Demande de Bourse Municipale Villes Jumelées

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1 Direction de l'animation, de la Jeunesse et des Loisirs Demande de Bourse Municipale Villes Jumelées Participation de la Ville de Clermont-Ferrand aux frais de stage inscrit dans le cursus universitaire et sous conditions de ressources dans l une des Villes suivantes : Aberdeen, Ecosse Braga, Portugal Gomel, Biélorussie Norman, Etats-Unis Oviedo, Espagne Regensburg, Allemagne Salford, Angleterre 1) Candidat Etat - Civil Coordonnées Cursus universitaire Stage prévu (durée minimum fixée à 1mois) Nom Prénom Date de Naissance Adresse (Domicile durant l année universitaire) Adresse (Domicile permanent) Téléphone Université ou École U.F.R. Études poursuivies l année du stage Lieu de stage à l étranger Organisme d accueil Date de début de stage Date de fin de stage Adresse pendant le stage Téléphone pendant le stage Attestation obligatoire à faire remplir par la personne responsable de la scolarité de l étudiant : Je soussigné,.. (nom et qualité), Responsable de. (unité de formation), Certifie que M, Mlle, Mme,.(candidat) Est régulièrement inscrit aux cours de (cursus suivi) Et que son stage se déroulera dans la Ville de..(ville jumelle d accueil) Du. Au Fait à, le, Signature et cachet : 1

2 2) Situation familiale Description de la composition familiale du foyer fiscal de référence du candidat : Membres du foyer fiscal Nom et Prénom Date de naissance Adresse Téléphone Situation (1) Responsable Conjoint Étudiant 1 Autre 2 Autre 3 Autre 4 Autre 5 (1) : célibataire, marié, PACS, divorcé, séparé, union libre, enfant ou personne à charge 3) Ressources Description des ressources du foyer fiscal de référence du candidat : Type de ressource Responsable Conjoint Autres Revenus professionnels Revenus sociaux (2) Autres revenus Total Total du foyer (2) : Allocations ASSEDIC, familiales, soutien, handicapés, parent isolé, invalidité, RMI, pension alimentaire, etc. 2

3 4) Plan de financement prévisionnel du stage Dépenses prévues Transport (aller - retour) Transport sur place Hébergement Alimentation Frais de scolarité Divers Autres (préciser) Moyens financiers envisagés Étudiant (apport personnel) Aide familiale Prêt bancaire Programme européen Aide de l État Conseil régional Conseil général Autres (préciser) Total : Total : Le total de dépenses prévues doit être égal à celui des moyens financiers envisagés. Autres éléments permettant d apprécier la demande d aide de la Ville : Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements indiqués dans ce dossier. Fait à.. le Signature de l étudiant : 3

4 5) Constitution et traitement du dossier Dossier à remettre à votre école ou au service des relations internationales de votre Université, avant le :.. Dossier remis le : Visa du SRI ou de l école : Pièces justificatives à joindre au dossier : - Photocopie de l avis d imposition 2013 du foyer fiscal de rattachement du candidat Ou photocopie des 3 derniers bulletins de salaire des membres de ce foyer fiscal si la situation professionnelle a changé depuis le dernier avis d imposition - Toute autre pièce justifiant les revenus perçus et indiqués dans le dossier (sociaux, bourse, autres ) - Relevé d identité bancaire du candidat Les dossiers incomplets ne seront évidemment pas instruits. Le montant de la bourse accordée est calculé en fonction d une estimation du coût du séjour et des revenus du foyer fiscal de rattachement du candidat : Un quotient familial (QF) est établi de la façon suivante : QF = Revenus s du foyer / Nombre de personnes rattachées au foyer Si ce QF est supérieur à 800 la demande est à priori automatiquement rejetée. Si le QF est inférieur à 800 la Ville peut verser une aide correspondant à une prise en charge pouvant variée de 10 à 50% des frais de stage estimés par la Ville en fonction de la durée, du lieu du séjour, et du montant du QF. Si une aide municipale est accordée, le candidat en est averti par courrier au cours des mois suivant le dépôt de la demande. Cette aide est versée à posteriori, après réception des pièces suivantes : - Certificat de fin de stage ci-joint complété par l organisme d accueil - Titres de transports utilisés (nominatifs aller et retour) et justificatif de paiement des titres de transports utilisés En l absence de ces documents, aucun versement ne sera effectué. Pour tous renseignements : Direction de l'animation, de la Jeunesse et des Loisirs Voir aussi le site Internet de la Ville et ses pages consacrées à l enseignement supérieur : ou 4

5 Direction de l'animation, de la Jeunesse et des Loisirs Certificat de fin de stage* *A renvoyer impérativement à la DAJL - Ville de Clermont-Ferrand à la fin du stage, versement de la bourse après réception de ce document. Nom et Prénom de l étudiant : Adresse dans la Ville d accueil : Téléphone : Université ou école de rattachement : Date de début de stage : Date de fin de stage : Durée du séjour en mois : Établissement d accueil dans la Ville jumelée : Responsable du stage : Adresse : Téléphone : Fait à. le Signature de l étudiant : Fait à. le Signature du Responsable de stage : Cachet de l établissement d accueil : 5

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