DIRECTIVES POUR PRÉSENTER UNE DEMANDE DE RÈGLEMENT POUR INVALIDITÉ, MALADIE TERMINALE, HOSPITALISATION, MALADIE GRAVE ET MUTILATION

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1 AVIS IMPORTANT VEUILLEZ LIRE ATTENTIVEMENT AVANT DE REMPLIR VOTRE DEMANDE DE RÈGLEMENT Assurez-vous que toutes les sections requises sont dûment remplies et que la documentation nécessaire est annexée. Un formulaire incomplet retardera le traitement de votre réclamation. Dans l éventualité où vous avez plusieurs comptes couverts par Assurant Solutions, veuillez énumérer sur une feuille séparée le nom du créditeur et le numéro de compte correspondant. Il est important de noter que votre compte ainsi que tout paiement dû pendant la révision de votre demande de règlement sont votre responsabilité. Veuillez allouer environ 15 jours ouvrables pour le traitement de votre demand de règlement apres sa réception à nos bureaux. DIRECTIVES POUR PRÉSENTER UNE DEMANDE DE RÈGLEMENT POUR TOUTES LES RÉCLAMATIONS Remplir et signer la section 1. Remplir et signer la section 6 si vous desirez autoriser un membre de votre famille ou un(e) ami(e) à communiquer avec nous au sujet de votre demande. Cette autorisation leur permettra de discuter avec un des représentants d Assurant Solutions si vous n êtes pas disponible. POUR INVALIDITÉ, MALADIE TERMINALE, HOSPITALISATION, MALADIE GRAVE ET MUTILATION Pour invalidité, bien vouloir nous faire parvenir le formulaire de réclamation après 30 jours consécutif de l invalidité. Faites remplir la section 2 par votre médecin de famille. Dans le cas demandes pour invalidité ou hospitalisation, veuillez faire remplir la section 3 par votre employeur actuel ou si vous êtes travailleur autonome, remplissez l affidavit et le questionnaire sur l emmploi à son compte. POUR PERTE D EMPLOI Pour perte d emploi, bien vouloir nous faire parvenir le formulaire de réclamation après 30 jours consécutif de la perte d emploi. Faites remplir la section 3 par votre ancien employeur. Si vous ne povez pas faire remplir la Déclaration de l employeur, veuillez nous faire parvenir une lettre explicative de la raison ainsi qu une copie de votre Releve d emploi. POUR PERTE DE BIENS Remplissez la section 4. Annexez une copie du reçu de caisse pour chaque article réclamé. Le reçu doit montrer le montant chargé à la carte de crédit. Annexez une copie du rapport de police ou du service des incendies, selon le cas. POUR PERTE DE BIENS Faites remplir la section 5 par un médecin. Annexez une copie du certificat de décès. Remplissez le formulaire de succession ci-joint ou annexez une copie de la page du testament qui appert le nom de l exécuteur testamentaire. Envoyer votre demande et toute documentation requise par courrier ou par télécopieur à: Assurant Solutions, Département de réclamations C.P.7000 Kingston, ON K7L 5V3 Télécopieur à Assurez-vous de garder une copie de tous les documents envoyés à nos bureaux. Vous pouvez vérifier le statut de votre réclamation à l adresse suivante: American Bankers Compagnie d Assurance Vie de la Floride et leurs filiales peuvent recueillier, utiliser et partager les renseignements personnels que vous leur avez fournis et qu ils obtiennent par d autres parties avec votre consentement. Ils peuvent utiliser ces renseignements pour vous établir et vous servir comme client ou lorsque exigé ou permis par la loi. Vos données pourraient être traitées et stockées aux États-Unis et, sous réserve des lois applicables, les autorités américaines pourraient y avoir accès. * American Bankers Compagnie d Assurance Vie de la Floride et American Bankers Compagnie d Assurance Générale de la Floride ainsi que leurs sociétés affiliées exercent des activités

2 Appeleznous si vous avez des questions sur la façon de présenter une demande de règlement. Nous sommes là pour vous aider. Appelez-nous sans frais au ou télécopiez au O5110 2DBB 2011G22 Assurant, Inc Imprimé au au Canada American Bankers Bankers Compagnie Compagnie d Assurance d Assurance Vie de la Floride Vie et de leurs la Floride filiales peuvent et leurs recueillier, filiales utiliser peuvent et partager recueillir, les renseignements utiliser et partager personnels les que renseignements vous leur avez fournis personnels et qu ils obtiennent que vous par leur d autres avez parties fournis avec et votre qu ils consentement. obtiennent Ils par peuvent d autres utiliser parties ces renseignements avec votre pour consentement. vous établir et vous Ils servir peuvent comme utiliser client ou ces lorsque renseignements exigé ou permis par pour la loi. vous Vos établir données et pourraient vous servir être comme traitées et client stockées ou aux lorsque États-Unis exigé et, sous ou réserve permis des par lois applicables, la loi. Vos les données autorités américaines pourraient pourraient être traitées y avoir accès. et stockées aux États-Unis et, American sous réserve Bankers des Compagnie lois applicables, d Assurance Vie les de autorités la Floride et américaines American Bankers pourraient Compagnie d Assurance y avoir accès. Générale de la Floride ainsi que leurs sociétés affiliées exercent des activités

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4 American Bankers Bankers Compagnie Compagnie d Assurance d Assurance Vie de la Floride Vie et de leurs la Floride filiales peuvent et leurs recueillier, filiales utiliser peuvent et partager recueillir, les renseignements utiliser et personnels partager que les vous renseignements leur avez fournis et personnels que par vous d autres leur avez parties fournis avec votre et consentement. qu ils obtiennent Ils peuvent par utiliser d autres ces renseignements parties avec pour votre vous consentement. établir et vous servir Ils comme peuvent client utiliser ou lorsque ces exigé renseignements ou permis par la loi. pour qu ils obtiennent Vos données pourraient être traitées et stockées aux États-Unis et, sous réserve des lois applicables, les autorités américaines pourraient y avoir accès. vous établir et vous servir comme client ou lorsque exigé ou permis par la loi. Vos données pourraient être traitées et stockées aux États-Unis American Bankers Compagnie d Assurance Vie de la Floride et American Bankers Compagnie d Assurance Générale de la Floride ainsi que leurs sociétés affiliées exercent des activités et, sous réserve des lois applicables, les autorités américaines pourraient y avoir accès.

5 American Bankers Compagnie d Assurance d Assurance Vie de la Vie Floride et la leurs Floride filiales et peuvent leurs recueillier, filiales peuvent utiliser et recueillir, partager les renseignements utiliser et partager personnels les que renseignements vous leur avez fournis personnels obtiennent que vous par leur d autres avez parties fournis avec et votre qu ils consentement. obtiennent Ils peuvent par d autres utiliser ces parties renseignements avec votre pour consentement. vous établir et vous Ils servir peuvent comme client utiliser ou lorsque ces renseignements exigé ou permis par pour la loi. et qu ils vous Vos établir données et pourraient vous servir être traitées comme et stockées client ou aux lorsque États-Unis exigé et, sous ou réserve permis des lois par applicables, la loi. Vos les données autorités américaines pourraient pourraient être traitées y avoir accès. et stockées aux États-Unis et, American sous réserve Bankers des Compagnie lois applicables, d Assurance Vie les de autorités la Floride et américaines American Bankers pourraient Compagnie d Assurance y avoir accès. Générale de la Floride ainsi que leurs sociétés affiliées exercent des activités