Présentation du porteur du projet

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1 DÉPARTEMENT DE SEINE-ET-MARNE Direction des Sports et de la Jeunesse Service Jeunesse PROJET JEUNES Demande de subvention 2015 (Individuelle associations - collectifs de jeunes) Présentation du porteur du projet Nom du demandeur (pour les demandes individuelles), de l association ou du collectif (en toutes lettres).... Nom du représentant légal (pour les associations).... Nom du référent (pour les collectifs).... Objet de l association (indiqué dans les statuts) Date de création de l association N de SIRET obligatoire pour les associations (14 chiffres) : Adresse du demandeur (demande individuelle), de l association (siège social), du collectif : Adresse de correspondance pour les associations (si différente du siège social) : Téléphones Fixe : Mobile :... Site Internet de l association, du collectif, du porteur du projet :....

2 Avez-vous effectué d autres demandes de subvention pour ce projet? (si oui, précisez le nom des structures concernées et le montant sollicité) Avez-vous déjà bénéficié d une subvention du Département de Seine-et-Marne pour ce projet?... Année :... Nom du Service et de votre interlocuteur au Département : Chaque demande de subvention fera l objet d un entretien avec un agent du Service Jeunesse au cours de son instruction, précisez vos disponibilités en semaine : Jour :.... Horaire :... Rencontreriez-vous des difficultés à vous déplacer au Service Jeunesse 66 rue Belle Ombre Melun : non oui Lesquelles :.. Pour les demandes émanant de seine-et-marnais mineurs, la présence d un de ses représentants légaux ou d une personne majeure sera requise lors de cet entretien : Nom - Prénom: Qualité : Fait à.. Le Signature du demandeur, du responsable de l association ou du porte-parole du collectif Nom Prénom :... Signature d un des représentants légaux pour les porteurs de projet mineur Nom Prénom :.... Qualité :. 2

3 Participants Nombre : Coordonnées : Nom et Prénom:...Age :.... Nom et Prénom:...Age :.... Nom et Prénom:...Age :.... Nom et Prénom:...Age :.... Nom et Prénom:...Age :.... Nom et Prénom:...Age :.... Nom et Prénom:...Age :.... Nom et Prénom:.....Age :.... Nom et Prénom:...Age :.... 3

4 Présentation du projet Nom du projet :.. Présentation succincte : Objectifs généraux du projet : Activités mises en place dans le cadre du projet (les lister) : Durée du projet : Date de démarrage prévue : Date de fin : Public attendu (nombre, âge) : Vous pouvez joindre à cette demande de subvention tout document annexe que vous jugerez utile (dossier de presse, demande de subvention hors Conseil général, vidéo, etc.). 4

5 Budget prévisionnel Budget total du projet : Budget annuel (si projet pluriannuel) : EVALUATION DES DEPENSES Achats (montant total)..... (A détailler : matières premières, fournitures diverses, etc.) EVALUATION DES RECETTES Autofinancement (montant total) Dont apport personnel.. Dont recettes / ventes... Dont apport de l association Location... (A détailler : matériel, etc.) Subventions (montant total) Département 77.. Etat (DDCS 77). Commune (précisez).. Autre (précisez). Loyer Electricité, eau, chauffage Assurance.... (responsabilité civile, accidents, activités) Documentation, publicité... Transports, déplacements.. Téléphone, frais postaux.... Frais de personnel, honoraires.. Prestations de services... TOTAL DES DEPENSES TOTAL DES RECETTES Rappel du montant de la subvention sollicitée auprès du conseil général 5

6 Condition de recevabilité de la demande Pour être pris en compte, votre dossier doit être complet et comporter les pièces suivantes : 1) Pour les associations obligatoirement : photocopie du récépissé de constitution de l association en préfecture, photocopie de l insertion de constitution de l association au Journal Officiel, statuts de l association daté et signés par son président ou de son représentant, et portant le cachet de l association, liste des membres du Bureau, compte-rendu de la dernière assemblée générale, rapport annuel d activité, SIRET (où le demander : Direction générale de l INSSE Champagne-Ardennes, 10 rue Edouard Mignot CS REIMS Cedex) 2) Pour toute demande individuelle ou présentée par un collectif : copie d une pièce d identité en cours de validité justificatif de domicile en Seine-et-Marne (facture, attestation d hébergement) pour les porteur de projet mineur, une autorisation parentale (sur papier libre) à participer au projet accompagnée de la copie d une pièce d identité d un des représentants légaux. 3) Pour toute demande : un relevé d identité bancaire ou postal à coller ci-dessous sur lequel figure le n IBAN, la domiciliation de l agence bancaire et le nom du titulaire du compte. Paiement UNIQUEMENT par virement bancaire. COLLER ICI, OBLIGATOIREMENT UN RELEVE D INDENTITE OU BANCAIRE Tout bénéficiaire s engage à répondre à toute demande de renseignements relatifs à l utilisation de la subvention départementale dont il aura bénéficié et à retourner complété le dossier Bilans dans un délais de 2 mois après la réalisation du projet. Pour toute action financée par le Département, le bénéficiaire devra mentionner de manière visible et en bonne place la participation sur tous les supports de communication y afférant par apposition du logo du Département de Seine-et-Marne ou, sur les courriers et articles de presse, par la mention «action financée par le Conseil général de Seine-et-Marne». Le logo peut être demandé auprès service jeunesse. 6

7 Tout bénéficiaire de l aide départementale pourra être interviewé par les services du Conseil général, soit pour les sites internet, soit pour le Seine-et-Marne Magazine, ou convié à participer à une manifestation organisé par le Conseil général de Seine-et-Marne. Pour tout renseignement concernant ce dossier vous pouvez contacter : : Marie-Loïs MARTY, Responsable du Pôle citoyenneté et engagement des jeunes Votre demande de subvention doit être adressée à : Monsieur le Président du Conseil départemental de Seine-et-Marne Direction des Sports et de la Jeunesse Service Jeunesse Hôtel du Département CS MELUN Cedex ou Conformément à la loi»informatique et liberté» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, les données recueillies dans le cadre du dossier d aide font l objet d un traitement informatique destiné à la gestion administrative et financière de votre demande. Les destinataires de ces données sont le service départemental de gestion de l aide, les services chargés des finances et du paiement de l aide ; certaines données peuvent être mentionnées sur les actes transmissibles aux services préfectoraux chargés du contrôle de légalité, notamment les délibérations du Conseil général. Vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Vous pouvez exercer ce droit en vous adressant au : Département de Seine-et-Marne Hôtel du Département MELUN Cedex Service Jeunesse. 7

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