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1 PRÉFECTURE DE LA LOZERE CCAPEX FORMULAIRE DE SAISINE Date de la saisine : Organisme à l'origine de la saisine : Nature de la saisine : Origine de la saisine : Bailleur Organisme payeur aides au logement Services sociaux du conseil général Ménage concerné Travailleur social Associations Organisme Cautionneur Autres Nom : Prénom : Adresse : Origine payeur des aides au logement : Caisse Commune de Sécurité Sociale Mutualité Sociale Agricole N Allocataire : Caisse d assurance maladie : N d immatriculation : COMPOSITION FAMILIALE Monsieur Nom & Prénom Responsabilité légale 1 Activité/Etude/Formation Madame Nom de jeune fille & Prénom Responsabilité légale 1 Activité/Etude/Formation Situation familiale Marié Concubinage PACS Veuf (ve) Célibataire Divorcé(e) Séparé(e) de fait Séparé(e) légalement

2 Enfants ou autres personnes à charge Nom et prénom Filiation 3 professionnel classe Autorité parentale 2 Etablissement scolaire ou Mode de garde LOGEMENT Nature du logement : Appartement Maison Locataire : Parc privé Parc public Typologie du logement : Moyen de chauffage : Date d entrée dans les lieux : Date de fin de bail : Propriétaire : Accession à la propriété : Hébergé à titre gratuit : Occupant sans titre ni droit : Impayés locatifs : Nombre de mois de retard de loyers : Montant de l'impayé : Allocation logement : Versement à l intéressé Versement direct au bailleur Incident de paiement : Premier Multiple Plan d'apurement : Proposé : Accepté : Suspension allocation logement : Date de la suspension : Terme du plan : Montant échéances : Durée du plan : Date de la première mensualité : Mesure d expulsion en cours : Stade de la procédure d expulsion : Assignation Commandement de quitter les lieux Réquisition de la force publique demandée Dates de notification :

3 Jugement rendu le : Nature du jugement : Plan d'apurement imposé par le jugement : Terme du plan : Montant échéances : Durée du plan : BUDGET MENSUEL RESSOURCES CHARGES Monsieur Madame Monsieur Madame Salaire mensuel Revenu d'activité (travailleurs indépendants) Indemnités journalières Indemnités chômage Aide au retour à l emploi Allocation d insertion AS.S. R.S.A. Pension de retraite Retraite complémentaire Minimum vieillesse Allocation de solidarité personnes âgées Pension de réversion Assurance veuvage Rente accident de travail Pension d invalidité Allocation supplémentaire d'invalidité A.A.H. Pension alimentaire Allocations familiales Complément familial A.S.F. A.P.I. P.A.J.E. A.P.E. A.J.P.P. A.E.E.H. A.R.S. A.P.L. A.L. A.L.S. Bourse d études Rémunération formation Autres, préciser. Loyer Charges locatives : Garage Autres, préciser : Accession propriété Chauffage : bois, fuel Eau Electricité Gaz Téléphone fixe Téléphone mobile Abonnement satellite Taxe d habitation Taxe foncière Impôts sur le revenu Frais transports professionnels Frais d aide à domicile * (aide ménagère, portage de repas, fourniture hygiène ) Frais de scolarité Frais de garde Pension alimentaire Frais médicaux Mutuelle santé Assurance dépendance décès Assurance vie/mois Assurance habitation/mois Assurance auto/mois Protection juridique Mensualités de crédits Plan d apurement Préciser : Autres, préciser TOTAL TOTAL TOTAL GENERAL TOTAL GENERAL

4 CREDITS / DETTES / DECOUVERTS BANCAIRES Nature Organisme Montant Nombre de mois impayés Échéancier négocié / Montant restant dû Date de dernière échéance SURENDETTEMENT Dossier de surendettement : Date de dépôt : Orientation de la commission : Plan Moratoire Procédure de rétablissement personnel AIDES SOLLICITEES Type d'aides sollicitées : FSL Autres. Préciser : Types d'aides accordées : FSL Autres. Préciser : Date de dépôt : Date du versement : Montant de l'aide accordée : SUIVI SOCIAL Suivi social : Mesures sociales en cours : Types de mesures sociales en cours : Identification de l'institution assurant le suivi et/ou mesures sociales :

5 RAPPORT DU SERVICE A L'ORIGINE DE LA SAISINE OBSERVATIONS DIVERS

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