AIDES EN MATIERE D AGRICULTURE. Investissements de création ou de modernisation pour les fermes auberges

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1 Ce dossier est à adresser à : Monsieur Nicolas ROULY Président du Département de Seine-Maritime Hôtel du Département DEE/SAP Quai Jean Moulin CS ROUEN CEDEX 1 AIDES EN MATIERE D AGRICULTURE DEMANDE D AIDE : Investissements de création ou de modernisation pour les fermes auberges Fiche d aide consultable sur rubrique «guide des aides» Pour tout renseignement complémentaire : Service Agriculture et Pêche Tel : Fax : Mail : 1

2 ETAT CIVIL DU DEMANDEUR NOM * : Prénom * : Né(e) le * : à * : Si personne morale, nom de la structure *: Adresse personnelle * : N : Rue : Code Postal : Ville : Adresse de l exploitation * : (si différente de l adresse personnelle) N : Rue : Code Postal : Ville : Téléphone * : Portable : Fax : Mail : N SIRET * : N PACAGE * : N MSA * : (*) Mention obligatoire 2

3 FORMATIONS SUIVIES Domaine de la restauration : Nature de la Formation : Date de la Formation : Organisme formateur : Fournir la copie du certificat de formation * Domaine de la l accueil : Nature de la Formation : Date de la Formation : Organisme formateur : Fournir la copie du certificat de formation * Domaine de l hygiène et de la sécurité : Nature de la Formation : Date de la Formation : Organisme formateur : Fournir la copie du certificat de formation * PRESENTATION DU PROJET D ACTIVITE «FERME AUBERGE» (*) Mention obligatoire 3

4 PRESENTATION DU PROJET D ACTIVITE «FERME AUBERGE» (SUITE) PRESENTATION DU PROJET D INVESTISSEMENT EN LIEN AVEC LE PROJET DE RESTAURATION (*) Mention obligatoire 4

5 DESCRIPTION DE L EXPLOITATION Productions Surface et type des différentes cultures Nombre d emplois promotion des produits locaux Mode de commercialisation,.. FINANCEMENT POUR LA REALISATION DU PROJET * MONTANT Banque. Organismes de crédits.. Financeurs publics.. Autres TOTAL DEVIS DES TRAVAUX * Fournisseurs MONTANT T.T.C. MONTANT H.T. TOTAL (*) Mention obligatoire 5

6 PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT A L APPUI DE LA DEMANDE Le présent imprimé dûment complété, daté et signé Un Relevé d Identité Bancaire à l adresse de l exploitation Présentation du projet de restauration Devis de moins de 6 mois (approuvés et signés par le bénéficiaire) Statuts mis à jour pour les formes sociétaires Attestation de suivi de formations à l accueil Attestations de suivi de formations dans le domaine de la restauration Attestations de suivi de formations dans le domaine de l hygiène et de la sécurité Attestation d adhésion à un réseau reconnu nationalement (Bienvenue à la Ferme, Accueil Paysans ) Plan de financement détaillé Accord de prêt de l établissement bancaire Avis comptable ou bancaire sur la capacité financière de la structure à supporter le projet Copie du permis de construire (le cas échéant) Pour le versement de la subvention : Attestation «Etablissement recevant du Public» Copie de l avis de conformité de la commission «Tourisme et Handicap» Facture(s) originale(s) acquittée(s) Pour le versement du solde de la subvention fournir un PV ou une attestation de réception des travaux par le maître d œuvre sans réserves * Le Département ne peut accepter la demande que dans la mesure où le budget prévu pour le présent régime d aide n est pas épuisé (conforme point 16 règlement 2006/C 319/01 de la Communauté Européenne). * Les réponses obligatoires sont mentionnées par un astérisque (*). Un défaut de réponse entraînera des retards ou une impossibilité dans l instruction du dossier. * La loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux informations figurant dans ce formulaire. Conformément aux articles 32, 39 et 40 de cette loi, les personnes auprès desquelles sont recueillies des informations nominatives sont notamment informées que : 1 Les destinataires des informations collectées sont les services du Département de Seine-Maritime habilités à instruire les dossiers et le cas échéant les administrations ou organismes conventionnés par le Département au vu de leur mission spécifique. 2 En tout état de cause, les personnes bénéficient d un droit d accès et de rectification aux informations qui les concernent. Elles peuvent exercer ce droit en envoyant un courrier électronique au Correspondant Informatique et Libertés du Département de Seine-Maritime ou en lui adressant un courrier à l adresse suivante : Monsieur le Correspondant Informatique et Libertés Département de Seine-Maritime Quai Jean Moulin ROUEN CEDEX 1. * Le demandeur atteste que les travaux ne sont pas commencés à la date de la demande. * Le demandeur prend acte qu il ne peut débuter les travaux avant l accord de subvention. * Le demandeur prend acte qu en cas d acceptation de son dossier il s engage à poursuivre l activité d accueil pédagogique sur l exploitation durant les 10 ans qui suivent l octroi de l aide, à raison d un minimum de 60 jours par an (conserver les attestations de visites) A : Le : Signature du ou des demandeur(s) précédée de la mention «LU ET APPROUVE» (*) Mention obligatoire 6

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