DOSSIER PREALABLE AU LANCEMENT D UNE CAMPAGNE

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1 DOSSIER PREALABLE AU LANCEMENT D UNE CAMPAGNE DE MOBILISATION DU MECENAT POPULAIRE Nom du délégué Fondation du Patrimoine local :.. PIECES A FOURNIR IMPERATIVEMENT POUR L INSTRUCTION DE VOTRE DOSSIER : Les devis correspondant à l ensemble des travaux devant être réalisés ou un estimatif détaillé d architecte ; 1 jeu de photographies numériques (au moins 10) d excellente qualité avec vues d ensemble et vues précises du ou des biens à restaurer. A adresser sous format jpeg par e- mail, CD Rom ou clé USB ; Une proposition de texte pour les dépliants de souscription de 200 à 300 mots contenant : la situation géographique du projet, la description historique et architecturale du bien concerné, la nature du projet de valorisation du bien après restauration et les éventuelles contreparties offertes aux donateurs. Ce texte sera également repris sur le site internet de la Fondation du patrimoine (possibilité de dons en ligne) ; Les coordonnées bancaires du maitre d ouvrage (IBAN) ; Pour les maîtres d ouvrage associatifs : les statuts de l association, la composition de son bureau et de son éventuel Conseil d Administration ainsi qu un acte de propriété du bien concerné. Si l association maître d ouvrage n est pas propriétaire du bien à restaurer, une délégation de maîtrise d ouvrage de la collectivité publique propriétaire est nécessaire. SI LE BATIMENT EST PROTEGE OU SE SITUE DANS UNE ZONE PROTEGEE (MONUMENT HISTORIQUE, PERIMETRE DES 500M D UN MH, ZPPAUP/AVAP) : L AVIS DE L ARCHITECTE DES BATIMENTS DE FRANCE N.B. POUR ETRE INSTRUIT LE DOSSIER DEVRA ETRE COMPLET. A/ NOM ET COORDONNEES DU PROPRIETAIRE ACTUEL : NOM :... NOM DU REPRESENTANT LEGAL ET FONCTION:..... ADRESSE :.... N TELEPHONE :.. . HORAIRES D OUVERTURES :.. RECUPERATION DE LA TVA VIA LE FCTVA : OUI NON Dossier actualisé en janvier

2 B/ NOM ET COORDONNEES DU MAITRE D OUVRAGE (=CELUI QUI PAIE LES TRAVAUX) (rubrique à compléter seulement si la maîtrise d ouvrage n est pas assurée par le propriétaire) NOM :.. NOM DU REPRESENTANT LEGAL ET FONCTION : ADRESSE :.. N TELEPHONE :.. . HORAIRES D OUVERTURES :.. RECUPERATION DE LA TVA VIA LE FCTVA : OUI NON C/ NOM ET COORDONNEES DE LA PERSONNE EN CHARGE DU SUIVI DU PROJET : NOM ET PRENOM : FONCTION :.. N TELEPHONE : D/ DESIGNATION ET ADRESSE DE L EDIFICE, DE L OBJET OU DE L ESPACE NATUREL: NOM DE L EDIFICE, DE L OBJET OU DE L ESPACE NATUREL : REGION : DEPARTEMENT : CANTON : COMMUNE : ADRESSE :.. APPARTENANCE A UNE ZONE PARTICULIERE (Périmètre de 500m d un Monument Historique, Parc Naturel Régional (PNR), Aire de Mise en Valeur de l Architecture et du Patrimoine (AVAP), Opération Programmée d Amélioration de l Habitat (OPAH), Pôle d Economie du Patrimoine, Pays d accueil Touristique, Ville ou Pays d Art et d Histoire, :.. Dossier actualisé en janvier

3 E/ NOMBRE D HABITANTS DANS LA COMMUNE :. F/ S IL S AGIT D UN BIEN IMMOBILIER OU MOBILIER, EST-IL PROTEGE PAR L ETAT AU TITRE DES MONUMENTS HISTORIQUES : OUI SI C EST LE CAS, EST-IL : INSCRIT A L INVENTAIRE SUPPLEMENTAIRE NON CLASSE MONUMENT HISTORIQUE S IL S AGIT D UN ESPACE NATUREL : EST-IL SITUE DANS UN DES ESPACES SUIVANTS parc national, réserve naturelle classée, site classé loi de mai 1930, espace «Natura 2000», ZNIEFF de type I et II, espace classé de protection du biotope ou espace naturel remarquable du littoral? G/ DESCRIPTION DE L EDIFICE, DE L OBJET OU DE L ESPACE NATUREL ET INTERET PATRIMONIAL : Notamment : histoire, nature des matériaux, qualité et pittoresque du bâti ou de l espace naturel environnant.. H/ ETAT ACTUEL DE L EDIFICE DE L OBJET OU ESPACE NATUREL : Notamment : risque de dégradation, de disparition, existence d aménagements antérieurs ayant porté atteinte à la qualité du bien, etc. Dossier actualisé en janvier

4 I/ AFFECTATION FUTURE DE L EDIFICE, DE L OBJET OU ESPACE NATUREL : Projet d animation, de promotion ou de mise en valeur du bien après restauration J/ UNE ASSOCIATION SERA ANIMATRICE DE LA CAMPAGNE DE SOUSCRIPTION? Si c est le cas, indiquer : Nom : Adresse : Tél et Nom du Président : Tél du Président : K/ NOM ET COORDONNEES DU MAITRE D ŒUVRE RESPONSABLE DES TRAVAUX :.. L/ DESCRIPTION DES TRAVAUX ENVISAGES : M/ CALENDRIER PREVISIONNEL DES TRAVAUX DATE PREVISIONNELLE DU DEBUT DES TRAVAUX :.. DUREE PREVISIONNELLE :. Dossier actualisé en janvier

5 N/ DESCRIPTION DES TRANCHES PREVUES (ANNEE ET TYPE DE TRAVAUX) LE CAS ECHEANT (SI TRANCHES, LES DONS SERONT REVERSES A LA FIN DE CHAQUE TRANCHE DE TRAVAUX. A DEFAUT, ILS SERONT REVERSES A LA FIN DE L ENSEMBLE DES TRAVAUX) O/ COUT GLOBAL DES TRAVAUX :.. (HT POUR LES COLLECTIVITES, TTC POUR LES ASSOCIATIONS) P/ PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL : Subventions publiques : Financeur : Montant de l aide sollicitée : Montant de l aide obtenue : Autres financements : Financeur : Montant de l aide sollicitée : Montant de l aide obtenue : Part restant à la charge du maître d ouvrage : Q/ LISTE DES CONTREPARTIES PROPOSEES AUX DONATEURS : (A titre indicatif et non exhaustif, il peut s agir de l inscription du nom du donateur sur une plaque, de visites de chantier, de visites historique et patrimoniale de la commune, d invitations aux manifestations organisées par le porteur de projet, d actions de communication autour du projet soutenu, de distribution de «souvenirs» : cartes postales anciennes, porte-clés etc.). Dossier actualisé en janvier

6 Q/ LISTE DES «PRODUITS-PARTAGE» QUE VOUS POURRIEZ METTRE EN PLACE : Un produit-partage est un produit ou un service dont une part du prix, non majoré, serait reversé à votre souscription ouverte à la Fondation du patrimoine. L entreprise, qui devra avoir signé une convention avec la Fondation du patrimoine pourra bénéficier d une réduction d impôt à hauteur de 60% du montant du reversement, dans la limite de 5 du chiffre d'affaires de l entreprise). Ex : un producteur de vin peut verser 1 à la Fondation du Patrimoine pour chaque bouteille d un certain vin vendu. Découvrez les différents produits partage et les modalités de mise en place sur R/ AUTRES COMMENTAIRES EVENTUELS (identification de mécènes potentiels, circuit de diffusion des bons de souscription, etc.) : FAIT A., LE SIGNATURE ET CACHET DU MAITRE D OUVRAGE : SIGNATURE ET CACHET DU PROPRIETAIRE : (SI LE PROPRIETAIRE N EST PAS LE MAITRE D OUVRAGE) ATTENTION LES TRAVAUX NE DOIVENT PAS COMMENCER AVANT QUE CE DOSSIER N AIT RECU UN AVIS FAVORABLE DU DELEGUE DE LA FONDATION DU PATRIMOINE LES TRAVAUX DEVRONT ETRE EXECUTES SUR LES MEMES BASES QUE CELLES FIGURANT DANS LES DEVIS VALIDES PAR LA FONDATION DU PATRIMOINE. Dossier actualisé en janvier

7 BULLETIN D'ADHÉSION Nous soutenons l'action de la Fondation du Patrimoine dans notre département. Nom de l association :.. Ou Commune de : Ou Communauté de Communes ou d'agglomération... Ou Département... Nom du Maire ou du Président :... Adresse :..... Date de l'adhésion :... /... /... Tél :... Mél :... TARIF DE L ADHESION Association : à partir de 46 Communes, Communautés de Communes et d Agglomération : Moins de habitants : de à habitants : de à habitants : de à habitants : de à habitants : plus de habitants : 50 minimum 100 minimum 160 minimum 250 minimum 500 minimum minimum Département : Région : Paiement par chèque ou virement minimum minimum IBAN de la délégation Auvergne de la Fondation du Patrimoine FR DOMICILIATION : BANQUE NUGER Délégation régionale Auvergne- 13 rue Maréchal Foch Clermont-Ferrand Tel: Mél : auvergne@fondation-patrimoine.org - Fondation reconnue d utilité publique - Loi du 2 juillet 1996 SIRET : Dossier actualisé en janvier

8 PARTIE RESERVEE A LA FONDATION DU PATRIMOINE : AVIS DU DELEGUE DE LA FONDATION DU PATRIMOINE EN CHARGE DU SUIVI DU DOSSIER.. Le, Signature du délégué Dossier actualisé en janvier

9 PARTIE RESERVEE AU STAP AVIS DU SERVICE TERRITORIAL DE L ARCHITECTURE ET DU PATRIMOINE (facultatif mais vivement conseillé). Cet avis ne préjuge pas de l avis donné pour autorisation de travaux ou permis de construire Le Service de l architecture et du patrimoine du département de émet un avis favorable /défavorable (rayer la mention inutile) à la réalisation des travaux sous condition des éventuelles prescriptions ci-après : Prescriptions éventuelles ou motif du refus : : En cas de travaux modifiant le bien : Le Service Territorial de l Architecture et du Patrimoine indique qu il est vivement souhaitable que les travaux envisagés et décrits dans le présent dossier, soient réalisés afin de restaurer cet immeuble dans ses caractéristiques patrimoniales d origine. Reconstruction (préciser les éléments) :... Destruction (préciser les éléments) :.. Remise en état des parties disparues au cours du temps (préciser les éléments) :... Consolidation (préciser les éléments) :... A., le L Architecte des Bâtiments de France Dossier actualisé en janvier

10 SI L AVIS DU STAP N EST PAS SOLLICITE, MERCI D INDIQUER L AVIS DU REFERENT TECHNIQUE : (Nom et fonction). émet un avis favorable /défavorable (rayer la mention inutile) à la réalisation des travaux sous condition des éventuelles prescriptions ci-après : Prescriptions éventuelles ou motif du refus : : En cas de travaux modifiant le bien : (Nom et fonction). indique qu il est vivement souhaitable que les travaux envisagés et décrits dans le présent dossier, soient réalisés afin de restaurer ce bien dans ses caractéristiques patrimoniales d origine. Reconstruction (préciser les éléments) :... Destruction (préciser les éléments) :.. Remise en état des parties disparues au cours du temps (préciser les éléments) :... Consolidation (préciser les éléments) :... A., le Signature Dossier actualisé en janvier