REGLEMENT INTERIEUR CENTRE HOSPITALIER EMILE ROUX

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1 VERSION 1 Réf : M1/PIL/STR/PRC/004 REGLEMENT INTERIEUR CENTRE HOSPITALIER EMILE ROUX 12 Boulevard du Docteur Chantemesse LE PUY EN VELAY / Fax : Mail : direction@ch-lepuy.fr 1/78

2 ARRETE RELATIF A LA MISE EN ŒUVRE DU REGLEMENT INTERIEUR DU CENTRE HOSPITALIER EMILE ROUX Le Directeur du Centre Hospitalier Emile Roux du Puy en Velay, Vu l article L du Code de la Santé Publique codifiant la mise en oeuvre du règlement intérieur des établissements de santé, Vu l avis favorable du Conseil de Surveillance du Centre Hospitalier Emile Roux du 22 avril 2011, Vu l avis favorable du Directoire du Centre Hospitalier Emile Roux du 13 avril 2011, Suite à la consultation de la CME du 18 avril 2011 et du CTE du 21 avril 2011du Centre Hospitalier Emile Roux, Suite à l information de la Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico- Techniques du 21 avril 2011, ARRETE Le Règlement Intérieur du Centre Hospitalier Emile Roux du Puy en Velay (Haute Loire). Fait au Puy en Velay, le 13 mai /78

3 SOMMAIRE Chapitre I Organisation générale du Centre Hospitalier Emile Roux 5 Section 1 Les organes décisionnaires 5 Article 1 Le Conseil de Surveillance 5 Article 2 Le Directeur 7 Article 3 Le Directoire 8 Section 2 Les Instances Consultatives 8 Article 1 La Commission Médicale d Etablissement (CME) 8 Article 2 La commission de l activité libérale 14 Article 3 Le CTE 15 Article 4 Le CHSCT 18 Article 5 La CSIRMT 20 Article 6 La CRUQPC 22 Article 7 Les Commissions Administratives Paritaires 26 Article 8 L Espace Ethique 29 Section 3 L organisation interne du Centre Hospitalier Emile Roux 30 Article 1 Les Pôles d activité 30 Article 2 La Direction 33 Article 3 Sécurité et hygiène 34 Article 4 L amélioration de la qualité 42 Chapitre II Dispositions relatives aux consultations, à l admission, au séjour et à la sortie du patient 44 Section 1 Accueil, consultation et admission des patients principe du libre choix du patient accès aux soins choix du patient 44 Article 1 Accueil, consultation et admission : Dispositions générales 44 Article 2 Dispositions particulières 46 Article 3 Consultations 49 Article 4 Alternatives à d hospitalisation complète 51 Article 5 Activité libérale des médecins au sein du CHER 52 Article 6 Accueil et admission en urgence 53 Section 2 Conditions de séjour 55 Article 1 Information médicale et consentement aux soins 55 Article 2 La vie à l Hôpital 58 Article 3 Services mis à la disposition des patients 60 Section 3 Sorties 62 Article 1 Autorisations de sortie 62 Article 2 Formalités de sortie 62 Article 3 Sortie contre avis médical 62 Article 4 Sortie à l insu de l unité de soins 63 Article 5 Sortie des nouveaux nés 63 Article 6 Sortie des mineurs en cours d hospitalisation sortie des mineurs 63 Article 7 Sortie disciplinaire 63 Article 8 Aggravation de l état de santé 64 Article 9 Transport 64 Article 10 Questionnaire de satisfaction 64 3/78

4 Section 4 Relations entre les médecins hospitaliers, médecins traitants et les malades 64 Article 1 Information du médecin traitant ou désigné par le malade 64 Article 2 Communication du dossier médical et des résultats d examens anatomo-cytopathologiques des malades hospitalisés et des consultants externes 65 Article 3 Présence du médecin traitant à une intervention chirurgicale 65 Section 5 Personnes décédées 65 Article 1 Formalités accompagnant le décès d une personne hospitalisée 65 Article 2 Transport de corps 67 Article 3 Autopsie et prélèvement sur personne décédée 68 Chapitre III Dispositions relatives aux personnels 70 Section 1 Les obligations des agents du Service Public Hospitalier 70 Article 1 Règles fondées sur le respect du malade 70 Article 2 Autres règles de comportement professionnel 71 Section 2 Les droits du personnel 74 Article 1 Accueil et intégration des nouveaux agents au CHER 74 Article 2 Services à la disposition des personnels 74 Article 3 Droits statutaires et droits du travail 75 Chapitre IV Procédures d adoption et de modification 78 Section 1 Procédure d adoption du Règlement Intérieur du CHER 78 Section 2 Procédure de modification du Règlement Intérieur du CHER 78 4/78

5 Chapitre I Organisation générale du Centre Hospitalier Emile Roux Section 1 Les organes décisionnaires Article 1 Le Conseil de Surveillance Le Conseil de Surveillance a été mis en place avec la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoire du 21 juillet Il remplace le Conseil d Administration. Sa composition ainsi que ses missions ont été revues. Par dérogation du Directeur Général de l Agence Régionale de Santé d Auvergne, le Conseil de surveillance est composé de 15 membres appartenant à 3 collèges : 5 représentants des collectivités territoriales : - Le maire du Puy en Velay - Un représentant de la ville du Puy - 2 représentants de la communauté d agglomération - Le Président du Conseil Général ou son représentant 5 représentants du personnel : - 2 représentants élus par la CME - 2 représentants désignés par les Organisations Syndicales compte tenu des résultats obtenus lors des élections au CTE - 1 représentant de la Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico Techniques 5 personnalités qualifiées : - 2 personnalités qualifiées désignées par le DGARS - 3 personnalités qualifiées désignées par le Préfet de département dont au moins 2 représentants des usagers Siègent également avec voix consultative : Le Président de la CME, Vice Président du Directoire Le DGARS ou son représentant Le représentant de l Espace Ethique de l établissement Le Directeur de la caisse d assurance maladie Un représentant des familles de personnes accueillies au titre des établissements délivrant des soins de longue durée Le Directeur, Président du Directoire, participe aux séances du Conseil de Surveillance Le Président du Conseil de Surveillance est élu par le Conseil de Surveillance parmi les représentants des collectivités territoriales et les personnalités qualifiées Le Conseil de Surveillance se réunit sur convocation de son Président ou à la demande du tiers de ses membres, au moins 4 fois par an. Ses séances ne sont pas publiques. Le quorum est atteint lorsque la moitié plus un au moins de ses membres siège. 5/78

6 Le Conseil de surveillance : Se prononce sur la stratégie et exerce le contrôle permanent de la gestion de l établissement Délibère sur : - Le projet d'établissement mentionné à l'article L CSP ; - La convention constitutive des CHU et les conventions passées en application de l'article L CSP; - Le compte financier et l'affectation des résultats ; - Toute mesure relative à la participation de l'établissement à une communauté hospitalière de territoire dès lors qu'un centre hospitalier universitaire est partie prenante ainsi que tout projet tendant à la fusion avec un ou plusieurs établissements publics de santé ; - Le rapport annuel sur l'activité de l'établissement présenté par le directeur ; - Toute convention intervenant entre l'établissement public de santé et l'un des membres de son directoire ou de son conseil de surveillance - Les statuts des fondations hospitalières créées par l'établissement. Il donne son avis sur : La politique d'amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des risques ainsi que les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ; Les acquisitions, aliénations, échanges d'immeubles et leur affectation, les baux de plus de dix-huit ans, les baux emphytéotiques et les contrats de partenariat mentionnés aux articles L et L ; Le règlement intérieur de l'établissement. Enfin, au titre du contrôle permanent de la gestion de l établissement : Il communique au DG de l ARS ses observations sur le rapport annuel présenté par le directeur et sur la gestion de l'établissement ; Il opère à tout moment les vérifications et les contrôles qu'il juge opportuns et peut se faire communiquer les documents qu'il estime nécessaires à l'accomplissement de sa mission ; Il formule ses observations sur les comptes de l exercice qui lui sont adressés par le directeur aux fins de vérification ; si les comptes de l'établissement sont soumis à certification, le Conseil de Surveillance nomme, le cas échéant, le commissaire aux comptes ; Il entend le directeur sur l'état des prévisions de recettes et de dépenses ainsi que sur le programme d'investissement. Lorsqu'il est procédé à un vote, il a lieu à main levée. Il a lieu au scrutin secret si l'un des membres présents en fait la demande. En cas de partage égal des voix, un second tour de scrutin est organisé. En cas de nouvelle égalité, la voix du Président est prépondérante. Les votes par correspondance ou par procuration ne sont pas admis. 6/78

7 Article 2 Le Directeur Le Directeur dispose de compétences propres : Il assure la conduite de l établissement Il représente l établissement dans tous les actes de la vie civile Il agit en justice au nom de l établissement Il règle les affaires de l établissement autres que celles qui impliquent une concertation avec le directoire et autres que celles qui relèvent des compétences du conseil de surveillance Il participe aux séances du conseil de surveillance et en exécute les délibérations Il exerce son autorité sur l ensemble du personnel dans le respect des règles déontologiques ou professionnelles Il ordonne les dépenses et les recettes de l établissement Il transige et peut déléguer sa signature En outre, il exerce d autres compétences après concertation du directoire : Il conclut le CPOM Il décide conjointement avec le Président de la CME de la politique d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins Il arrête le bilan social et définit les modalités d une politique d intéressement Il détermine le programme d investissements Il fixe l EPRD, le PGFP et les propositions de tarifs des prestations Il arrête le compte financier et le soumet à approbation du conseil de surveillance Il arrête l organisation interne de l établissement et signe les contrats de pôle d activité Il propose au DGARS et aux autres professionnels et établissements de santé la constitution ou la participation à une action de coopération Il conclut les acquisitions, aliénations, échanges d immeubles et leur affectation Il conclut les baux emphytéotiques, les contrats de partenariat, les conventions de location Il soumet au conseil de surveillance le projet d établissement Il conclut les délégations de service public Il arrête le règlement intérieur Il décide de l organisation du travail et des temps de repos, à défaut d un accord sur l organisation du travail avec les organisations syndicales Il présente à l ARS le plan de redressement Le Directeur gère les ressources humaines nécessaires à la mise en œuvre du projet stratégique de l établissement. Il peut recruter par voie contractuelle du personnel médical et des auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral. A l exception des membres de droit, il nomme et révoque les membres du directoire, après information du conseil de surveillance Il nomme les chefs de pôle d activité sur présentation d une liste élaborée par le Président de la CME pour les pôles cliniques ou médico-techniques. En cas de désaccord le directeur demande une nouvelle liste. Si un nouveau désaccord survient, il nomme les chefs de pôle de son choix. Il propose au Directeur Général du CNG la nomination et la mise en recherche d affectation des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques, sur proposition du chef de pôle et après avis du Président de CME. 7/78

8 Il propose la nomination au DG du CNG des directeurs adjoints et des directeurs des soins. Il peut, sur proposition du chef de pôle, après avis du Président de CME, admettre des médecins, sages femmes et odontologistes exerçant à titre libéral autres que les praticiens statutaires, à participer à l exercice des missions de service public attribuées à l établissement. Article 3 Le Directoire Le Directoire, instauré par la loi HPST du 21 juillet 2009, remplace le Conseil Exécutif. Sa composition et ses missions ont également été revues : Sont membres de droit : Le Directeur, Président du Directoire Le Président de la CME, Vice Président du Directoire Le Président de la CSIRMT Quatre autres membres sont nommés par le Directeur dont au moins 3 appartenant au personnel médical et/ou pharmaceutique dans le respect du principe de majorité de membres du directoire appartenant au corps médical. La durée du mandat des membres du directoire est de 4 ans. Les compétences du directoire sont : L approbation du projet médical La préparation du projet d établissement, notamment sur la base du projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques Enfin, il conseille le directeur dans la gestion et la conduite de l établissement. Le directeur organise les travaux du directoire La concertation au sein du directoire a lieu à l initiative et selon les modalités définies par le président du directoire. Le directoire se réunit au minimum 8 fois par an. Les directeurs des directions fonctionnelles et le (les) chefs de pôles non membres peuvent être invités. Les fonctions de membre du directoire sont exercées à titre gratuit. Section 2 Les Instances Consultatives Article 1 La Commission Médicale d Etablissement (CME) Organisation interne de la CME 1- Le Président et le Vice-Président Le président de la commission médicale d'établissement veille au bon fonctionnement de la commission. La commission médicale d'établissement, présidée par le président de la commission, assisté du vice-président, se dote d'un bureau, de groupes de travail, et éventuellement de chargés de mission. 8/78

9 Le président assure l'organisation des activités et la direction des débats de la commission médicale d'établissement et il la représente. La commission élit son président et son vice-président parmi les praticiens titulaires. Le vote a lieu au scrutin uninominal secret et à la majorité absolue. Si cette majorité n est pas atteinte aux deux premiers tours, un troisième tour est organisé. La majorité relative suffit au troisième tour. En cas d égalité entre les candidats ayant obtenu le plus grand nombre de voix, le plus âgé d entre eux est déclaré élu. Les fonctions de président de la commission médicale d établissement sont de quatre ans. Le mandat est renouvelable une seule fois. Les fonctions de président de la commission médicale d établissement prennent fin sur présentation de sa démission au président du directoire ou au terme du mandat de la commission médicale d établissement qui l a élu. En cas d empêchement, d absence prolongée ou de démission du président de la commission médicale d établissement, ses fonctions au sein de la commission médicale d établissement sont assumées par le vice-président de cette commission jusqu à la désignation d un nouveau président. Les fonctions de président de la commission médicale d établissement sont incompatibles avec les fonctions de chef de pôle. 2- Le bureau Le bureau de la commission médicale d établissement a pour mission : 1) De coordonner l'action des différents groupes de travail en vue de préparer les avis, qui seront émis par la commission. 2) De discuter de tout sujet relevant de la compétence de la CME. 3) D élaborer avec la contribution de La commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge et de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques le programme d actions pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers. Ce programme est assorti d'indicateurs de suivi. 4) D élaborer un rapport annuel présentant notamment l évolution des indicateurs de suivi. Composition : Le bureau de la commission médicale d'établissement est composé du président et du viceprésident de la commission, des représentants de la CME aux instances, des présidents ou pilotes des groupes de travail permanents, des référents médicaux de la cellule qualité, du coordonnateur des vigilances, des chefs de pôles. Ces réunions sont ouvertes à tous les praticiens. Il est présidé par le président de la commission. Convocation du bureau : Le bureau est convoqué par le président à l'initiative du président ou de la moitié de ses membres. Lors des réunions du bureau, le président peut inviter temporairement toute personne, appartenant ou non à la commission, susceptible d'aider le bureau dans la réalisation de sa mission. 9/78

10 3- Groupes de travail permanents Les groupes de travail de la commission médicale d'établissement ont pour mission de préparer les travaux de ses réunions plénières ou restreintes, en émettant notamment des propositions sous forme de programme d actions. Ils contribuent à l élaboration du plan d action pour l amélioration de la qualité et de la sécurité des soins prévu à l article L La liste, les attributions et la structure, des groupes de travail permanents sont adoptées par la commission sur proposition de son président, après avis du Président du Directoire. Le président de chaque groupe de travail permanent puis le cas échéant, le vice-président sont désignés par chaque groupe de travail selon les modalités de leur règlement intérieur. Outre son président et le cas échéant son vice-président, chaque groupe de travail permanent comprend les membres désignés par l'ensemble des membres de la Commission Médicale d'etablissement. Les groupes de travail permanents se réunissent sur convocation de leur président, soit à son initiative, soit à la demande du président de la commission ou de la moitié au moins des membres du groupe. La convocation est assortie de l'ordre du jour. A la demande de son président, chaque groupe de travail permanent peut entendre ou associer à ses travaux toute personne qualifiée. 4- Groupes de travail temporaires Le président de la commission peut proposer en séance plénière, après avis du président du Directoire et des membres du bureau, la création et la dissolution de groupes de travail temporaires. Les groupes de travail temporaires ont pour mission d'étudier et de faire des propositions sur des thèmes spécifiques. La durée du travail des groupes temporaires est limitée dans le temps. Le président et les membres des groupes de travail temporaires sont désignés selon les modalités prévues pour ceux des groupes de travail permanents. Les présidents des groupes de travail temporaires n'appartiennent pas de droit au bureau de la commission. Ils peuvent, à la demande du président de la commission, participer aux travaux du bureau pour les questions dont l'étude a été confiée à leur groupe. Modalité de fonctionnement des séances plénières de la commission médicale d'établissement. La commission médicale d'établissement se réunit sur convocation de son président en séance ordinaire ou en séance extraordinaire. Les séances ordinaires ont lieu au moins 6 fois par an. Les séances extraordinaires sont convoquées soit à l'initiative du président de la commission, soit d un tiers de ses membres, soit du président du directoire, soit du directeur général de l agence régionale de santé sur l ordre du jour qu ils proposent. «Sauf urgence, l ordre du jour est envoyé au moins sept jours à l avance aux membres de la commission et aux personnes qui sont conviées à la séance en tant qu experts. 10/78

11 L'ordre du jour est fixé, après consultation du président du Directoire, par le président de la commission médicale d établissement ou, en cas d'empêchement, par le vice-président. La convocation, l'ordre du jour et les documents de travail sont adressés aux membres de la commission qui y siègent. Sont également invités à titre consultatif et reçoivent les convocations, l'ensemble des membres de la communauté médicale du Centre Hospitalier Emile Roux non membres de la commission médicale d établissement. Siègent avec voix délibérative les membres de droit et les représentants élus des professions médicales. Siègent, en outre, avec voix consultative, le président du Directoire ou son représentant, le médecin responsable de l'information médicale et le médecin responsable de la médecine du travail, s'ils ne sont pas membres de la commission, le président de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, le praticien responsable de l information médicale, le représentant du comité technique d établissement, élu en son sein, le praticien responsable de l équipe opérationnelle d hygiène et le médecin responsable de la médecine du travail s ils ne sont pas membres élus de la commission. Le président du Directoire peut se faire assister de toute personne de son choix. La commission peut entendre toute personne extérieure compétente sur les questions à l'ordre du jour. Le président dirige les débats de la commission. Il prend toute disposition utile pour en assurer le bon ordre et la discipline. Les débats de la commission se rapportent, soit à des informations non suivies de vote, soit à des avis suivis de vote ; il appartient au président d'en décider à l'exception des cas où les dispositions législatives ou réglementaires imposent un vote. Le secrétariat de la commission est assuré le Directeur des Affaires Médicales. Il effectue l'envoi des convocations. Il fait remplir en début de séance la feuille d'émargement aux membres présents. Il rédige après la séance, sous l'autorité du président, le relevé des avis, des décisions et éventuellement des vœux émis par la commission, ainsi que le procès-verbal des débats qui est adressé aux membres de la commission avant la séance plénière suivante en vue de son adoption. Les avis émis par la commission et les désignations auxquelles elle procède en formation plénière, le sont valablement lorsque vingt-six membres au moins sont présents. Lorsqu'après une convocation régulière, le quorum mentionné à l'article précédent n'a pas été réuni, une deuxième convocation est faite à huit jours d'intervalle. L'avis est alors émis valablement quel que soit le nombre des membres présents. Les votes par correspondance et les votes par procuration ne sont pas admis. 11/78

12 Hormis les cas où sont examinées les questions individuelles, la commission vote à main levée sur les questions qui lui sont soumises par le président. Dans ce cas, la voix du président est prépondérante s'il y a partage égal des voix. Le vote à scrutin secret est toutefois de droit lorsqu'il est demandé par un des membres. L'organisation du vote est confiée au secrétariat de la commission. Pour chaque vote, les scrutateurs établissent le nombre des membres de la commission ayant voix délibérative présents au moment du vote ; le nombre d'entre eux qui ne prennent pas part au vote (abstentions), le nombre de ceux qui votent nul (membres prenant part à un scrutin secret mais dont le bulletin est entaché d'une irrégularité), le nombre de suffrages exprimés. En cas de vote à scrutin secret, les bulletins sont distribués au moment du vote. Sous réserve de dispositions législatives ou réglementaires particulières, les avis sont adoptés à la majorité simple. Les résultats du vote sont annoncés en séance par le président de la commission. Les avis et vœux de la commission sont adressés dans un délai maximum de quinze jours, par les soins du secrétariat, au Conseil de Surveillance et à l Agence Régionale de Santé. L'élection des membres de la commission appelés à siéger à ce titre dans d'autres instances représentatives a lieu au scrutin uninominal et à la majorité absolue. Si cette majorité n'est pas atteinte au premier tour, un deuxième tour est organisé ; la majorité relative suffit au second tour ; en cas de partage des voix, le plus âgé est élu. Pour l'élection des membres de la commission au conseil de surveillance, le scrutin est secret. En dehors des informations contenues dans le relevé des avis et dans le procès verbal, les personnes participant, à quelque titre que ce soit, aux travaux de la commission sont tenues à l'obligation de discrétion professionnelle à raison de toutes les pièces et documents dont ils ont eu connaissance à l'occasion de ces travaux. Attributions de la commission médicale d'établissement Les attributions de la commission médicale d'établissement sont fixées par décret. La commission médicale d établissement est consultée sur les matières suivantes : - Le projet médical de l établissement. - Le projet d établissement. - Les modifications des missions de service public attribuées à l établissement. - Le règlement intérieur de l établissement. - Les programmes d investissement concernant les équipements médicaux. - La convention constitutive des centres hospitaliers et universitaires et les conventions passées en application de l article L Les statuts des fondations hospitalières créées par l établissement. - Le plan de développement professionnel continu relatif aux professions médicales, maïeutiques, odontologiques et pharmaceutiques. - Les modalités de la politique d intéressement et le bilan social. 12/78

13 La commission médicale d établissement est informée sur les matières suivantes : - L état des prévisions de recettes et de dépenses initial et ses modifications, le compte financier et l affectation des résultats. - Le contrat pluriannuel d objectifs et de moyens de l établissement. - Le rapport annuel portant sur l activité de l établissement. -Les contrats de pôles. - Le bilan annuel des tableaux de service. - La politique de recrutement des emplois médicaux - L organisation de la formation des étudiants et internes et la liste des postes que l établissement souhaite leur ouvrir. - Le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques. - L organisation interne de l établissement. - La programmation de travaux, l aménagement de locaux ou l acquisition d équipements susceptibles d avoir un impact sur la qualité et la sécurité des soins. La commission médicale d établissement contribue à l élaboration de la politique d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, notamment en ce qui concerne : - La gestion globale et coordonnée des risques visant à lutter contre les infections associées aux soins et à prévenir et traiter l iatrogénie et les autres événements indésirables liés aux activités de l établissement. - Les dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire. - La politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles. - La prise en charge de la douleur. La commission médicale d établissement contribue à l élaboration de projets relatifs aux conditions d accueil et de prise en charge des usagers, notamment: - La réflexion sur l éthique liée à l accueil et à la prise en charge médicale. - L évaluation de la prise en charge des patients, et en particulier des urgences et des admissions non programmées. - L évaluation de la mise en œuvre de la politique de soins palliatifs. - Le fonctionnement de la permanence des soins, le cas échéant par secteur d activité. - L organisation des parcours de soins. La commission médicale d établissement : - Propose au directeur le programme d actions mentionné à l article L La commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge et la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques contribuent à l élaboration de ce programme d actions. - Elabore un rapport annuel présentant notamment l évolution des indicateurs de suivi. Le directeur tient le programme d actions et le rapport annuel à la disposition du directeur général de l agence régionale de santé. 13/78

14 Article 2 La commission de l activité libérale La commission de l activité libérale est composée : - d un membre du Conseil Départemental de l Ordre des médecins, n exerçant pas dans l établissement et n ayant pas d intérêt dans la gestion d un établissement de soins privé, désigné sur proposition du président du Conseil départemental de l Ordre des médecins - de deux représentants désignés par le Conseil de Surveillance en son sein parmi ses membres non médecins - d un représentant de la délégation territoriale de l Agence Régionale de Santé (ARS) désigné par le délégué territorial de l ARS - d un représentant de la caisse primaire d assurance maladie désigné par le directeur de la caisse primaire d assurance maladie - de deux praticiens de l établissement exerçant une activité libérale, désignés par la commission médicale d établissement - d un praticien de l établissement n exerçant pas d activité libérale désigné par la commission médicale d établissement Les membres de la commission sont nommés par le Directeur Général de l ARS après avis du Préfet. La commission élit son président parmi ses membres par vote à bulletin secret, au scrutin majoritaire uninominal à deux tours. En cas d égalité des voix au second tour, les intéressés sont départagés au bénéfice du plus âgé. Le mandat des membres est de trois ans. Les membres qui perdent la qualité au titre de laquelle ils ont été appelés à siéger sont remplacés dans les mêmes conditions de désignation pour la durée du mandat restant à courir. Attributions : La commission de l activité libérale est chargée de veiller au bon déroulement de cette activité et au respect des dispositions législatives et réglementaires la régissant ainsi que des stipulations des contrats des praticiens. La commission peut se saisir de toute question relative à l exercice de l activité libérale des praticiens, ou en être saisie par les autorités suivantes : le préfet de la Haute Loire, le directeur de la Caisse primaire d assurance maladie, le président du Conseil de Surveillance, le président de la Commission médicale d établissement, et le Directeur. Un praticien peut saisir la commission de toute question relative à l exercice de son activité libérale. La commission peut soumettre aux autorités mentionnées ci-dessus toute question ou proposition relative à l activité libérale des praticiens. Fonctionnement : La commission se réunit au moins une fois par an et chaque fois qu elle est saisie par les autorités mentionnées ci-dessus ou par un praticien. Elle est convoquée à l initiative de son président. 14/78

15 La commission peut demander communication à l établissement, comme aux praticiens, de toutes informations utiles à l exécution de ses missions et notamment des jours et heures de consultation figurant au tableau général de service prévisionnel établi mensuellement par le directeur où le praticien exerce son activité libérale. Ces communications s effectuent dans le respect du secret médical. Lorsque la commission est consultée par le Directeur Général de l ARS ou son représentant sur la suspension ou le retrait de l autorisation d exercer d un praticien ou qu elle décide de se saisir du cas d un praticien, son président désigne, parmi ses membres, un rapporteur chargé d instruire le dossier Si l un des praticiens membres de la commission est en cause, il ne peut siéger pour l examen de son cas. La commission médicale d établissement lui désigne un remplaçant pour la durée de la procédure. La commission rend son avis deux mois au plus tard après cette saisine ; passé ce délai, cet avis est réputé rendu. La commission arrête sa position ou son avis à la majorité de ses membres présents. En cas de partage des voix, celle du président est prépondérante. Les avis et propositions de la commission sont motivés. La commission établit chaque année un rapport sur l ensemble des conditions dans lesquelles s exerce cette activité au sein de l établissement et sur les informations financières, relatives aux statistiques d activité des praticiens concernés détenues par les organismes de sécurité sociale compétents, qui lui ont été communiquées sur sa demande, dans le respect du secret médical. Ce rapport est communiqué, pour information, à la commission médicale d établissement, au conseil de surveillance, au Directeur Général de l Agence Régionale de Santé d Auvergne, et au Préfet de la Haute Loire. Ses membres sont soumis à l obligation de secret. Le secrétariat est assuré à la diligence du Département des Finances, de l Analyse de Gestion et du Système d Information. Article 3 Le CTE Le CTE comprend, outre le directeur ou son représentant, président, des membres titulaires représentant le personnel non médical et, en nombre égal, des membres suppléants qui siègent dans les conditions prévues aux articles R à R du Code de la Santé Publique. Ces membres sont élus par collège au scrutin de liste à la proportionnelle, avec répartition des restes à la plus forte moyenne, à partir de listes présentées par les syndicats représentatifs, dans les conditions fixées aux articles R et suivants du Code de la Santé Publique. 15/78

16 Le nombre des membres du Comité Technique d Etablissement est fixé en fonction de l effectif en personnels non médicaux de l établissement conformément aux dispositions de l article R du Code de la Santé Publique. Lorsqu un représentant titulaire ou suppléant change de catégorie, tout en demeurant dans l établissement, il continue à représenter le collège au titre duquel il a été élu. Lorsqu un représentant titulaire est dans l impossibilité d assister à une réunion du comité, il peut être remplacé par l un quelconque des suppléants figurant sur la liste au titre de laquelle il a été élu. Les représentants du personnel au comité sont élus par les fonctionnaires, à l exception de ceux appartenant à un corps géré et recruté au niveau national, les fonctionnaires stagiaires, ainsi que les agents contractuels. La qualité d électeur est appréciée à la date du scrutin. Les listes de candidats sont présentées par collège par les organisations syndicales représentatives dans l établissement. Sont éligibles au titre d un collège déterminé les personnels inscrits sur la liste électorale de ce collège et qui sont en fonctions depuis au moins trois mois dans l établissement. Ne peuvent être élus les personnels en congé de longue durée, ni ceux qui ont été frappés d une rétrogradation ou d une exclusion temporaire de fonctions à moins qu ils n aient été amnistiés ou n aient été relevés de leur peine, ni ceux qui sont frappés d une des incapacités édictées par le code électoral. Un représentant de la Commission Médicale d'etablissement participe aux réunions du Comité Technique d Etablissement, avec voix consultative. Le CTE est obligatoirement consulté sur tous les projets de délibérations soumis au conseil de surveillance : Le projet d'établissement, La convention constitutive des CHU et les conventions passées selon article L6142-5, Le compte financier et l affectation des résultats, Le rapport annuel sur l activité, Toute mesure relative à la participation de l établissement à une CHT, Toute convention entre l établissement et l un des membres de son directoire ou de son conseil de surveillance, Les statuts des fondations hospitalières Le plan de redressement Les conditions et l organisation du travail La politique générale de formation, le plan de formation et le plan de développement professionnel continu Les critères de répartition de la prime de service, de la prime forfaitaire technique et de la prime de technicité La politique sociale, les modalités de la politique d intéressement et le bilan social La politique d amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des risques Les conditions d accueil des usagers et de prise en charge Le règlement intérieur 16/78

17 Il est informé sur : L'EPRD initial et ses modifications La situation budgétaire et des effectifs prévisionnels et réels Les coopérations (autres que CHT et fusion) Le CPOM Il contribue à : La qualité et de la sécurité des soins : - La gestion des risques - Les dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire - La politique du médicament, des dispositifs médicaux stériles - La prise en charge de la douleur - Le plan de développement professionnel continu L élaboration de projets relatifs aux usagers : - La réflexion sur l'éthique liée à l'accueil et à la prise en charge médicale - L'évaluation de la prise en charge des patients, et en particulier des urgences et des admissions non programmées - L'évaluation de la mise en œuvre de la politique de soins palliatifs - Le fonctionnement de la permanence des soins, le cas échéant par secteur d'activité - L'organisation des parcours de soins. La durée du mandat de ses membres est de quatre ans, renouvelable. Cette durée peut exceptionnellement être réduite, ou prorogée d un an maximum. Le Comité Technique d'etablissement se réunit au moins une fois par trimestre. Il établit son règlement intérieur. Il peut entendre des experts si les questions à l ordre du jour l y conduisent. Au Centre Hospitalier Emile Roux, le secrétariat est assuré par le Département des Ressources Humaines et des Affaires Médicales. Les séances ne sont pas publiques. Les personnes participant, à quelque titre que ce soit, aux travaux du comité sont tenues à l obligation de discrétion professionnelle à raison des pièces, faits et documents dont ils ont eu connaissance à l occasion de ces travaux. Lorsqu ils ne siègent pas avec voix délibérative, les membres suppléants peuvent assister aux séances du comité dans la limite d un représentant par organisation syndicale, sans pouvoir prendre part aux débats ni aux votes. Sur demande préalable et motivée, les organisations syndicales peuvent, après accord de la direction des ressources humaines, faire participer plus d un suppléant aux réunions du comité. Lorsque l ordre du jour du comité comporte des questions intéressant l hygiène, la sécurité et les conditions de travail, les médecins du travail assistent avec voix consultative à la réunion du comité. Les réunions du comité ont lieu sur convocation de son président, à l initiative de ce dernier ou sur demande écrite de la moitié au moins des représentants titulaires du personnel. Dans ce dernier cas, le comité doit être réuni dans un délai d un mois. La convocation est accompagnée de l ordre du jour de la séance, fixé par le président. Doivent notamment y être inscrites les questions entrant dans la compétence du comité dont l examen a été demandé par la moitié au moins des représentants titulaires du personnel. 17/78

18 Les organisations syndicales adressent au président leurs questions relevant de la compétence du comité. Celles-ci sont inscrites à l ordre du jour de la séance la plus proche en fonction de leur date d arrivée. Seules sont traitées en «questions diverses» les questions n ayant pu figurer à l ordre du jour et revêtant un caractère d urgence ou d actualité. Le quorum est égal à la moitié du nombre des membres. Lorsque ce quorum n est pas atteint, une nouvelle réunion est organisée dans un délai de huit jours. Le comité siège alors valablement sur le même ordre du jour quel que soit le nombre de membres présents. A l'issue de chaque séance, un procès-verbal est dressé qui doit être soumis pour approbation à la séance suivante. Le comité émet des avis ou des vœux à la majorité des suffrages exprimés. S il est procédé à un vote, celui-ci a lieu à main levée, sauf s il est demandé par l un des membres ayant voix délibérative un vote à bulletin secret. Le président ne prend pas part au vote. En cas de partage égal des voix, l avis est réputé avoir été donné ou la proposition formulée. Les avis ou vœux émis par le comité sont portés par le président à la connaissance du conseil de surveillance par transmission d un extrait du procès-verbal. Ils sont également portés par voie d affichage à la connaissance du personnel dans chaque service, après leur approbation. Le comité désigne l un de ses membres au scrutin uninominal majoritaire à deux tours pour siéger avec voix consultative à la commission médicale d établissement. Article 4 Le CHSCT La composition du C.H.S.C.T est fixée par le Directeur d'etablissement dans le respect des textes s'y rapportant : décret N du 16 Août 1985 relatif aux Comités d'hygiène, de Sécurité et des Conditions de travail ; article R et l'article R du Code du Travail fixant la composition du Comité d'hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail, et en tenant compte des résultats des élections aux Commissions Administratives Paritaires du 23 Octobre En application du décret N du 29 Mars 2002, chaque organisation syndicale désigne en son sein un (ou des) membre(s) suppléant(s) au C.H.S.C.T, qui siégera(ont) en cas d'absence d'un titulaire. Les suppléants prennent part au vote en cas d absence du titulaire. Il est chargé d'étudier et de donner des avis sur les problèmes relatifs à l'hygiène, la sécurité et les conditions de travail des personnels liées exclusivement aux problèmes d'hygiène et de sécurité. La durée du mandat des représentants du personnel au C.H.S.CT correspond à la durée du mandat des représentants aux Commissions Administratives Paritaires Locales. Peuvent prendre part aux séances du C.H.S.C.T : - un cadre de direction représentant le directeur si ce dernier est empêché ; dans ce cas, ce cadre bénéficie d'une délégation de fonction dans le respect du processus décisionnel arrêté par la direction - des experts qui peuvent apporter une information particulière au C.H.S.C.T et donner leur avis sur la pertinence de certaines propositions ou leurs modalités de mise en œuvre. 18/78

19 Ils ont un rôle consultatif et peuvent être invités uniquement pour la ou les questions qui les concernent. Le C.H.S.C.T a pour mission de contribuer à la protection de la santé et de la sécurité des salariés de l'établissement. Le CHSCT effectue les inspections et enquêtes nécessaires à l exercice de sa mission. Il veille à l'observation et au respect des prescriptions législatives et réglementaires prises en la matière. Le C.H.S.C.T établit un programme de prévention des risques professionnels et d'amélioration des conditions de travail, à ce titre, il est consulté sur le document unique des risques professionnels. Le Secrétaire du C.H.S.C.T est élu parmi les représentants du personnel. Il est assisté par le secrétariat d une des directions fonctionnelles présentes au CHSCT. Le rôle du secrétaire est le suivant : - Il établit l'ordre du jour conjointement avec le président. Il valide et signe le procès verbal des réunions, préparé par le Secrétariat de Direction. - Il peut être amené à préparer les documents accompagnant l'ordre du jour. Présidé par le directeur ou son représentant, le Comité d'hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail se réunit au moins une fois par trimestre. Des réunions supplémentaires peuvent être organisées soit à la demande du président, soit à la demande motivée de membres représentant le personnel. L'ordre du jour est arrêté conjointement entre le Président et le Secrétaire du C.H.S.C.T. Il est adressé, ainsi que les documents préparatoires, aux membres titulaires et suppléants, 15 jours avant la séance. Lorsqu'une question n'a pu être abordée faute de temps au cours d'une réunion du C.H.S.C.T, elle est réinscrite à titre prioritaire à l'ordre du jour de la séance suivante. Avant l'examen de l'ordre du jour, le C.H.S.C.T procède à l'approbation du P.V de la dernière séance et reçoit une information sur l'état d'avancement des questions traitées au cours des réunions précédentes. A la fin de chaque réunion, la date de la prochaine séance est fixée. En cas d'urgence, il reste possible d'examiner en séance une question non inscrite à l'ordre du jour. Les procès verbaux approuvé des séances sont diffusés pour affichage dans l'établissement après signature par le Président et le Secrétaire dans un délai d un mois. Ils sont imprimés sur papier de couleur orange et sont adressés aux cadres et responsables de service à qui il revient d'en assurer la diffusion auprès des membres de leur équipe. 19/78

20 Article 5 La CSIRMT La Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques est composée de représentants élus et du Directeur des Soins, membre de droit. Les représentants élus constituent trois collèges : «1 Collège des cadres de santé ; «2 Collège des personnels infirmiers, de rééducation et médico-techniques ; «3 Collège des aides-soignants Les électeurs sont les fonctionnaires titulaires ou stagiaires et les agents contractuels en fonction dans l'établissement à la date du scrutin. La CSIMRT du CHER comprend 30 membres élus. La durée de leur mandat est de 4 ans. Modalités de déroulement du scrutin pour ces élections : 1 - La date des élections est annoncée par affichage et une information remise à chaque électeur en service six semaines au moins avant la date du scrutin ; 2 - Sont électeurs les agents titulaires, stagiaires et contractuels relevant des collèges concernés, en fonction dans l établissement à la date du scrutin. Sont éligibles les électeurs qui ne se trouvent pas, à la date de clôture de la liste, en congé de maladie depuis un an ou plus. Les listes des électeurs et des éligibles, ainsi que le nombre de candidatures par collège et par filière, sont affichés au moins un mois avant la date du scrutin et pendant une période de dix jours francs permettant sa vérification et d éventuelles modifications ; 3 - Les candidatures, comportant les nom, prénom, groupe et collège d appartenance, corps, sont déposées, signées par le candidat, dans ce délai de dix jours francs, au moyen de l imprimé prévu à cet effet, auprès de directeur ou de son représentant, contre récépissé ; 4 - La clôture de la liste de candidats intervient dans un délai de quarante huit heures, soit vingt jours francs au moins avant la date du scrutin, après vérification par l administration de la validité des candidatures reçues ; puis la liste est publiée par voie d affichage ; 5 - Le matériel électoral est remis ou adressé aux électeurs au moins treize jours avant la date fixée pour le scrutin ; 6 - Une section de vote est constituée sur chacun des deux sites de l établissement pour les agents en activité sur ces sites ; un bureau de vote est installé par collège et l administration y est représentée par au moins deux assesseurs désignés par le directeur parmi les agents volontaires et/ou les agents appartenant au personnel administratif. 7 - Le vote par procuration n est pas admis. 8 - Vote par correspondance : les modalités du vote par correspondance sont celles prévues réglementairement pour les élections au Comité Technique d Etablissement (CTE) et aux Commissions Administratives Paritaires Locales (CAPL). Les votes par correspondance doivent parvenir à l établissement, uniquement par voie postale, au plus tard avant l heure de clôture du scrutin ; 9 - Le recollement des votes des deux sections n a lieu que sur un seul site ; 10 - Nullité des votes : Le vote à l urne a priorité sur le vote par correspondance ; Aucun bulletin ou enveloppe ne peut comporter de signe distinctif de quelque nature que ce soit ; 20/78

21 Aucun bulletin ne peut comporter plus de noms que de candidats titulaires et suppléants à élire ; 11 - Dévolution des sièges : Ils sont attribués aux titulaires puis aux suppléants en fonction du nombre de suffrages recueillis ; En cas de partage égal des voix, les sièges sont attribués au bénéfice de l âge. Participent également aux réunions, à titre consultatif : - Le directeur des soins chargé des instituts de formation - Un représentant des étudiants de troisième année nommé par le directeur de l'établissement sur proposition du directeur de l'institut de formation paramédicale; - Un élève aide-soignant nommé par le directeur de l'établissement sur proposition du directeur de l'institut de formation ou de l'école - Un représentant de la CME - Toute personne qualifiée peut être associée aux travaux de la commission à l'initiative du président ou d'un tiers de ses membres. La Commission des Soins infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques est obligatoirement consultée sur : Le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques élaboré par le coordonnateur général des soins ; L'organisation générale des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques ainsi que l'accompagnement des malades ; La politique d'amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des risques liés aux soins ; Les conditions générales d'accueil et de prise en charge des usagers ; La recherche et l'innovation dans le domaine des soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques ; La politique de développement professionnel continu La CSIRMT est informée sur : Le règlement intérieur de l établissement ; Le rapport annuel portant sur l activité de l établissement ; FONCTIONNEMENT La Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques se réunit au moins trois fois par an sur un ordre du jour fixé par son président. Elle se réunit également à la demande du directeur ou de la moitié au moins de ses membres ou du Directeur Général de l Agence Régionale de Santé. Elle se dote d un règlement intérieur et d un bureau. Elle délibère valablement lorsque la moitié au moins de ses membres élus sont présents. Lorsque ce quorum n est pas atteint, une seconde convocation est faite à huit jours d intervalle. L avis est alors valablement émis quelque soit le nombre de membres présents. 21/78

22 Chaque séance de la Commission fait l objet d un procès-verbal adressé au directeur de l établissement et aux membres de la Commission dans un délai de quinze jours. Des personnes qualifiées et des personnels appartenant à d autres filières professionnelles, médicaux et non médicaux, peuvent être associés aux travaux de la Commission, à l initiative du président. Chaque année, le président rend compte de l activité de la Commission dans un rapport adressé au directeur. Article 6 La CRUQPC La Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge est composée de la manière suivante : Commission restreinte : Le Directeur de l Etablissement, Président, ou la personne qu il désigne à cet effet, 1 médiateur médecin ou son suppléant, 1 médiateur non médecin ou son suppléant, 1 représentant des Usagers ou son suppléant. Commission élargie : Le Directeur de l Etablissement, Président, ou la personne qu il désigne à cet effet, 1 médiateur médecin et son suppléant, 1 médiateur non médecin et son suppléant, 2 représentants des Usagers et leurs suppléants. Le Président de la Commission Médicale d Etablissement ou son représentant, 1 représentant de la Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico- Techniques et son suppléant, 1 représentant du personnel et son suppléant, 1 représentant du Conseil de surveillance et son suppléant parmi les représentants des collectivités territoriales ou les personnalités qualifiées, le responsable Qualité, avec voie consultative. La Commission restreinte consiste à traiter les réclamations lorsque le médiateur est saisi. Sa composition facilite les réunions fréquentes, rapides et les recommandations. Elle permet une meilleure fonctionnalité et une meilleure efficacité. La commission élargie a une mission de qualité. Elle analyse les bilans qui lui sont présentés. Elle donne son appréciation sur l origine des plaintes et des suites apportées. Elle rend des avis et fait des propositions dans le domaine de l amélioration de la politique d accueil et de prise en charge des personnes malades et de leurs proches. Elle formule des recommandations en matière de formation des personnels. La durée du mandat des médiateurs et des représentants des usagers est fixée à trois ans renouvelables. Le mandat des autres membres de la Commission prend fin en même temps que le mandat ou les fonctions aux titres desquels les intéressés ont été désignés. 22/78