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1 ACTIONS COLLECTIVES NOM du PORTEUR de PROJET : INTITULE DU PROJET (détaillé en annexe) : COÛT TOTAL DU PROJET (HT / TTC): MONTANT DE SUBVENTION SOLLICITE : ETAT : FEDER : AUTRES AIDES PUBLIQUES SOLLICITEES : I - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PORTEUR DE PROJET : RAISON SOCIALE : NATURE JURIDIQUE : N SIRET : N NAF : ADRESSE : ACTIVITE, objet social : Régime TVA : assujetti : OUI NON Récupère la TVA : OUI NON Autres cas (préciser): 1 Pour une demande de subvention sur crédits d Etat, seules les pages 1 à 8 sont à prendre en compte

2 Pour les entreprises : - L entreprise appartient-elle à un groupe (1)? OUI NON (1) Groupe = entreprise ne répondant pas à la définition communautaire de la PME. Une PME est une entreprise de : - moins de 250 personnes - et dont : soit le chiffre d affaires annuel n excède pas 40 M soit le total du bilan n excède pas 27 et non détenue à hauteur de 25 % au plus du capital ou des droits de vote par une entreprise ou conjointement par plusieurs entreprises ne correspondant pas à la définition de la PME. - Effectifs salariés actuels : - Eléments comptables au N-1 : si la subvention demandée est inférieure ou égale à , ces seuls éléments comptables remplacent la liasse fiscale ; si la subvention demandée est supérieure ou égale à : joindre les pièces demandées en annexe 2, point 5. Chiffre d affaires : Excédent brut d exploitation : Résultat d exploitation : Résultat net : Capitaux propres : Dettes financières : Crédits de trésorerie : Total du bilan : REPRESENTANT LEGAL : Fonction : Identité : Coordonnées : Tél : Fax : Adresse électronique : RESPONSABLE A CONTACTER POUR LE PROJET (s il diffère du représentant légal) Identité : Coordonnées : Tél : Fax : Adresse électronique : Je soussigné, en qualité de représentant légal de... ayant qualité pour l engager juridiquement, sollicite une subvention pour le montant indiqué ci-dessus pour la réalisation du projet précité et décrit en annexe. Je certifie l exactitude des renseignements indiqués dans le présent dossier. J atteste sur l honneur la régularité de la situation fiscale et sociale de l organisme que je représente. J ai sollicité les aides publiques indiquées au plan de financement du projet détaillé ciaprès. J ai pris connaissance des informations et m engage à réaliser entièrement l action décrite en annexe 2 si l aide m est attribuée. Cachet : Date : Nom et signature du représentant légal : - 2 -

3 LISTE des ANNEXES ANNEXE 1 : Présentation du porteur de projet et du projet ANNEXE 2 : Pièces à joindre à la demande ANNEXE 3 : Obligations du porteur de projet bénéficiaire pour le bon déroulement du dossier (à compléter par le porteur de projet pour le cas ou celui-ci sollicite une aide de l Union Européenne FEDER) ANNEXE 4 : Publicité communautaire (pour le cas ou le porteur du projet sollicite une aide de l Union Européenne FEDER) ANNEXE 5 : Points d accueil de la DRIRE - 3 -

4 ANNEXE N 1 PRESENTATION DU PORTEUR DE PROJET ET DU PROJET Descriptif de l activité du porteur du projet et légitimité du demandeur à porter le projet. 2.1 CONSTAT : IDENTIFICATION DU BESOIN 2.2 OBJECTIFS POURSUIVIS : DETERMINATION DE LA CIBLE / TYPOLOGIE DES ENTREPRISES VISEES. 2.3 NOMBRE D ENTREPRISES VISEES / LISTE DES ENTREPRISES IMPLIQUEES DANS LA DEMARCHE (Si déjà identifiées) 2.4 LIEU DE REALISATION : - 4 -

5 2.5 IMPACTS ATTENDUS (à compléter) sur l emploi sur l environnement sur l égalité des chances hommes/femmes sur les nouvelles technologies de l information et de la communication (NTIC) autres!" #"$% &' ()(* 3.1 METHODOLOGIE PROPOSEE 3.2 DESCRIPTION DES RISQUES LIES A LA REALISATION DE L ACTION 3.3 ACTIONS DE COMMUNICATION ATTACHEES A L OPERATION 3.4 DEROULEMENT DETAILLE DE L OPERATION ET COUTS ASSOCIES LIVRABLES PAR ETAPES 3.6 CALENDRIER PREVISIONNEL (à compléter) Durée : Commencement d exécution : Fin d exécution prévue : 2 Préciser : pour les dépenses internes, la décomposition des coûts journaliers ou horaires (salaires et charges + frais de structure), pour les dépenses externes : devis détaillé de l opération

6 + Plan de financement prévisionnel du projet (lorsque le demandeur récupère la TVA, la dépense subventionnable doit être présentée hors taxe) DEPENSES (en ) Montant HT Montant TTC RESSOURCES Montant % DEPENSES INTERNES Aides publiques (1) : (Pour les coûts internes, les coûts jours devront être justifiés) (3) Frais de déplacements (liés aux dépenses internes) Union européenne Etat Collectivités locales et leurs groupements : - Région - Département DEPENSES EXTERNES Immatériel : (joindre le devis du prestataire ) - communes ou groupement de communes Etablissements publics Autres (2) Sous-total (Public) : Petit matériel (le cas échéant) Participations privées : Entreprises Autres : (préciser) Autofinancement Fonds propres A DEDUIRE (s il y a lieu) Recettes générées par l investissement Emprunts (2) Autres (2) TOTAUX (1) : à énumérer : ministères, nom des collectivités et établissements publics dont organismes consulaires, (2) : à détailler (3) : indiquer le cas échéant les modes de calcul (exemple : salaires et charges (x par mois) X (y personnes) X (z mois) NB : les dépenses sont, le cas échéant, présentées par «sous-projets» - 6 -

7 (nécessaires pour l évaluation de l ensemble du programme) Le porteur de projet décrit, en relation avec les impacts attendus ( 2.5) les indicateurs les plus pertinents pour évaluer l efficacité du programme objet de la demande d aide. Le choix du ou des indicateurs retenu(s) sera utilement enrichi par la consultation des partenaires et bénéficiaires ultimes du projet. Cachet : Date : Nom et signature du représentant légal : - 7 -

8 ANNEXE N 2 : PIECES JOINTES (INDISPENSABLES A L INSTRUCTION DU DOSSIER) EN VUE DE L OBTENTION D UNE SUBVENTION SUR CREDITS D ETAT OU CREDITS EUROPEENS FEDER (sous réserve de modification du décret du 16 décembre 1999) 1. Preuve de l existence légale : extrait Kbis, inscription au registre ou répertoire concerné ; pour les associations : copie de la publication au JO ou du récépissé de déclaration à la préfecture, statuts si subvention supérieure à (pour les GIP : copie de la publication de l arrêté d approbation de la convention constitutive, et convention constitutive si subventions supérieures à ) 2. Pour les personnes publiques, délibération de l organe compétent approuvant le projet d investissement et le plan de financement prévisionnel détaillé présenté dans la demande 3. Pour les entreprises appartenant à un groupe : organigramme précisant les niveaux de participation, effectifs, chiffres d affaires et bilan des entreprises du groupe 4. Relevé d identité bancaire ou postal 5. Pour les subventions supérieures à : 3 dernières liasses fiscales complètes et comptes financiers prévisionnels pour l exercice en cours. Pour les associations et les GIP, les derniers bilan et compte de résultats approuvés par l assemblée et le rapport du commissaire aux comptes s il y en a un, et comptes financiers prévisionnels pour l exercice en cours. 6. Copies (si le demandeur en dispose) des décisions d aides publiques déjà obtenues pour le projet (délibération des collectivités locales, ) ou à défaut, lettre de l exécutif de la collectivité indiquant son approbation pour le projet identifié de façon précise, le montant de la subvention, son intention de cofinancer le projet et de soumettre dans un délai précis la demande de cofinancement à l organe délibérant. 7. Devis, projets de contrats ou tous autres documents, datés et comportant l indication de l organisme qui les a établis, permettant d apprécier le montant de la dépense. 8. TVA : Selon le cas : déclaration relative à la TVA : attestation du porteur de projet selon laquelle il n est pas assujetti et ne récupère pas la TVA 9. Cas des demandes de subvention sur crédits de l Etat : seuls sont éligibles les travaux réalisés après la date d accusé de réception du dossier complet. Certificat de non-commencement d exécution : lettre du porteur de projet certifiant que le projet pour lequel la subvention est demandée n a reçu aucun commencement d exécution et s engageant à ne pas commencer l exécution du projet avant que son dossier ne soit déclaré ou réputé complet. NB : Le service instructeur pourra demander des pièces complémentaires qu il juge nécessaires à l étude du dossier

9 ANNEXE N 3 : OBLIGATIONS DU PORTEUR DE PROJET BENEFICIAIRE POUR LE BON DEROULEMENT DU DOSSIER Les règlements communautaires imposent aux Etats-membres certaines obligations pour le versement des aides de l Union européenne. En conséquence, le porteur de projet bénéficiaire de l aide attribuée partiellement ou en totalité doit s engager, sauf renonciation expresse à cette aide, à respecter les obligations ci-après qui seront reprises dans l arrêté ou la convention attribuant l aide européenne : Je, soussigné..., représentant légal de.. m engage, à réaliser le projet détaillé en annexe 1 dans les conditions énoncées ci-après : 3.1 Je m engage à me soumettre à tout contrôle technique, administratif et financier, sur pièces et/ou sur place, y compris au sein de ma comptabilité, effectué par la DRIRE, par toute autorité commissionnée par le préfet ou par les corps d inspections et de contrôles nationaux ou communautaires. A cet effet je m engage à présenter aux agents du contrôle tous documents et pièces établissant la réalité, la régularité et l éligibilité des dépenses encourues Le plan de financement Aides publiques : Je m engage, afin que l Etat puisse répondre à ses obligations communautaires, à transmettre au service instructeur, dès réception, et au plus tard avant le versement du solde de l aide communautaire, les décisions relatives aux aides publiques sollicitées (notification des aides nationales et délibérations des collectivités locales) et à l informer au plus tôt de l encaissement de celles-ci, même si cet encaissement intervient postérieurement à celui de la subvention européenne. Si le plan de financement initial venait à être modifié, j en informerais le préfet qui ferait procéder au réexamen du dossier par le comité de programmation, le taux maximum d aide publique autorisé devant être respecté Les dépenses éligibles : Je dois informer le service instructeur du début d exécution du projet. Je prends note que ne peuvent être incluses dans l assiette de la subvention que des dépenses conformes aux dispositions du règlement communautaire n 1685/2000 du 28 juillet 2000 et effectuées pour la réalisation de l opération à compter du. et celles acquittées jusqu au..( à préciser par le service instructeur : date impérativement antérieure à la date limite de prise en compte des dépenses fixées dans la décision de la Commission d approbation du programme, 31 décembre 2008) Le paiement de l aide communautaire : Pour le paiement de l aide communautaire (qui intervient en fonction de la disponibilité des crédits communautaires) - s il est prévu un versement d acomptes, je déposerai à l appui des demandes de paiement d acomptes auprès du service instructeur, un état récapitulatif détaillé certifié exact, des dépenses réalisées conformément au projet retenu, accompagné des pièces justificatives de ces dépenses

10 - je déposerai la demande de paiement du solde dans les deux mois maximums à compter de la fin de l opération, accompagnée : - d un compte-rendu d exécution de l opération ; - de la justification de la totalité des dépenses éligibles effectuées avec les pièces justificatives des dépenses encourues (sauf celles produites lors des acomptes) ; - les décisions des cofinanceurs publics (si elles n ont pas été produites antérieurement) ; - l état des cofinancements publics encaissés (origines et montants). La justification des dépenses encourues s effectue par la production de factures acquittées, mention portée sur chaque facture par le fournisseur, mais également par la production de pièces de valeur probante équivalente, à savoir : - pour les opérateurs publics, copie des factures (ou d un relevé des factures) accompagnées d une attestation de paiement délivrée par le comptable public concerné 3 ; - pour les opérateurs privés, les factures certifiées payées, mention portée sur chaque facture ou sur un état récapitulatif, par un commissaire aux comptes ou un expert comptable ou accompagnées de relevés de compte bancaire de l opérateur faisant apparaître les débits correspondants La réalisation du projet : j informerai le service instructeur régulièrement de l avancement de l opération. Le calendrier qui sera communiqué relatif à la remontée des factures et autres justificatifs certifiés de dépenses ainsi qu aux autres indicateurs d objectifs de réalisation et indicateurs de suivi du déroulement du projet devra être respecté. En cas de modification du plan de réalisation, j informerai le service instructeur dans les plus brefs délais avec communication des éléments. Si le projet était abandonné, j en informerais aussitôt le service instructeur La comptabilité de l opération : une comptabilité séparée sera tenue ou selon une codification comptable adéquate. Un système extra-comptable par enliassement des pièces justificatives peut être retenu. Ces pièces seront conservées jusqu à la date limite à laquelle sont susceptibles d intervenir les contrôles, soit jusqu au 31 décembre Publicité et respect des politiques communautaires : Publicité : j assurerai la publicité de la participation européenne selon les dispositions prescrites par le règlement communautaire n 1159/2000 du 30 mai 2000 (panneaux, information des publics concernés, ) (cf. annexe 5). Respect des politiques communautaires : je devrai respecter les politiques communautaires (qui me sont opposables) et notamment les règles de concurrence et de passation des marchés publics, la protection de l environnement, l égalité des chances entre hommes et femmes. Je m engage à ne pas tirer parti de l aide attribuée pour pratiquer des prix anormalement bas et plus généralement à ne pas détourner la clientèle des entreprises concurrentes par l octroi d avantages anormaux par rapport à ceux consentis habituellement

11 (1) Pour les opérations effectuées en régie les factures sont remplacées par un état des dépenses précis Reversement et résiliation : je suis informé qu en cas de non-respect des obligations ci-dessus et en particulier, de la non-exécution totale ou partielle de l opération, de la modification du plan de financement ou du programme des travaux sans autorisation préalable, de l utilisation des fonds non conforme à l objet ou en cas de refus des contrôles, le préfet exigera le reversement partiel ou total des sommes versées. Dans le cas où, dans les 5 ans suivant la réalisation de l opération, celle-ci connaîtrait une modification importante affectant sa nature ou ses conditions de mise en œuvre ou procurant un avantage indu au bénéficiaire ou à un tiers et résultant soit d un changement d affectation sans autorisation ou d un changement dans la propriété de l objet de la subvention, soit de l arrêt ou du changement de localisation d une activité productive, le préfet exigera le reversement partiel ou total des sommes versées. Je m engage en cas de non-respect de mes engagements et obligations à procéder au reversement des sommes indûment perçues dans le mois qui suit la réception du titre de perception. Cachet : Date : Nom et signature du représentant légal :

12 ANNEXE 4 : PUBLICITE COMMUNAUTAIRE A - PRINCIPALES OBLIGATIONS DÉCOULANT DE L'INSCRIPTION A UN PROGRAMME EUROPÉEN I - Contrôles Le Préfet ou le service instructeur par délégation, se réserve le droit jusqu au versement du solde de la convention et dans un délai maximal de 2 ans à compter de la date de versement du solde, de suivre et vérifier : - les travaux et dépenses effectués au titre du programme aidé ; - le versement des diverses aides prévues au plan de financement de l'opération. Le contrôle des travaux et des dépenses est effectué, sur pièce et/ou sur place. Le titulaire s oblige à prendre toutes dispositions pour que ce contrôle puisse être effectué. Le titulaire s engage à fournir au Préfet de Région tout ou partie de ses comptes de bilan et de résultats, depuis la date de notification de l aide jusqu au versement du solde. II Conservation des documents Tous les justificatifs originaux (factures) ainsi que les attestations bancaires de réception des fonds publics nationaux doivent être conservés par le titulaire en prévision d inspection par les instances communautaires, jusqu en 2013 et au plus tard trois ans après la clôture financière du programme par la Commission européenne, dont le bénéficiaire sera informé individuellement. III Durée d éligibilité Les travaux et prestations du bénéficiaire devront être réalisés dans les zones éligibles au programme communautaire, jusqu au 31 décembre En outre, les dépenses correspondant aux travaux devront être payées entre les dates de début et de fin de programme spécifiées dans la convention. IV - Publicité Le titulaire s engage à appliquer les mesures de publicité exigées par la Commission Européenne, récapitulées au verso de la présente fiche (cf. B). V Matériel d occasion Dans le cas d investissements matériels, les dépenses relatives à du matériel d occasion sont inéligibles. VI Evaluation Sur demande du Préfet ou du service instructeur par délégation, le titulaire s engage à fournir, toutes les informations techniques ou qualitatives concernant son projet ou les résultats et impacts de celui-ci

13 B - PUBLICITÉ DES INTERVENTIONS DES FONDS STRUCTURELS EUROPÉENS (Extraits de la décision communautaire du 30 mai 2000 J.O.C.E. 130 du 31/5/200 / p.30 à 36) Afin de mieux sensibiliser l opinion publique au rôle joué par l Union Européenne et d assurer la visibilité des réalisations cofinancées par les fonds européens, les dispositions suivantes doivent impératives être mise en œuvre. I - Cas des investissements dont le coût dépasse 3 millions d EUROS Les mesures de publicité sur place comportent : des panneaux d affichage érigés sur les sites, et des plaques commémoratives permanentes pour les infrastructures accessibles au grand public, à réaliser selon les modalités suivantes : 1) Les panneaux sont érigés sur les sites de projets concernant des investissements et des infrastructures cofinancés. Ils comportent un espace réservé à la mise en évidence de la participation de l Union européenne. 2) Les panneaux doivent avoir une taille appropriée eu égard à l importance de la réalisation. 3) La partie communautaire des panneaux doit répondre aux critères suivants : - elle occupe au moins 25 % de la surface totale du panneau, - elle est composée de l emblème européen normalisé et du texte repris ci-dessous, lesquels sont disposés comme suit : PROJET COFINANCÉ PAR L UNION EUROPÉENNE 4) Les lettres utilisées pour mentionner la participation financière de l Union européenne doivent avoir la même dimension que les lettres utilisées pour l annonce nationale. 5) Les panneaux d affichage sont enlevés au plus tard six mois après la fin des travaux et remplacés par des plaques commémoratives. II - Cas des projets dont le coût est inférieur à 3 millions d euros Si une autorité nationale, régionale, locale ou un bénéficiaire final décide d apposer des panneaux, des plaques commémoratives ou de réaliser des publications ou toute autre action d information, la participation communautaire doit obligatoirement être indiquée

14 ANNEXE 5: ADRESSES de la DRIRE en Midi-Pyrénées Siège : DRIRE Midi-Pyrénées 12 rue Michel Labrousse B.P TOULOUSE cedex Départements : Départements ARIEGE AVEYRON HAUTE-GARONNE GERS LOT Adresse Peysales Rue Victor Hugo FOIX 42 avenue du 8 mai RODEZ 19 avenue Clément Ader B.P COLOMIERS cedex 55 rue de Lorraine AUCH 15 rue Gustave Sindou CAHORS Téléphone Fax Fax Fax Fax Fax Fax HAUTES-PYRENEES Cité Administrative TARBES cedex Fax TARN TARN-et-GARONNE Chemin de la Teulière Z.I. de Jarlard ALBI 120 avenue de Beausoleil MONTAUBAN Fax Fax Pour plus d informations : - site Internet de la Préfecture de la région Midi-Pyrénées : dans la rubrique «europe» - site Internet de la DRIRE Midi-Pyrénées : rubrique «aide aux entreprises»

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