Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle avec volet Responsabilité Civile Décennale des entreprises de construction

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1 Immeuble Morare n 5-40 rue de la République Nouméa Tél : Fax : Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle avec volet Responsabilité Civile Décennale des entreprises de construction 1

2 1 INFORMATIONS GENERALES Effectuez-vous l une des activités suivantes? Désamiantage Travaux spéciaux Pisciniste Nombre d ouvriers en CDI : (Gérant compris) Passez-vous des marchés : Tous corps d'état? En qualité d'entreprise générale? En qualité de contractant général? En qualité de constructeur de maisons individuelles? En qualité de promoteur immobilier? En qualité de maître d'œuvre, BET, AMO? Sur des ouvrages de construction d'un montant supérieur à XPF? Comportant des travaux de technique non courante? Oui Non Quel est le montant de votre plus gros marché : XPF XPF XPF XPF XPF XPF Veuillez préciser le Chiffre d'affaires : Chiffre d'affaires Exercice passé Exercice en cours (CA prévisionnel pour les entreprises en création) Estimation pour le prochain exercice Nouvelle Calédonie Autres Total 2

3 2 ACTIVITES (selon nomenclature FFSA des activités du BTP réf.2007 ABR64) Veuillez ventiler votre chiffre d'affaires dans les activités exercées ou sous-traitées par l'entreprise Attention, le pourcentage total des activités de 1 à 41 effectuées par l entreprise et données en sous-traitance doit faire 100 %. Préparation et Aménagement du site : Effectuées par l'entreprise Données en soustraitance 1. Démolition * 2. Terrassement 3. Amélioration des sols 4. VRD, Canalisations, assainissement, chaussées, trottoirs, pavage, arrosage, espaces verts 4.1. Paysagiste 5. Montage d'échafaudage pour le compte de tiers 6. Traitement amiante 7. Traitement curatif (insectes xylophages-champignons) 8. Assèchement des murs Structure et gros œuvre : Effectuées par l'entreprise Données en soustraitance 9. Fondations spéciales 10. Maçonnerie et béton armé sauf précontraint in situ 11. Béton précontraint in situ 12. Charpente et structure en bois, à l'exclusion des maisons à ossature bois 13. Charpente et structure métallique Clos et couvert : 14. Couverture y compris travaux accessoires d'étanchéité dans la limite de 400m² par chantier, et à l exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques Effectuées par l'entreprise Données en soustraitance 15. Etanchéité de toiture, terrasse et plancher intérieur 16. Etanchéité et imperméabilisation de cuvelage, réservoirs et piscines 17. Calfeutrement protection, imperméabilité et étanchéité des façades 18. Menuiseries extérieures à l exclusion des vérandas Vérandas 19. Bardages de façade 20. Façades-rideaux 21. Structures et couvertures textiles 3

4 Divisions-Aménagements : Effectuées par Données en soustraitance l entreprise 22. Menuiseries intérieures Agencement cuisines, magasins, salles de bains 23. Plâtrerie-Staff-Stuc-Gypserie 24. Serrurerie-Métallerie 25. Vitrerie-Miroiterie à l exclusion des vérandas 26. Peinture hors imperméabilisation et étanchéité des façades 27. Revêtements de surfaces en matériaux souples et parquets flottants 28. Revêtements de surfaces en matériaux durs (carrelage) chapes et sols coulés 29. Isolation thermique Acoustique Frigorifique Lots techniques : Effectuées par l entreprise Données en soustraitance 30. Plomberie-Installations sanitaires à l exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés 31. Installations thermiques de génie climatique y compris aérothermie, et à l exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés 32. Fumisterie 33. Installations d aéraulique et de conditionnement d air y compris aérothermie et à l exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés 34. Electricité Pose d antennes et paraboles, alarmes 35. Four et cheminées industriels 36. Ascenseurs 37. Piscines 38. Maisons à ossature bois 39. Géothermie ** 40. Panneaux solaires intégrés à la toiture 41. Panneaux solaires non-intégrés à la toiture Total de toutes les activités de 1 à % * Accepté à titre de travaux accessoires selon la définition de la nomenclature des assureurs (nomenclature FFSA des activités du BTP réf.2007 ABR64 ). ** Accepté uniquement pour les procédés bénéficiant d un Avis Technique ou en cours de validité 4

5 Veuillez décrire votre activité si n apparait pas ci-dessus ou demande à être précisée : 3 COORDONNEES Nom ou raison sociale : Entreprise en cours de création : oui non Date de création : Nationalité : Forme juridique : Code NAF : N RIDET : Tél. : Portable : Fax : Adresse de l entreprise : N Adresse : Code postal : Ville : Nom et prénom du gérant : 4 INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Date d effet souhaitée : Date de clôture de l'exercice comptable : Indiquez la composition de l'effectif de l'entreprise : Personnel en CDI Année N-1 Année N Administratif/Encadrement (y compris chef d entreprise) : Ouvriers en CDI : Avez-vous une activité connexe de négoce ou fabrication de matériaux de construction non suivie de pose? Oui Non Si oui, % : et nature des matériaux : Informations chantiers : Coût global du plus gros chantier Coût global d'un chantier moyen Nombre de chantiers réalisés Prévisionnel (N+1) Cette année (N) L année dernière (N-1) Si le plus gros projet est supérieur à xpf, le proposant indiquera son rôle précis dans ce projet, ainsi que le type de construction. 5

6 5 EXPERIENCE PROFESSIONNELLE Avez-vous une expérience professionnelle dans l'activité souhaitée? : Oui Non Nombre d années? 6 SECURITE AU TRAVAIL Au cours des 5 dernières années, y-a-t-il eu dans votre entreprise des accidents du travail? : Oui Non Date Causes Circonstances et suites éventuelles 7 QUALIFICATIONS Possédez-vous des qualifications professionnelles? : Oui Non Oui Non Oui Non Qualibat? Qualipv Elec+Bat? Qualifelec? PG/PMG? Qualisol? Qualibois? Qualipv Elec? Qualieau? Qualipv Bat? Autre : 8 DETAILS DU CHIFFRES D AFFAIRES 1) Ventilation du chiffre d'affaires (en pourcentage) par secteur de clientèle (vos donneurs d'ordre) : Secteur de clientèle % du CA Particuliers % Entreprises, personnes morales, administrations... % 100% 2) Ventilation du chiffre d'affaires (en pourcentage) par nature de contrat : Nature de contrat % du CA Travaux confiés en sous-traitance : % Travaux en tant que sous-traitant : % Travaux réalisés en direct : % 100% 6

7 3) Ventilation du chiffre d'affaires (en pourcentage) par nature de travaux : Nature de travaux % du CA Travaux neufs % Réhabilitation % 100% 9 ANTECEDENTS Veuillez compléter les questions ci-dessous uniquement si votre société a été créée depuis plus d un an et/ou déjà assurée. Êtes-vous, ou avez-vous été dans une de ces situations? Oui Non Redressement judiciaire? Si oui, date du redressement judiciaire : Sans assurance depuis plus d un an? Résilié pour sinistre? Résilié pour non-paiement? Le souscripteur est-il assuré? : Oui Non Si oui : Nom de la compagnie d'assurance : Numéro de contrat : Date d'effet du contrat : Si non et au-delà de 1 mois sans assurance et/ou s il y a un chantier en cours, expliquez les raisons de cette absence d assurance : Pour quel motif le contrat d'assurance doit-il prendre, ou a-t-il pris fin : Date de résiliation : Résiliation de votre initiative : Oui Non Si oui, précisez : Résiliation de la part de la société d'assurances : Non-respect de la police (ex : non-paiement de la prime, fausse déclaration) : Oui Non Si oui, précisez : La Compagnie d'assurances se retire du secteur : Oui Non Suite à un sinistre (ou déclaration d'un sinistre) : Oui Non Autre : 7

8 Avez-vous été mis en cause ces 5 dernières années au titre des garanties similaires à celles de cette proposition? (Responsabilité Civile, Responsabilité Civile Décennale, Dommages en cours de travaux) : Oui Non Dans le cas d'une réponse positive, merci de compléter le tableau ci-dessous : Date Nature % de responsabilité Montant estimé Montant réglé Clôturé oui/non Pour chaque sinistre supérieur à XPF, merci d'en indiquer les causes et circonstances dans une note annexe. L entreprise a-t-elle été mise en cause ces 10 dernières années? : Oui Non Avez-vous eu connaissance de faits ou d évènements susceptibles d engager votre responsabilité? : Oui Non Si oui, spécifiez : 10- GARANTIES SOUHAITEES Responsabilité Civile Professionnelle seule Responsabilité Civile Professionnelle avec volet Responsabilité Civile Décennale 11 PAIEMENT Souhaitez-vous réaliser un paiement : Annuel Semestriel 12 PIECES A JOINDRE Un relevé d'information si le proposant a déjà été assuré Le K-Bis Diplômes / Certificats de qualification ou autres NOTE IMPORTANTE : TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS TRAITÉ PAR L ASSUREUR 12 DECLARATION Le proposant certifie que les déclarations figurant sur le présent questionnaire d étude sont conformes à la vérité et qu'elles doivent servir de base à l'établissement du contrat d'assurance qu il désire souscrire. NOUS ATTIRONS VOTRE ATTENTION SUR LE FAIT QUE CE QUESTIONNAIRE EST UN DOCUMENT CONTRACTUEL, ET QUE TOUTE OMISSION, TOUTE DECLARATION FAUSSE OU INEXACTE, POURRAIT ENTRAINER LA NULLITE DU CONTRAT OU EXPOSER LE PROPOSANT SIGNATAIRE A SUPPORTER LES SANCTIONS PREVUES AUX ARTICLES L OU L DU CODE DES ASSURANCES. «J accepte que Securities & Financial Solutions (SFS) me fournisse des offres d'assurance y compris par des entreprises établies dans des États membres de la CEE.» Votre conseiller SFS : Fait à : Le : Signature du proposant Faire précéder la signature de la mention manuscrite «lu et approuvé» 8

9 ANNEXE N 1 DEFINITION A - TRAVAUX DE TECHNIQUE COURANTE : Par travaux de technique courante, il faut entendre ceux dont la réalisation est prévue avec des matériaux et suivant des procédés : (a) traditionnels ou normalisés et conformes aux «Règles en vigueur», c'est-à-dire aux normes françaises homologuées, aux règles de calcul et cahiers des charges D.T.U. {Documents Techniques Unifiés), aux cahiers des charges et/ou aux règles professionnelles établies par les organismes professionnels et acceptées par la Fédération Française des Sociétés d'assurances (F.F.S,A.) ou tout autre organisme qui lui serait substitué. (b) non traditionnels, sous condition qu'ils aient fait l'objet d'un «avis technique de la commission ministérielle» et que les travaux répondent aux conditions, prescriptions et limites découlant de la décision d'acceptation des risques prise par la Fédération Française des Sociétés d'assurances (F.F.S.A.) ou tout autre organisme qui lui serait substitué. Toutefois, en cas de signature d'un marché antérieurement à la création ou à la modification d'une Norme, D.T.U., Cahier des Charges et/ou Règle Professionnelle ou en cas de création, modification ou retrait de décision d'acceptation des risques, la garantie restera acquise dès lors qu'il ne se sera pas écoulé un délai supérieur à six mois entre la date de la modification et celle du début des travaux concernés. Sont seuls acceptés sans cotisation spéciale ceux de ces procédés et matériaux utilisés dans les conditions et limites fixées par les organismes compétents. B - TRAVAUX DE CARACTERE EXCEPTIONNEL : II s'agit de travaux exécutés par des entreprises de maçonnerie, béton armé, charpente en fer ou en bois et de construction métallique pour la réalisation d'ouvrages qui comportent une ou plusieurs des particularités suivantes : Grande portée : Grande hauteur hors sol : Pour le bois { poutres arcs Portée (entre nu des appuis) supérieur à : 30 mètres 60 mètres Porte-à-faux supérieure à : 15 mètres Hall sans plancher intermédiaire Hauteur totale de l ouvrage supérieure à : (au-dessus du point le plus bas du sol entourant l ouvrage) 35 mètres Pour le béton { poutres arcs ou voûtes 40 mètres 70 mètres Pour l acier { poutres 50 mètres 70 mètres 20 mètres Bâtiment à étages Réfrigérants, réservoirs 25 mètres Cheminées 60 mètres 100 mètres Grande profondeur des parties enterrées : Parties enterrées lorsque la hauteur de celles-ci (au-dessus du point le plus haut du sol entourant l ouvrage) est supérieure à 15 mètres. Grande hauteur des basses fondations : Pieux (ou puits de fondations) de plus de 30 mètres, après recépage. Grande capacité : Batterie de silos comportant des cellules d une capacité unitaire supérieure à m³ et silos comportant une cellule unique d une capacité supérieure à m³. 9

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