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1 EPCC ANJOU-THEATRE 49 Bd du Roi René BP ANGERS cedex 2 Tél : ou Tél : ou ou FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION AU TITRE DE L AIDE A LA CREATION THEATRE I IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE : Association Autres : précisez : Nom de la structure :... Adresse siège social :... Adresse de correspondance si différente :... n téléphone :... site internet :... n télécopie :... n siret :... adresse courriel :... A RESPONSABLES DE LA STRUCTURE Représentant légal : Qualité :..Téléphone ou portable :... Adresse courriel :... Personne chargée du dossier : Nom :..Prénom /... Qualité :. Téléphone ou portable :... Adresse courriel :...

2 Composition du bureau Président : Téléphone :... Vice-Président : Téléphone :... Secrétaire : Téléphone :... Trésorier : Téléphone :... B RENSEIGNEMENTS D'ORDRE ADMINISTRATIF ET JURIDIQUE Votre structure possède t-elle une licence d'entrepreneur de spectacles vivants? oui non Licence de catégorie 1, enregistrée sous le n période du au... Licence de catégorie 2, enregistrée sous le n période du au.... Licence de catégorie 3, enregistrée sous le n période du au... Pour les associations : Objet de l'association (comme décrit dans vos statuts) Déclaration en préfecture le : à :... Numéro d'identification :... Date de publication au journal officiel :... II- INFORMATIONS GENERALES SUR VOTRE ACTIVITE DE CREATION Nom de la précédente création :... Bilan synthétique de la diffusion de la précédente création :

3 Complétez le tableau ci-dessous Nombre de Représentations en Représentations en représentations Maine-et-Loire Pays de la Loire Représentations hors région Représentations à l'étranger Année n-2 Année n-1 Année n (prévisions) Joindre si vous le jugez utile le bilan des précédentes créations. III- VOTRE PROJET DE CREATION Titre de la création : Date de sortie prévue de la création :... Lieu de diffusion accueillant la première (indiquer nom, ville, département):... Public visé (jeune public / tout public) :... Nombre d artistes interprètes :... Calendrier de travail de la création (préciser les résidences éventuelles, leurs dates, leurs lieux, et durées) (Joindre au besoin un document détaillé) :

4 Apports en coproduction (indiquer le nom des coproducteurs et le montant de l apport financier hors valorisation d accueils en résidence) :... Préachats prévus (indiquer le nom des préacheteurs, le nombre de préachats et le montant des cessions) Autres apports en soutien à la création (indiquer le nom des structures de soutien et la nature de l apport) :... Si vous bénéficiez de mise à disposition pour ce projet, veuillez en détailler la nature et les partenaires (le budget présenté ne doit pas inclure la valorisation des mises à disposition) :... Prix de vente TTC du spectacle en création :...

5 IV PLAN DE DIFFUSION PREVISIONNEL Diffusion prévue de la création objet du dossier (Joindre obligatoirement les lettres d intention) Dates prévues Lieu ou manifestation de diffusion Ville Nombre de représentations tout public Nombre de représentations scolaires Prix de vente du spectacle Contrat signé ou option en cours de validations En Maine-et-Loire TOTAL Hors Maine-et-Loire TOTAL

6 V BUDGET PREVISIONNEL DU PROJET DE CREATION Budget intégrant la 1 ère représentation. Ne pas intégrer le budget de valorisation des mises à disposition. Les dépenses et recettes doivent être équilibrées. DEPENSES MONTANT RECETTES MONTANT Frais artistiques et techniques liés à la création Subventions publiques Cachets bruts personnel artistique Nb artistes Nb jours Cachet unitaire Commune (préciser) Metteur en scène / Directeur artistique e Comédiens s Musiciens s Danseurs s Autres s Intercommunalité (préciser) Pays (préciser) EPCC (Département) Région Etat (préciser) Nb techniciens Cachets bruts personnel technique Charges sociales totales Défraiements artistes et techniciens Déplacements s Hébergements t Repas s Frais techniques Décors, costumes, accessoires Communication Droits d auteurs Autres (préciser) Nb jours Cachet unitaire Autres subventions (détailler) Partenariat privé (détailler) Recettes propres Billetterie Coproductions (détailler) Frais de fonctionnement Frais administratifs Frais de personnel administratif Divers (assurances, impôts et taxes, etc) Pré achats (détailler) Autres recettes propres (détailler) Autofinancement (préciser) Autres recettes (préciser) TOTAL DES DEPENSES TOTAL DES RECETTES

7 VI PIECES NECESSAIRES A L INSTRUCTION DU DOSSIER Pièces à fournir Cadre réservé à l'administration Liées à la structure Bilan et compte de résultat du dernier exercice ; Arrêté de déclaration en Préfecture ; Statuts de l association ; RIB ; Licence d entrepreneur du spectacle. Liées au projet de création Formulaire dûment complété ; Lettres d engagement des pré - acheteurs et des coproducteurs ; Lettres d intention des diffuseurs ; Note explicative du projet : démarche artistique, présentation de l équipe (joindre les CV), note d intention ; Présentation des partenariats et des retombées attendues de l action sur l environnement culturel ; Présentation des actions éventuelles mises en place en direction des publics en lien avec la création ; Bilan des dernières créations (diffusion en et hors Maine-et-Loire, bilan financier, revue de presse, etc). Articles de presse ou tout autre renseignement susceptible d étayer le dossier. IMPORTANT Il convient de rappeler que votre dossier de demande d aide à la création est à déposer au moins 6 mois avant la première représentation. Votre attention est également appelée sur le fait que seules les demandes dûment complétées et adressées dans les délais susvisés seront soumises au Conseil d Administration de l EPCC Anjou-Théâtre (les projets auront été soumis au préalable, pour avis, au Comité technique Consultatif du Théâtre). Il est stipulé en outre qu en application de l article 31 de l ordonnance n du 23 novembre 1958 «tout organisme subventionné par une collectivité locale (ou assimilé) est soumis aux vérifications des comptables supérieurs du Trésor et de l Inspection générale des finances ainsi qu au contrôle de la Cour des comptes».

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