DOSSIER DE DEMANDE DE FONDS DE PARTICIPATION DES HABITANTS

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1 Avec le concours financier de : DOSSIER DE DEMANDE DE FONDS DE PARTICIPATION DES HABITANTS Renseignements vous concernant : NOM DE L ASSOCIATION NOM DU GROUPE INFORMEL NOM DE L ASSOCIATION SUPPORT Adresse du siège social : Code postal : Ville : Nom du porteur de projet : Et fonction Adresse du porteur : Code postal : Ville : Téléphone : Mail : Page 1sur8

2 Les habitants portant le projet Nom et prénom Adresse Téléphone et mail Mail : Mail : Mail Mail : Mail : Note d opportunité Le demandeur attachera une importance particulière à expliquer en quoi le projet présenté au financement FPH répond aux points suivants : - Expliquer comment le projet présenté a fait l objet de débat ou d échanges avec d autres d habitants que les seuls porteurs du projet - Ce projet est-il soutenu par des partenaires institutionnels (si oui, comment et par qui?) - Expliquer comment le projet valorise la ville de Grande-Synthe et ses habitants - Expliquer comment le projet bénéficie aux habitants des quartiers. Page 2sur8

3 Votre action Votre projet : Titre de l action : Quelle est l origine de votre projet? : Objectifs : (ce à quoi je veux arriver avec mon projet?) Description de l action (comment va-t-elle se dérouler?) Page 3sur8

4 Public visé par l action? (Qui va participer? tranches d âge, quartiers ). Des partenaires s associent à votre action? Votre projet?, si oui lesquels? : Comment allez-vous faire connaître votre action aux habitants de votre quartier? (rencontres, réunions, presse, invitations, porte à porte, radio, tracts, affiches ) Comment comptez-vous informer les habitants de la participation financière du F.P.H.? Résultats attendus (quels résultats en attendez-vous sur le quartier et ses habitants? Qu est-ce qui vous fera penser que votre projet est réussi? Début de l action : Fin de l action : Page 4sur8

5 Budget prévisionnel du projet Petites fournitures : Matériel : DEPENSES RECETTES Fonds de Participation des Habitants Ville de Grande-Synthe Transport et hébergement Association assurance Autofinancement : Communication (tracts, affiches) * Participation des adhérents * Fonds propres de l asso Taxes (SACEM) Divers (à préciser) Total Total La subvention sollicitée dans le cadre du FPH s élève à Soit % du cout total de l action L autofinancement du projet s élève à Soit % du cout total de l action Si les 10% d autofinancement du projet ne sont pas atteints, JUSTIFIER Page 5sur8

6 Obligation de rendu de bilan Je soussigné(e), En qualité de m engage à rendre le bilan financier et qualitatif de l action intitulée : dans un délai de : un mois après la fin de l action (soit mois de ) un mois après la réalisation de la dépense (soit mois de ) IMPORTANT Si le bilan n a pas été rendu dans le délai prévu, Lugova, Association gestionnaire du fond, adressera un rappel par lettre recommandée au bénéficiaire. Si après ce rappel, le bilan n est pas fourni, le comité de gestion se réserve le droit de réclamer le remboursement de la subvention et/ou la restitution du matériel acheté. Fait à GRANDE-SYNTHE, Le * Signature obligatoire Signature du porteur de projet Page 6sur8

7 Cadre réservé à l instruction par Lugova LISTE DES PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT Dossier de demande dûment complété et signé Critères du FPH respectés Note d opportunité explicite Budget équilibré Minimum de 10% de participation financière du demandeur Engagement du rendu de bilan signé Tous les devis correspondant aux dépenses prévues Demande établie à l association Lugova Le../ / «Lu et approuvé» et Signature du porteur de projet Nom et signature de l association support (pour les groupes informels) Nom et signature de l agent ayant suivi le dossier * Signature obligatoire Page 7sur8

8 CADRE RESERVE AU COMITE DE GESTION Date de la commission :.... /../ Nombre de votants : Nombre de voix POUR Nombre d abstention Nombre de voix CONTRE Avis : Favorable Défavorable Montant accordé :.. Date de la dernière demande :.... /../ Montant total des FPH accordés :.. Bilan qualitatif de l'action précédente a été rendu le : Bilan financier de l'action précédente a été rendu le :.. Les attentes du comité de gestion : Nom et signature du Président de séance : Nom et signature du porteur de projet Page 8sur8