L assurance des entreprises indépendantes Guide administratif du programme d affinité Sobeys

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1 L assurance des entreprises indépendantes Guide administratif du programme d affinité Sobeys Programme d assurance collective spécialement conçu pour votre tranquillité d esprit Ce programme est administré par HED Courtier en Assurance Inc., Assurance et Gestion de Risques Ce guide a été préparé afin de vous assister dans l administration journalière de votre programme d assurance collective. Le but est de vous renseigner davantage sur les procédures à suivre lors de l administration de votre programme. Pour votre convenance, ce manuel est divisé selon les sections suivantes : 1. Administration : Cette section contient l information nécessaire sur les procédures administratives de votre programme ainsi qu une liste détaillée des personnes à contacter pour le service à la clientèle chez HED. 2. Réclamation : Cette section contient l information sur la coordination des bénéfices et comment soumettre une réclamation. 3. Facturation : Cette section contient l information sur les procédés de facturation et les modes de paiement. 4. Communication : Cette section contient l information sur la Loi sur la protection des renseignements personnels et les outils de communication que HED utilisera pour communiquer avec vous. 5. Formulaires : Cette section contient des copies des différents formulaires administratifs (Adhésion, modification, réclamation et autres.) Vous remarquerez qu à travers ce guide, nous utilisons les termes «participant» et «employé» de façon interchangeable afin de se référer à tout employé qui est admissible à la couverture sur votre programme d assurance collective. Ce guide est conçu à des fins administratives seulement. Les termes et conditions du contrat d assurance cadre s appliqueront à toute situation. Chez HED, nous pouvons répondre à toutes vos questions concernant votre programme d assurance collective. N hésitez pas à nous contacter sans frais au , ou encore, vous référer à la liste des personnes ressources sous la section administration.

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3 Table des matières Administration... 1 Votre rôle en tant qu administrateur... 1 Adhésion d un nouveau participant... 2 Refus de couverture... 3 Bénéficiaires... 4 Mise à jour de l information de vos participants... 5 Adhérant tardif... 7 Demande pour assurance excédentaire... 8 Terminaison... 9 Droit de transformation Retour au travail Congé maternité, congé parental et d'adoption Exonération de prime suite à une invalidité Garanties aux survivants Terminaison de votre contrat d assurance collective Liste des personnes ressources chez HED Réclamation... 1 Pour soumettre une demande de règlement... 1 Maladie complémentaire... 2 Soins dentaires... 4 Invalidité de courte et longue durée... 5 Assurance vie, assurance vie des personnes à charge et décès et mutilation accidentels... 8 Facturation... 1 Facturation mensuelle... 1 Communication... 1 Loi sur la protection des renseignements personnels... 1 Liens avec d'autres sites Internet... 3 Formulaires Cette section contient des exemples des différents formulaires relatifs aux sections de ce manuel.

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5 Administration Votre rôle en tant qu administrateur Quelles sont mes responsabilités? En tant qu administrateur, vous avez à jouer un rôle important. Vous devez obtenir l information de tous vos participants et la transmettre à HED Courtier en Assurance Inc. Et ce, sans délai afin que la réclamation soit payée rapidement et avec exactitude. Bien vouloir transmettre à HED tous les changements subséquents et ce, sur une base régulière afin de vous assurer que la facturation demeure à jour. Tous les formulaires utilisés pour l administration incluent aussi des instructions. Cependant, si vous êtes toujours incertain, n hésitez pas à nous contacter au et un de nos représentants se fera un plaisir de vous assister. Pour ce faire, vous référer à la liste des personnes ressources et leurs numéros de téléphone à la fin de cette section. 1

6 Adhésion d un nouveau participant Comment adhérer un employé? Les employés admissibles (voir la définition qui suit) peuvent être adhérés dans ce programme en complétant un formulaire d adhésion, lequel se trouve sous la section Formulaires. Définition d un employé admissible Tout employé âgé de moins de soixante-dix (70) ans, travaillant à temps plein et sur une base permanente pour un minimum de trente (30) heures par semaine (ou selon votre Convention Collective). Comment compléter un formulaire d adhésion? Aussitôt qu un nouvel employé est engagé, vérifier s il rencontrera les normes d admissibilité au programme et si oui, demandez-lui sans tarder de compléter le formulaire d adhésion. Avant de le transmettre à HED, assurez-vous que : L employé a utilisé un stylo pour compléter le formulaire; qu il est signé et daté par l employé et l employeur. La section du bénéficiaire désigné est signée et datée par l employé. Si le bénéficiaire est mineur, un tuteur devra être désigné et la relation avec le mineur devra être indiquée. Vous soumettez l original du formulaire d adhésion à HED et gardez-vous toujours une copie pour vos registres. Ne jamais utiliser de correcteur sur les formulaires originaux. Date effective de l assurance La couverture d un employé devient effective le premier jour du mois suivant la fin de la période d attente d admissibilité. Le formulaire d adhésion complété, daté et signé devra être soumis à l intérieur des trente-et-un (31) jours suivant la date effective de couverture, autrement, l employé sera considéré comme un adhérent tardif. Lorsque l employé est considéré comme un adhérent tardif, une preuve d une bonne santé est requise pour l employé et ses personnes à charge. De plus, le montant maximum annuel pour les soins dentaires sera réduit à cent vingt-vingt (125.00$) par assuré pour les premiers douze (12) mois de couverture. Lorsque l employé se retrouve dans cette catégorie, un formulaire de preuve d assurabilité complété sera requis pour celui-ci et chacune de ses personnes à charge et transmis à HED pour analyse. Pour plus d informations, veuillez vous référer à la section adhérent tardif de ce guide. 2

7 Refus de couverture Refus de l assurance maladie complémentaire et soins dentaires Lorsqu un employé est déjà couvert pour la maladie complémentaire et/ou les soins dentaires par l assurance de son conjoint, il peut refuser d être adhéré sous le régime d assurance de son employeur. L employé devra fournir une preuve à savoir le nom et le numéro de police de la compagnie d assurance du conjoint lorsqu il transmet son formulaire d adhésion. Il peut aussi nous acheminer par télécopieur une copie de la carte d assurance dudit conjoint. Lorsque le conjoint perd sa couverture d assurance Quand le conjoint de votre employé n est plus couvert sous le régime d assurance de son employeur, ce dernier doit être admis sous votre régime d assurance collective. Il suffit de nous transmettre la demande de modification à l intérieur des trente-et-un (31) jours suivant la terminaison de l assurance de son conjoint et des enfants s il y a lieu. Autrement, l employé et ses personnes à charge seront considérés comme des adhérents tardifs. Un employé peut-il refuser d être couvert sous votre régime d assurance collective? Afin de maintenir le niveau de participant requis par votre contrat et dans le but d éviter l anti-sélection, nous recommandons fortement que le programme d assurance collective soit obligatoire et une condition d emploi pour tous les employés admissibles. Veuillez prendre note qu au Québec, en raison de la Loi sur l assurance médicaments de la RAMQ, un employé admissible à votre programme d assurance collective ne peut refuser d y adhérer. Pour plus d informations à ce sujet, vous pouvez consulter leur site web au Que faire lorsqu un employé refuse une couverture et revient plus tard avec une demande de couverture? Lorsqu un employé refuse une couverture à la date où il aurait été admissible et qu il revient maintenant pour obtenir une couverture, il est considéré comme un adhérent tardif et une preuve d assurabilité est requise pour lui et ses personnes à charge. De plus, un montant maximum annuel de cent vingt-cinq dollars (125.00$) par personne assurée sera appliqué pour les premiers douze (12) mois d assurance au niveau des soins dentaires. 3

8 Bénéficiaires Confirmer un bénéficiaire Un bénéficiaire est la ou les personnes désignée(es) par l employé qui recevra ses prestations s il décède. Comment désigner un bénéficiaire? Au moment d être adhéré, l employé doit désigner son ou ses bénéficiaire(s) sous la section Désignation de Bénéficiaire du Formulaire d Adhésion, en mentionnant leur nom au complet, leur date de naissance, le pourcentage alloué et la nature de leur relation. Qu arrive t-il quand un mineur est désigné bénéficiaire? Un tuteur devra être nommé lorsque le bénéficiaire est un mineur. Si le tuteur est déjà nommé, le nom et la relation avec le mineur devront être indiqués. Qu arrivera t-il si l employé n a pas désigné de bénéficiaire? Si aucun bénéficiaire n est désigné, l assurance sera payée à la succession. Est-ce qu un employé peut changer de bénéficiaire? En effet, un bénéficiaire peut être changé en tout temps moyennant un avis écrit à HED. L employé doit désigner son ou ses bénéficiaire(s) sous la section Changement de Bénéficiaire du Formulaire de Modification, en mentionnant leur nom au complet, leur date de naissance, le pourcentage alloué et la nature de leur relation. Note : Lorsque la Loi du Québec s applique et qu un participant désigne son/sa conjoint(e) comme bénéficiaire, la désignation sera irrévocable à moins que la mention «révocable» ne soit choisie sur le formulaire d adhésion. 4

9 Mise à jour de l information de vos participants Changement Il est très important que l information concernant vos participants demeure à jour. En procédant ainsi, vous vous assurez que votre facturation mensuelle soit calculée selon les informations à jour et que les montants d assurance vie, d invalidité, maladie complémentaire et soins dentaires soient payés rapidement et avec exactitude. Tout changement doit être rapporté à HED à l intérieur de trente-un (31) jours de la date de l évènement. Changement de salaire, de statut (titre au travail, conjugal etc.), de nom ainsi que l addition, la terminaison d un participant ou d une personne à charge. Ces changements peuvent être rapportés en demandant au participant de compléter le Formulaire de Modification. Changement salarial Tout changement salarial doit nous être communiqué immédiatement étant donné que les primes pour l assurance invalidité (et dans certains cas, pour l assurance vie) sont basées sur le revenu. Il est important de noter qu à défaut de nous aviser dans les temps requis, vous pourriez vous retrouver avec un montant d assurance réduit lors d une invalidité et dans certains cas, lors du paiement de l assurance-vie. Ajout d une personne à charge Un participant peut demander d ajouter l assurance pour personne à charge lors d un mariage, après douze (12) mois de cohabitation, la naissance d un enfant ou la terminaison de l assurance du conjoint. Dès que la date de l évènement est connue, le participant doit compléter le formulaire «demande de modification» et le transmettre à HED. Lorsque la demande est reçue plus de trente-un (31) jours de la date de l évènement, un formulaire Preuve d Assurabilité doit être complété, joint à la demande et transmis à HED. Certaines restrictions s appliqueront aux soins dentaires (voir page 3). Changement de nom Lorsqu un de vos participants change de nom dû à un changement légal approuvé par la Loi, changement de nom dû à un mariage ou un divorce, un formulaire de modification devra être complété, signé par le participant et transmis à HED. Une copie du certificat de changement de nom, copie de mariage, divorce sera requis. Terminaison de la couverture d une personne à charge Un participant peut enlever une personne à charge suite à un divorce, décès et lorsqu un enfant n est plus considéré à charge et n'est plus admissible aux bénéfices. Dès que la date de l évènement est connue, un formulaire de modification devra être complété par le participant et transmis à HED sans délai. 5

10 ***Ne l oubliez pas, pour tous changements précités, vous soumettez l original du formulaire en question (modification et autres) à HED et gardez-vous toujours une copie pour vos registres. 6

11 Adhérant tardif Lorsqu un employé devient un adhérent tardif Si un employé soumet sa formule d adhésion plus de trente-un (31) jours après la date où il aurait été admissible, l employé et ses personnes à charge sont considérés comme des adhérents tardifs et une preuve d un bon état de santé (Preuve d Assurabiltié) pour l employé et ses personnes à charge sera requise. De plus, une limitation de cent vingtcinq (125.00$) par personne assurée pour les premiers douze (12) mois sera appliquée au niveau des soins dentaires. Comment compléter un formulaire «Preuve d Assurabilité»? Un adhérant tardif doit compléter un formulaire de preuve d assurabilité pour lui et chacun de ses personnes à charge quand il demande une couverture. Une fois le formulaire de «Preuve d Assurabilité» complété et signé, l original devra être transmis à HED. Nous vous suggérons encore une fois, de conserver une copie pour vos registres. Bien vouloir vérifier que le formulaire est dûment complété et signé par l employé et ses personnes à charge; un formulaire incomplet peut retarder le processus de demande d assurance. Une fois que le formulaire a été révisé, si l admissibilité demeure non déterminée suite aux informations fournies, l assureur ou HED demandera des informations médicales additionnelles par un questionnaire ou encore par un examen paramédical et supervisé par MEDISYS. 7

12 Demande pour assurance excédentaire Qu est-ce qu une assurance excédentaire? Votre contrat limite le montant de couverture disponible sans preuve d assurabilité. L assurance excédentaire est une addition à votre assurance vie ou à un montant supérieur au montant d invalidité disponible avec preuve d assurabilité. L assurance est basée sur le salaire de l employé et si celui-ci est admissible à une couverture excédentaire, HED vous avisera ainsi que l employé par écrit. Voici un exemple d un montant excédant en assurance invalidité de longue durée : Salaire annuel de l employé = 72,000$ Si la couverture en longue durée est de 60%, voici le calcul qui sera fait pour établir son montant d assurance : 72,000$ / 12 (mois) X 60% - 3,600$ Si le montant maximum d indemnité sans preuve d assurabilité est de 3,500$, le participant reçoit un montant de couverture de 3,500$ sans aucune autre question. Cependant, si le participant est intéressé d obtenir le montant additionnel admissible de 100$, il devra soumettre un formulaire «Preuve d Assurabilité» dûment complété directement à HED. Le participant sera cependant assuré pour le montant maximum sans preuve d assurabilité jusqu'à ce que la couverture additionnelle soit approuvée. Lorsqu un employé demande de l assurance excédentaire Lorsque le formulaire de preuve d assurabilité a été reçu et révisé, si l admissibilité ne peut être déterminée selon les informations fournies, l assureur ou HED demandera de l information médicale additionnelle. Lorsque la demande est approuvée : Une lettre sera transmise à l administrateur du programme, l avisant de la décision. Bien vouloir noter que la couverture additionnelle sera reflétée par un changement de prime pour le participant. Vous pourrez le constater lors de la prochaine facturation mensuelle et vous devrez l appliquer à l employé. Lorsque la demande est refusée : Une lettre sera transmise à l administrateur du programme l avisant seulement de la décision. Se trouvera une carte à l attention de l employé afin que celui-ci la complète. Une fois celle-ci complétée et retournée à la compagnie d assurance, le médecin de l employé seulement connaîtra les raisons de ce refus. Lorsque de l information additionnelle est requise : Une lettre d information additionnelle demandée par la compagnie d assurance sera transmise directement à l employé avec la mention privée et confidentielle. Lorsque l assureur recevra l information additionnelle, une décision d accepter ou de refuser la couverture excédentaire sera rendue et une notification à cet effet sera transmise. 8

13 Terminaison Lorsque la couverture d un employé se termine Les bénéfices du contrat collectif se terminent à soixante-dix (70) ans ou au moment de la retraite si avant, ou encore à sa dernière journée de travail suite à une démission ou un congédiement de l employé. Si la dernière journée de travail de l employé était le 15 juin 2005, la date de terminaison serait le 15 juin 2005 à minuit. Participant atteignant soixante-cinq (65) ans Lorsqu un participant atteint soixante-cinq (65) ans, les garanties assurance vie et décès/mutilation accidentels se voient réduites de 50%, à l exception du propriétaire. De plus, l invalidité de longue durée se termine automatiquement pour tous. Selon la loi de la RAMQ, à soixante-cinq (65) ans, une personne peut choisir de continuer d être admissible à un régime privé. Si elle conserve une couverture privée équivalente à celle du régime public, elle doit annuler son inscription au régime public en communiquant avec la Régie. Réclamation en suspens Bien vouloir noter que toute réclamation en suspens doit être transmise à Greenshield Canada à l intérieur de quatre-vingt-dix (90) jours suivant la date de terminaison, autrement, aucun remboursement ne pourra être fait. Il est important que vous avisiez immédiatement HED de toute terminaison afin d'éviter que toute réclamation après la date de fin d emploi ne soit remboursée. Les primes ne seront remboursables après une période excédent trois (3) mois de la date de l avis écrit reçu par HED. Carte de paiement direct/carte portefeuille Bien vouloir recueillir toute carte de paiement direct ainsi que la carte portefeuille lors de la fin d emploi d un employé et les détruire immédiatement. Note : Si l avis de terminaison est fourni à HED après la dernière journée de travail, et que des réclamations sont payées après la date de terminaison, HED se réserve le droit de charger la prime additionnelle à l employeur pour cette période. 9

14 Droit de transformation Qui est admissible à ce droit de transformation? Tout employé, qui n a pas atteint soixante-cinq (65) ans, qui a une couverture d assurance collective et dont l assurance est résiliée suite à la cessation de son emploi au de son éligibilité est admissible à ce droit de transformation. Transformation de l assurance vie L employé et son conjoint peuvent convertir leur assurance vie en assurance vie individuelle sans avoir à fournir de preuve médicale en autant qu ils se prévalent de ce droit à l intérieur des trente-et-un (31) jours suivant la fin d emploi. Pour se prévaloir de ce droit de transformation, l employé doit demander une assurance vie entière ou une assurance à terme soixante-cinq (65) ans, et payer le premier mois de prime à l intérieur des trente-et-un (31) jours suivant la fin de son emploi. Si l employé décède à l intérieur de la période des trente-et-un (31) jours, le montant d assurance vie disponible pour la transformation sera payé à son bénéficiaire, même si la demande de transformation n a pas été faite. Si l ex-employé est intéressé par ce bénéfice, il doit nous contacter afin que nous lui transmettions le formulaire de transformation. Bien vouloir noter qu une fois que le droit de transformation est accepté, un agent de la compagnie d assurance contactera l employé directement pour lui expliquer les différentes options possibles et le coût respectif de chaque option. 10

15 Retour au travail Date effective de la couverture La date effective de la couverture sera déterminée par la date de retour au travail de l employé. Retour au travail à l intérieur de six (6) mois de la date de fin d emploi À la discrétion de l employeur, les employés qui retournent au travail à l intérieur de six (6) mois de la date de fin de leur emploi peuvent adhérer à la couverture sans avoir à attendre de nouveau la période d attente. Ils n ont qu à compléter le formulaire d adhésion et le retourner à HED à l intérieur des trente-et-un (31) jours de la date de retour au travail. Lorsque le formulaire n est pas complété à l intérieur de la période requise, le participant sera considéré comme un adhérent tardif et devra soumettre un formulaire de preuve d assurabilité pour lui et chacune de ses personnes à charge et le soumettre à HED. Retour au travail après 6 mois de la date de fin d emploi Les employés qui retournent au travail après six (6) mois d absence devront être considérés comme des nouveaux employés et devront satisfaire la période d attente tel que stipulé dans votre contrat. 11

16 Congé de maternité, congé parental et d adoption La continuité des couvertures durant l absence La date effective de la mise à pied temporaire devrait être la journée suivant le départ de l employé de la compagnie. Par exemple, si vous avez donné à l employé son avis le 15 juin pour une mise à pied temporaire débutant le 1er juillet, la date effective sera le 1er juillet. Une fois que avez donné l avis d une mise à pied temporaire à l employé, bien vouloir aviser HED immédiatement en soumettant le formulaire de modification complété. Lequel des bénéfices continuera durant la mise à pied temporaire? Un employé qui est temporairement mis à pied sera admissible à recevoir les garanties suivantes pour une période maximale de cent vingt (120) jours suivant la date effective de la mise à pied (en tenant compte de la continuité du paiement des primes applicables par le détenteur de la police : assurance vie décès et mutilation accidentels vie des personnes à charge maladie complémentaire soins de la vue (si applicable) soins dentaires (si applicable) Il est à noter que si l avis de mise à pied temporaire est donné à l employé avant le début d une invalidité, les prestations d invalidité cesseront à la date effective de la mise à pied. Si l avis de mise à pied est donné après le début d une invalidité, bien vouloir aviser HED. Lorsqu une mise à pied se produit, tous les employés doivent obligatoirement avoir la même condition de terminaison et qu aucune exception individuelle ne soit faite. Retour au travail suite à une mise à pied temporaire HED doit être avisé dans les trente-et-un (31) jours suivant le retour au travail, autrement l employé sera considéré comme un adhérent tardif. Lorsque HED reçoit le formulaire de modification, l employé sera remis en vigueur selon les mêmes couvertures qu avant la prise d effet de la mise à pied temporaire. La date effective de la mise à pied temporaire devrait être la journée suivant le départ de l employé de la compagnie. 12

17 Exonération de prime suite à une invalidité Exonération suite à une invalidité L employé qui devient invalide suite à un accident ou à une maladie, peut être admissible à une exonération de prime pour certains bénéfices. L exonération de prime s applique même si l employé reçoit des prestations d une autre source tel que CSST, l assurance emploi ou la régie des rentes du Québec. L exonération de prime sous la courte et longue durée L exonération des primes ne s applique pas pendant la période d invalidité hebdomadaire (courte durée). Elle s applique une fois que l employé invalide est admissible aux prestations de l invalidité de longue durée. Une fois que l assureur a reçu les formulaires d invalidité et que l assurance longue durée fut approuvée, l exonération des primes est également approuvée. Durant le premier (1er) mois suivant l approbation de l invalidité et pour toute la durée d invalidité, les primes pour les sections suivantes seront exonérées : Assurance-vie Assurance-vie facultative Décès et mutilation accidentels Assurance-vie des personnes a charge Invalidité hebdomadaire (courte durée) Invalidité de longue durée Prendre note que la prime pour l assurance maladie complémentaire ainsi que les soins dentaires pour l employé en exonération de prime doivent être remise à HED. Exonération de prime lorsque l employé est sur la CSST, L assurance emploi ou sur la régie des rentes L employé doit soumettre sa réclamation d invalidité et une copie des autres documents applicables à HED en même temps qu il présente sa réclamation, assurance emploi ou de la régie des rentes du Québec. En procédant ainsi, nous recevrons la réclamation à temps advenant l éventualité que les bénéfices soient refusés ou discontinués. Lorsque les prestations sont approuvées soit par la CSST ou par la Régie des Rentes du Québec, les primes pour les cinq (5) bénéfices mentionnés peuvent également être exonérées même si les prestations ne sont payées par son assureur d assurance collective. Des copies de toute la correspondance de la CSST et de la Régie des Rentes du Québec doivent être soumises à HED afin d appliquer l exonération des primes. 13

18 Garanties aux survivants Les bénéfices lorsque le participant décède Lorsque le participant décède, s il a une couverture familiale avant le décès, les garanties maladie complémentaire et soins dentaires, si applicables, continueront d être applicables à la famille du défunt jusqu'à un maximum de vingt-quatre (24) mois suivant la date de décès et ce, sans paiement de prime. Lorsque la réclamation d assurance vie a été traitée par HED, nous mettrons à jour notre système afin de confirmer les garanties aux survivants. Une fois que notre système sera mis à jour, de nouvelles cartes seront émises au nom du (de la) conjoint(e) survivant(e). Lorsque le participant décédé n a pas de conjoint assuré sous le contrat, le souscripteur de la carte sera le plus âgé de ses enfants. Lorsque le conjoint survivant est remarié ou obtient une couverture similaire ailleurs à l intérieur des vingt-quatre (24) mois de la période décrite, HED devra être avisé immédiatement car la couverture sera terminée. 14

19 Terminaison de votre contrat d assurance collective Comment mettre fin à votre contrat? Si vous désirez mettre fin à votre assurance collective avec HED, vous devez envoyer votre demande par écrit à HED à l attention de : Département d Assurance Collective HED Courtier en Assurance Inc. 1200, boul. Chomedey Bureau 620 Laval, QC H7V 3Z3 Quelle information est requise et le délai accordé? Dans la lettre, veuillez spécifier la date effective de la terminaison. Pour éviter des charges additionnelles, assurez-vous de nous donner au moins trente (30) jours d avis. Réclamations encourues avant la date de terminaison Toutes les réclamations encourues avant la date de terminaison doivent être soumises à l assureur dans un délai de quatre-vingt-dix (90) jours suivant la date de terminaison. Pour déterminer les droits et obligations applicables à l employeur et l employé, les termes et conditions de la police cadre prévaudront. 15

20 Liste des personnes ressources chez HED Programme d assurance collective exclusif aux marchands affiliés à Sobeys Administration et Service à la clientèle Appelez sans frais Région de Montréal Ghislaine Trepanier, poste 209 Josée Binette, poste 211 Spécialiste support à la clientèle Spécialiste support à la clientèle gtrepanier@hedinc.com jbinette@hedinc.com 16

21 1 Réclamations Pour soumettre une demande de règlement Présenter une demande de règlement Pour s assurer que les demandes de règlements soient réglées rapidement, il est important que le formulaire de demande de règlement soit bien complété, signé et daté et qu il soit accompagné de tous les reçus originaux avant de le soumettre à l assureur. Il est aussi important que l employé garde une copie des reçus car les originaux ne lui seront pas retournés. Toutes les réclamations encourues doivent être présentées pour remboursement au plus tard douze (12) mois suivant la date d achat ou de service. Veuillez vous référer à la section formulaire dans ce guide pour des formulaires de règlement applicables aux différents types de réclamations. Coordination des prestations Si l employé est couvert par plus qu un contrat d assurance maladie complémentaire ou assurance soins dentaires, l employé peut faire la coordination des prestations entre les deux programmes. La coordination des prestations permet à l employé de recevoir un remboursement jusqu'à 100% des frais encourus. Réclamations sur le programme du participant En tant que participant au programme d assurance collective des marchands affiliés à Sobeys, l employé doit soumettre les demandes de règlements ainsi que les reçus originaux à l assureur. Une fois que l assureur aura traité la demande de règlement, s il y a des montants qui n ont pas été remboursés au complet, l employé pourra présenter cette portion à l assureur du conjoint. Réclamations sur le programme du conjoint Tous les formulaires de règlement ainsi que les reçus originaux sont envoyés à l assureur du programme du conjoint. Une fois que l assureur du conjoint aura traité la demande, le conjoint recevra de l assureur un détail du règlement. S il y a des montants qui n ont pas été remboursés au complet, cette portion pourra être envoyée à l assureur du participant (Sobeys). Réclamations pour un enfant à charge La charge de règlement doit être envoyée à l assureur du parent dont la date de naissance (jour et mois) tombe la première au cours de l année. Exemple : si la date de naissance de votre employé est le 5 juin et celle de son conjoint est le 19 mars, la demande de règlement pour l enfant à charge doit être soumise sur le programme du conjoint en premier. On ne tient pas compte de l année de naissance. Si la date de naissance des deux (2) parents est identique, la demande de règlement est présentée au programme du parent dont le prénom commence par les premières de l alphabet.

22 Maladie complémentaire Description de la garantie maladie complémentaire Cette garantie offre un remboursement des frais encourus pour l employé et ses personnes à charge, pour les soins médicaux nécessaires tels que décrits au contrat. Une fois que nous recevons la demande d adhésion, chaque participant recevra une carte portefeuille avec des renseignements pertinents. Soins hospitaliers Dans le but d éviter que le participant débourse les dépenses hospitalières de leurs propres poches, nous suggérons que l employé présente à l hôpital leur carte de paiement direct. Ceci permettra à l hôpital de facturer directement la compagnie d assurance. Le chèque de règlement sera envoyé directement à l hôpital, et une lettre sera envoyée au participant pour confirmer le paiement. Ambulance, services médicaux, professionnels et soins de la vue Les reçus originaux sont requis pour toutes les réclamations soumises. Envoyer vos reçus avec la demande de règlement complétée, signée et datée directement à l assureur. Prendre note: Il est important d obtenir une référence médicale d un médecin au moins une fois par année, pour toute réclamation relative à la massothérapie. Sans cette référence médicale, les réclamations seront retournées sans paiement. Pour les soins d infirmiers privés et les orthèses de genoux fabriqués sur mesure, un formulaire de pré-autorisation doit être complété avant de soumettre votre demande de règlement. Pour les orthèses fabriquées sur mesure, veuillez soumettre le formulaire demande de règlement orthèse fabriquée sur mesure. Assurance voyage hors pays L assurance voyage pour les urgences médicales hors pays est assurée par une tierce partie indépendante. Ce qui veut dire que votre assureur de maladie complémentaire actuel n est pas responsable pour traiter les demandes de règlements hors pays. L assurance voyage couvre l employé et ses personnes à charge pour les urgences médicales survenant à l extérieur du pays. La protection est de vingt-quatre (24) heures sur vingt-quatre (24), sept (7) jours par semaine. À titre de confirmation et d information, vous devez avoir avec vous en tout temps votre carte d assurance voyage qui vous donne les numéros de téléphone du fournisseur de service en cas d urgence ainsi que votre numéro de référence. Toute dépense d urgence médicale encourue hors pays doit être soumise à l assureur (voyage) accompagnée des reçus originaux, la demande de règlement hors pays, et du document qui confirme le montant qui a été déboursé par votre régime d assurance maladie provincial. 2