MAISON DEPARTEMENTALE DES PERSONNES HANDICAPEES D'INDRE ET LOIRE

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1 MAISON DEPARTEMENTALE DES PERSONNES HANDICAPEES D'INDRE ET LOIRE 19 rue Edouard Vaillant CS TOURS CEDEX Tél. : Fax: DEMANDE DE FINANCEMENT COMPLEMENTAIRE AUPRES DU FONDS DEPARTEMENTAL DE COMPENSATION DU HANDICAP LI Aides techniques LI Adaptation du logement LI Adaptation du véhicule DEMANDE DEMANDEUR Nom: Prénom: Adresse: Code postal: Tél: Ville: Portable: Date de naissance: E.mail: Situation familiale: Nom - Prénom et coordonnées de l'assuré si différent: Mesure de Protection Juridique éventuelle et coordonnées du tuteur/curateur: La loi «Informatique et Liberté» du 06/0//1978 vous permet d'exercer les droits d'accès, de communication des données, de rectification et 1

2 11 Renseignements administratifs Numéro de Sécurité Sociale: LU1~IIL-L"--1.--L.-IIL--L--L1 L-I...l.-- LI CMU o Caisse d'assurance maladie: D CPAM 37 D M.S.A37 D Autre Si autre régime ou département autre que Indre-et-Loire, indiquer coordonnées (Nom, adresse, téléphone) : LI Caisse complémentaire maladie: (mutuelle, CMUC,,,. ) : W Adhérent Tél.: Nom-adresse ~ LI N d'allocataire CAF: 21 Composition du foyer Liens de parenté Demandeur Nom - Prénom Date de naissance Activité professionnelle ou Activité Scolaire Profession : Nom et adresse de l'employeur: 3/ Charges du foyer CHARGES MENSUELLES Loyer + charges locatives ou participation aux frais d'hébergement Remboursement prêt accession propriété Allocations loaement non déduites) Chauffage, électricité, gaz, eau Téléphone Assurances (habitation, automobile) Complémentaire santé (mutuelle) Frais de rémunération d'une tierce personne Pension alimentaire Frais de scolarité et cantines Crédits Impôts Reversement aide sociale (Autres (préciser) TOTAL CHARGéS... "... La loi «Informatique et Liberté» du 06/01/1978 vous permet d'exercer les droits d'accès, de communication des données, de rectification et 2

3 41 Ressources du foyer REVENUS PROFESSIONNELS RESSOURCES MENSUELLES NATURE DES DE CO AUT RESSOURCES MA NJ RES Salaires Pensions de retraite REVENUS DE REMPLACEMENT Pension d'invalidité Indemnités journalières Rente accident de travail Allocations chômage PRESTATIONS FAMILIALES Allocations familiales Allocation logement Aide personnalisée au logement Allocation jeune enfant Complément familial Allocation de soutien familial Allocation d'éducation de l'enfant handicapé Allocation parentale d'éducation PRESTATIONS SOCIALES Allocation Adultes Handicapé Allocation Compensatrice Tierce Personne Majoration pour Tierce Personne AUTRES RESSOURCES TOTAL RESSOURCES... ACCORD DU DEMANDEUR Je soussigné(e) atteste de l'exactitude des éléments reportés dans ce dossier. Signature à ~ d'opposition, prévus aux articles 34,35,36 et 3. en VOliS adressant à votre MDPH. 3

4 PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL OBJET DE DEMANDE: COÛT TOTAL Prestations et aides déductibles Montants sollicités Montants obtenus LPPR Mutuelle (Prestations légales) PCH Caisse d'assurance Maladie (Prestations extra-légales) Mutuelle (Fonds d'action Sociale) AGEFIPH ANAH Conseil Général TOTAL Montant restant à charge 4

5 LISTE DES PIECES A FOURNIR - Exposé médico-social détaillé du projet - Argumentaire de la solution de compensation fonctionnelle préconisée (avec la prescription médicale si nécessaire) - Photocopie attestation carte VITALE - Photocopie carte de mutuelle - Dernier avis d'imposition ou de non imposition - Notifications des financeurs sollicités: D Caisse d'assurance maladie ou de retraite (au titre des Prestations extra-légales) D Mutuelle (attestation du montant pris en charge au titre des prestations légales et réponse du fonds d'action sociale) D AGEFIPH DANAH DAutres: - Relevé d'identité bancaire ou postal original - Permis de conduire aménagé (en cas de demande d'aménagement du poste de conduite) - Devis d'opposition, prévus aux articles 34,35.36 et 3, en vous adressant à votre MDPH. 5