Dossier de demande d'entraide sociale CSM R

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1 Dossier de demande d'entraide sociale CSM R Date d'envoi à MUTIEG R ASSO : / / 20 N adhérent : 30 _ Nom : _ Réception dossier complet : / / 20 _ Prénom : _ Adresse : Tél. : N NIA : _ Mail : _ CMCAS de : _ Les informations sur fond grisé sont réservées à MUTIEG R ASSO ou à votre CMCAS 1. Objet de la demande : 2. Composition de la famille à charge : Nom et Prénom Lien de parenté Date de naissance Scolarisé/Salarié/Apprenti/Retraité 3. Situation de la personne concernée par la demande : Reconnaissance Travailleur handicapé Arrêt Maladie Jusqu'àu : I I I I Maladie de longue durée Invalidité 1ère catégorie I I Invalidité 2ème catégorie I I Invalidité 3ème catégorie I I Age : Salarié Retraité Scolarisé I I I 1

2 Dossier de demande d'entraide sociale CSM R 4. Situation mutualiste : Date d'adhésion : I I I I Garantie : Nombre de bénéficiaires affiliés : Les informations sur fond grisé sont réservées à MUTIEG R ASSO POUR GARANTIR LA CONFIDENTIALITE DES DONNEES, VOTRE DOSSIER SERA TRANSMIS A LA COMMISSION D'ENTRAIDE SOCIALE SOUS UN NUMERO D'ORDRE ANONYME. 5. Eposé des motifs de la demande : (merci d'indiquer si un tiers vous a aidé dans la rédaction de votre demande en nous indiquant ses coordonnées) Merci de joindre les justificatifs destinés à compléter l'eposé des motifs (devis-factures-etc.) 6. Nature des soins et montant des frais réels :... Frais réels : Remboursement Sécurité sociale : Remboursement CAMIEG ou Mutuelle : OU Remboursement CAMIEG Régime Obligatoire + Complémentaire Remboursement MUTIEG R ASSO : Montant Reste à charge : Les informations sur fond grisé sont réservées à MUTIEG R ASSO ou à votre CMCAS 2

3 7. Evaluation financière Ressources Mensuelles Annuelles Charges Mensuelles Annuelles Revenus de l'adhérent : Habitation : Pension Pension de Reversion Loyer charges comprises Prêt(s) d'accession à la propriété Pension d'invalidité ou autres Revenus du conjoint/pacs/concubin : Impôts : Charges de copropriété Salaire ou Pension Pension de Reversion Indemnités de chômage Impôt sur les revenus Tae d'habitation Tae foncière Indemnités journalières Assurances : Pension d'invalidité R.S.A. Enfant à charge, si concerné par la demande : Salaire Apprenti Indemnité Assurance habitation Assurance véhicule Assurance véhicule conjoint Mutuelle complémentaire IDCP Prestations familiales (CAF ou IEG) : charges fies : Allocations familiales Allocation pour jeune enfant Allocation logement/apl Pension alimentaire Crèche, Garde d'enfants (téléphonie etc ) Allocation de présence parentale Crédits : Allocation d'éducation enfant handicapé Allocation adulte handicapé Allocation de soutien familial Prêts à la consommation Prêt achat voiture prestations : ressources éventuelles : Rente Accident du Travail Pension alimentaire Revenus immobiliers Total : Total : D'autres justificatifs des charges sont susceptibles d'être demandés. Les justificatifs les plus récents des ressources et charges sont à fournir notamment l'avis d'imposition de toutes les personnes vivant au foyer, la tae foncière et la tae d'habitation. 3

4 8. Aides etérieures obtenues en rapport à la présente demande (eemples : CMCAS ; CAF ; MDPH; CAS des communes; etc.) Organisme Nature Mensuel Annuel Les justificatifs de ces aides sont à fournir. Pour ne pas retarder votre dossier, nous vous conseillons d'entreprendre parallèlement vos démarches éventuelles auprès des autres organismes sociau. Les montants de leurs aides vous seront demandés. Nous restons à votre disposition et vous remercions de faire retour de votre dossier complet, selon votre choi, à : MUTIEG R ASSO Monsieur le Président Commission d'entraide Sociale CSMR 49 rue Godot de Maurtoy PARIS Ou Au président de votre CMCAS d'appartenance J'autorise MUTIEG R ASSO à communiquer mon dossier à la CMCAS de dont je relève : OUI I I NON I I J'autorise ma CMCAS d'appartenance à communiquer mon dossier à MUTIEG R ASSO : OUI I I NON I I Date : / / 20 Signature adhérent : 4

5 Pièces indispensables à fournir obligatoirement : Aides allouées par la MDPH le cas échéant aides éventuelles allouées : CCAS, etc. Dossier complété Devis ou factures Décompte SS / CAMIEG si votre demande concerne des frais de santé Décompte MUTIEG ou Mutuelle si votre demande concerne des frais de santé Impôt sur le revenu Impôt sur le revenu conjoint Tae d'habitation Tae foncière Pièces complémentaires susceptibles d'être demandées : Loyer charges comprises Prêt(s) d'accession à la propriété Charges de copropriété Assurance habitation Assurance véhicule Assurance véhicule conjoint Mutuelle complémentaire 5

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