DECISION FORMULAIRE UNIQUE DE DEMANDE D'AIDE FINANCIERE OU D'ACCOMPAGNEMENT SOCIAL OU MEDICO-SOCIAL NATURE DE L AIDE SOLLICITÉE :

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1 FORMULAIRE UNIQUE DE DEMANDE D'AIDE FINANCIERE OU D'ACCOMPAGNEMENT SOCIAL OU MEDICO-SOCIAL NATURE DE L AIDE SOLLICITÉE : N dossier familial (IODAS) : Centre Médico-Social de Mende Travailleur Social Travailleur médico-social Référent Réf. : Nom : Adresse : Nom de l assuré(e) : Caisse d assurance maladie : N d immatriculation : Caisse d allocations familiales N allocataire : Mutualité sociale agricole : C.M.U. : Date de fin : Oui Non Mutuelle : Oui Non Date de la demande : Origine de la demande personne concernée travailleur médico-social DSD autre Autres services sociaux ou organismes intervenant dans la famille : Aides accordées au cours de l'année : DECISION Date :

2 Monsieur Nom & Prénom COMPOSITION FAMILIALE Responsabilité légale 1 Activité/Étude/Formation Madame Nom de jeune fille & Prénom Responsabilité légale 1 Activité/Étude/Formation Situation familiale Marié Concubinage PACS Veuf (ve) Célibataire Divorcé(e) Séparé(e) de fait Séparé(e) légalement Enfants ou autres personnes à charge Nom et prénom Filiation 3 professionnel classe Autorité parentale 2 Etablissement scolaire ou Mode de garde LOGEMENT Nature du logement : Moyen de chauffage : Locataire : Parc privé Parc public Date d entrée dans les lieux : Date de fin de bail : Hébergé à titre gratuit : Propriétaire : Accession à la propriété : Impayés locatifs : Nombre de mois de retard de loyers : Allocation logement : Versement à l intéressé Versement direct au bailleur Suspendue préciser la date de suspension : Mesure d expulsion : en cours Statut actuel : locataire occupant sans titre ni droit 1 Pour Mr : Tuteur de Mme, Ss tutelle de Mme, Ss tutelle de tiers, Curateur de Mme, Ss curatelle de Mme, Ss curatelle de tiers. Pour Mme : Tuteur de Mr, Ss tutelle de Mr, Ss tutelle de tiers, Curateur de Mr, Ss curatelle de Mr, Ss curatelle de tiers. 2 Autorité parentale unique de Mr., de Mme ; Autorité parentale conjointe de Mr, de Mme, de Mr et Mme ; Autorité parentale déléguée à tiers ; Ss tutelle de Mr, de Mme, de tiers ; Ss curatelle de Mr, de Mme ou de tiers. 3 Enfant de Mr, de Mme, de Mr et Mme ; Petit-enfant de Mr, de Mme, de Mr et Mme, Parent de Mr, de Mme.

3 BUDGET MENSUEL RESSOURCES Monsieur Madame CHARGES Monsieur Madame Salaire mensuel Loyer Revenu d'activité (travailleurs indépendants) Charges locatives : Indemnités journalières Garage Indemnités chômage Autres, préciser : Aide au retour à l emploi Allocation d insertion A.S.S. Accession propriété Chauffage : bois, fuel R.S.A. Électricité : Pension de retraite Retraite complémentaire Minimum vieillesse Allocation de solidarité personnes âgées Pension de réversion Assurance veuvage Rente accident de travail Pension d invalidité Allocation supplémentaire d'invalidité A.A.H. Allocations familiales Allocations familiales Complément familial A.S.F. A.P.I. P.A.J.E. A.P.E. A.J.P.P. A.E.E.H. A.R.S. A.P.L. A.L. A.L.S. Autres, préciser TOTAL 0,00 0,00 TOTAL GENERAL 0,00 Eau Gaz Téléphone fixe dont Internet Téléphone mobile Abonnement satellite Taxe d habitation/mois Taxe foncière/mois mensualisation oui non Impôts sur le revenu/mois mensualisation oui non Frais transports Frais d aide à domicile * (aide ménagère, portage de repas, fourniture hygiène ) Frais de scolarité Frais de garde Pension alimentaire Frais médicaux Mutuelle Assurance dépendance décès Assurance vie/mois Assurance habitation/mois Assurance auto/mois Mensualités de crédits Plan d'apurement Préciser Autres (à préciser) TOTAL 0,00

4 Bénéficiaire de l A.P.A. oui non Bénéficiaire de la P.C.H. oui non Bénéficiaire de l'a.c.t.p. oui non * ne mentionner que les frais restant effectivement à charge de l usager Les revenus d activités indépendantes (BNC,BIC,BAF) sont à noter dans la rubrique «salaire mensuel» Epargne et patrimoine : détailler Crédits/dettes mensuelles/découverts bancaires Nature Organisme Montant Nombre de mois impayés Echéancier négocié Oui/Non Montant restant dû Date de dernière échéance Dossier de surendettement oui, date de dépôt : non orientation de la commission : plan moratoire procédure de rétablissement personnel

5 EVALUATION SOCIALE Fait à Mende, le 30 juillet 2013

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