CONVENTION DE DÉLÉGATION DE PAIEMENT «Etablissements hospitaliers 1»

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1 CONVENTION DE DÉLÉGATION DE PAIEMENT «Etablissements hospitaliers 1» ENTRE : (nom de l établissement ou du groupement d établissements) Sis au Représenté par.. en qualité de. et dûment mandaté à cet effet, Ci-après dénommé l Etablissement Hospitalier ET : L Association Santé-Pharma, association régie par la loi du 1er juillet 1901, dont le siège social est à Paris (75009) 13 rue Ballu, déclarée à la Préfecture de police de Paris, sous le n 85/2165, et publiée au Journal Officiel le 3 juillet 1985, dûment mandatée par ses membres - Porteurs de Risques et Délégataires de Gestion (ci-après dénommés AMC) - représentée par son Président Didier PERSYN, Ci-après dénommée SP santé. ONT CONVENU CE QUI SUIT : Article 1 : Objet La présente convention a pour objet la mise en place d une procédure de délégation de paiement à la charge de SP santé en tant que représentant des AMC adhérentes, visant à garantir à l Établissement hospitalier le remboursement des dépenses engagées par leurs assurés, en matière de soins externes, de transport d urgence ou d hospitalisation en MCO et SSR dans les conditions et limites décrites ciaprès. Article 2 : Champ d application Lorsqu elle est conclue par un groupement d établissements la présente convention s applique à l ensemble des établissements hospitaliers membres du groupement dont la liste est communiquée par ce dernier à SP santé. Lorsqu un nouvel établissement hospitalier intègre le groupement, ce dernier en informe SP santé. En sa qualité d interlocuteur et de débiteur unique, SP santé s engage à assurer le règlement à l Etablissement hospitalier des prestations dispensées par le personnel de ce dernier au bénéfice des assurés de ses AMC membres, dans le cadre des soins externes, de transport d urgence ou d une hospitalisation, dans les conditions et limites définies ci-dessous. 2.1 Prestations éligibles La délégation de paiement porte sur : Soins externes : les prestations dispensées dans le cadre des soins externes définis comme étant les soins ne donnant pas lieu à hébergement du patient dispensés par le personnel de l Etablissement hospitalier et facturés par ce dernier, à l exception des séances de dialyse, de chimiothérapie et des actes dispensés en hôpital de jour. La délégation de paiement couvre notamment au titre des soins externes : - les actes dispensés par les professionnels de santé de l établissement (y compris dans les services d urgence dès lors qu ils ne sont pas suivis d une hospitalisation), à l exception des soins dentaires prothétiques; - les forfaits de petit matériel et d accueil et de traitement des urgences, les produits et prestations de la LPPR 2, les spécialités pharmaceutiques et les médicaments rétrocédés. Transports d urgence : les frais de transport, limités aux interventions d urgence du service mobile d urgence et de réanimation (SMUR) de l Etablissement hospitalier non suivies d une hospitalisation. Hospitalisations : les prestations dispensées dans le cadre d une hospitalisation et facturées par l Établissement hospitalier, à l exclusion de celles délivrées dans le cadre des hospitalisations à domicile et des unités de soins longue durée, dans la limite et conformément à l accord de prise en charge délivré préalablement et directement par l AMC. 1 Etablissements hospitaliers qui facturent la part complémentaire du montant des soins sous la forme de forfait hospitalier. 2 Liste des produits et prestations visés à l article L du code de la sécurité sociale

2 Les prestations éligibles à la délégation de paiement sont celles remboursables par le régime obligatoire ayant fait l objet d une dispense d avance de frais pour la partie relevant dudit régime, à l exception : - de celles soumises à entente préalable qui ont été refusées par la caisse de régime obligatoire de l assuré ou de l ayant droit ; - de celles prises en charge à 100% par le régime obligatoire ; - des actes hors nomenclature ; - des pénalités applicables aux actes effectués hors du parcours de soins coordonnés, et notamment de la majoration de participation de l assuré visée à l article R du code de la sécurité sociale (CSS). - des actes facturés par les professionnels de santé au-delà des tarifs servant de base au remboursement de l Assurance maladie obligatoire. Il est toutefois précisé, s agissant de l hospitalisation, que par dérogation à ces stipulations les suppléments hôteliers (chambre particulière, frais d accompagnement ) facturés au cours d une hospitalisation (bien que non remboursables par l assurance maladie obligatoire) pourront être couverts par la délégation de paiement sous réserve de figurer dans l accord de prise en charge délivré par l AMC et dans les limites indiquées de ce dernier. 2.2 Champ de la garantie La délégation de paiement porte sur le montant de la part laissée à la charge de l assuré 3 ou de ses ayants droit, déduction faite de la part du régime obligatoire 4 : - dans la limite du ticket modérateur s agissant des soins externes et des transports d urgence, - dans la limite des montants indiqués dans l accord de prise en charge délivré par l AMC s agissant des hospitalisations. 2.3 Bénéficiaires La délégation de paiement s applique aux assurés et à leurs ayants droit, bénéficiant d une garantie d assurance complémentaire gérée auprès d un AMC membre de SP santé, pratiquant le tiers payant hospitalier SP santé tel que défini dans cette convention 5. Ces bénéficiaires doivent figurer sur l attestation d assurance complémentaire normalisée SP santé dont le modèle est joint en annexe et sur laquelle figure le marqueur «SP Soins externes & Hospi» : Article 3 : Engagement des parties Les parties signataires s engagent à promouvoir et à développer l envoi des demandes de remboursement subrogatoires (factures, avis des sommes à payer, titres de recette) par télétransmission, dans le but de supprimer, au plus tôt, les documents papiers et d optimiser les délais de règlements. Le bénéfice de la délégation de paiement implique, de la part de l Etablissement hospitalier, le respect des obligations découlant de la présente convention et de ses annexes indissociables de celle-ci - et notamment d obligations techniques définies dans son annexe technique, dont le respect conditionne la mise en oeuvre et l application de la présente convention. Les demandes de remboursement faisant l objet d une avance de frais éligibles au titre de la présente convention et de ses annexes bénéficient d une garantie de paiement de SP santé sous les réserves suivantes : l Etablissement hospitalier doit vérifier que l attestation d assurance complémentaire SP santé et que la carte d assurance maladie (carte vitale ou attestation) présentées par l assuré sont toutes deux à jour de droits. L Etablissement hospitalier doit également s enquérir de la situation de l assuré au regard du parcours de soins (lorsque cela est nécessaire). Pour les frais d hospitalisation, la garantie de paiement est conditionnée à la conformité des demandes de remboursement à l accord de prise en charge délivré préalablement par l AMC. 3 La part laissée à la charge de l assuré inclut notamment le «forfait» de 18 euros visé à l article R du CSS (participation forfaitaire pour les actes thérapeutiques ou diagnostiques affectés d un coefficient égal ou supérieur à 60 ou d un tarif égal ou supérieur à 120 ), qui est par conséquent remboursable par l AMC. 4 La participation forfaitaire ainsi que la franchise médicale visées à l article L II et III du CSS sont incluses dans la part du régime obligatoire. Elles ne sont pas remboursées par l AMC. 5 La liste des AMC pratiquant le tiers payant hospitalier dans le cadre de cette convention est communiquée à l Etablissement hospitalier au démarrage. Elle fait l objet de mises à jour périodiques consultables par l Etablissement hospitalier dans les conditions déterminées par l annexe technique. Convention tiers payant hospitalier Soins externes / Frais de séjours / SSR - DU 2/6

3 Dans le cadre de la délégation de paiement, l Etablissement hospitalier adresse ses demandes de remboursement à un interlocuteur unique (l opérateur technique SP santé). L Etablissement hospitalier s engage à envoyer l ensemble de ses demandes de remboursement à cet interlocuteur unique, dans les conditions définies dans l annexe technique ci-jointe, dès lors que l attestation porte le marqueur «SP Soins externes & Hospi» : Cet interlocuteur unique est également le débiteur unique de l obligation de paiement des factures auprès des Etablissements hospitaliers. Article 4 : Prise d effet de la garantie modification - durée et résiliation de la convention La présente convention est conclue pour une durée indéterminée. La délégation de paiement prend effet au plus tôt à réception par l Etablissement hospitalier de la confirmation de l enregistrement de son adhésion. En cas de modification du taux de remboursement de l assurance maladie obligatoire, de modification substantielle des conditions de prises en charge de la Sécurité Sociale ou des modalités de facturation des prestations par des textes législatifs ou réglementaires, la présente convention pourra être modifiée ou supprimée sans préavis. L Etablissement hospitalier en est alors immédiatement informé. La convention pourra être résiliée à tout moment par l une ou l autre des parties moyennant le respect d un préavis de six mois, par lettre recommandée avec accusé de réception. Elle pourra également être résiliée de plein droit à tout moment par SP santé en cas de manquement grave de l Etablissement hospitalier à ses obligations. La résiliation prend alors effet un mois après sa notification par lettre recommandée avec avis de réception adressée par SP santé à l Etablissement hospitalier concerné, préalablement mis en demeure de présenter ses observations. Article 5 : Contestation relative au règlement d une demande de remboursement En cas de contestation ou de trop perçu et notamment de requalification de la dépense par le régime obligatoire (ayant un impact sur la part acquittée par SP santé), l Etablissement hospitalier devra en aviser l opérateur technique de SP santé, dont les coordonnées lui sont communiquées à l adhésion, dans un délai maximum de trois mois à compter de la date d envoi de la demande de remboursement relative à la prestation en cause. De son côté, SP santé peut, après en avoir informé l Etablissement hospitalier, procéder à tout contrôle afférent à un règlement qu il a effectué dans les trois mois précédents. L Etablissement et SP santé s engagent à rechercher une solution amiable à tout litige ou contestation concernant une demande de remboursement ou un règlement. A défaut de solution amiable, compétence expresse est attribuée aux Juridictions compétentes. Fait à Paris, le, en deux exemplaires Pour l Etablissement hospitalier Nom et signature Pour l Association Santé-Pharma M. Didier PERSYN Convention tiers payant hospitalier Soins externes / Frais de séjours / SSR - DU 3/6

4 ANNEXE TECHNIQUE à la Convention de délégation de paiement SP santé Tiers payant hospitalier NOTE TECHNIQUE DEFINISSANT LES MODALITES DU DISPOSITIF DE DISPENSE D AVANCE DE FRAIS Cette annexe concerne le processus de délégation de paiement de la part complémentaire pour les Etablissements hospitaliers. 1 - Modalités d application Le bénéficiaire de la dispense d avance de frais doit présenter à l Etablissement hospitalier l attestation d assurance complémentaire normalisée SP santé accompagnée de sa carte d assurance maladie (carte Vitale ou attestation d assuré social) en cours de validité. L Etablissement hospitalier s assure : - de la validité, à la date d exécution de l acte, de l attestation d assurance complémentaire, - que le bénéficiaire est bien inscrit sur l attestation d assurance complémentaire, - que l assuré dispose bien de droits à tiers payant hospitalier gérés par SP santé (présence du marqueur : «SP Soins externes & Hospi» sur l attestation), - que les soins présentés au remboursement sont couverts par l un et l autre des régimes obligatoire et complémentaire, - que pour les frais d hospitalisation, l AMC a bien accordé au préalable une prise en charge pour ce bénéficiaire dans cet établissement et pour les prestations qu il envisage de facturer à l AMC, - que les soins présentés au remboursement se situent dans le parcours de soins coordonné, lorsque le respect de ce dernier conditionne le taux de remboursement de l assurance maladie obligatoire, - que l assuré bénéficie de la dispense d avance de frais sur la part obligatoire, - de la concordance des informations entre l attestation d assurance complémentaire et la carte d assurance maladie, - du taux d exonération du Ticket Modérateur dont bénéficie le bénéficiaire au titre de la prestation considérée. Sont incluses dans la part du régime obligatoire et ne sont donc pas remboursées par l AMC : - la participation forfaitaire (1 euro), applicable aux actes médicaux et de biologie, visée à l article L II du CSS, - la franchise médicale, applicable aux médicaments, actes paramédicaux et transports visée à l article L III du CSS. En revanche, la participation de l assuré de 18 euros (ou «forfait» de 18 euros), visée à l article R du CSS, est remboursée par l AMC. L Etablissement hospitalier fait son affaire du règlement de la part du régime obligatoire qui sera effectué par l organisme de régime obligatoire, et de l éventuelle part restant à charge de l assuré (après calcul de la part complémentaire). L éventuel reste à charge de l assuré fera l objet d une facture séparée qui lui sera remise. 2 - Modalités de facturation 2.1 Facturation papier : Les demandes de remboursement subrogatoires papier établies par l Etablissement hospitalier doivent obligatoirement mentionner au minimum les éléments suivants : - Identification de SP santé et du bénéficiaire relevés sur l attestation d assurance complémentaire. Adresse de l opérateur technique de SP santé. Numéro INSEE de l assuré AMC,. Date de naissance du bénéficiaire de la prestation,. Rang de naissance du bénéficiaire de la prestation*,. Numéro d adhérent figurant sur l attestation SP santé *,. Nom et prénom du bénéficiaire de la prestation. Numéro de l Organisme Complémentaire figurant sur l attestation SP santé* (N d AMC) - Identification de l Etablissement hospitalier :. Numéro FINESS propre à l Etablissement hospitalier (N FINESS géographique de facturation qui doit avoir été préalablement déclaré par l Etablissement hospitalier à SP santé),. Nom et adresse de l Etablissement hospitalier. * Il est admis que les demandes de remboursement puissent être envoyées sans comporter les informations mentionnées par un astérisque (*), lorsque les outils de l ETS ne permettent pas de les renseigner. Toutefois, dès lors que les outils le permettent, la mention de ces informations est obligatoire. Convention tiers payant hospitalier Soins externes / Frais de séjours / SSR - DU 4/6

5 - Demande de remboursement :. Numéro et date de la demande de remboursement subrogatoire,. Total de la part du régime obligatoire, de la part à rembourser par l organisme complémentaire, du reste à charge de l assuré et de la dépense réelle.. Uniquement pour l hospitalisation : numéro figurant sur l accord de prise en charge délivré par l AMC* - Pour chaque acte :. Date d exécution des actes,. Spécialité du professionnel de santé exécutant,. Code des actes effectués, Coefficient, Prix Unitaire, Base de remboursement RO* et Quantité des actes. (Les actes codés en CCAM doivent obligatoirement être transmis sous forme de codes regroupement). La codification des actes est celle utilisée pour la part obligatoire (base NGAP ou CCAM selon les actes),. Le montant de la dépense réelle et le montant à rembourser par l organisme complémentaire,. Le taux de participation du régime obligatoire* et le montant du remboursement du régime obligatoire*, 2.2 Facturation en télétransmission : Les demandes de remboursement subrogatoires électroniques établies par l Etablissement hospitalier doivent obligatoirement mentionner au minimum les éléments suivants : - Identification de SP santé et du bénéficiaire relevés sur l attestation d assurance complémentaire. Numéro INSEE de l assuré AMC,. Date de naissance du bénéficiaire de la prestation,. Rang de naissance du bénéficiaire de la prestation,. Numéro d adhérent figurant sur l attestation SP santé**. Nom et prénom du bénéficiaire de la prestation**. Numéro de l Organisme Complémentaire figurant sur l attestation SP santé (N d AMC)* - Identification de l Etablissement hospitalier :. Numéro FINESS propre à l Etablissement hospitalier (N FINESS géographique de facturation qui doit avoir été préalablement déclaré par l Etablissement hospitalier à SP santé),. Nom et adresse de l Etablissement hospitalier. - Demande de remboursement :. Numéro figurant sur l accord de prise en charge délivré par l AMC Numéro et date de la demande de remboursement subrogatoire,. Total de la part du régime obligatoire, de la part à rembourser par l organisme complémentaire, du reste à charge de l assuré et de la dépense réelle.. Uniquement pour l hospitalisation : numéro figurant sur l accord de prise en charge délivré par l AMC* - Pour chaque acte :. Date d exécution des actes,. Spécialité du professionnel de santé exécutant,. Code des actes effectués, Coefficient, Prix Unitaire, Base de remboursement RO* et Quantité des actes. (Les actes codés en CCAM doivent obligatoirement être transmis sous forme de codes regroupement). La codification des actes est celle utilisée pour la part obligatoire (base NGAP ou CCAM selon les actes),. Le montant de la dépense réelle et le montant à rembourser par l organisme complémentaire,. Le taux de participation du régime obligatoire* et le montant du remboursement du régime obligatoire*, - DMT (discipline médico-tarifaire) * Il est admis que les demandes de remboursement puissent être envoyées sans comporter les informations mentionnées par un astérisque (*), lorsque les outils de l ETS ne permettent pas de les renseigner. Toutefois, dès lors que les outils le permettent, la mention de ces informations est obligatoire. ** Ces données sont facultatives. Si la norme et la cahier des charges utilisés le permettent, ces informations fiabilisant les traitements de l organisme complémentaire. Convention tiers payant hospitalier Soins externes / Frais de séjours / SSR - DU 5/6

6 3. Modalités de transmission et de règlement des demandes de remboursement Les demandes de remboursement sont transmises par l Etablissement hospitalier directement à l opérateur technique de SP santé dont les coordonnées sont communiquées par SP santé lors de la signature de la présente convention. Elles figurent également sur les attestations d assurance complémentaire normalisée SP santé. Le règlement des demandes de remboursement à l Etablissement hospitalier ou à la Trésorerie générale dont il relève, qu elles soient papier ou électroniques, intervient dans un délai de 15 jours ouvrés (par référence au calendrier bancaire), à réception des demandes de remboursement par l opérateur technique de SP santé. 3.1 Modalités d échanges papier : Le règlement des demandes de remboursement papier est accompagné d un bordereau retour permettant l imputation des sommes réglées, qui précise les demandes de remboursement acceptées en règlement et éventuellement, celles rejetées, accompagnées d un motif de rejet. Un bordereau retour est également adressé à l hôpital pour lui permettre de suivre les rejets. Le paiement des demandes de remboursement acceptées en règlement est effectué par virement sur le compte ou à l adresse préalablement indiqué par l Etablissement hospitalier lors de la procédure d adhésion à la présente convention. Les demandes de remboursement contestées par SP santé sont retournées à l Etablissement hospitalier dans les 30 jours suivant leur réception par l opérateur technique de SP santé. Le bordereau retour, accompagnant le règlement des demandes de remboursement comprend les informations suivantes : - La référence du virement et la date comptable du paiement, le montant du virement, le numéro FINESS géographique et le libellé de l établissement concerné, l adresse postale de la Trésorerie générale et le nom du destinataire. - Par demande de remboursement : le numéro de titre de recette, la date d émission du titre, le numéro d entrée, le N INSEE du bénéficiaire des soins, la date des soins et le montant réglé. En cas de rejet, le bordereau mentionne l ensemble de ces éléments ainsi que le motif du rejet exprimé en clair à l exception de la référence du virement, la date comptable du paiement et le montant du virement. 3.2 Modalités d échanges en télétransmission : Afin de mettre en œuvre la télétransmission, SP santé traite les échanges selon la norme DRE CP. A défaut SP santé reçoit également la norme 615M et s engage à étudier tout cahier des charges proposé par les Etablissements hospitaliers. A des fins de contrôle, la Trésorerie générale ou l Etablissement hospitalier s engage à conserver pendant 90 jours à compter de la date d envoi, et à mettre à disposition des AMC, une copie, sous forme papier ou électronique, des éléments constitutifs des demandes de remboursement subrogatoires et des feuilles de soins. 4- Diffusion des listes L Etablissement hospitalier peut consulter la liste des AMC pratiquant le tiers payant hospitalier SP santé dans le cadre de la présente convention sur le site internet : Cette liste est mise à jour régulièrement au fur et à mesure du démarrage des AMC sur ce tiers payant. Convention tiers payant hospitalier Soins externes / Frais de séjours / SSR - DU 6/6