Code de la Sécurité Sociale

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1 Code de la Sécurité Sociale Chapitre 7 : Pénalités. Section 1 : Dispositions générales Sous-section 1 : Dispositions communes Article R147-1 I.-Sous réserve des dispositions du II et des alinéas suivants, l'organisme local d'assurance maladie compétent pour mener la procédure et prononcer la pénalité financière mentionnées à l'article L est celui qui a ou aurait supporté l'indu ou le préjudice résultant des abus, fautes ou fraudes en cause. En l'absence d'indu ou de préjudice ou, le cas échéant, par dérogation à l'alinéa précédent, l'organisme compétent est celui : 1 Dans lequel les contrôles, la procédure de mise sous accord préalable en application de l'article L ou la bonne gestion des services ou du contrôle médical ont été affectés ou empêchés ; 2 Dans le ressort duquel exerce, à titre principal, le professionnel qui a récidivé après deux périodes de mise sous accord préalable telle que prévue à l'article L ; 3 Dans le ressort duquel exerce, à titre principal, le professionnel visé au 8 du II de l'article L ; 4 Auquel est affilié l'assuré pour lequel l'employeur n'a pas respecté les obligations mentionnées à l'article R ; 5 Auquel est rattaché le bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide médicale de l'etat ou de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé pour des faits mentionnés aux 3 et 4 du II de l'article L ; II.-Lorsque des faits de même nature, commis par l'une des personnes mentionnées au premier alinéa du VI de l'article L , ont causé un préjudice à plusieurs organismes locaux d'assurance maladie, les organismes compétents conformément aux règles énoncées au I peuvent mandater l'un d'entre eux pour mener l'ensemble de la procédure. Le mandat, établi individuellement par chacun des organismes mandant ou collectivement, précise les faits incriminés et l'identité de la personne en cause. Lorsqu'il est fait usage de cette possibilité de mandat, le directeur de l'organisme mandaté saisit la commission compétente à son égard de l'ensemble des faits, sans distinction. L'organisme mandaté prononce la pénalité, recouvre et conserve la totalité de son montant au titre de ses frais de gestion, sauf mention contraire dans le ou les mandats. III.-La délégation de constitution et de gestion prévue au second alinéa du VI de l'article L donne lieu à l'établissement d'une convention approuvée par les conseils ou conseils d'administration des organismes concernés et conforme à une convention type établie par l'union nationale des caisses d'assurance maladie. La convention précise notamment quelles formations de la commission sont concernées, sa durée, ainsi que les modalités d'indemnisation de l'organisme assurant la gestion de la ou des commissions déléguées. Lorsqu'il est fait usage de cette possibilité de délégation, la commission mentionnée à l'article R devient, à l'égard de l'organisme compétent en vertu des règles définies au I, la commission délégataire, le reste de la procédure étant inchangé. Sauf mention contraire dans la convention : 1 La reconduction de la convention est tacite ; 2 La commission délégataire est constituée des mêmes membres que la commission de l'organisme qui la met en place et en assure la gestion. Elle se confond alors avec cette dernière sans qu'il soit nécessaire de procéder aux nominations prévues aux articles R.

2 147-3 et R Tout organisme d'assurance maladie peut recourir à cette délégation dès lors que l'organisme assurant la gestion de la commission délégataire a son siège situé dans la même région administrative. Cet organisme ne peut, tant qu'il est soumis à la convention susmentionnée, déléguer à son tour la gestion de la ou des formations concernées de la commission. Article R147-2 I.-Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L , le directeur de l'organisme local d'assurance maladie adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l'engagement de la procédure mentionnée à l'article L , la notification ne peut intervenir qu'à l'issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites. Lorsque la procédure de sanction est engagée à l'encontre d'un établissement de santé, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie en informe simultanément la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation. Lorsque ladite procédure est engagée à l'encontre d'un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie en informe simultanément le directeur régional des affaires sanitaires et sociales. A l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur peut : 1 Soit décider d'abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ; 2 Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3 et 4 du II de l'article L L'avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l'article L ; 3 Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l'article L et lui communiquer les griefs et, s'ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d'être entendue par la commission. Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l'identification d'une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical. II.-Après que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d'être appliquée. La commission doit adresser son avis au directeur de l'organisme local ainsi qu'à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d'une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu. Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix. III.-A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur peut : 1 Soit décider d'abandonner la procédure,

3 auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ; 2 Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d'un délai d'un mois pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d'information.a défaut de notification dans le délai d'un mois précité, la procédure est réputée abandonnée. Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l'existence d'un délai d'un mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. A défaut de paiement dans ce délai, la mise en demeure prévue au septième alinéa du IV de l'article L est adressée, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle comporte les précisions relatives aux sommes réclamées mentionnées à l'alinéa précédent, les voies et délais de recours ainsi que l'existence d'un nouveau délai d'un mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle indique en outre l'existence et le montant de la majoration de 10 % prévue au même septième alinéa, appliquée en l'absence de paiement dans ce délai. L'envoi de la mise en demeure prévue à l'alinéa précédent doit intervenir dans un délai de deux ans à compter de la notification prévue au 2 du présent III. L'action se prescrit selon les modalités prévues aux articles 2224 et suivants du code civil. Les dispositions du III et du IV de l'article R du présent code et des articles R à R du code rural sont applicables pour le recouvrement des pénalités non acquittées mentionnées à l'article L IV.-Lorsque l'un des courriers mentionnés au premier alinéas du I, et aux troisième et cinquième alinéas du III est présenté par un agent assermenté mentionné à l'article L et refusé par la personne en cause, cet agent assermenté dépose, si cela est possible, le courrier dans la boîte à lettres de la personne et consigne les faits dans un procès-verbal. Le courrier est réputé réceptionné à la date d'établissement du procès-verbal. Article R147-3 La commission mentionnée à l'article L est composée de cinq membres issus du conseil de l'organisme local d'assurance maladie compétent pour prononcer la pénalité et désignés par lui en tenant compte de la répartition des sièges entre les différentes catégories représentées en son sein. Le conseil de l'organisme local nomme cinq représentants de chaque profession de santé, des fournisseurs et autres prestataires de service, des laboratoires de biologie médicale, sur proposition de l'instance paritaire prévue par la convention nationale mentionnée aux articles L , L.162-9, L , L , L , L , L , L et L au niveau départemental, ou à défaut au niveau régional : En l'absence d'instance paritaire conventionnelle, les représentants des professions de santé, des laboratoires de biologie médicale, des fournisseurs et des autres prestataires de services sont proposés par les organisations syndicales représentatives. Les sièges de représentants sont attribués aux organisations syndicales en fonction de leurs effectifs établis par la dernière enquête de représentativité mentionnée à l'article L A défaut de proposition dans le mois qui suit la demande adressée aux organisations syndicales représentatives par le conseil de l'organisme, le préfet arrête les noms de ces représentants. Le conseil de l'organisme local tel que défini à l'article R nomme cinq représentants des établissements de santé après avis de l'agence régionale de l'hospitalisation parmi les représentants dans la région des organisations nationales représentatives des établissements publics de santé et des établissements de santé privés mentionnés aux b, c et d de l'article L sur proposition des organisations

4 nationales représentatives de ces établissements. Le conseil de l'organisme local défini à l'article R nomme cinq représentants des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes mentionnés à l'article L du code de l'action sociale et des familles, après avis de la direction régionale des affaires sanitaires et sociales parmi les représentants dans la région des organisations nationales représentatives desdits établissements sur proposition de ces organisations. Les membres de la commission sont nommés pour la durée du mandat du conseil. Ne peuvent être membres d'une commission, pour une durée de cinq ans, ni le demeurer, les personnes ayant fait l'objet d'une condamnation par une juridiction pénale ou ordinale, du prononcé d'une sanction conventionnelle ou d'une pénalité devenues définitives. Le président de la commission est élu par ses membres. Les représentants des professionnels de santé, des établissements de santé, des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, des laboratoires de biologie médicale, des fournisseurs et des autres prestataires de services prennent part à l'élection du président de la formation de la commission à laquelle ils participent. Les membres de la commission ne peuvent siéger lorsqu'ils ont un intérêt personnel ou direct à l'affaire qui est examinée ou lorsqu'ils font l'objet d'une plainte déposée par un organisme d'assurance maladie, d'une action devant une juridiction ordinale à l'initiative d'un organisme d'assurance maladie, d'une procédure conventionnelle, d'une pénalité ou d'une mise sous accord préalable prévue aux articles L et L Des suppléants en nombre égal au nombre de titulaires sont désignés dans les mêmes conditions que ceux-ci. Ils siègent lorsque les membres titulaires dont ils sont les suppléants sont empêchés ou intéressés par une affaire. Le remplacement d'un membre de la commission, en cas de cessation de fonctions au cours du mandat, s'effectue dans les mêmes conditions que sa nomination et pour la durée du mandat qui reste à courir. La commission ne peut donner son avis que si sont au moins présents : -trois de ses membres, lorsqu'elle siège sans la présence de représentants des professionnels de santé ou des établissements de santé ou des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, ou des fournisseurs, ou des autres prestataires de services, ou des laboratoires de biologie médicale ; -six de ses membres, lorsque ces représentants y participent. Les membres de la commission sont soumis au secret des délibérations. Article R147-4 Lorsque les faits justifiant l'engagement de la procédure de sanction sont relatifs à l'assurance contre les accidents du travail des personnes non salariées agricoles affiliées au groupement prévu à l'article L du code rural ou à l'assurance maladie de celles affiliées aux groupements institués en application de l'article L du même code, la commission mentionnée à l'article R du présent code est constituée au sein de chaque groupement et est composée de cinq membres du conseil d'administration de ce groupement. Lorsqu'une pénalité est susceptible d'être prononcée à l'encontre d'un professionnel de santé, d'un fournisseur ou autre prestataire de services, ou d'un laboratoire de biologie médicale, cinq représentants de la même profession participent à la commission. Ils sont nommés par le directeur du groupement parmi des représentants, pour chaque profession, des organisations syndicales les plus représentatives. Lorsqu'une pénalité est envisagée à l'encontre d'un établissement de santé, cinq représentants des établissements de santé participent à la commission. Ils sont nommés par le directeur du groupement parmi les organisations nationales représentatives des établissements publics de santé et des établissements de santé privés mentionnés aux b, c et d de l'article L , sur proposition de ces organisations. Article R147-5

5 I.-Sous réserve de dispositions particulières prévues aux sous-sections suivantes ainsi qu'à la section 2 du présent chapitre, les pénalités financières se cumulent entre elles. Toutefois, sous la même réserve, lorsqu'un même fait ou un même comportement peut relever simultanément de plusieurs des cas mentionnés au présent chapitre, seule la pénalité la plus élevée est encourue. II.-Les sommes prises en compte pour le calcul des pénalités sont les sommes indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge par un organisme d'assurance maladie ainsi que, le cas échéant, par l'un des organismes mentionnés à l'article L ou par l'etat, s'agissant des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé ou de l'aide médicale de l'etat.l'organisme d'assurance maladie prononce la pénalité et en conserve le montant. III.-Les taux, plafonds et montants maximaux de pénalités précisés au présent chapitre sont doublés pour des faits identiques ayant déjà fait l'objet d'une pénalité ou d'un avertissement notifié par un directeur d'organisme local d'assurance maladie quel qu'il soit au cours des trois années précédant la date de la notification des faits reprochés, mentionnée au premier alinéa de l'article R Dont la responsabilité a été reconnue dans le bénéfice irrégulier par un assuré d'indemnités journalières ; 3 Qui n'ont pas procédé à la déclaration d'accident du travail prévue à l'article L selon les modalités prévues aux articles R , R et R ; 4 Qui n'ont pas respecté l'obligation de remise de la feuille d'accident prévue à l'article L Article R La pénalité prononcée au titre de l'article R est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R et R , à un montant maximum égal à : 1 50 % des sommes définies au II de l'article R , dans les cas prévus aux 1 et 2 de l'article R ; 2 Une fois le plafond mensuel de sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 3 de l'article R ; 3 Une fois le plafond mensuel de sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 4 de l'article R Sous-section 4 : Les pénalités financières prononcées à l'égard des professionnels de santé, fournisseurs et prestataires de services, et laboratoires de biologie médicale Article R147-8 Peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale : 1 Ayant obtenu ou tenté d'obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d'une somme ou le bénéfice d'un avantage injustifié en ayant : a) Présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés ; b) Procédé au détournement de l'usage d'une des cartes mentionnées à l'article L et L ; 2 N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants : a) Nonrespect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L , L et L , ou des conditions prévues à l'article L , y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L , ou

6 encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L , L , L , L et L du code de la santé publique ; b) Non-respect, de manière répétée, de l'obligation prévue par les 1, 2 et 3 de l'article L , étendu par l'article L , de mentionner le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu'ils prescrivent en dehors des indications ouvrant droit à prise en charge ; c) Non-respect, de manière répétée, des obligations prévues à l'article L , pour le prescripteur, de mentionner le nom du pharmacien chargé de délivrer les soins ou traitements susceptibles de faire l'objet de mésusage, d'un usage détourné ou abusif et, pour le pharmacien, de ne procéder à la délivrance que si son nom est mentionné sur la prescription s'agissant des soins ou traitement en cause ; d) Nonrespect, de manière répétée, de l'obligation faite au pharmacien par l'article R , reprenant l'article R du code de la santé publique, de délivrer le conditionnement le plus économique compatible avec les mentions figurant sur l'ordonnance ; e) Utilisation abusive de la feuille d'accident prévue à l'article L consistant dans l'inscription sur celle-ci d'actes ou de délivrances ne relevant pas du livre IV ; f) Non-respect, de manière répétée, de l'obligation de conformité des prescriptions avec le protocole mentionné à l'article L ; g) Non-respect du mode de transport prescrit en application des articles L et R ou des modalités de facturation des frais de transport mentionnés aux articles R à R ; h) Facturation par une entreprise de transports sanitaires terrestres réalisés avec des moyens en véhicules et en personnels non conformes aux dispositions des articles R et R du code de la santé publique ; i) Facturation par une entreprise de taxi à l'assurance maladie de transports réalisés sans être titulaire d'une autorisation de stationnement sur la voie publique ou d'une carte professionnelle en cours de validité ; j) Abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L ; 3 Ayant empêché ou tenté d'empêcher l'exercice des activités de contrôle d'un organisme d'assurance maladie par le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, dès lors que la demande est nécessaire à l'exercice du contrôle, de l'enquête ou de la mise sous accord préalable prévus aux articles L , L à L et L Il en va de même lorsqu'il aura été établi qu'une ou plusieurs méconnaissances des formalités administratives liées aux délais d'envoi des documents ouvrant droit à prise en charge prévus à la sous-section 4 de la section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier a ou a eu pour objet de limiter les possibilités de contrôle de l'organisme d'assurance maladie ; 4 N'ayant pas respecté, de manière répétée, les formalités administratives suivantes : a) Les formalités prévues à la sous-section 4 de la section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier relatives aux modalités de présentation des documents auxquels sont subordonnées la constatation des soins et l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie, lorsqu'ils ne relèvent pas du cas mentionné à la dernière phrase du 3 ; b) L'obligation prévue au 4 de l'article L étendu par l'article L de mentionner le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu'ils prescrivent en application de l'article L ; c) L'obligation de faire figurer sur la feuille d'accident prévue à l'article L les actes accomplis au titre du livre IV ; d) L'obligation prévue à l'article L de mentionner, sur les documents produits en application de l'article L et destinés au service du contrôle médical, les éléments d'ordre médical justifiant les arrêts de travail, y compris les heures de sortie, et les transports qu'ils prescrivent ; e) L'obligation prévue à l'article R du code de la santé publique d'apposer sur l'ordonnance les mentions relatives aux délivrances des

7 médicaments relevant des listes I et II et des médicaments stupéfiants ; 5 Pour lesquels l'organisme aura constaté, après deux périodes de mise sous accord préalable telles que définies à l'article L , un niveau de prescriptions ou de réalisations du même acte, produit ou prestation ou groupe d'actes, produits ou prestations, significativement supérieur à la moyenne régionale et pour une activité comparable. Si, après une nouvelle période de mise sous accord préalable suivant la pénalité prononcée au titre de l'alinéa précédent, il est constaté un niveau de prescription ou de réalisation du même acte, produit ou prestation ou groupe d'actes, produits ou prestations, à nouveau significativement supérieur à la moyenne régionale et pour une activité comparable, les faits sont considérés réalisés en état de récidive telle que prévue à l'article R Article R I.-La pénalité prononcée au titre de l'article R est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R et R , à un montant maximum égal à : 1 50 % des sommes définies au II de l'article R , pour les faits relevant des 1 et 2 de l'article R ; 2 Une fois le plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 3 de l'article R susvisé ; cette pénalité est prononcée sans préjudice de celles éventuellement dues au titre des faits dont la personne en cause tentait d'empêcher le contrôle ; 3 La moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 4 de l'article R ; 4 Une fois le plafond mensuel de la sécurité sociale pour les faits mentionnés au 5 de l'article R Cette sanction n'est pas exclusive d'une nouvelle période de mise sous accord préalable telle que prévue à l'article L qui peut être prononcée au cours de la même procédure. II.-L'organisme local d'assurance maladie ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent chapitre et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner l'inobservation des mêmes règles.