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1 FICHE DE RENSEIGNEMENTS INSCRIPTION A rendre avant le 14 août 2014 Merci FAMILLE : 1

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3 ENFANT(s) NOM de l enfant : PRENOM Né(e) le :...../../... Classe :..... Mon enfant ira à : la Garderie du matin ( ) : heure d arrivée : du soir ( ) : heure de départ :. Joindre une attestation de votre employeur la Cantine ( ) mon enfant mangera tous les jours ( ) mon enfant mangera occasionnellement les jours suivant : lundi ( ) mardi ( ) jeudi ( ) vendredi ( ) Mon enfant a une allergie alimentaire ( ) Oui ( ) Non Si oui laquelle : Mon enfant mange de tout ( ) Oui ( ) Non Si non quel (s) aliment (s) ne peut il pas manger :. Accepte que mon enfant participe aux T.A.P. ( ) Oui ( ) Non (Temps d Activités Périscolaire le mercredi de 8h30 à 9h30 pour les maternelles et le vendredi de 15h à 16h pour les élémentaires). Mon enfant passera par le portillon : ( ) Matin, ( ) Midi, ( ) Soir J autorise mon enfant à être pris en photo pour le journal local ou site de la mairie ( ) Oui ( ) Non 3

4 NOM de l enfant : PRENOM Né(e) le :...../../... Classe :..... Mon enfant ira à : la Garderie du matin ( ) : heure d arrivée : du soir ( ) : heure de départ :. Joindre une attestation de votre employeur la Cantine ( ) mon enfant mangera tous les jours ( ) mon enfant mangera occasionnellement les jours suivant : lundi ( ) mardi ( ) jeudi ( ) vendredi ( ) Mon enfant a une allergie alimentaire ( ) Oui ( ) Non Si oui laquelle : Mon enfant mange de tout ( ) Oui ( ) Non Si non quel (s) aliment (s) ne peut il pas manger :. Accepte que mon enfant participe aux T.A.P. ( ) Oui ( ) Non (Temps d Activités Périscolaire le mercredi de 8h30 à 9h30 pour les maternelles et le vendredi de 15h à 16h pour les élémentaires). Mon enfant passera par le portillon : ( ) Matin, ( ) Midi, ( ) Soir J autorise mon enfant à être pris en photo pour le journal local ou site de la mairie ( ) Oui ( ) Non 4

5 NOM de l enfant : PRENOM Né(e) le :...../../... Classe :..... Mon enfant ira à : la Garderie du matin ( ) : heure d arrivée : du soir ( ) : heure de départ :. Joindre une attestation de votre employeur la Cantine ( ) mon enfant mangera tous les jours ( ) mon enfant mangera occasionnellement les jours suivant : lundi ( ) mardi ( ) jeudi ( ) vendredi ( ) Mon enfant a une allergie alimentaire ( ) Oui ( ) Non Si oui laquelle : Mon enfant mange de tout ( ) Oui ( ) Non Si non quel (s) aliment (s) ne peut il pas manger :. Accepte que mon enfant participe aux T.A.P. ( ) Oui ( ) Non (Temps d Activités Périscolaire le mercredi de 8h30 à 9h30 pour les maternelles et le vendredi de 15h à 16h pour les élémentaires). Mon enfant passera par le portillon : ( ) Matin, ( ) Midi, ( ) Soir J autorise mon enfant à être pris en photo pour le journal local ou site de la mairie ( ) Oui ( ) Non 5

6 NOM de l enfant : PRENOM Né(e) le :...../../... Classe :..... Mon enfant ira à : la Garderie du matin ( ) : heure d arrivée : du soir ( ) : heure de départ :. Joindre une attestation de votre employeur la Cantine ( ) mon enfant mangera tous les jours ( ) mon enfant mangera occasionnellement les jours suivant : lundi ( ) mardi ( ) jeudi ( ) vendredi ( ) Mon enfant a une allergie alimentaire ( ) Oui ( ) Non Si oui laquelle : Mon enfant mange de tout ( ) Oui ( ) Non Si non quel (s) aliment (s) ne peut il pas manger :. Accepte que mon enfant participe aux T.A.P. ( ) Oui ( ) Non (Temps d Activités Périscolaire le mercredi de 8h30 à 9h30 pour les maternelles et le vendredi de 15h à 16h pour les élémentaires). Mon enfant passera par le portillon : ( ) Matin, ( ) Midi, ( ) Soir J autorise mon enfant à être pris en photo pour le journal local ou site de la mairie ( ) Oui ( ) Non J autorise mon enfant à être pris en photo pour le journal local ou site de la mairie ( ) Oui ( ) Non 6

7 IDENTITE DE LA MERE Responsable légal : ( ) oui ( ) non Nom de jeune fille : Nom marital : Prénom :... Adresse complète Profession : Employeur : Travail./ / / / Domicile.../ / / / Portable./ / / / Adresse MAIL : Situation familiale : Célibataire - Marié(e) - Séparé(e) - Divorcé(e) - Veuf(ve) - Vie Maritale (rayer les mentions inutiles) IDENTITÉ DU PERE Responsable légal : ( ) oui ( ) non Nom:... Prénom :... Adresse complète Profession : Employeur : Travail./ / / / Domicile.../ / / / Portable./ / / / Adresse MAIL Situation familiale : Célibataire - Marié(e) - Séparé(e) - Divorcé(e) - Veuf(ve) - Vie Maritale (rayer les mentions inutiles) 7

8 AUTORITE PARENTALE Les deux parents sont ils titulaires pleinement et conjointement de l autorité parentale ( ) oui ( ) non (en cas de jugement limitant l autorité parentale, joindre la copie de l acte correspondant) PERSONNE A CONTACTER EN CAS D URGENCE (autre que les parents) NOM PRENOM... Lien de parenté avec l'enfant : Téléphone fixe -../.. /.. /.. /.. Téléphone portable../.. /.. /.. /.. NOM PRENOM :... Lien de parenté avec l'enfant : Téléphone fixe -../.. /.. /.. /.. Téléphone portable../.. /.. /.. /.. MEDECIN TRAITANT NOM PRENOM :... Adresse : Téléphone :../.. /.. /.. /.. 8

9 ASSURANCE EXTRA SCOLAIRE Nom de l assureur :... Nom du contractant :... Numéro du contrat :... Nom de (s) enfant (s) concerné (s):.... Le responsable légal assume l'entière responsabilité des déclarations portées sur le dossier d inscription et s engage à informer la Mairie d éventuelles modifications. Je soussigné (e).. reconnais avoir reçu et pris connaissance du fonctionnement du temps périscolaire et l accepte. Date et signature du responsable légal 9

10 INSCRIPTION CANTINE Septembre 2014 Nom et prénom de l enfant :. Classe : Mardi 02 Jeudi 04 Vendredi 05 Lundi 08 Mardi 09 Jeudi 11 Vendredi 12 Lundi 15 Mardi 16 Jeudi 18 Vendredi 19 Lundi 22 Mardi 23 Jeudi 25 Vendredi 26 Lundi 29 Mardi 30 Date et signature 10

11 INSCRIPTION CANTINE Septembre 2014 Nom et prénom de l enfant :. Classe : Mardi 02 Jeudi 04 Vendredi 05 Lundi 08 Mardi 09 Jeudi 11 Vendredi 12 Lundi 15 Mardi 16 Jeudi 18 Vendredi 19 Lundi 22 Mardi 23 Jeudi 25 Vendredi 26 Lundi 29 Mardi 30 Date et signature 11

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