Dénomination du fournisseur à l origine de la facture. N de la facture

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1 ANNEXE 1 Rappel : (Cadre réservé à l'administration) Date à laquelle le bénéficiaire peut commencer l'exécution de son opération : Date à laquelle l'opération doit obligatoirement être achevée : Les dépenses éligbibles sont celles acquittées jusqu'au : Date limite pour déposer le présent formulaire de demande : DEPENSES REALISEES FAISANT L OBJET D UNE FACTURATION (bâtiment, machines, études préliminaires, ) Poste de dépense 1 Nature de la dépense Dénomination du fournisseur à l origine de la facture N de la facture Date d émission de la facture Date d acquittement de la facture Montant de l'investissement éligible2 HT TTC (il peut s agir d une partie de la facture) Facture jointe 1 poste de dépense tel que prévu dans la décision juridique (carte d'identité, étude sur la ressources, salaires, affranchissement, frais de repas, de déplacement ) auquel se rattache la dépense 2 les montants doivent être exprimés hors retenues de garantie, à moins que vous puissiez démontrer que cette retenue de garantie a été effectivement payée en intégralité au fournisseur. Lorsque la facture concerne plusieurs investissements dont certains ne sont pas éligibles, il convient d indiquer sur la copie de la facture ceux qui sont éligibles (par exemple en surlignant les montants à prendre en compte) Si des dépenses réalisées sont concernées par une clause de réserve de propriété, veuillez l indiquer cidessous : Nature de la dépense Dénomination du fournisseur à l origine de la facture N de la facture Date d acquittement Pour les structures publiques uniquement : Je certifie que les dépenses figurant dans ce récapitulatif ont été réellement supportées par la structure qui demande le paiement de la subvention, et n ont fait l objet d aucune remise, rabais, ristourne, ou avoir. Je certifie que le matériel ainsi acquis n a pas été revendu. Nom, prénom du représentant de la structure ou de tous les associés Cachet et signature :

2 ANNEXE 2 Rappel : (Cadre réservé à l'administration) Date à laquelle le bénéficiaire peut commencer l'exécution de son opération : Date à laquelle l'opération doit obligatoirement être achevée : Les dépenses éligbibles sont celles acquittées jusqu'au : Date limite pour déposer le présent formulaire de demande : FRAIS SALARIAUX (temps de travail consacré à l opération) Poste de dépense 1 Nature de l intervention Année de réalisation Nom et prénom de l intervenant Qualification 2 Salaire brut annuel + charges patronales (a) Nombre de jours travaillés dans l'année (b) Coût journalier (c) = (a) / (b) Nombre de jours consacrés à l intervention 3 (d) Frais salariaux présentés 4 (e) = (c) X (d) 0 1 poste de dépense prévu dans la décision juridique (carte d'identité, étude sur la ressources, salaires, affranchissement, frais de repas, de déplacement ) auquel se rattache la dépense Fiche de paie jointe (ou autre justificatif) 2 par exemple : ingénieur / technicien 3 un enregistrement du temps de travail est indispensable 4 montant éligible pour des salaires : salaire brut + charges patronales, au prorata du temps consacré à l action Pour les structures publiques uniquement : Je certifie que les dépenses figurant dans ce récapitulatif ont été réellement supportées par la structure qui demande le paiement de la subvention, et n ont fait l objet d aucune remise, rabais, ristourne, ou avoir. Je certifie que le matériel ainsi acquis n a pas été revendu. Nom, prénom du représentant de la structure / de tous les associés pour un GAEC : Cachet et signature :

3 ANNEXE 3 RECETTES GENEREES PAR L OPERATION Nature de la recette Montant de la recette Justificatif joint Montant de la dépense présentée2 HT TTC (il peut s agir d une partie de la facture) Pour les structures publiques uniquement : Je certifie que les dépenses figurant dans ce récapitulatif ont été réellement supportées par la structure qui demande le paiement de la subvention, et n ont fait l objet d aucune remise, rabais, ristourne, ou avoir. Je certifie que le matériel ainsi acquis n a pas été revendu. Nom, prénom du représentant de la structure / de tous les associés pour un GAEC : Cachet et signature:

4 Annexe 4 enregistrement du temps de travail Produire un exemplaire de cette annexe par intervenant Libellé opération: Maître d'ouvrage:.. Convention numéro: Intervenant: (Nom, Prénom, qualité):. mois de semaine n semaine n semaine n Nature ou objet de dates ** dates dates l'intervention* semaine n semaine n dates dates mois de semaine n semaine n semaine n Nature ou objet de dates dates dates l'intervention* semaine n semaine n dates dates mois de semaine n semaine n semaine n Nature ou objet de dates dates dates l'intervention* semaine n semaine n dates dates Total équivalent journées de travail pour l'agent 0 * toutes pièces relatives aux missions doivent être conservées Fait à le ** à renseigner,le cas échéant (signature du responsable de l'organisme) signature de l'agent

5 ANNEXE 5 ETAT DES PAIEMENTS EFFECTUES PAR LE FINANCEUR PUBLIC (1) Produire un exemplaire de cette annexe par financeur public Nom du financeur public : :... N de dossier OSIRIS Nom / Raison sociale du maître d'ouvrage Numéro de mandat Réservé au service instructeur Montant affecté à l'opération:... Signature représentant Autorité de Gestion Date du mandat Date de paiement Montant du paiement ou part de l'autofinancement du MO public ( ) Solde Fait à le Cachet du Payeur Signature (1) Ce document doit être daté, cacheté et signé par le comptable du financeur public

6 ANNEXE 6 Rappel : (Cadre réservé à l'administration) Date à laquelle le bénéficiaire peut commencer l'exécution de son opération : Date à laquelle l'opération doit obligatoirement être achevée : Les dépenses éligbibles sont celles acquittées jusqu'au : Date limite pour déposer le présent formulaire de demande : AUTRES DEPENSES SUPPORTEES (frais de déplacement, hébergement, restauration, ) Poste de dépense * Nature de la dépense Montant présenté Justificatif joint Mo APPORTS EN NATURE Poste de dépense * Nombre d heures Type d'apport en nature travaillées (le cas échéant) Coût horaire (le cas échéant) * poste de dépense prévu dans la décision juridique (frais de déplacement, fais de repas, hébergement; affranchissement, reprographie ) auquel se rattache la dépense Montant présenté Justificatif joint Pour les structures publiques uniquement : Je certifie que les dépenses figurant dans ce récapitulatif ont été réellement supportées par la structure qui demande le paiement de la subvention, et n ont fait l objet d aucune remise, rabais, ristourne, ou avoir. Je certifie que le matériel ainsi acquis n a pas été revendu. Nom, prénom du représentant de la structure / de tous les associés pour un GAEC : Cachet et signature :

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