1. HISTORIQUE DE L ASSURANCE
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- Emmanuelle Bellefleur
- il y a 8 ans
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1 1 Nom Prénom Date de naissance (AAAA/MM/JJ) N o de proposition ou de contrat 1. HISTORIQUE DE L ASSURANCE 1.1 Autres assurances en vigueur ou à l étude Aucune OU Type Capital Décès d assurance assuré accidentel Nom de la com pagnie Année d ém ission (cocher si à l étude) É Personnelle/ Com m erciale P C Est-ce que l assurance dem andée rem placera cette police d assurance? Oui Non Joindre au besoin l avis ou le préavis de rem placem ent. 1.2 Antécédents d assurance Avez-vous déjà présenté une proposition d assurance vie, m aladies graves ou invalidité qui a été refusée, reportée, m odifiée ou qui a fait l objet d une surprim e? Oui Non Si oui: M ois Année Nom de la com pagnie Décision Raison 2. USAGE DE TABAC Au cours des 12 derniers m ois, avez-vous fum é la cigarette, le cigarillo, le cigare, lapipe ou fait usage de toute autre form e de tabac, de m arijuana ou d un substitut com m e de la gom m e ou un tim bre cutané (patch)? Oui Non Si oui: Type Quantité Fréquence Si vous avez cessé de fum er dans les 12 derniers m ois, indiquez la date de cessation (AAAA/MM)
2 2 3. RENSEIGNEM ENTS M ÉDICAUX > > > > > À remplir en tout temps pour l assurance maladies graves < < < < < > > > > > Non requis pour l assurance vie si paramédical < < < < < Antécédents médicaux Cocher OU Iou NON. Encercler la maladie, la condition ou la situation pertinente. Fournir des précisions pour chaque réponse affirmative à la section «Explications» ci-dessous ou remplir le questionnaire complémentaire demandé. 1. Avez-vous déjà consulté, été traité ou présenté des signes ou symptômes concernant ce qui suit : a) Crise cardiaque, hypertension artérielle, douleurs à la poitrine, taux élevé de cholestérol, accident vasculaire cérébral, anévrisme ou tout autre trouble relié au cœ ur ou aux vaisseaux sanguins? b) Cancer, tumeur, leucémie, trouble des ganglions, kyste, polype, affection cutanée, affection des seins incluant masses, écoulement inhabituel ou autres changements physiques? c) Diabète, trouble de la thyroïde ou autre affection glandulaire? d) Épilepsie, paralysie, sclérose en plaques, coma, maladie d Alzheimer, maladie de Parkinson, étourdissements, pertes d équilibre, névrite optique, vue brouillée, engourdissements, fourmillements ou tout autre trouble neurologique, dépression, épuisement professionnel, trouble d adaptation, anxiété, fatigue/surmenage ou tout autre trouble psychologique, psychiatrique ou mental? Si oui, remplir le questionnaire complémentaire «Troubles psychologiques» disponible dans le logiciel d illustration. e) H épatite, cirrhose, pancréatite, colite ulcéreuse, maladie de Crohn ou autre trouble du foie, de l estomac ou des intestins? f) Asthme, emphysème, bronchite chronique ou autre trouble pulmonaire ou respiratoire? Si oui, remplir le questionnaire complémentaire «Troubles respiratoires» disponible dans le logiciel d illustration. g) Trouble de la vessie, de la prostate, des organes génitaux ou reproducteurs, des reins, anomalies dans l urine? h) Trouble du système immunitaire, SIDA ou test positif pour le VIH (virus de l immunodéficience humaine)? i) Arthrite, douleur à la colonne vertébrale ou autre trouble des os ou des articulations? j) Anémie ou autre maladie du sang, affection des yeux, des oreilles, tout autre trouble non mentionné ci-dessus? k) Présentez-vous des symptômes ou signes pour lesquels vous n avez pas encore consulté? 2. Avez-vous déjà reçu un traitement ou vous a-t-on conseillé de suivre un traitement ou de consulter un médecin concernant votre consommation de drogue ou d alcool? 3. Au cours des 5 dernières années, avez-vous subi des examens médicaux, radiographies, tests sanguins, examens de contrôle, de dépistage ou d autres examens diagnostiques? 4. Devez-vous consulter un médecin, subir un traitement, une opération ou des tests qui n ont pas encore été effectués? 5. Au cours des 5 dernières années, avez-vous été invalide ou absent du travail pour une période consécutive de 4 semaines en raison de maladie ou de blessure? 6. Prenez-vous des médicaments? (Si oui, préciser lesquels.) 7. Avez-vous déjà consulté un médecin ou eu un diagnostic ou avez-vous déjà présenté des symptômes d une découverte anormale à la mammographie ou d une biopsie? 8. Depuis 2 ans, avez-vous subi une mammographie ou une échographie des seins? Oui Non Explications Question n o Nom de la personne Dates des consultations, raisons, résultats, hospitalisations, chirurgies, noms et adresses des médecins ou hôpitaux consultés concernée À remplir pour toutes les réponses affirmatives de la section précédente. Au besoin, utiliser une feuille supplémentaire datée, signée par la personne à assurer ou par son tuteur légal si mineure et la joindre à ce questionnaire.
3 3 3. RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX (suite) Taille et poids Taille : cm pi/po Poids : kg lb Votre poids a-t-il diminué de 4,5 kg (10 lb) ou plus depuis un an? Oui Non Si oui, nombre de kg (lb) perdus : kg lb Raison Médecin personnel Nom du médecin Adresse Dernier médecin consulté, si différent Téléphone ( ) Date de la dernière consultation (AAAA/MM/JJ) Motif Résultats (consultations ou traitements recommandés) Antécédents familiaux Est-ce qu un des membres de votre famille immédiate (père, mère, frères, sœurs) a déjà souffert de maladie cardiaque ou vasculaire, d hypertension artérielle, de traumatisme vasculaire cérébral, cancer, diabète, maladie polykystique des reins, sclérose en plaques, maladie d Alzheimer, maladie de Parkinson, chorée de Huntington, sclérose latérale amyotrophique ou de toute autre maladie héréditaire? Oui Non Si oui : Nom de la maladie Âge au début Âge Âge (s il s agit de cancer, préciser lequel) de la maladie si vivant au décès Cause du décès Père Mère Frère(s) Sœur(s)
4 4 4. RENSEIGNEMENTS P ERSONNELS >>>>> À remplir en tout temps <<<<< Si la réponse est «Oui» à une des questions (excepté aux questions 1 et 5), remplir la section appropriée du questionnaire complémentaire disponible dans le logiciel d illustration. Boissons alcooliques Oui Non 1. Consommez-vous des boissons alcooliques? Si oui, indiquez la quantité hebdomadaire actuelle (nombre de verres de bière, vin et/ou spiritueux). 2. Votre consommation d alcool a-t-elle changé au cours des 5 dernières années? Conduite automobile Au cours des 5 dernières années : 3. Votre permis de conduire a-t-il été suspendu ou révoqué? 4. Avez-vous été trouvé coupable de 3 infractions ou plus au Code de la sécurité routière? Dossier criminel 5. Avez-vous déjà été accusé ou reconnu coupable d une infraction criminelle quelconque? Si oui, précisez, pour chacune des infractions, la nature, la date, la sentence et la probation. Sports hasardeux 6. Avez-vous l intention de faire ou avez-vous fait au cours des 2 dernières années : a) de l alpinisme, des courses de véhicules motorisés, du deltaplane, du parachutisme, de la plongée sous-marine, ou toute autre activité ou sport hasardeux? b) des envolées aériennes autrement que comme passager? Usage de drogues 7. Faites-vous ou avez-vous déjà fait usage de drogues? Voyages 8. Avez-vous l intention de voyager ou de séjourner hors du Canada ou des États-Unis? Je reconnais et conviens que les réponses contenues dans ce questionnaire sont complètes et véridiques et consens à ce qu elles fassent partie de ma proposition d assurance. Date (AAAA/MM/JJ) xsignature de la personne à assurer ou de son tuteur légal si mineure xsignature du témoin
5 5 5. AUTORISATION Autorisation Signatures Mineurs : Tous les assurés âgés de 14 ans ou plus au Québec et de 16 ans ou plus dans toutes les autres provinces doivent apposer leur signature. Nous, chacune des personnes à assurer, autorisons l Assureur et ses réassureurs aux fins strictes de l établissement de l assurabilité, de la gestion du dossier et du règlement des prestations : a) à ne recueillir que les seuls renseignements qui sont nécessaires à l objet du dossier auprès des personnes physiques ou morales ou des organismes publics ou parapublics détenant des renseignements personnels sur notre compte, notamment auprès des professionnels de la santé et des établissements de santé, du Bureau de renseignements médicaux, des institutions financières, des compagnies d assurance et de réassurance, des agents de renseignements personnels ou des agences d investigation, de notre employeur ou de nos employeurs antérieurs ; b) à ne communiquer auxdites personnes ou auxdits organismes tels que le Bureau de renseignements médicaux que les seuls renseignements personnels qu il détient sur notre compte et qui sont nécessaires à l objet du dossier ; c) à faire un bref rapport donnant des renseignements personnels sur notre santé au Bureau des renseignements médicaux ; d) à demander un compte rendu d enquête à notre sujet. En cas de décès, nous autorisons expressément le ou les preneurs, le ou les bénéficiaires, l héritier ou le liquidateur de notre succession, à fournir à l Assureur ou à ses mandataires, lorsque requis, tous les renseignements ou autorisations permettant le traitement de notre dossier. La présente autorisation vaut également pour la collecte, l utilisation et la communication de renseignements personnels concernant nos enfants mineurs, dans la mesure où ils sont visés par notre demande. Une photocopie de la présente autorisation a la même valeur que l original. Signé à ce jour de 20. x Signature de la personne à assurer ou, si mineure, de son tuteur légal x Signature du conseiller
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