / E. mail Situation familiale : Marié(e) Célibataire Concubinage Autre : Nombre d enfants à charge : Situation actuelle : Demandeur d emploi Depuis le. Indemnisé : oui non Jusqu au : Démissionnaire: oui non Etudiant Diplôme ou niveau acquis :. Salarié (e) Employeur :. CDI CDD Autre : Autre Précisez : N Sécurité Sociale :

3 3 LISTE DES PIECES A FOURNIR NB : Tout dossier incomplet sera considéré comme nul Cochez les cases pour attester (et vérifier) que chaque pièce mentionnée est présente. Le dossier d inscription dûment complété Photocopie de la carte d identité ou du passeport en cours de validité Une photo d identité 2 timbres (au tarif en vigueur) Un Chèque du montant Indiqué ci dessus - à l ordre de : CRAF 2S DOSSIER A RETOURNER A : Craf2s Mme Caroline BURNEL 13 AVENUE PIERRE DE FOUGY MERVILLE FRANCEVILLE POUR TOUTES INFORMATIONS CONTACTEZ-LE : OU Possibilité d hébergement et de restauration Au Centre Sportif de Normandie Contact: Madame Dominique LE NECH Tel : Mail : ATTENTION : TOUTE RESERVATION DOIT SE FAIRE PREALABLEMENT A VOTRE ARRIVEE! 1. Conformément aux dispositions de l article 27 de la loi n du 6 janvier 1978, il est prévu que les informations nominatives recueillies sur le présent formulaire revêtent un caractère obligatoire pour l inscription. Ces informations ne peuvent être communiquées qu à l administration centrale et aux services déconcentrés du Ministère de la Jeunesse et des Sports; il existe un droit d accès et de rectification qui s exerce soit à l administration centrale du Ministère, soit auprès de ses services déconcentrés.

4 4 Route de la Vallée HOULGATE Siret : Tel : FORMATION MODALITES Intitulé de la formation : Lieu de formation : CRAF2S Sur le site du Centre Sportif de Normandie / Route de la Vallée Houlgate Tout public PUBLIC DATES ET DUREE DE LA FORMATION DATE 2 jours pour le module o Du lundi 14 mai au mardi 15 mai 2012 DUREE 12 h de formation par jour : 9h00 à 12h00 & 14h00 à 17h00 TARIFS COUT PEDAGOGIQUE : Module = 100 Possibilité d aide au financement (DIF) LES PRESTATIONS D HEBERGEMENT ET DE RESTAURATION sont en supplément Contact: Centre Sportif de Normandie Madame Dominique LE NECH Tel :

5 5 Mail : OBJECTIFS PEDAGOGIQUES DE LA FORMATION Module : Le module d enseignement Prévention et Secours Civiques de niveau 1 PSC 1 permet d'apprendre et de pratiquer les gestes élémentaires de secourisme permettant d'agir efficacement en attendant l'arrivée des secours organisés. L obtention du est obligatoire pour entrer en formation BP JEPS AGFF METHODES ET OUTILS PEDAGOGIQUES Apports théoriques : Documentation support pédagogique Mise en situation pratique : Atelier Référent administratif : BURNEL Caroline o Intervenants : Formateurs du SDIS 14 EQUIPE PEDAGOGIQE : EVALUATION DE L ACTION Enquête de satisfaction Attestation DOCUMENT REMIS AU STAGIAIRE PROGRAMME PREVISIONNEL (non contractuel) Lundi 14 Mai Mardi 15 Mai MATIN 9H00 : Accueil APRES MIDI

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