LES PROFESSIONS DE SANTE EN BASSE-NORMANDIE (VOLET II)

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1 LES PROFESSIONS DE SANTE EN BASSE-NORMANDIE (VOLET II) RAPPORT présenté au Conseil Economique, Social et Environnemental Régional de Basse-Normandie par Mme Martine MOULIN 2011

2 R E M E R C I E M E N T S Le Rapporteur tient à remercier tous les acteurs contactés par le CESER pour leur contribution à l'élaboration de ce document. Il remercie particulièrement François AUBRY, Chargé de Mission au CESER, pour toutes les recherches qu'il a effectuées et pour le travail d'information et d'analyse qu'il a su réaliser avec compétence.

3 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) S O M M A I R E INTRODUCTION... 1 I. CONTEXTE ET PROBLEMATIQUES D'ORDRE GENERAL PROPRES AUX PROFESSIONS MEDICALES ET D'AUXILIAIRES DE SANTE... 7 I.1. LA MAITRISE DES DEPENSES DE SANTE ET SES CONSEQUENCES... 8 I.2. DES BESOINS DE SANTE DE LA POPULATION EN CONSTANTE EVOLUTION I.3. LE VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION, UN FACTEUR SIGNIFICATIF DE DEPENSES DE SANTE SUPPLEMENTAIRES? I.4. L'EVOLUTION DEMOGRAPHIQUE DES PROFESSIONS DE SANTE I.5. L'EVOLUTION SOCIOLOGIQUE DES PROFESSIONNELS DE SANTE I.6. LES DESEQUILIBRES TERRITORIAUX DE L'OFFRE DE SOINS ET LA QUESTION DE LA LIBERTE D'INSTALLATION I.7. UNE MONTEE EN PUISSANCE PROBABLE D'UNE OFFRE GROUPEE DE SOINS AMBULATOIRES I.8. LES EVOLUTIONS DES SYSTEMES DE FORMATION PROPRES AUX PROFESSIONS MEDICALES ET D'AUXILIAIRES MEDICAUX I.9. LES PROGRES DE LA MEDECINE ET LEURS CONSEQUENCES I.10. LES AGENCES REGIONALES DE SANTE (ARS) II. PROFESSIONS MEDICALES ET AUXILIAIRES DE SANTE : ETAT DES LIEUX, PROBLEMATIQUES ET PERSPECTIVES II.1. PHARMACIEN II.1.1. Généralités et caractéristiques principales de la profession de pharmacien II.1.2. Données statistiques de cadrage II.1.3. Modes de formation et accès à la profession II.1.4. Problématiques et perspectives II.2. CHIRURGIEN-DENTISTE II.2.1. Généralités et caractéristiques principales de la profession de chirurgien-dentiste II.2.2. Données statistiques de cadrage II.2.3. Modes de formation et accès à la profession II.2.4. Problématiques et perspectives II.3. SAGE-FEMME II.3.1. Généralités et caractéristiques principales de la profession de sage-femme II.3.2. Données statistiques de cadrage II.3.3. Modes de formation et accès à la profession II.3.4. Perspectives et problématiques II.4. INFIRMIER(E) II.4.1. Généralités et caractéristiques principales de la profession d'infirmière II.4.2. Données statistiques de cadrage II.4.3. Modes de formation et accès à la profession II.4.4. Problématiques et perspectives II.5. PEDICURE-PODOLOGUE II.5.1. Généralités et caractéristiques principales de la profession de pédicure-podologue II.5.2. Données statistiques de cadrage II.5.3. Modes de formation et accès à la profession II.5.4. Problématiques et perspectives II.6. AUDIOPROTHESISTE II.6.1. Généralités et caractéristiques principales de la profession d'audioprothésiste II.6.2. Données statistiques de cadrage II.6.3. Modes de formation et accès à la profession II.6.4. Problématiques et perspectives... 81

4 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie II.7. DIETETICIEN-NUTRITIONNISTE II.7.1. Généralités et caractéristiques principales de la profession de diététiciennutritionniste II.7.2. Données statistiques de cadrage II.7.3. Modes de formation et accès à la profession II.7.4. Problématiques et perspectives II.8. ERGOTHERAPEUTE II.8.1. Généralités et caractéristiques principales de la profession d'ergothérapeute II.8.2. Données statistiques de cadrage II.8.3. Modes de formation et accès à la profession II.8.4. Problématiques et perspectives II.9. MASSEUR-KINESITHERAPEUTE II.9.1. Généralités et caractéristiques principales de la profession de masseurkinésithérapeute II.9.2. Données statistiques de cadrage II.9.3. Modes de formation et accès à la profession II.9.4. Problématiques et perspectives II.10. OPTICIEN-LUNETIER II Généralités et caractéristiques principales de la profession d'opticien-lunetier II Données statistiques de cadrage II Modes de formation et accès à la profession II Problématiques et perspectives II.11. ORTHOPHONISTE II Généralités et caractéristiques principales de la profession d'orthophoniste II Données statistiques de cadrage II Modes de formation et accès à la profession II Problématiques et perspectives II.12. ORTHOPTISTE II Généralités et caractéristiques principales de la profession d'orthoptiste II Données statistiques de cadrage II Modes de formation et accès à la profession II Problématiques et perspectives II.13. PSYCHOMOTRICIEN II Généralités et caractéristiques principales de la profession de psychomotricien II Données statistiques de cadrage II Modes de formation et accès à la profession II Problématiques et perspectives II.14. MANIPULATEUR EN ELECTRORADIOLOGIE MEDICALE II Généralités et caractéristiques principales de la profession de manipulateur en ERM II Données statistiques de cadrage II Modes de formation et accès à la profession II Problématiques et perspectives CONCLUSION ANNEXE N

5 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) INTRODUCTION Après avoir réalisé en octobre 2009 un rapport et un avis sur la présence médicale en Basse-Normandie 1, principalement consacrés aux médecins de premier recours et à l'innovation que constituaient alors les Pôles de Santé Libéraux et Ambulatoires (PSLA), le CESER a considéré qu'il était légitime et cohérent de compléter cette analyse assez spécifique par une autre plus large traitant de l'ensemble des professions médicales et d'auxiliaires de santé. Outre ce souci de cohérence, il convient de souligner qu'une réflexion globale sur les professions médicales et d'auxiliaires de santé présente un réel intérêt tant ces professions jouent également un rôle structurant en matière économique, de cohésion sociale et d'aménagement du territoire. Ainsi, les professions de santé constituent ensemble un secteur économique important ; approximativement, elles "pèsent" plus de 11 % du PIB national. Même si cet ordre de grandeur ne peut être mécaniquement appliqué au niveau régional, il n'en reste pas moins que l'impact direct et indirect de leurs activités demeure considérable au plan régional. En outre, si l'on s'en tient aux professions médicales et aux auxiliaires de santé que ce document analyse, ce sont plus de emplois salariés et non salariés 2 qui sont concernés, une partie importante d'entre eux relevant des catégories socioprofessionnelles moyennes et supérieures. L'ensemble de ces professions joue également un rôle primordial en matière d'aménagement du territoire. En délivrant des prestations de services dans le domaine de la santé, considérées comme indispensables par l'ensemble de la population, elles participent réellement à la qualité de vie et à l'attractivité des territoires. Par ailleurs, même si le Conseil Régional ne dispose d'aucune compétence obligatoire en matière de développement social et de santé, l'intérêt de la réflexion menée par le CESER apparaît évident dans la mesure où la Région exerce des responsabilités dans le domaine de la formation sociale et paramédicale. En effet, la loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales a transféré aux Régions le fonctionnement et l'équipement des écoles et des instituts de formations dans le domaine paramédical (ainsi que la gestion des bourses) à l'exception des formations gérées par l'éducation nationale La démographie médicale en Basse-Normandie et ses perspectives - Octobre Rapporteur Bernard Charles. Emplois auxquels il faut ajouter ceux des collaborateurs salariés des professionnels de santé exerçant à titre libéral, soit de l'ordre de emplois supplémentaires. L'annexe n 1 récapitule au travers de deux tableaux ces données. Au titre de ce texte, l'ouverture d'un centre de formation paramédicale dépend de la décision du président du Conseil Régional, après avis de l'agence Régionale de la Santé ; la Région fixe également la répartition des quotas déterminés au niveau national. 1

6 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie Il convient également de souligner que cette analyse est opérée au moment où entre en application un certain nombre de réformes : mise en place de l'agence Régionale de Santé (ARS), des Unions Régionales de Profession de Santé (URPS 4 ), déploiement du dispositif Licence-Maîtrise-Doctorat (LMD), entrée en vigueur de la Première Année Commune aux Etudes de Santé (PACES) et, bien sûr, mise en œuvre progressive du contenu de la loi Hôpital, Patient, Santé et Territoire (HPST) du 21 juillet Par ailleurs, nombreuses sont les réflexions menées ces derniers temps sur les professions de santé et leurs évolutions souhaitables. La plus aboutie en la matière étant, au moment où le rapport du CESER est rédigé, la mission Hénart sur les nouveaux métiers de la santé de niveau intermédiaire 5. Il eût donc été regrettable et surtout prématuré de mener une réflexion sur l'ensemble des professions médicales et des auxiliaires de santé avant même l'entrée en application de ces différentes novations. Ainsi et pour toutes ces raisons, l'analyse opérée par le CESER, en permettant d'appréhender de façon à la fois globale et particulière les professions médicales et d'auxiliaires de santé, revêt un réel intérêt. Elle permet notamment de mieux mettre en évidence le caractère non monolithique des problématiques rencontrées par ces professions, leurs spécificités et leurs perspectives d'évolution, en particulier au niveau régional. Au plan formel, cette deuxième étude a donc retenu comme cadre d'investigation les professions médicales et les auxiliaires médicaux telles qu'ils sont définis limitativement par le Code de la Santé Publique 6. Il s'agit en l'occurrence de professions dites réglementées. Il convient à ce propos de souligner que les auxiliaires médicaux sont souvent et de façon confuse appelés "personnels paramédicaux". Cette terminologie imprécise, dans tous les cas non réglementaire, est abondamment utilisée tant par les professions concernées que dans les documents et publications les évoquant. Il convient par ailleurs de signaler que l'expression "auxiliaire de santé" est généralement considérée comme porteuse d'une connotation péjorative car infériorisante pour les intéressés 7. Ces précisions étant apportées, le lecteur ne devra pas être surpris de l'usage épisodique de l'expression "professions paramédicales" ou du terme "paramédical" qui seront parfois et par commodité employés en lieux et places "d'auxiliaires médicaux" Les URPS, prévues par la loi HPST, sont des associations fonctionnant sous le régime de la loi de Chaque profession dispose d'une union par région. Elles auront pour principale vocation de contribuer à l'élaboration du projet régional de santé et à sa mise en œuvre (analyse des besoins de santé, offre de soins, organisation de l'exercice professionnel avec en particulier la permanence et la continuité des soins, les nouveaux modes d'exercice ). Les Unions participeront également à la mise en place du Développement Professionnel Continu (DPC), à la mise en œuvre des Contrats Pluriannuels d'objectifs et de moyens des services de santé, etc. Mission confiée en 2010 au député Laurent Hénart (avec le concours du professeur Berland et de D. Cadet) et remise au ministre de la santé en février Voir à ce propos la partition entre métiers de santé retenue encore récemment par le rapport d'information parlementaire sur la formation des auxiliaires médicaux ; rapport n du 7 juillet 2010, présenté par Monsieur le Député J. Domergues. De même que la liste retenue dans le rapport précédemment évoqué du député Henart. Il est utile de signaler que cette hiérarchisation trouve son fondement dans le respect de l intégrité du corps humain auquel seuls les médecins ont eu longtemps le droit de déroger, cette exonération constituant le "monopole médical". Les interventions des autres professions de santé n apparaissent dès lors que comme des exceptions à ce monopole. 2

7 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) De la sorte, cette étude traitera des métiers suivants : - pour les personnels médicaux, seront successivement évoquées les professions de chirurgiens-dentistes, de pharmaciens et de sages-femmes sachant que celle de médecin a été étudiée dans le tome 1 mentionné précédemment ; - pour les auxiliaires de santé, seront examinées les professions d'infirmières, de masseurs-kinésithérapeutes, de pédicures-podologues, d'ergothérapeutes, de psychomotriciens, d'orthophonistes et d'orthoptistes, de manipulateurs en électroradiologie médicale, d'audioprothésistes, d'opticiens-lunetiers, de diététiciens nutritionnistes. Le choix opéré par le CESER de n'aborder dans ce document que les professions susmentionnées suscite deux observations, l'une formelle et l'autre de fond. D'une part, la profession d'orthésistes-prothésistes 8, c'est-à-dire de concepteurs et de fabricants d'appareillages pour personnes atteintes de handicaps n'est pas abordée dans ce rapport compte tenu du très faible nombre de professionnels concernés en région. D'autre part, les autres professions impliquées dans l'offre de soins (aides-soignants, ambulanciers, psychologues ) devront faire l'objet d'une réflexion supplémentaire, à l'occasion, par exemple, d'un tome 3. Au plan de son contenu, le rapport réalisé par le CESER sur les professions médicales et les auxiliaires de santé procède plus d'une analyse qualitative de la quinzaine de professions concernées que d'un travail de compilation statistique pour évaluer la densité et la présence des professionnels de santé en région et au sein des territoires. D'ailleurs, avant même que l'analyse du CESER sur lesdites professions ne soit achevée, l'ars entamait l'élaboration d'un volet ambulatoire 9 au Schéma Régional d'organisation Sanitaire (SROS). Ce document est établi sur des bases statistiques détaillées et sur des approches territoriales fines faisant le point de façon très élaborée sur la présence médicale et des auxiliaires de santé en Basse-Normandie. En l'occurrence, ce volet ambulatoire du SROS analyse avec précision les flux entrants et sortants de professionnels, actuels et à venir ; il tient compte de la structuration de l'offre de soins au plan des territoires (en libéral, en établissements de soins, en termes de réseaux ), et propose donc des orientations. La qualité et la précision du travail accompli en la matière ont ainsi constitué pour le CESER une excellente base pour enrichir et orienter son analyse au profit d'une vision plus qualitative des exercices médicaux et paramédicaux en région. Compte tenu de la préparation de ce volet ambulatoire par l'ars, il n'était donc ni approprié, ni utile pour le CESER de se pencher sur la répartition précise de l'offre de soins en région. En revanche, mener un travail "d'auscultation" des différentes professions médicales et d'auxiliaires de santé pouvait contribuer à apporter aux intervenants institutionnels (Etat, collectivités territoriales, partenaires sociaux ) un éclairage original sur les acteurs de l'offre de soins et sur les difficultés et les problématiques qu'ils rencontrent. 8 9 Les orthésistes comprennent les professions suivantes : orthoprothésistes, les podo-orthésistes, les ocularistes, les épithésistes, les orthopédistes-orthésistes. Les soins ambulatoires comprennent les soins effectués en cabinet de ville, en dispensaires, en centres de soins, ou lors de consultations externes d'établissements hospitaliers publics ou privés. 3

8 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie Pour étayer sa réflexion, le CESER a procédé à la fois au recueil, à l'analyse et à la confrontation d'un grand nombre d'informations (notes, articles, rapports ) et a organisé un non moins grand nombre d'entretiens auprès des instances professionnelles (ordres, fédérations, syndicats ), des organismes de formation (instituts, écoles, UFR ), des institutions (Agence Régionale de Santé, Conseil Régional, Mutualité Sociale Agricole, Caisses Primaires d'assurance Maladie ) et des syndicats de salariés pour les professionnels de santé exerçant dans ce cadre. Ces entretiens, au nombre d'une soixantaine, avec la multiplicité des points de vue exprimés, ont permis de prendre en compte au mieux les préoccupations propres à chacune des professions ou celles plus globales relatives à la demande de soins, aux évolutions sociologiques, aux questions de formation L'intérêt manifesté par l'ensemble des interlocuteurs sollicités et la qualité de leurs réponses et de leurs observations ont naturellement contribué au contenu et à l'originalité de la réflexion menée par le CESER. En l'occurrence, le rapport ainsi élaboré donne en la matière une vision à la fois globale et détaillée de la situation, des problématiques et des enjeux auxquels les professions médicales et d'auxiliaires de santé sont confrontées. Bien entendu, un certain nombre de ces observations sont d'ordre général mais d'autres sont spécifiques à la Basse-Normandie et donnent donc à ce rapport une tonalité particulière. Au plan formel, le document élaboré par le CESER repose sur une triple approche. Une première partie est ainsi consacrée à l'évocation du contexte mouvant au sein duquel évoluent les professions de santé en général : évolution des besoins de santé, vieillissement de la population, évolution comportementale et plus largement sociologique des professions de santé ainsi que des patients, démographie contrastée des professions de santé, mise en place progressive du LMD et désormais du PACES, entrée en fonction de l'ars, déséquilibre de l'offre de soins et les débats que suscite ce constat, progrès technologiques et leurs conséquences organisationnelles et financières, volonté affirmée des gouvernants de maîtriser les dépenses de santé, etc. Tous ces items devaient donc être évoqués préalablement ce afin de bien resituer et restituer le contexte dans lequel évoluent aujourd'hui l'ensemble des professions de santé. La deuxième partie du rapport du CESER a pour finalité de "passer en revue", métier par métier, l'ensemble des professions médicales et d'auxiliaires de santé, à l'exception cependant des médecins, ces derniers ayant déjà fait l'objet d'un rapport et d'un avis (voir note numéro 1 en page précédente). Ainsi, cette deuxième partie est-elle constituée d'une quinzaine de fiches, à raison d'une par profession. Chacune d'entre elles obéit à un plan préétabli : généralités et caractéristiques principales propres à la profession examinée, données statistiques de cadrage en France et en Basse- Normandie, mode(s) de formation et accès à la profession, problématiques et perspectives sous un angle également national et régional. Une troisième et dernière partie, rédigée sous la forme d'une large conclusion, opère en quelque sorte une synthèse des informations, des observations et des remarques recueillies au cours des entretiens et mentionnées dans les deux premiers chapitres du rapport. En l'occurrence, quatre thématiques essentielles y sont abordées et traitées. 4

9 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) La première évoque la question, dominante à bien des égards, du vieillissement de la population, en particulier au plan régional, et souligne les implications d'une telle évolution. La deuxième thématique procède à une évocation sous un angle assez général des questions et des problématiques de présences médicale et paramédicale en région. Quel impact sur la densité de certaines professions paramédicales peut avoir la maîtrise des dépenses de santé? Comment se situe la Basse-Normandie par rapport aux autres régions? Quelles sont les professions caractérisées par une véritable sous représentation? Sans pour autant émettre un jugement définitif sur l'offre de soins ambulatoires en région, ces questionnements et les réponses apportées permettent de mieux appréhender les enjeux de présences médicale et paramédicale en Basse- Normandie. La troisième concerne les questions de formation en termes d'offre régionale, de mise en œuvre progressive du dispositif LMD, de perspectives de déploiement ou de redéploiement des formations En la matière, les informations et les opinions recueillies soulignent l'intérêt de disposer en Basse-Normandie d'un appareil de formation aux professions médicales et paramédicales le plus étendu possible. Il est également évoqué dans ce développement la question de la création en Basse- Normandie d'une UFR d'odontologie. La quatrième et dernière thématique abordée a trait à l'avenir des Pôles de Santé Libéraux et Ambulatoires (PSLA) en Basse-Normandie, sur leurs évolutions souhaitables et possibles, sur leur impact vis-à-vis de certaines professions médicales et d'auxiliaires de santé et plus généralement sur le caractère adapté des réponses qu'ils apporteront aux besoins de santé exprimés par la population. Cette partie conclusive permet donc à la fois de prendre en compte les observations recueillies au cours de la phase de consultation préalable à la rédaction de ce rapport et de les structurer autour et au sein de quatre problématiques aux yeux de CESER essentielles. 5

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11 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) I. CONTEXTE ET PROBLEMATIQUES D'ORDRE GENERAL PROPRES AUX PROFESSIONS MEDICALES ET D'AUXILIAIRES DE SANTE Avant d'évoquer, métier par métier, les professions de santé médicales et d'auxiliaires de santé en Basse-Normandie, il importe d'évoquer dans un premier chapitre un certain nombre de thématiques et d'éléments de contexte indispensables à l'appréhension de la situation et des évolutions actuelles et futures auxquelles sont et seront soumises lesdites professions. Si certaines de ces problématiques sont dans leurs tenants et leurs aboutissants particulièrement évidentes (contexte d'austérité sinon de rigueur budgétaire, vieillissement de la population et ses incidences en termes de demande et d'offre de soins, démographie des professions de santé, mise en place des nouvelles Agences Régionales de Santé -ARS- ), d'autres, en revanche, le sont moins (impact de la réforme des retraites sur la démographie des professionnels de santé de sexe féminin, évolution sociologique des professionnels de santé, technicité croissante des métiers de santé et leurs conséquences en termes d'exercice, effets de la réforme Licence- Maîtrise-Doctorat -LMD- ). Au nombre d'une dizaine environ, ces items doivent donc ici être succinctement présentés et examinés car ils expliquent, à des degrés divers, les évolutions et les difficultés actuelles et peut-être futures auxquelles les professions de santé sont et seront probablement confrontées. Par souci de clarté voici plus précisément les thèmes de réflexion et les éléments de contexte qui ont été, dans le cadre d'une telle approche, retenus : - la maîtrise des dépenses de santé et ses conséquences ; - des besoins de santé en constante évolution ; - le vieillissement de la population, facteur de dépenses de santé supplémentaires ; - l'évolution démographique des professions de santé ; - les évolutions sociologiques des professionnels de santé ; - les déséquilibres territoriaux dans l'offre de soins et le maintien du principe de liberté d'installation ; - une montée en puissance probable d'une offre de soins ambulatoires groupée ; - les évolutions des systèmes de formation propres aux professions médicales et d auxiliaires de santé ; - les progrès de la médecine et leurs conséquences ; - l'instauration des Agences Régionales de Santé (ARS). 7

12 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie I.1. LA MAITRISE DES DEPENSES DE SANTE ET SES CONSEQUENCES La qualité des soins dispensés en France, que cela soit dans les établissements de soins ou en médecine ambulatoire, est reconnue. Son maintien constitue pour la population non seulement une aspiration mais également une revendication légitime. En revanche, cette qualité a un prix et il n est donc pas incongru d évoquer dans ce document la question des dépenses de santé et de leur maîtrise dans la mesure où ces dépenses sont dans une large proportion financées par des prélèvements obligatoires. Il n échappe à personne que les dépenses n'ont cessé de croître en France ces dernières décennies, comme dans l ensemble des pays développés d ailleurs. Quelques chiffres aux évolutions vertigineuses en témoignent. Ainsi, alors que les dépenses de santé ne représentaient en 1960 que 4,2 % du PIB, elles sont désormais supérieures à 11 %. Leur montant était évalué en 2010 comme dépassant 220 milliards d'euros dont 195 milliards uniquement pour les dépenses relatives à la maladie. Plus prosaïquement, chaque français dépense environ euros par an en soins d'hospitalisation et en soins ambulatoires ; le coût de la consommation médicale totale, en y incorporant entre autres les dépenses de recherche atteint quant à lui euros. Non seulement ces dépenses croissent mais aussi et surtout elles ne sont plus compensées depuis longtemps par des recettes correspondantes. De la sorte, des déficits récurrents sont enregistrés : 4,4 milliards en 2008, 10,6 en 2009 et environ 12 en Une conjoncture économique fluctuante et la persistance d'un niveau de chômage élevé déterminent pour l essentiel des recettes en cotisations insuffisantes pour faire face à la croissance des dépenses de santé. Outre les raisons financières, cette situation trouve ses origines dans la superposition et le croisement de plusieurs paramètres concernant tant l'offre que la demande de soins. Au titre de l'offre de soins, il faut citer les progrès techniques dont la contrepartie est le coût croissant d'une partie des traitements ou des investigations médicales. Il faut également mentionner une démographie médicale et paramédicale globalement caractérisée par une augmentation régulière de ses effectifs, encore que pour certaines professions, médicales pour la plupart, cette évolution quantitative devrait dans les années à venir marquer le pas. Néanmoins, cette hausse des effectifs de soignants se traduit mécaniquement par des dépenses en salaires ou en honoraires (du fait notamment de la tarification à l'acte) in fine en augmentation. Il faut également citer l'insuffisance globale des politiques de prévention et d'éducation à la santé menées en France. Pour donner de la véracité à cette affirmation, il suffit de rappeler que les dépenses consacrées à la prévention et à l éducation thérapeutique ne représentent en France que 2,7 % des dépenses totales de santé contre 78,9 % pour les dépenses de soins et de biens médicaux. Par ailleurs, dans son avis rendu en 2003 sur "la prévention en matière de santé" 10, le Conseil Economique Social National soulignait déjà l'absence d'une réelle continuité dans les politiques engagées en la matière. Faute d'une telle politique, structurée, menée au long cours et dotée de moyens significatifs, il ne faut donc pas être étonné d'observer la 10 Rapporteur Guy Robert. 8

13 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) persistance de certains comportements et de certaines pathologies dont l'importance et le développement pèsent incontestablement sur les dépenses de santé. Au titre de la demande de soins, les facteurs d'accroissement sont nombreux. Parmi les plus souvent évoqués, il faut mentionner la montée en charge des maladies chroniques, la croissance des besoins de soins "ressentis", également et de manière incontournable ce qui a trait à l'augmentation et au vieillissement cumulés de la population et, enfin, une "meilleure" couverture des risques médicaux. Une observation doit ici être formulée. L'importance du nombre de patients atteints de maladies chroniques (plus de 15 millions soit un français sur quatre!) et l'existence d'un système de rémunération des professionnels de santé basé sur la tarification à l'acte induisent mécaniquement d'évidents effets inflationnistes sur les dépenses de santé du fait du suivi régulier exigé par ces pathologies. La question de la maîtrise des dépenses de santé est donc prégnante. A tel point d'ailleurs que, depuis 1970, des politiques publiques de limitation desdites dépenses ont été continûment déployées. Mais face à des problématiques multifactorielles, les solutions mises en œuvre n'ont pratiquement jamais permis de résoudre ce serpent de mer qu'est le déficit des dépenses de santé. Nombreuses ont ainsi été les stratégies expérimentées pour des résultats dans l absolu décevants. Qu'il s'agisse des mesures basées sur la maîtrise de l'offre, sur le déclenchement de politiques sectorielles et quantitatives ou sur des approches globalisantes et organisationnelles, le déficit demeure rebelle à toutes médications, la faute surtout à un nombre et à un montant de cotisations dans l'absolu insuffisants. Plus précisément, le premier mode d'action mis en œuvre pour contenir l augmentation des dépenses de santé a consisté dans la recherche d une maîtrise accrue de l offre de santé. De la sorte ont été mis en place des numerus clausus pour réduire l'accès aux professions médicales ainsi que des cartes sanitaires instaurant une réduction progressive de la palette d'intervention et du nombre d'établissements de soins. Des politiques quantitatives et sectorielles ont été développées en deuxième lieu. Elles ont procédé à un encadrement des prix (soins ambulatoires, fixation des tarifs des professionnels par convention, prix du médicament, lancement des génériques ). Hélas, l'augmentation des volumes de soins consommés a limité les effets de cette stratégie. Une régulation de la demande de soins est venue compléter cette approche quantitative et sectorielle : ticket modérateur, forfait hospitalier Ses effets ont également été peu perceptibles car les systèmes de couverture complémentaire ont pris en charge tout ou partie de ces prélèvements. Enfin, des solutions plus globales sont aujourd'hui expérimentées pour compléter l'arsenal mis en œuvre. Ainsi, la mise en place d'enveloppes globales et le renforcement de la contractualisation (ONDAM -Objectif National d'évolution des Dépenses d'assurance Maladie-), l'amélioration des pratiques et la responsabilisation des professionnels de même que le renforcement de la coordination des soins sont aujourd'hui développés. Il convient de reconnaître que ces politiques basées entre autres sur un renforcement du contrôle de la justification médicale ne sont pas sans fondements car elles apportent des corrections salutaires à certaines dérives et contribuent à une amélioration de la qualité globale des soins dispensés. 9

14 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie En ce sens, la loi Hôpital, Patient, Santé et Territoire (HPST), votée le 21 juillet 2009, est venue apporter sa pierre à l'édifice en créant des Agences Régionales de Santé (ARS) dont l'objectif est une mise en cohérence, source d'économies escomptées, du secteur hospitalier, de la médecine de ville et du secteur médico-social. Avec le Plan Hôpital 2012, cette régionalisation constitue la dernière tentative en date (avant la prochaine ) de maîtrise des dépenses de santé. Comme l'ensemble de ces informations tend à la prouver, face à une demande de soins croissante et à des coûts unitaires de diagnostic et de soins en hausse, les marges de manœuvre sont étroites. Supportable en période de prospérité et de plein emploi, cette situation est plus délicate à gérer en période de difficultés économiques et de déficits publics chroniques et donc cumulatifs. Outre les mesures ci-dessus mentionnées et mises en œuvre depuis longue date, il convient de reconnaître, du moins pour les établissements de soins (57 milliards de dépenses et 1 million d'emplois), que la tentation est forte d'agir également sur cette variable d'ajustement que constituent les dépenses en personnels. Dès lors, les non renouvellements de contrats de même que les non remplacements de personnels partis en retraite deviennent monnaie courante. Néanmoins et malgré ces contraintes de tous ordres, il apparaît que la nouvelle convention médicale signée entre l'assurance maladie et les syndicats majoritaires de médecins (CSMF, MG et SML) en juillet 2011 a écarté toute possibilité d'encadrement des dépassements d'honoraires 11 (coût annuel de 2,5 milliards d'euros en 2010) et toute éventualité de passage au paiement forfaitaire plutôt qu'à l'acte. Pour mémoire, cette convention, ratifiée par les trois plus importants syndicats de médecins, prévoit pour l'essentiel une hausse des tarifs des spécialistes (coût estimé à 90 millions d'euros en 2012), l'octroi d'une prime aux médecins traitants pouvant aller jusqu'à euros par an moyennant le respect de 29 objectifs (vaccinations, dépistages de cancer, prescriptions de génériques, etc.) dont le premier versement interviendra en 2013 et, enfin, des incitations à exercer dans des zones médicales déficitaires 12. Ces deux derniers trains de mesures devraient engendrer un coût brut de 360 à 380 millions d'euros en 2013, sans pour autant que les économies qu'elles devraient susciter puissent être aujourd'hui estimées. Enfin, il ne faut pas non plus considérer l importance des soins délivrés à la population uniquement sous un angle comptable. Les efforts consacrés par la collectivité au secteur de la santé doivent aussi être appréciés en termes d amélioration 11 L'Assurance Maladie, les syndicats de médecins et les assurances complémentaires s'étaient pourtant mis d'accord dès 2009 sur le principe d'un nouveau "secteur optionnel" d'exercice pour les praticiens, à mi-chemin entre le secteur 1 (tarif de la Sécurité Sociale) et le secteur 2 (où les honoraires sont libres). En l'occurrence, les praticiens qui auraient rejoint ce secteur optionnel se seraient engagés à réaliser au moins 30 % de leurs actes au tarif remboursé par la Sécurité Sociale. Pour les 70 % restants, les dépassements auraient été limités à 50 % en plus de ce prix. En contrepartie, les assurances complémentaires se seraient engagées à prendre en charge ces dépassements encadrés. La taxe sur les mutuelles annoncée par le Gouvernement en septembre 2011 a mis fin à cette perspective. 12 Ces aides à l'installation en zones déficitaires (milieu rural, banlieues difficiles ) seront attribuées aux médecins exerçant en cabinet de groupe ou au sein d'un pôle de santé. Elles consisteront en une aide à l'investissement de à euros par an pendant trois ans ainsi qu'en une aide proportionnelle à leur activité plafonnée à ou euros. D'autres incitations sont prévues pour les médecins prêtant main-forte à leurs collègues des zones déficitaires au moins 28 jours par an. Dans ce cas, la prime atteindra 10 % de l'activité réalisée dans la limite de euros. 10

15 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) de la qualité de vie, d efficacité au travail, de baisse des handicaps, d accroissement de la longévité, tous bénéfices qui dépassent et de loin la hausse du coût des soins 13. La maîtrise des dépenses de santé est donc un élément désormais consubstantiel du devenir du système de soins "à la française" et par conséquent des professions de santé médicales et paramédicales. Les mesures à finalité financière mises en œuvre ont et auront indubitablement des répercussions sur l'attractivité des métiers, la répartition territoriale de l'offre de soins et, finalement, sur la qualité des soins dispensés. I.2. DES BESOINS DE SANTE DE LA POPULATION EN CONSTANTE EVOLUTION C'est une évidence, les besoins de santé exprimés par la population évoluent de manière constante. Les causes de ces variations de la demande de soins ou plus largement de bien-être sont multiples : progrès de la science entraînant soit une éradication (parfois seulement apparente et temporaire) de certaines maladies, soit une capacité nouvelle à soigner certaines pathologies, exigences de soins augmentant en liaison avec la croissance du niveau de vie et de formation, modifications démographiques significatives de la population (le vieillissement en particulier) occasionnant l'augmentation notable de pathologies (en l'occurrence à caractère multiple), développement de l'hospitalisation à domicile, apparition de nouvelles pathologies (du moins en degré d'importance) déterminant la mise en œuvre de politiques de santé dédiées (plan Alzheimer par exemple), évolution des modes de vie (alimentation, sédentarité ) occasionnant la montée en puissance de certaines pathologies (diabète de type 2 notamment), prise en compte améliorée des questions de pénibilité et de santé au travail 14 Selon la plupart des études menées en ce domaine 15, les principaux facteurs d'évolution de la demande de soins relèveront pour l'essentiel des besoins nés du vieillissement de la population (soins en pathologies cardio-vasculaires, traitements de radiothérapie, pathologies articulaires, prise en charge de la dépendance ), des besoins liés à l'augmentation des pathologies chroniques et des soins de longue durée (maladies cardio-vasculaires, hépatopathies, maladies respiratoires chroniques, cancers, maladies mentales et comportementales, maladies infectieuses ), des besoins relatifs enfin à l'apparition de nouvelles problématiques sanitaires (grippe aviaire, grippe A, chikungunya ). Parmi les besoins nouveaux, il faut enfin citer la dimension "médecine des biens portants" car la demande sociale consistant à se prémunir contre la maladie se renforce. Les notions d indicateurs potentiels de maladie, de susceptibilité ou de probabilité de développer une maladie, d entretien de la santé, voire du vivre mieux, 13 Une étude publiée en 2009 par le Centre pour la recherche Economique et ses Applications (CEPREMAP), organisme de réflexion placé sous la tutelle du ministère de la Recherche, et intitulée "Les dépenses de santé, une augmentation salutaire?" de Brigitte Dormont traite en particulier en pages 53 et suite de ces questions. 14 Voir à ce propos le rapport et l'étude sur "la prévention des risques professionnels en Basse- Normandie" décembre 2004 ; Rapporteur Catherine Lapouge. 15 Voir en particulier l'étude prospective des métiers sensibles de la fonction publique hospitalière, tome 1, Ministère de la Santé et des Sports,

16 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie vont conduire à une forte évolution culturelle de la médecine, du métier de médecin et plus largement des métiers de santé. Dans ce cadre, les auxiliaires médicaux ont un rôle de plus en plus important à jouer aux côtés des professionnels médicaux (médecins notamment) et ce au moins pour trois raisons principales : d'une part, les effectifs de professionnels médicaux seront dans l'absolu insuffisants pour prendre en charge la totalité de ces besoins de santé nouveaux (par exemple le manque probable d'ophtalmologistes) et, d'autre part, les compétences évolutives des auxiliaires de santé permettront à ces derniers de participer de façon de plus en plus significative aux soins dispensés aux patients concernés. A cet égard, les délégations de tâches et les transferts de compétences 16 vont inéluctablement s'accroître dans les années à venir. Enfin, le développement indispensable et incontournable des politiques et des actions de médiation, d'éducation et de prévention dans le domaine de la santé requerra la participation et l'intervention de l'ensemble des professionnels de santé. I.3. LE VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION, UN FACTEUR SIGNIFICATIF DE DEPENSES DE SANTE SUPPLEMENTAIRES? Le vieillissement de la population constitue un phénomène démographique dont l'actualité et surtout la poursuite dans les années à venir sont avérées. En l occurrence, selon les projections opérées par l'insee, dans les 15 prochaines années (horizon 2025), la Basse-Normandie verrait la proportion des plus de 60 ans passer de 22 % à 33 % de sa population (29,3 % en France). Ce phénomène trouve essentiellement 17 ses origines dans l'élévation progressive et continue de l'espérance de vie, cette dernière ne procédant plus que de la baisse de la mortalité des adultes et ce depuis une trentaine d'années. Pour illustrer cette affirmation, l'espérance de vie d'une femme de 60 ans était en 2004 de 26,5 ans et celle d'un homme du même âge de 21,5 ans, soit respectivement 7,7 et 6,0 années de plus qu'en Voir à ce propos l'article 71 de la loi HPST qui prévoit la possibilité pour l'ensemble des professionnels de la santé de s'engager dans des "protocoles de coopération" grâce auxquels ils pourront déroger aux règles de répartition de compétences. 17 Cet accroissement procède également, pour des régions comme la Basse-Normandie mais aussi la Bretagne, les Pays de la Loire de phénomènes migratoires affectant les plus de 55 ans. 12

17 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) 85,0 83,0 81,0 79,0 77,0 75,0 73,0 Hommes Femmes 71,0 69,0 67,0 65, Evolution de l'espérance de vie à la naissance des hommes et des femmes en France depuis 1960 Source : INED Evolution des dépenses de soins en euros par habitant (en euros constants valeur 1995) en France depuis

18 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie Il est à cet égard tentant de relier l'augmentation de la durée de vie à la croissance des dépenses consacrées à la santé. Indubitablement, le fait d'affecter à la santé des moyens humains 18, matériels et financiers de plus en plus importants a contribué à l'augmentation de l'espérance de vie.les deux graphiques situés en page suivante illustrent cette corrélation en présentant des courbes tendanciellement similaires. Il convient cependant de rappeler que les causes de ce phénomène démographique sont multiples : progrès de la médecine bien évidemment mais aussi amélioration de l hygiène, de la qualité de l eau, et plus récemment de l alimentation et surtout de l éducation et de la formation des individus. Quoiqu il en soit, la tendance incontestable au vieillissement observée occasionnera très probablement une évolution de la demande de soins. Induira-t-elle une prise en charge accrue des intéressés tant au plan médical que médico-social? Aura-t-elle des répercussions sur les dépenses de santé? Autrement libellée la question est la suivante : le système de santé résistera-t-il au vieillissement de la population? A cet égard, l'opinion la plus généralement professée est que les conséquences du vieillissement sur les dépenses publiques seront significatives, voire pour certains commentateurs sans doute catastrophiques. Ainsi, selon des thèses régulièrement soutenues, le vieillissement est synonyme de transfert massif de ressources des jeunes actifs vers les inactifs sous forme de revenus directs, les pensions de retraite, et aussi sous forme de prestations en nature, au premier rang desquelles figurent les dépenses de santé. Ainsi, non seulement le vieillissement de la population est un phénomène démographique en cours et durable mais il serait également source d'accroissement des dépenses de santé et "précipiterait la sécurité sociale à l'hospice!" 19 Des thèses plus raisonnables et moins alarmistes soutiennent l'idée selon laquelle les dépenses de santé croîtront par effet mécanique (il y aura davantage de personnes âgées) mais n'exploseront pas. Au-delà de ces positionnements, deux conceptions de la vieillesse s'affrontent sur la base d'une vision différenciée de la situation de santé des personnes âgées. La première, pessimiste, considère que l'allongement de l'espérance de vie n'est dû qu'à l'amélioration des techniques de survie mais pas à l'amélioration de l'état de santé des personnes âgées. De la sorte, toutes les années de vie supplémentaires s'accompagnent d'une dégradation de l'état de santé, ce qui induit une augmentation de la dépense moyenne par tête. La seconde, plus optimiste, soutient que l'allongement de l'espérance de vie réside dans l'amélioration de l'état de santé, la longévité supérieure étant accompagnée d'une amélioration de la qualité de vie et donc d'une dépense moyenne par tête contenue voire réduite. Pour corroborer cette dernière thèse, il semble, selon les experts et en particulier les épidémiologistes, que la période durant laquelle les seniors restent en bonne santé 18 Toutefois, les effectifs de la fonction publique hospitalière hors médecins ont diminué de personnes en 2009, ce qui correspond au non remplacement du départ d'un fonctionnaire sur quatre. Cette évolution significativement négative confirme la tendance à la baisse enclenchée en 2008 (quelques centaines d'emplois en moins). 19 Selon l'expression même de M. Grignon auteur d'un article sur cette question dans le Bulletin d'information en Economie de la Santé - n 66 de ma rs

19 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) s'accroît en durée. Dès lors, on peut raisonnablement penser que l équation "vieillesse = aggravation de l état de santé" n'a, en l'état actuel des connaissances et des observations, pas toute la pertinence requise. Il est à cet égard intéressant d'évoquer les conclusions formulées par le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance Maladie (HCAAM) dans son avis en date du 22 avril 2010 sur "vieillissement, longévité et assurance maladie". Selon cette instance, il est plus juste de parler de concentration des maladies sur le grand âge que de concentration de la dépense. Ainsi, les plus de 75 ans constituent environ 25 % des individus en Affection de Longue Durée (ALD) alors que ces mêmes personnes ne représentent que de l'ordre de 20 % des dépenses de soins. Par ailleurs, les dépenses d'assurance maladie liées à l'âge sont donc d'abord et fondamentalement des dépenses liées à la maladie, le système d'assurance maladie jouant tout simplement sa fonction de solidarité intergénérationnelle entre bien portants et malades. Il faut également insister sur le fait que l'impact global de cette concentration relative des dépenses de santé sur les personnes âgées reste, en raison de l'importance même des populations concernées, dans des proportions très éloignées de certaines idées reçues. Ainsi, les dépenses de santé des moins de 60 ans demeurent globalement supérieures (54 % des dépenses totales) à celles des 60 ans et plus ; également, les dépenses de santé occasionnées par le jeune âge (les moins de 10 ans) sont équivalentes à celles imputables au grand âge (les plus de 85 ans). A ce propos, il faut signaler que les dépenses moyennes non couvertes par l'assurance Maladie Obligatoire (AMO) dépassent euros par an pour les personnes de plus de 80 ans, soit plus du double du chiffre moyen établi pour l'ensemble de la population ce qui renforce l'idée selon laquelle il est indispensable de mener une politique fortement incitative d'acquisition d'assurance complémentaire santé. De la double vérité que les personnes âgées ont une consommation individuelle de soins plus élevées que la moyenne et que leur nombre augmente régulièrement, on tire souvent la déduction que le vieillissement de la population constitue un facteur aggravant voire dominant de l'évolution des dépenses de santé. Or cette déduction de l'avis même de l'hcaam est inexacte. En effet, la cause strictement démographique de l'évolution des dépenses de santé constitue un facteur très lent (l'augmentation de la moyenne d'âge de la population est de moins de deux mois par an) qui ne pèserait que de l'ordre de 0,4 point sur la croissance annuelle moyenne des dépenses de santé, soit encore d'environ 1/10 ème de la hausse moyenne annuelle de la consommation de soins et de biens médicaux. En revanche, la nature des soins délivrés à la population va être indubitablement influencée par le vieillissement de la population : soins infirmiers, formes d'hospitalisation spécifiques, soins délivrés par les établissements médico-sociaux De surcroît, s'il est vrai que les dépenses de santé augmentent de façon considérable dans le grand âge, il faut considérer que cette évolution peut également s'expliquer par des inadaptations structurelles : additions d'actes et de prescriptions pas toujours cohérentes, successions d'hébergements parfois trop longs, trop courts, ou encore inadaptés, accumulation d'examens non conclusifs Toutes ces hypothèses incitent à penser que des progrès peuvent être accomplis en la matière. Le grand âge est du point de vue de la recherche dans les secteurs médical, médico-social et social un domaine qui gagnerait donc à être exploré plus intensément, ce pour mieux 15

20 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie déterminer les orientations et les solutions les plus profitables aux individus concernés et à la collectivité. Dans cet ordre d'idées, le vieillissement en cours de la population ne doit pas être vu sous le seul angle de la dépense publique et des équipements et structures afférentes. Il devra être accompagné d'une évolution des compétences médicales, paramédicales et médico-sociales. De la sorte, il apparaît indispensable de favoriser dès aujourd'hui la montée progressive en puissance de certaines formations et la venue sur le marché de l'emploi d'un certain nombre de qualifications médicales et paramédicales aujourd'hui insuffisamment présentes : médecins généralistes dotés de compétences en gériatrie, médecins spécialistes en gériatrie, ergothérapeutes, psychomotriciens, kinésithérapeutes, orthophonistes, diététiciens, aides médicopsychologiques Il semble cependant que la plupart de ces spécialités, pour partie liées à la vieillesse et à ses pathologies, ne suscitent pas l'engouement qu'il serait pourtant souhaitable de constater. Le risque doit donc être pris en considération d'un manque à venir de professionnels de santé exerçant les compétences requises par les conséquences de cette évolution démographique. I.4. L'EVOLUTION DEMOGRAPHIQUE DES PROFESSIONS DE SANTE La question de la démographie des professions de santé fait partie des sujets placés au cœur de la réflexion sur la situation et l'avenir du système de santé français. Qu'elle soit considérée de façon purement quantitative, ou rapportée au territoire c'està-dire en termes de densité, qu'elle soit envisagée à l'échelle de 10 ans ou de 20 ans, la démographie des professions de santé constitue ainsi une préoccupation et un thème de réflexion essentiels. En effet, quels que soient en effet les efforts organisationnels déployés, les progrès accomplis dans le domaine de la prévention et dans les techniques médicales, les augmentations de numerus clausus, les novations mises en œuvre en termes de communications à distance (par exemple en termes de télémédecine), la présence en densité suffisante au sein des territoires de professionnels de santé demeurera effectivement un facteur clef de la qualité de la réponse apportée aux besoins de soins de santé exprimés par la population. Or les professions de santé, qu'elles soient médicales ou paramédicales, sont caractérisées par des évolutions démographiques, certaines plutôt favorables, d'autres à certains égards préoccupantes. A ce propos, il faut admettre que le regard porté sur ces évolutions démographiques varie selon les publics concernés. Du point de vue de la population, le maintien ou même l augmentation de la densité de professionnels de santé apparaît soit comme un dû légitime (le maintien), soit comme un progrès normal (l augmentation). En revanche, pour les professionnels de santé, une croissance non maîtrisée des effectifs peut générer des difficultés économiques, allant jusqu à menacer la pérennité de certains cabinets, surtout dans le cas des professions de santé où la prise en charge par l assurance maladie et les assurances complémentaires est parcimonieuse. De la même manière, la baisse du nombre de praticiens cause des difficultés d accès aux soins pour la population et est donc ressentie comme affectant les conditions de vie dans un territoire donné. Pour les professionnels de santé, si cette 16

21 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) pénurie constitue une garantie de niveau d activité, elle est également synonyme de surcharge de travail. Par ailleurs, l'interprétation des données chiffrées exprimées en particulier en termes de densité exige une certaine prudence tant les différents échelons géographiques d'appréciation qu'ils soient nationaux, régionaux ou infra-régionaux peuvent occulter des situations départementales ou locales de pénurie ou au contraire d'excès. Il convient à ce propos de considérer que la bonne échelle d appréciation de l offre de soins ambulatoires est délicate à établir et qu elle correspond sans doute à l addition de plusieurs bassins de vie. Toutefois, cette problématique sensible est d'autant plus complexe qu'elle nécessite pour être débattue et analysée objectivement de dépasser le seul aspect quantitatif. En effet, si l'évolution statistique du nombre, de l'âge, des flux d'entrée et de sortie dans la profession des médecins ou des infirmières par exemple constitue des facteurs qu'il faut nécessairement prendre en compte, d'autres paramètres doivent également être pris en considération. Il en va ainsi des besoins de santé de la population selon les territoires, des modes d'exercice adoptés par les professionnels de santé, de la disponibilité professionnelle qui sont autant de facteurs pouvant influencer l'appréciation des évolutions démographiques observées. Autrement dit, il existe un premier niveau d'appréciation, plutôt sommaire sans être cependant dénué d'intérêt, et un second, plus élaboré, appelant l'introduction de correctifs aux chiffres initialement mis en avant et discutés. Enfin, cela serait faire preuve d'une certaine candeur de ne considérer la question de la démographie des professions de santé que sous le seul angle statistique et technique. C'est également une question politiquement sensible et évoquée comme telle avec une certaine circonspection. Ces éléments de discussion étant précisés, il convient de rappeler que ce bref développement relatif aux évolutions démographiques des professions de santé s'appuiera essentiellement sur des données chiffrées que l'on peut qualifier de "basiques". Certes insatisfaisantes, ces données permettent cependant de révéler et de souligner un certain nombre de problématiques globales, liées directement ou indirectement aux évolutions démographiques des professions en cause. Avant d évoquer plus précisément les spécificités démographiques propres à un certain nombre de professions de santé, il est utile de rappeler quels ont été les taux de croissance observés chez certaines d entre elles entre 1990 et D après les données parues dans le rapport de M. L. Hénart, député, publié en février 2011 (p. 22). 17

22 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie Taux de Taux de Taux de Taux de croissance croissance Professions croissance croissance annuel moyen annuel moyen 2010/ / / /2000 Chirurgiens-dentistes 8,0 % 0,4 % 1,0 % 0,1 % Pharmaciens 38,0 % 1,6 % 27,0 % 2,4 % Sages-femmes 79,0 % 3,0 % 34,0 % 3,0 % Infirmiers 69,0 % 2,7 % 35,0 % 3,0 % Masseurs-kinésithérapeutes 80,0 % 3,0 % 32,0 % 2,8 % Orthophonistes 92,0 % 3,3 % 43,0 % 3,6 % Orthoptistes 124,0 % 4,1 % 51,0 % 4,2 % Taux de croissance 1990/2010 et 2000/2010 des professions de santé réglementées Source : DREES - Répertoire ADELI Comme ces informations chiffrées en témoignent, les évolutions enregistrées au cours des deux dernières décennies mettent en évidence d une part la quasi-stagnation des effectifs de chirurgiens-dentistes (+0,1 % par an entre 2000 et 2010) et, d autre part, la croissance assez homogène des autres professions mentionnées dans ce tableau (entre 2,4 % et 4,2 % par an entre 2000 et 2010). Pour mémoire, le taux annuel observé pour les médecins était, sur la même période, de 0,8 %. En ce qui concerne les professions médicales à proprement parler, les paramètres démographiques usuels mettent en évidence pour les médecins et surtout pour les chirurgiens-dentistes une érosion entamée des effectifs dont le redressement ne s'opérera au mieux que dans le moyen terme. Les professions de pharmaciens et de sages-femmes présentent quant à elles des profils démographiques moins préoccupants. Tout d'abord, le devenir quantitatif et territorial de la profession de médecin, en particulier de premier recours, constitue à bien des égards la clef de voûte du maintien territorial de l'actuel système de soins et donc de la qualité de soins dispensée à la population. Etant prescripteur de soins et déterminant de ce fait les thérapies mises en œuvre par les autres professionnels de santé (à l'exception notable des chirurgiensdentistes et à moindre degré des sages-femmes), il va de soi que sa présence ou au contraire son absence sur un territoire donné conditionne généralement le degré de présence des autres corps de santé. Pour illustrer cette affirmation, il n'est que d'évoquer l'incidence forte de la disparition d'un cabinet de médecin(s) sur l'activité d'une officine pharmaceutique, menaçant à terme sa viabilité économique et pouvant même entraîner sa disparition. Selon les projections établies par les instances professionnelles et les pouvoirs publics, il apparaît ainsi que la profession de médecin entre dans une période, longue, où les départs en retraite (papy boom) seront considérables. Cette tendance démographique avérée sera, selon les bassins de vie, aggravée par les évolutions sociologiques et comportementales des jeunes médecins, moins déterminés semble-t-il à s'installer en milieu rural et à sacrifier leur vie personnelle à un métier particulièrement absorbant. L'accroissement décidé et amorcé des effectifs d'étudiants en médecine (élargissement significatif du numerus clausus 21 ) ne suffira sans doute pas à lui seul à 21 Le numerus clausus a été plus que doublé en vingt ans passant de en 1992 à en

23 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) inverser à l'échelle des 10 ou 15 prochaines années cette tendance lourde à la diminution du nombre de médecins dans un certain nombre de territoires. De ce fait, la question du maintien du principe de liberté d'installation, objet de récurrentes controverses, sera d'autant plus débattue qu'un nombre croissant de bassins de vie sera en pénurie de médecins et, par voie de conséquences, de professionnels de santé qu'ils soient médicaux ou auxiliaires de santé. Ce document aborde cette dernière question dans un développement ultérieur. L'évolution actuelle et à venir du nombre de chirurgiens-dentistes est un sujet de préoccupation assez comparable au précédent. Confrontée à des flux de départs en retraite considérables face auxquels l'augmentation du numerus clausus est insuffisante, la profession de chirurgien-dentiste est promise à une répartition territoriale de plus en plus insatisfaisante. Même si la santé bucco-dentaire des couches jeunes de la population s'améliore indubitablement, ce qui est de nature à probablement induire une évolution de la demande de soins, il n'en reste pas moins que des zones géographiques de plus en plus nombreuses et étendues souffrent et vont souffrir d'une offre de soins en la matière insuffisante. Là aussi, la question de la liberté d'installation se posera avec acuité. La profession de pharmacien, quant à elle, ne connaît pas à proprement parler de problèmes démographiques. Elle commence en revanche à être confrontée à des difficultés d'ordre économique, elles-mêmes consécutives, entre autres, aux évolutions de la répartition de la population et de la présence des médecins sur le territoire. Il est possible qu'à l'avenir l'actuel maillage des officines, satisfaisant à bien des égards, ne soit plus aussi dense qu'il l'est aujourd'hui encore. Au sein des professions d'auxiliaires de santé, les évolutions démographiques semblent plus complexes à apprécier car elles sont conditionnées par un plus grand nombre de paramètres. En l occurrence, il faut souligner que certaines des professions d auxiliaires de santé ne sont pas soumises à quotas ou à numerus clausus, que les niveaux de prises en charge par l assurance maladie ne sont pas sans influencer le devenir de certaines professions, et qu enfin la (re)connaissance plus ou moins grande par les médecins prescripteurs de l utilité et de l efficacité des thérapies dispensées par les auxiliaires de santé pèsent également sur le développement de ces derniers. Démographiquement, deux traits dominent au sein des professions d auxiliaires de santé : les densités affichées sont globalement peu élevées voire faibles mais toutes ou presque connaissent des taux de progression soutenus. De façon plus détaillée, malgré des taux de croissance pour la plupart soutenus, certaines professions d auxiliaires de santé (orthophonistes, masseurskinésithérapeutes, audioprothésistes ) affichent des densités fondamentalement peu élevées n autorisant pas véritablement à une large part de la population un accès aux soins de proximité véritablement satisfaisant. A cet égard, les masseurskinésithérapeutes en particulier sont en nombre semble-t-il encore insuffisant. Heureusement, les effectifs de cette profession ont largement profité des flux considérables de kinésithérapeutes formés en Europe et notamment en Belgique. Ainsi, aux à professionnels formés annuellement en France sont venus s'ajouter tous les ans environ professionnels formés à l'étranger Mais le plus souvent de nationalité française. 19

24 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie Pour d autres professions d auxiliaires de santé, la difficulté réside plutôt dans une non maîtrise des flux de formation. En effet, les effectifs formés et l'augmentation consécutive du nombre de professionnels dans certains métiers (opticiens-lunetiers, pédicures-podologues, orthophonistes ) sont tels que ces professions sont confrontées à des situations de concurrence exacerbées, mettant in fine en danger la viabilité économique des cabinets. En l'occurrence, la prise en charge insuffisante de tout ou partie de certains types de soins par l'assurance maladie et la modicité également du niveau des honoraires perçus font que ces professions ne peuvent résister à une augmentation significative de l'offre de soins. Pour certaines des professions citées et en particulier les pédicures-podologues, le cumul des deux problèmes (insuffisante prise en charge des prestations par l assurance maladie et flux de formation non maîtrisés) affecte considérablement leur situation et leur avenir. Par ailleurs, certaines autres professions d auxiliaires de santé présentent des pyramides des âges caractérisées par la proportion relativement importante de professionnels âgés de 55 ans et plus. Il en va ainsi des audio-prothésistes (31 % en Basse-Normandie d'entre eux ont plus de 55 ans), et à un moindre degré des manipulateurs en radiologie médicale (23 %), des masseurs-kinésithérapeutes (22 %), des infirmiers (20 %). Pour cette dernière profession, si l'on inclut la catégorie d'âge des ans 23, l'importance des professionnels "âgés" devient supérieure à 35 % et à ce titre devient particulièrement préoccupante. En ce qui concerne les audioprothésistes, il faut insister sur la faiblesse des flux annuels (de l ordre d une centaine) de diplômés d Etat. Le risque est donc réel pour ces métiers de connaître, de façon plus ou moins marquée, les effets destructurants d'un phénomène de départs en nombre. Enfin, il convient d'évoquer la question essentielle à bien des égards de la féminisation croissante des effectifs de professionnels de santé. Nombreuses sont désormais les professions dont la majorité des actifs est de sexe féminin. Outre les métiers de santé historiquement (très) féminisés (infirmières, sages-femmes, orthophonistes, diététiciennes-nutritionnistes ), on assiste à une montée en puissance de la présence féminine chez les médecins, les pharmaciens, les dentistes, les masseurs-kinésithérapeutes et ce de façon continue. Le point d'équilibre ne semble pas encore atteint si l'on en juge par la proportion grandissante de jeunes filles réussissant les examens ou les concours d'entrées aux différentes structures de formation aux métiers de santé. Au-delà du simple constat démographique, cette évolution de fond pourrait ne pas être sans conséquences sur l'offre de soins globale. En effet, de nombreuses études s'accordent à mettre en évidence le fait que les carrières médicales et paramédicales accomplies par les femmes sont soit plus courtes, soit moins intenses que celles de leurs collègues masculins. Les différences enregistrées s'expliquent par les congés de maternité, par les interruptions de carrières ou les temps partiels causés le plus souvent par l'éducation des enfants, ou encore par des non entrées en vie active ou des arrêts prématurés d'exercice professionnel pour des motifs divers et variés. Quelles que soient les raisons motivant ces choix, toutes légitimes, la proportion grandissante de femmes exerçant un métier médical ou d auxiliaire de santé pourrait 23 Ce en raison d'une possibilité de partir en retraite dès 55 ans. 20

25 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) déterminer, toutes choses égales par ailleurs, une disponibilité et donc une offre de soins moins importantes, ce bien sûr à effectif de professionnels comparable. Dès lors, ce phénomène de féminisation allié à des aspirations de qualité de vie et de disponibilité accrues chez l'ensemble des professionnels de santé ferait que les augmentations d'effectifs en formation n'auront pas toute l'efficacité attendue. Toutefois, en la matière l'emploi du conditionnel dans ce développement relatif aux conséquences éventuelles de la féminisation croissante des professions de santé l impose. En effet, le point de vue selon lequel cette évolution aurait de considérables répercussions sur l'offre de soins est contesté par un certain nombre d'autres études qui concluent à des différences assez minimes en la matière et certainement pas à des conséquences préoccupantes au plan de l'offre finale de soins à la population. Il faut en outre évoquer dans ce développement la question des départs en retraite anticipés que pourrait susciter chez un certain nombre de professionnels de santé, les auxiliaires de santé salariés notamment, l'entrée en application des réformes relatives au régime des retraites 24. Confronté à des arbitrages entre allongement de la durée de cotisations et montant des pensions obtenu, un certain nombre de professionnels de santé pourraient opter pour des départs précoces. En effet, les augmentations de pensions envisageables étant conditionnées par un allongement tel de la durée de cotisation que les choix opérés par les intéressés pourraient rapidement entraîner des flux de départs en retraite anticipés non négligeables. Si cette éventualité venait à se concrétiser, un certain nombre de professions de santé pourraient souffrir un temps durant de déséquilibres démographiques significatifs dont la conséquence serait des difficultés d'offre de soins soit en libéral soit surtout dans les établissements de soins. L'année 2011 sera à cet égard déterminante. Selon de premières informations, il semble que les craintes ci-dessus exposées se concrétisent et donc que le nombre de départs en retraite anticipés soit supérieur aux prévisions initiales, causant d'ores et déjà des problèmes d'effectifs au sein des établissements de soins. Comme ces différentes observations tendent à le prouver, la question de la démographie des professions de santé demeure essentielle. Particulièrement complexe et délicate, elle nécessite à tout le moins la mise en œuvre d'une gestion prévisionnelle optimisée, et, au besoin, une évolution progressive des conditions et des possibilités d'installation, l'intérêt général, en l'occurrence la réponse aux besoins de santé de la population, passant en la matière par la recherche d'une offre de soins à la population la plus satisfaisante possible. I.5. L'EVOLUTION SOCIOLOGIQUE DES PROFESSIONNELS DE SANTE Comme la quasi-totalité des corps constituant la société, les membres des professions médicales et des auxiliaires de santé font montre tant au plan de l'exercice professionnel qu'au plan personnel stricto sensu d'évolutions considérables pour ne pas dire de mutations. Parmi donc les évolutions sociologiques les plus remarquables, il convient de citer le rejet de plus en plus affirmé d'un exercice professionnel isolé, la recherche d'un 24 Avec en particulier la loi n du 9 novem bre 2010 qui porte réforme du dispositif de départ anticipé sans condition d'âge pour les parents de trois enfants. 21

26 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie équilibre entre vie privée, vie sociale et travail, et une localisation du lieu d'exercice marquée par un certain nombre de tropismes au nombre desquels on peut citer le littoral, le soleil, la proximité urbaine. La féminisation croissante des professions de santé est une autre de ces changements ; elle se situe aux frontières de la démographie stricto sensu et de la sociologie. Elle vient d'être évoquée dans le développement précédent ; il n'est donc pas nécessaire de l'analyser à nouveau. L'ensemble de ces évolutions n'est pas sans retentir négativement sur une partie de l'offre de soins, et pour l'essentiel sur sa localisation et son efficience. Elles soustendent le pronostic selon lequel une augmentation même significative du nombre de professionnels en activité ne pourra suffire au maintien de l'offre de soins à son niveau actuel. Ce pronostic vaut principalement pour les médecins, les chirurgiens-dentistes et à un moindre degré pour les masseurs-kinésithérapeutes. Naguère dominant dans la plupart des professions de santé, l'exercice isolé est de moins en moins choisi par les professionnels de santé, surtout s'ils sont jeunes. Le choix d un exercice groupé ou au sein d une équipe de santé, à titre libéral ou salarié, ne cesse donc de progresser. Il se traduit par une polarisation de l'offre (un cabinet de trois médecins et non plus trois cabinets d'un médecin), par le choix d'un nombre croissant de professionnels pour l'exercice en établissement de santé et, enfin, par l'apparition de structures multi-professionnelles (maisons de santé, pôles de santé libéraux et ambulatoires ). Il faut voir dans ce "grégarisme" médical et paramédical un choix reposant sur une recherche de confort d'exercice (un emploi du temps mieux maîtrisé favorisant une disponibilité accrue de temps libre), d optimisation du temps professionnel au profit des patients (notamment par la délégation de certaines tâches administratives), de diminution des coûts (mutualisation des frais de personnels et des dépenses d'investissement et de fonctionnement) et surtout de sécurisation, la proximité ou mieux la présence de confrères autorisant la confrontation positive des diagnostics, des prescriptions et des thérapeutiques. Parallèlement à cette faveur pour l'exercice groupé, on note un attrait grandissant pour le salariat en établissements de soins car, comme l'exercice groupé pour les libéraux, il favorise l'accès à des conditions de travail sécurisées (collégialité, présence d'un plateau technique, horaires maîtrisés et avantages que n'octroie pas l'exercice libéral : congés, couverture sociale, régime de retraite, couverture assurantielle par l'employeur ). On en veut pour preuve récente l'ouverture par la municipalité de La Ferté Bernard (Sarthe) d'un centre municipal de santé dont les recrutements en médecins salariés (au nombre de trois) ont été très rapidement réalisés alors que les appels à installation en libéral étaient restés préalablement infructueux 25. L'effet pervers de cette évolution est qu'un médecin, un dentiste, un kinésithérapeute isolés rencontreront de grandes difficultés pour trouver un successeur ; par voie de conséquence, l'offre de soins globale au sein des microterritoires concernés pourra en être affectée. La recherche d'un équilibre entre vie privée, vie sociale et exercice professionnel est une autre revendication soutenue par pratiquement la totalité des nouveaux entrants dans les professions de santé, en particulier par les professionnels exerçant à titre libéral. Leurs aînés aussi d'ailleurs, quand ils le peuvent, "lèvent le pied" ou aspirent à 25 Cf. Les Echos du 30 mars 2011 en page 6 dans la rubrique "collectivités locales". 22

27 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) le faire pour réduire leurs temps journalier, hebdomadaire ou annuel de travail. Cette tendance n'est pas propre au milieu de la santé et s'observe dans tous les secteurs professionnels. Le temps familial et de loisirs est désormais beaucoup plus pris en considération qu'il ne l'était voici une trentaine d'années. La conséquence évidente de cette mutation est qu'à nombre égal de professionnels l'offre finale de soins est moindre. Dans le même ordre d'idées, on note une entrée dans l'exercice libéral de plus en plus tardive, l'installation par exemple chez les médecins ayant lieu en moyenne à 38 ans. Plusieurs raisons motivent ce comportement. Tout d'abord, le remplacement constitue une période souvent considérée comme nécessaire sinon d'apprentissage du moins de familiarisation avec l'exercice professionnel. Il exprime également une volonté temporaire d'exercer selon des durées prédéterminées, les périodes de remplacement facilitant la maîtrise de l'emploi du temps et néanmoins des revenus satisfaisants sans pour autant avoir à subir les tâches administratives et les charges financières propres à la possession d'un cabinet. Il convient de signaler que pour ce qui concerne les médecins, des remplaçants demandent parfois le reversement de 70 % voire de 100 % des honoraires 26 perçus contre 50 % voici quelques années. Toutefois, compte tenu de la croissance continue du nombre de jeunes médecins arrivant sur le marché du travail, il est possible qu'une concurrence plus vive entre remplaçants s'instaure. Consécutivement, ils pourraient être amenés soit à réduire leurs prétentions financières, soit à s'installer plus précocement. Enfin, la question de la localisation du lieu d'exercice est un dernier paramètre à prendre en compte dans l'analyse de l'évolution sociologique des professionnels de santé. Les zones rurales et semi-rurales, les banlieues, les villes moyennes désormais constituent des territoires de moins en moins prisés des professionnels médicaux et des auxiliaires de santé. Les raisons avancées par ces derniers pour justifier ces choix géographiques sont les suivants : difficultés à trouver un emploi pour le conjoint, éloignement des lieux d'enseignement (pour les enfants), des activités culturelles et de loisirs, éloignement aussi des établissements de soins susceptibles d'apporter un appui technique et de conseil Tous ces motifs, dans l'absolu légitimes, font que certains territoires sont d'ores et déjà en situation de pénurie médicale et d auxiliaires de santé et qu'ils risquent de devenir de véritables déserts. En revanche, les villes d'importance, universitaires de préférence, celles dotées également d'un large éventail d'activités facilitant l'emploi du conjoint, les zones littorales, les régions caractérisées par un fort ensoleillement exercent une attirance réelle sur un grand nombre de représentants des différentes professions de santé. La conséquence, là aussi, est une répartition contrastée, inégale, déséquilibrée de l'offre de soins sur le territoire national avec corrélativement des risques pour la santé des populations les moins bien desservies. 26 Dans l'hypothèse où un remplaçant exige 100 % des honoraires, le praticien libéral ne couvre évidemment plus ses frais fixes. Dès lors, le remplacement constitue pour lui une dépense nette. 23

28 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie I.6. LES DESEQUILIBRES TERRITORIAUX DE L'OFFRE DE SOINS ET LA QUESTION DE LA LIBERTE D'INSTALLATION L'une des particularités dominantes du système de soins français est d'être, cela vient d être souligné, caractérisé par un déséquilibre croissant de l'offre de soins. Les densités de médecins, mais aussi de chirurgiens-dentistes, de masseurskinésithérapeutes, d'infirmières sont en effet très variables d'une région à l'autre, d'un département à l'autre, d'une micro-région à l'autre avec d'ores et déjà des zones (quasi) désertées. De telles situations génèrent de réelles inégalités face à la maladie. Ces déséquilibres ne cessent d'ailleurs de s'aggraver pour des motifs d'ordre principalement démographique et sociologique. On peut même craindre que l'application de certains dispositifs ou réglementations ne vienne par endroit amplifier cette tendance. En l'occurrence, la création de zones franches, censées dynamiser des quartiers en difficultés, ont eu entre autres pour effet indésirable d'engendrer un déplacement pour motif fiscal de l'offre de soins, le plus souvent au détriment des centres villes. On peut craindre également que l'entrée en vigueur des obligations d'accessibilité des lieux de soins aux personnes souffrant d'un handicap puisse contribuer par exemple à la migration d'un certain nombre de cabinets des centres villes vers les zones périphériques dotées de bâtiments récents ou neufs répondant aux normes nouvelles. Ces déséquilibres avérés de l'offre de soins seraient de l'avis d'un grand nombre d'observateurs et d'experts partiellement imputables au maintien du principe de la liberté d'installation, principe régissant la grande majorité des professions médicales et d auxiliaires de santé. En effet, ce principe fait régulièrement l'objet de discussions, de projets de loi ou d'amendements, de réquisitoires mais aussi de plaidoyers pro domo. C'est effectivement une problématique délicate, à bien des égards polémique, que les gouvernants abordent avec beaucoup de prudence et de circonspection. Deux raisons principales motivent cette retenue : tout d abord, les aménagements ou les solutions envisageables en matière de réforme du principe de liberté d installation sont difficiles à élaborer et surtout à faire partager ; ensuite, les conséquences d une telle réforme peuvent politiquement se révéler difficiles à gérer pour le gouvernement qui l initiera. Il faut souligner que les professionnels de santé les plus attachés au maintien de la liberté d'installation sont les médecins. Or, du fait de leur fonction de prescripteur, ils déterminent territorialement l'offre globale de soins. En effet, s'ils choisissent de ne pas s'installer dans tel ou tel secteur, on voit difficilement pourquoi un pharmacien, un infirmier, un kinésithérapeute ou tout autre professionnel de santé irait s'y installer. Ainsi, en s'érigeant en ardents défenseurs de la liberté d'installation, et donc de ses excès, ils contribuent à façonner la présence médicale au sein de territoires entiers. Il convient ici de rappeler les tenants et les aboutissants du principe de liberté d'installation et les difficultés qu'il y a à le faire évoluer dans le sens d'une offre de soins répondant le mieux possible aux besoins exprimés par la population. Pour mémoire, la liberté d'installation fut codifiée pour les médecins en 1927 au sein d'une charte médicale qui posait quatre principes fondateurs : - liberté de choix du lieu d'installation du médecin ; - liberté de choix par le malade de son médecin ; 24

29 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) - liberté de choix de prescription du médecin ; - liberté de choix de fixation des honoraires par entente directe entre le médecin et son patient. Si ces principes demeurent, ils ont été aménagés et rognés par un certain nombre de dispositions : exercice conventionnel avec les assurances, création du secteur 2 27, instauration du médecin traitant, détermination de références médicales opposables, établissement de tableaux statistiques d'activité des praticiens donnant lieu à des relevés individuels d'activité professionnelle, tiers payant, dispositifs conventionnels réglementant la fixation des honoraires Dernière proposition faisant suite à ces mesures restrictives de la liberté d'installation, le "contrat santé solidarité" prévu dans la loi HPST (juillet 2011) imposait aux médecins d'aider leurs collègues installés en zones sous-dotées, sous peine en cas de refus d'encourir une amende de euros. Toutefois, cette dernière mesure n'a pas résisté aux revendications du corps médical puisque l'assemblée en juillet 2011 vient de supprimer le caractère obligatoire de cette sanction financière 28. S'agissant de certaines professions médicales et d auxiliaires de santé, la liberté d'installation est plus ou moins étroitement encadrée : principe de démo-répartition géographique pour les pharmaciens, limitation et incitation à l'installation des infirmières par accord avec l'assurance maladie autrement qualifiées de conventionnement sélectif. On observera que l'assurance Maladie entame actuellement (octobre 2011) une négociation avec la profession de masseur-kinésithérapeute en vue de l'adoption d'un mécanisme de régulation comparable à celui régissant les infirmiers depuis Malgré ces aménagements, le principe de la liberté d'installation demeure. Il constitue même pour un certain nombre de professionnels de santé, les médecins notamment 29, un principe intangible, en quelque sorte la clef de voûte du système de soins ambulatoires. Néanmoins, les faits sont têtus ; les déséquilibres géographiques dans l'offre de soins ne connaissent pas d'évolutions favorables. Ils perdurent et même s accroissent. Malgré la mise en œuvre d'un certain nombre de mesures, la situation reste préoccupante, comme le rappelle par ailleurs le dernier en date d'une longue liste de rapports remis au Président de la République sur cette question. Au-delà de l'opposition majoritaire 30 des médecins et de leurs organisations syndicales et ordinales, position partagée par d'autres professions médicales et d'auxiliaires de santé, il faut rappeler que cette problématique est loin d'être simple à résoudre. 27 Secteur conventionné qui autorise les médecins à pratiquer des honoraires libres, supérieurs à ceux imposés par l'assurance maladie aux praticiens de secteur 1. En vingt ans, ces honoraires ont été multipliés par deux notamment pour les spécialistes (41 % d'entre eux contre 11 % des médecins généralistes). Ces pratiques s'accommodent mal des exigences de solidarité et de santé publiques comme notamment l'accès aux soins pour les plus précaires. 28 Suite à une proposition de loi soumise au Parlement par le sénateur JP Fourcade visant à la modification de plusieurs dispositions de la loi HPST. 29 Comme en atteste une relativement récente déclaration (2008) du Président du Conseil National de l'ordre des Médecins : "Notre profession est profondément attachée à la liberté d'installation. L'Ordre ( ) s'oppose donc à toute mesure coercitive qui (la) restreindrait". 30 Le pourcentage opposé à une solution coercitive était, selon un sondage datant de début 2009, de 56 % des médecins interrogés. 25

30 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie D'une part, la situation observée de l'offre de soins, déficitaire dans certaines zones, surdensitaire dans d'autre, est loin d'être l'apanage des seules professions de santé. Il en va de même de l'offre bancaire, commerciale, de services et des services publics : école, sécurité, finances, postes. Dès lors, comment exiger des professionnels de santé ce que l'etat et les autres secteurs économiques ne s'appliquent pas à eux-mêmes, c'est-à-dire de contribuer au maintien d'un tissu économique et de services équitablement réparti sur l'ensemble du territoire? En l'occurrence, la plupart des études menées montrent que la problématique de l'offre de soins est loin d'être exclusivement sanitaire mais qu'elle relève plus largement du développement local et de l'aménagement du territoire, en d autres termes de l attractivité des territoires les uns par rapport aux autres. D'autre part, si la remise en cause de la liberté d'installation ne semble pas d'actualité, du moins dans le court et le moyen termes, il importe de souligner que la plupart des solutions jusqu'ici mises en œuvre n'ont eu que peu ou pas d'effet sur la répartition de l'offre de soins : avantages fiscaux, aides à l'installation, honoraires bonifiés dans les zones déficitaires, bourses, constitution de maisons sanitaires, la liste est longue des mesures déployées tant par l'assurance Maladie que par l'etat et par les collectivités territoriales pour tenter de rééquilibrer l'offre de soins au profit des zones en sous densité. A cet égard, les incitations diverses et variées mises en place depuis 2007 par l'assurance maladie rencontrent une adhésion de plus en plus confidentielle : ainsi en 2010, seuls 50 médecins ont répondu favorablement à ces incitations! On observera de surcroît que ces politiques ne bénéficient généralement qu'à une seule profession de santé, en l'occurrence celle des médecins. Cette discrimination dans le champ des mesures et des dispositifs mis en œuvre induit par contrecoup chez les autres professionnels de santé le sentiment d'une certaine déconsidération. Alors si les professionnels de santé, avec à leur tête les médecins, rejettent toute disposition contraignante et si les initiatives (financières, organisationnelles, structurelles ) aujourd'hui mises en œuvre ne produisent que des effets "homéopathiques", quelles solutions faut-il adopter? Il est vrai qu'à l'étranger les différentes mesures prises n'apportent pas de réponses véritablement satisfaisantes. Ainsi les politiques de coercition administrative à l'installation (Royaume-Uni, Allemagne, Autriche) n'ont pas permis de réguler les inégalités de répartition géographique. Les incitations financières à l'installation (Royaume-Uni, Québec) ont une influence modeste pour des coûts très élevés. Enfin, le financement des investissements (Canada, Australie) en matière de bâtiments, d'équipement médical, d'informatique, faute d'une antériorité suffisante, n'ont pas encore fait l'objet d'évaluation significative. La situation ne cesse pourtant de s'aggraver avec les vagues actuelles et à venir de départs à la retraite de professionnels de santé non remplacés. Les évolutions observées sont telles qu'à terme deux conséquences particulièrement dommageables sont à redouter : tout d'abord, une augmentation régulière des situations de sousdensité et de pénurie avec comme corollaire des "surmorbidités" et des surmortalités observées dans les territoires concernés ; ensuite, devant le caractère insupportable humainement et politiquement de ces situations, la prise par les pouvoirs publics de mesures autoritaires de régulation auxquelles les professions de santé ne seront plus en mesure de s'opposer. 26

31 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) Ces scenarii s'inscrivent dans une vision à long terme et assurément pessimiste de l'évolution de la situation sanitaire. Pour être pleinement objectif, il faut souligner que, de façon surprenante, il semblerait que, dans les zones les moins bien dotées en professionnels de santé, les populations présenteraient cependant un profil de santé qui pourrait être qualifié de satisfaisant. Néanmoins et pour reprendre les scenarii précédemment avancés, des évolutions et des aménagements du principe de la liberté d'installation devront être organisés ; ils pourraient prendre en compte ou s'inspirer des propositions et des orientations suivantes : - mise en place progressive de solutions privilégiant des modes organisationnels nouveaux (mais suffisamment vite car certains territoires sont d'ores et déjà sous la menace d'une désertification médicale), comme par exemple le sont les pôles de santé ; - poursuite de l augmentation des quotas et des numerus clausus pour les spécialités au profil démographique préoccupant ; - limitation et simplification des tâches administratives (vaste programme!) et prise en charge d'une partie des coûts de secrétariat ; - développement d'une médecine dans la mesure du possible ambulante ou foraine ; - instauration de contrats de formation-installation ; - création d'un statut d'assistant de médecin ; - limitation ou contingentement des installations dans les zones en surdensités et poursuite des aides aux installations en zones sous denses (cf. conventionnement sélectif tel qu'appliqué par exemple aux infirmières libérales) ; - installation transitoire en zones caractérisées par de fortes difficultés démographiques professionnelles ou dans des postes hospitaliers déficitaires ; - couplage aux bourses accordées durant la formation d'une obligation d'installation ou de remplacement en zone sous denses, cette dernière proposition étant déjà mise en œuvre au travers des Contrats d'engagement de Santé Publique (CESP). Cette mesure, qui ne s'applique cependant qu'aux seuls étudiants en médecine, pourrait être valablement étendue à d autres spécialités médicales. Ces propositions ou orientations sont d'origines multiples : professionnelles, politiques, techno-structurelles La question de leur efficacité et/ou de leur acceptabilité pourrait être longuement débattue tant leur impact ou leur mise en œuvre potentielle semble incertain. I.7. UNE MONTEE EN PUISSANCE PROBABLE D'UNE OFFRE GROUPEE DE SOINS AMBULATOIRES A la frontière des thèmes précédemment évoqués, en l'occurrence les déséquilibres territoriaux observables dans l'offre de soins et les évolutions sociologiques affectant les professionnels de santé, apparaît une tendance de plus en plus évidente à la constitution d'une offre structurée de soins ambulatoires. Ainsi, pour prendre l'exemple bas-normand, voit-on désormais se mettre en place des Pôles de Santé Libéraux et Ambulatoires (PSLA). Déjà longuement évoquées dans le précédent 27

32 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie rapport du CESER sur la présence médicale 31 en Basse-Normandie, ces structures connaissent aujourd'hui une montée en puissance sous la double impulsion des professionnels de santé, en particulier les médecins, et des pouvoirs publics (ARS, Conseil Régional, conseils généraux et intercommunalités concernées). Début 2011, on en recensait environ une demi-douzaine sur le territoire régional et leur nombre devrait avoisiner la vingtaine d'ici Même si certains professionnels de santé demeurent sinon opposés du moins réservés à leur égard, les PSLA incarnent sans doute l'offre de soins ambulatoires telle qu'elle devrait se développer dans les années à venir sur l'ensemble de l'hexagone. En effet, ces structures répondent assez justement à un ensemble de revendications qu'elles soient institutionnelles, professionnelles ou émanant de la population. De façon volontairement condensée, les PSLA présentent les avantages suivants. Ils correspondent tout d'abord à la demande forte des pouvoirs publics face aux problèmes croissants d'étiolement de la présence médicale dans les territoires les moins attractifs, généralement le milieu rural et les zones urbaines périphériques. En l'occurrence, la présence effective des médecins et des autres professionnels de santé participe incontestablement à l'égalité d'accès aux soins, plus largement à la qualité de vie et à l'attractivité globale des zones en question. Dès lors, la prise en compte de cette question par les pouvoirs publics ne constitue pas en soi un fait surprenant. C'est même plutôt une ardente obligation qui leur incombe. Les PSLA, dans leurs grandes lignes, correspondent également aux aspirations profondes de la plupart des professionnels de santé surtout pour la fraction jeune d'entre eux. De façon nettement audible, ils disent leur attrait pour un exercice groupé, non seulement dans leurs propres spécialités mais aussi en synergie avec les autres professions de santé. Ces structures sont par ailleurs susceptibles d'autoriser une pratique médicale beaucoup plus "confortable" avec une capacité indiscutable à optimiser le temps médical, avec une mutualisation possible des services de secrétariat, une diminution du temps consacré à des tâches administratives jugées chronophages, une capacité à faciliter les actions de coordination en particulier dans le domaine de l'éducation à la santé Plus globalement, elles permettent de mener à bien un projet de santé sur lequel, faut-il le rappeler, le PSLA repose. Enfin, il est intéressant de souligner que ces structures autorisent également un accueil plus attractif des internes durant leurs stages obligatoires car elles donnent une vision plus favorable de la médecine de premier recours et offrent des conditions matérielles de séjour plus conformes aux standards actuels. Enfin, pour la population, la présence d'un PSLA constitue une forme d'assurance de conserver à proximité ou à distance raisonnable une offre de soins de base susceptibles de répondre à la plupart des pathologies courantes ne suscitant pas un déploiement de moyens médicaux considérables. L'attachement des populations à la présence médicale est grand et il est du devoir des pouvoirs publics de répondre dans la mesure du possible à cette exigence, par ailleurs parfaitement légitime. On observera par ailleurs qu'il ne serait pas surprenant de voir le système assurantiel (assurances privées et secteur mutualiste) s'intéresser de près aux évolutions en la matière pour au besoin y participer tant leur intérêt est grand d'éviter un développement de déserts médicaux. 31 Comme déjà indiqué, ce rapport ne concernait que les médecins et leur présence médicale en région. 28

33 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) Pour toutes ces raisons, il est probable de voir les PSLA ou tout autre dispositif comparable se développer progressivement. Néanmoins, la couverture du territoire avec de telles structures d'offre de soins polyvalentes se fera de façon hétérogène, le volontariat des professionnels de santé étant en la matière une condition incontournable de leur mise en œuvre. Il faut insister à ce propos sur le fait que certains secteurs géographiques, faute aujourd'hui d'initiatives, sont à même d'atteindre un point de nonretour. Ils courent donc le risque de tomber du point de vue de l offre de soins en déshérence. I.8. LES EVOLUTIONS DES SYSTEMES DE FORMATION PROPRES AUX PROFESSIONS MEDICALES ET D'AUXILIAIRES MEDICAUX Les formations préparant à l'exercice des professions médicales et d'auxiliaires médicaux font aujourd'hui l'objet d'évolutions sensibles avec en particulier la mise en place de la Première Année Commune aux Etudes de Santé (PACES) et l'entrée en vigueur progressive du dispositif Licence-Maîtrise-Doctorat (LMD), ce conformément aux orientations européennes. De plus, l entrée en vigueur dès le 1 er janvier 2012 du Développement Professionnel Continu (DPC) modifiera significativement les conditions pratiques de la formation continue des professionnels de santé. Le processus LMD, pour ce qui le concerne, détermine l'adoption en Europe de modes de formations supérieures harmonisés et basés sur la licence, le master et le doctorat. L'Etat français a mis en place dès 2002 et progressivement un processus d'adaptation à ce dispositif. La réforme LMD ainsi entamée concerne également les professions de santé. Il convient à cet égard de reconnaître que la plupart des formations médicales et surtout d'auxiliaires médicaux dispensées en France reposent encore sur des formats différenciés et pour un grand nombre d'entre elles apparaissent non conformes aux orientations européennes en la matière. Un récent rapport parlementaire 32 présenté par Mr le député J. Domergue conclut à ce sujet à l'opacité et à l'hétérogénéité du système de formation régissant les professions d'auxiliaires de santé, caractéristiques suscitant de véritables inégalités. Le rapport déjà cité de Monsieur le député Hénart opère un constat identique. La réforme LMD est entrée en vigueur pour les formations infirmières dès Elle devrait s'étendre à d'autres professions de santé au plus tard d'ici De la sorte, si l'on en croit le protocole d'accord du 2 février 2010 relatif à l'intégration dans la catégorie A de la fonction publique hospitalière des infirmières et des auxiliaires médicaux, l'ensemble des auxiliaires médicaux devrait se voir attribué le grade de licence d'ici Cette réforme répond par ailleurs à l'évolution de la demande de soins qui fait apparaître le besoin de "professions intermédiaires" entre les auxiliaires médicaux (à bac + 3) et les médecins (à bac + 9), en particulier pour la prise en charge les patients atteints de maladies chroniques ou encore pour l'éducation thérapeutique. On observera à cet égard que la France est l'un des seuls pays d'europe à être caractérisé par une quasi-absence du niveau master dans les études de santé. En outre, cette réforme concerne également les professions de santé (médecine, pharmacie, ondotologie et maïeutique). En effet, les étudiants concernés par ces professions 32 Rapport n 2712 en date du 7 juillet

34 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie peuvent obtenir un master, celui-ci étant indispensable à la poursuite d'une carrière hospitalo-universitaire ou encore à l'intégration dans de grands organismes de recherche comme l'inserm ou le CNRS. L'entrée en vigueur du dispositif LMD concerne les formations aux professions suivantes : certificat de capacité d'orthoptiste et d'orthophoniste ; diplôme d'etat de sage-femme, d'infirmière, de masseur-kinésithérapeute, de pédicure-podologue, d'ergothérapeute, de psychomotricien et de manipulateur en Electro-Radiologie Médicale (ERM). La prise en compte du cursus de formation des professionnels de santé dans le cadre du système LMD est largement attendue par les organisations soient elles ordinales ou professionnelles. Elles y voient plusieurs avantages : - la réforme LMD autorise la reconnaissance du niveau de qualification d'exercice des métiers d'auxiliaires de santé car le niveau licence correspond généralement à la durée des études réellement accomplies ; - elle permet d'accéder aux niveaux master et doctorat ; - elle concrétise une amélioration du positionnement des métiers concernés dans l'échelle socioprofessionnelle et peut renforcer leur attractivité ; - elle autorise une mobilité accrue à l'échelle européenne ; - elle donne la possibilité (vivement souhaitée) d'une revalorisation financière ; - elle crée des passerelles (par la validation des crédits ECTS 33 ) entre formations et donne des possibilités de spécialisation ; - elle doit permettre de fluidifier les prises en charge, d'assurer la sécurisation des pratiques thérapeutiques et d'autoriser un recentrage des médecins notamment sur leur métier ; - la réforme LMD autorise enfin de revisiter les méthodes et les contenus pédagogiques des formations aujourd'hui dispensées aux (futurs) professionnels. Néanmoins, l'accueil de ce processus par les organisations professionnelles, plutôt favorable, demeure conditionné par la prise en compte de plusieurs paramètres. Ainsi, les responsables et représentants des métiers d'auxiliaires de santé concernés sont très attachés au maintien de la dimension professionnelle et pratique des formations ainsi dispensées. Il ne faudrait pas en l'occurrence que l'adoption de modes d'enseignement "universitarisés" aboutissent à une qualité initiale des diplômés moindre qu'auparavant, notamment en termes de capacités à devenir rapidement opérationnels. Il est également craint que la mise en œuvre de cette réforme se révèle assez coûteuse. Ce sera le cas pour l'etat qui devra dégager des moyens matériels supplémentaires et procéder à une revalorisation des traitements dans la fonction publique hospitalière. Cela le sera également pour les collectivités territoriales via les formations dont elles assurent le financement 34. L'Assurance Maladie, quant à elle, ne pourra pas non plus laisser s'instaurer une déconnexion entre les rémunérations des 33 European Credit Transfer System, en quelque sorte des unités comptabilisant les séquences d'enseignement a minima nécessaires pour obtenir un diplôme. 34 C'est-à-dire en Basse-Normandie les formations d'infirmières (10 IFSI), de manipulateurs ERM, de sages-femmes, de masso-kinésithérapie, d'ergothérapie et d'orthophonie que prend en charge le Conseil Régional. 30

35 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) professionnels salariés et des libéraux et devra probablement entreprendre des négociations avec ces derniers. Par ailleurs, l'adaptation du LMD aux filières d'auxiliaires de santé nécessite de résoudre les problèmes posés par la double appartenance tant au Ministère chargé de l'enseignement Supérieur qu'au Ministère de la Santé, seul habilité jusqu'à présent à délivrer les diplômes de droit d'exercice. Concernant la réforme du dispositif d'entrée dans les formations intéressant les professions médicales (médecine, pharmacie, ondotologie et maïeutique), il a été mis fin à l'ancien dispositif en pour lui substituer le PACES autrement dit la première année commune aux études de santé. Pour mémoire, l'ancien dispositif, autrement appelé PCEM 1 (Premier Cycle des Etudes Médicales) et PCEP 1 (pour les études de pharmacie), correspondait à une première année s'achevant par un concours particulièrement sélectif permettant l'accès ensuite aux études de médecine, d'odontologie, de maïeutique, de pharmacie, ainsi que dans certaines universités aux études de masso-kinésithérapie et d'ergothérapie. Le nombre des étudiants admis à poursuivre dans ces filières était fixé par numerus clausus. Ce dernier faisait l'objet d'un arrêté annuel indiquant donc pour l'année en cours le nombre d'étudiants qui pouvaient à l'issue des épreuves finales et selon leur classement passer en deuxième année des études de leur choix. Plus explicitement, l'étudiant classé premier pouvait choisir la filière qu'il ambitionnait, le deuxième agissait de façon identique et ainsi de suite jusqu'à ce que le numerus clausus d'une voie d'étude soit atteint. Les étudiants classés plus loin devaient donc choisir entre les voies restantes ou redoubler. L'inconvénient de ce système était donc qu'il favorisait pour un certain nombre d'étudiants une forme d'orientation par l'échec. Le nouveau mode de sélection et d'orientation mis en place à la rentrée 2010, le PACES (ou improprement L 1 santé) fond les aspirants médecins, pharmaciens, dentistes et sages-femmes dans une première année commune de préparation au concours. Après un court tronc commun, dès janvier, les étudiants passeront un premier examen. Ils opteront ensuite pour la préparation d un ou de plusieurs concours avec un tronc commun d'enseignements et des cours spécifiques à la filière choisie. Cela signifie que l'étudiant qui ambitionne de passer deux voire trois concours simultanément devra suivre un nombre d'heures de cours plus élevé que celui qui n'a choisi qu'une orientation. Ainsi, le choix multiple impose un tel effort de préparation que l'on pense que cette option à tiroirs ne sera le fait que d'un nombre limité d'étudiants. Ceux qui auront obtenu moins de 6 sur 20 seront fermement incités à quitter la PACES pour un autre cursus. De même, pour pouvoir redoubler, il faudra avoir obtenu au moins 8 sur 20 ou attendre dix huit mois pour se représenter. Ce nouveau système privilégie donc, non l'orientation par défaut pour un nombre trop important d'étudiants, mais une orientation plus positive. Il évite aussi à certains candidats "trop justes" de s'enferrer dans une première année ou un redoublement audessus de leurs capacités. Il autorisera également la mise en place de passerelles sortantes vers des autres types d'enseignement, notamment dans le cadre de licences scientifiques. Ces passerelles ne sont pas, à la date de rédaction de ce document, encore précisément définies. 31

36 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie Toutefois, compte tenu du caractère particulièrement récent de cette réforme, ses avantages et/ou ses inconvénients ne pourront être appréciés que d ici quelques années. Troisième novation en matière de formation, le Développement Professionnel Continu (DPC) constitue sans doute un tournant dans le domaine de la formation continue des professionnels de santé. Défini dans l article 59 de la loi HPST, le DPC a pour objectifs "l évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances la prise en compte des priorités de santé publique et la maîtrise médicalisée des dépenses de santé". L ensemble du dispositif repose sur la volonté affirmée d une obligation unique intégrant les objectifs de la formation continue et de l évaluation des pratiques professionnelles pour tous les professionnels de santé, avec un guichet unique national et interprofessionnel pour tous les organismes de DPC, en l occurrence, l organisme gestionnaire du DPC (OGDPC). Cet évolution de la formation continue des professions de santé n est pas sans susciter des interrogations chez celles-ci, voire des oppositions, au motif que la détermination des thèmes de formation désormais leur échappera. I.9. LES PROGRES DE LA MEDECINE ET LEURS CONSEQUENCES De façon permanente pour ne pas dire quotidienne, la médecine réalise des progrès. Modestes ou conséquents, ils concernent l'ensemble des spécialités médicales et font que de façon inéluctable la médecine de 2020 ne sera pas celle aujourd'hui exercée. Ces améliorations concernent, seules ou en synergie, le passage à l'ère numérique, la télémédecine, le décryptage complet du génome, la thérapie génique, l'usage de cellules souches, la mise au point et l'usage de techniques opératoires de moins en moins invasives, les techniques de dépistage précoce, la mise en place d'équipements et la mise en œuvre de traitements nouveaux La médecine et les sciences et techniques associées accomplissent donc des progrès considérables que rien ne semble a priori devoir freiner sauf sans doute la capacité conservée à en financer l'usage soit par le contribuable, soit par l'usager. Consécutivement à ces évolutions ou à ces mutations, le profil des métiers de santé évolue et fait que le contenu des interventions des différents professionnels se modifie. A titre d'exemple, on observe que l'endoscopie traditionnelle des gastroentérologues rejoint certains actes de chirurgie viscérale, que les cardiologues et les neuro-cardiologues partagent le secteur de la cardiologie interventionnelle avec les chirurgiens cardiaques ou vasculaires ou, encore, que l'ophtalmologie au plan chirurgical se sectorise alors que la réfraction et la surveillance de la vision reviennent progressivement aux orthoptistes ou aux opticiens-lunetiers. On observe également la réalisation d actes chez le praticien libéral qui voici peu étaient réalisés uniquement au sein de plateaux techniques hospitalier ou spécialisés. C est la conséquence de l évolution notable des équipements de traitement ou de diagnostic dans le sens d'une praticité accrue. Toutes ces évolutions, caractérisées par leur permanence, se répercutent sur la répartition des techniques et des savoirs médicaux et leur organisation. 32

37 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) Tout d'abord, ces progrès, car il s'agit de progrès véritables, génèrent une médecine de plus en plus spécialisée, impliquant non seulement des sectorisations au sein des spécialités mais aussi des interrelations entre domaines médicaux, voire des absorptions d'une spécialité par une autre. Autrement dit, l'architecture des disciplines médicales connaît une évolution permanente. En ce sens, l'édification ou le renforcement des réseaux semble inéluctable. Par ailleurs, le recours accru et le développement de la télémédecine 35 dans les années à venir doivent être considérés comme inéluctables. De la sorte, la téléconsultation, la télé-expertise, la télé-assistance médicale et la télésurveillance médicale détermineront une médecine à distance avec un ou des médecins (avec ou sans collaborateurs) qui consulteront, diagnostiqueront et soigneront grâce aux moyens de télécommunications dotés de liaisons à grands débits et dont la qualité ne cessera de s'améliorer. En ce sens, la télémédecine, dans sa forme la plus aboutie, peut abolir les distances et apporter en tout point du territoire à la fois une expertise et des moyens de soins de plus en plus élaborés, évolution qui pourrait contribuer à limiter en partie les conséquences négatives d une densité médicale déclinante. Ces deux formes d'évolution, en l'occurrence la spécialisation grandissante et la télémédecine, sont toutefois indissociables de la création ou du renforcement de plateaux techniques toujours mieux équipés, favorisant de ce fait une tendance déjà observée à un exercice médical hospitalier concentré ou à des regroupements de spécialistes dans des structures adaptées. Bien entendu, la télémédecine ne sonne pas le glas d'une médecine libérale, individuelle ou regroupée (cabinets communs, maisons de santé, pôles de santé ) ; elle peut même constituer un facteur favorable au maintien d'une médecine déconcentrée mais cependant de moins en moins décentralisée. Toutefois, le maintien d'une relation étroite entre le patient et le professionnel de santé, médical ou auxiliaire de santé, constitue un élément primordial et revendiqué d'une médecine à dimension humaine. Même si les outils d'investigation et de diagnostic génèrent une médecine où le patient pourrait ne plus être qu'une addition d'organes, de fonctions, de paramètres physiologiques, la relation ponctuelle ou régulière avec le professionnel de santé, le médecin traitant en premier lieu, participe et participera toujours grandement à l'efficacité des soins. Trois freins peuvent toutefois altérer cette vision d'une médecine caractérisée par des évolutions techniques et organisationnelles fortes. Ces freins ne sont pas d'ordre scientifique. Le premier est de niveau éthique : jusqu'où peut-on ou pourra-t-on aller dans la connaissance et la manipulation des gènes de l'homme? Le deuxième est d'ordre économique. Les gouvernants, qui s'efforcent depuis une quarantaine d'années de maîtriser les dépenses de santé, avec des succès toutefois mitigés, seront-ils disposés ou même seulement en capacité de financer des innovations certes bénéfiques au mieux-être de la population mais onéreuses? Un dernier facteur de doute doit être souligné. Il tient dans la résistance au changement à la fois des personnels de santé qui verront leurs relations avec le malade et avec les confrères changer, et des patients qui pourraient être décontenancés par une médecine de plus en plus scientifique mais peut-être quelque peu déshumanisée. 35 La télémédecine est par ailleurs définie par l article 78 de la loi HPST. 33

38 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie Une autre évolution, à la fois imputable aux progrès de la médecine et au déficit de professionnels médicaux, doit aussi être ici mentionnée et évoquée 36. Il s'agit du développement de la délégation de tâches et des transferts de compétences. Il faut préciser à cet égard que ces processus ne font dans certains cas qu'officialiser des pratiques déjà courantes. Mise en œuvre non sans réticence en France et de façon plus intense dans d'autres pays européens, la délégation de tâches et le transfert de compétences se différencient essentiellement en ce sens que le second induit un transfert de responsabilité. Dans tous les cas, ils consistent en une forme de décharge de certaines tâches médicales ou périphériques à l'exercice médical vers des professionnels médicaux (du médecin vers le pharmacien), vers des auxiliaires de santé (du médecin vers l'infirmier, le kinésithérapeute ou l'opticien-lunetier ) ou des acteurs médicosociaux. Cette délégation va dans le sens d'une optimisation du temps de travail des médecins en général et des généralistes en particulier. Ce processus peut tout d'abord permettre d'aboutir à une décharge d'une partie des tâches administratives que les médecins doivent aujourd'hui accomplir au détriment de leur temps médical. Certains estiment à ce propos que jusqu'à 30 % du temps de travail des généralistes sont "gaspillés" en tâches administratives diverses. Toutefois, cette évaluation ne fait pas l'unanimité car cette proportion inclut des temps d'orientation du patient dans le système de santé, mission que seul le médecin peut accomplir. La délégation de tâches s'applique déjà au profit des infirmiers (les vaccinations sous condition de prescription médicale par exemple), des lunetiers-opticiens (renouvellement de lunettes) et dans les services d'urgence. La coopération améliorée entre professionnels de santé est donc une voie qui pourrait être plus encore développée qu'elle ne l'est à l'heure actuelle en France. Ainsi, en Grande-Bretagne, les infirmiers réalisent de nombreuses formalités (questionnaires médicaux, prises de tension ) et permettent aux médecins de plus se concentrer sur les tâches médicales et sur la relation avec le patient. Ces délégations accrues autoriseraient en outre des micro-spécialisations des auxiliaires médicaux qui iraient dans le sens d'une meilleure qualité de la prise en charge. C'est par exemple le cas des infirmières cliniciennes chargées du suivi des patients chroniques. Il convient cependant de rappeler que la répartition des tâches dans le système de santé français est fondée sur le principe du monopole médical, les interventions des auxiliaires de santé étant conçues comme des dérogations à ce monopole et à ce titre énumérées par des décrets d'actes. Or à l heure actuelle, le développement de ces nouvelles formes de coopération n'est possible qu'au cas par cas et donc de façon ponctuelle et limitative. A ce propos, la Haute Autorité de Santé propose de dépasser l'approche nécessairement restrictive d'une liste d'actes autorisés par profession pour évoluer vers une logique mixte, définissant également les professions de santé par les missions qui leur sont confiées suivant "une logique mission / limites". Renvoyant à l'idée d'un but à atteindre, la notion de mission serait en effet moins restrictive que celle d'acte, plus technique. Les conclusions de la mission Hénart (février 2011) sur les métiers de santé 36 Une grande partie des éléments mentionnés dans ce développement sont tirés du rapport du CESR sur la démographie médicale en Basse-Normandie d'octobre 2009 (pages 43 et 44). 34

39 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) de niveau intermédiaire vont dans le même sens. Dans le même ordre d'idée, la loi HPST, dans son article 51 prévoit la mise en œuvre de processus de coopération, voire de "protocolisation" qui vont dans le sens d'une autonomie accrue des auxiliaires de santé. Néanmoins, cette évolution, dans l'absolu souhaitable et même nécessaire, fait encore l'objet de réticences et se heurte à des résistances, soit pour des motifs tout à fait légitimes de compétences thérapeutiques difficilement transférables sans risques pour le patient, soit pour d'autres motifs tenant plus à la volonté des médecins de conserver une certaine mainmise sur le système de soins. I.10. LES AGENCES REGIONALES DE SANTE (ARS) Depuis le 1 er avril 2010, les Agences Régionales de Santé, établissements publics créés en vertu de la loi HPST du 21 juillet 2009, ont pour but d'assurer aux termes mêmes de la loi "un pilotage unifié de la santé en région, de mieux répondre aux besoins de la population et d'accroître l'efficacité du système". Au plan purement formel, non seulement les ARS succèdent aux anciennes Agences Régionales de l'hospitalisation (ARH) créées en 1996 (qui avaient statut de groupement d'intérêt public), mais elles remplacent également d'autres institutions dont elles reprennent tout ou partie des attributions. Il en va ainsi des Directions Régionale et Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS et DDASS) pour les services déconcentrés du Ministère de la Santé. Elles reprennent également les attributions des Groupements Régionaux de Santé Publique (GRSP) et des Missions Régionales de Santé (MRS). Elles intègrent enfin certains organismes de sécurité sociale que sont les Unions Régionales des Caisses d'assurance Maladie (URCAM et la branche de santé des caisses régionales d'assurance maladie). Avec les ARS se mettent également en place des outils de démocratie sanitaire et notamment une Conférence Régionale de la Santé et de l'autonomie (CRSA), des conférences de territoire, des commissions de coordination des politiques de santé Toutefois, il convient de souligner qu'il ne s'agit pas de la mise en place d'un système de codécision mais bien d un système de consultation des acteurs locaux de la politique de santé, la responsabilité de la décision finale appartenant à l'ars. Dans chaque région, l'ars met en œuvre la politique de santé publique. A ce titre, elle : - organise la veille sanitaire, l'observation de la santé dans la région, le recueil et le traitement des signalements d'évènements sanitaires ; - contribue à l'organisation de la réponse aux urgences sanitaires et à la gestion des situations de crise sanitaire ; - définit et finance les actions visant à promouvoir la santé, à éduquer la population à la santé et à prévenir les maladies. Mais les ARS ont surtout à réguler, orienter et organiser l'offre de soins, c'est-àdire : - évaluer et promouvoir les formations des professionnels de santé ; 35

40 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie - accorder les autorisations de création des établissements de santé et médicosociaux ; - veiller à la répartition territoriale de l'offre de soins, à la qualité et à la sécurité des actes médicaux, ainsi qu'à la dispensation et à l'utilisation des produits de santé. Alors que précédemment l'organisation des actions dans le domaine de la santé en région reposait sur des schémas directeurs différenciés, les ARS désormais procèdent à l'élaboration d'un Projet Régional de Santé (PRS). Ce projet constitue un outil stratégique et intégrateur car il a pour objectif de donner à l'ensemble de l'action publique régionale dans le domaine de la santé une cohérence qu'elle n'avait probablement pas auparavant. De façon pragmatique, il s'agit d'instituer et de développer des coopérations transversales entre des secteurs d'intervention et d'action jusqu'ici séparés, en l'occurrence la promotion de la santé, la prise en charge médicosociale, la prévention médicalisée, les soins hospitaliers et les soins ambulatoires. Plus précisément, ce Plan Régional de Santé comportera : - un Plan Stratégique Régional de Santé qui définira et structurera l'ensemble des composantes d'une politique de santé en région ; - des schémas d'organisation concernant le domaine de la prévention, un schéma d'organisation médico-social, et un schéma d'organisation des soins avec notamment un volet ambulatoire ; - des programmes ou des plans d'action déclinant les modalités d'application de ces schémas. La Conférence Régionale de Santé et de l'autonomie a par d'ailleurs approuvé le 7 avril 2011 le Plan Stratégique Régional de Santé. L'élaboration des schémas précédemment évoqués devrait être achevée durant le dernier quadrimestre Au-delà du caractère simplement descriptif de ces informations, il importe de considérer que l'ars est plus qu'une structure succédant à l'ex Agence Régionale d'hospitalisation (ARH). C'est véritablement une institution nouvelle qui est appelée à jouer un rôle des plus considérables dans l'organisation et la gestion du système de santé à l'échelle régionale. En l'occurrence, l'instauration des ARS traduit une volonté de recentrer et de concentrer au niveau régional l'exercice du pouvoir et de la décision. Même si les instances représentatives des professions de santé (l'urps 37 et les instances ordinales) seront consultées et associées, l'ars apparaît désormais comme l'unique acteur décisionnel en matière de dimensionnement et de répartition sur le territoire de l'offre de soins. A ce propos, force est de constater que des organismes comme les caisses d'assurance maladie et la Mutualité Sociale Agricole ne seront plus sollicitées qu'au titre de l'émission d'avis techniques. Il est encore trop tôt pour évaluer l'impact de cette nouvelle organisation dont on peut penser qu'en réunissant les forces de l'etat et celles de l'assurance maladie, elle devrait autoriser une meilleure mutualisation et une répartition optimisée de l'offre de 37 Union Régionale des Professions de Santé. Pour faire suite et compléter la note n 4, il convient de signaler que chacune des professions ci-après citées seront organisées en URPS : médecins généralistes, chirurgiens-anesthésistes-obstétriciens, autres médecins spécialistes, chirurgiensdentistes, pharmaciens, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes, pédicurespodologues, orthophonistes, orthoptistes, biologistes responsables. 36

41 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) soins. Toutefois, les nécessités de maîtrise des dépenses de santé constituent des contraintes dont il sera très difficile de se départir. De surcroît, on relèvera que les ARS ne disposent encore que de peu de moyens pour intervenir dans la régulation des soins de ville. A cet égard, si les ARS ont l'obligation d'élaborer des schémas d'organisation sanitaire intégrant les soins de ville, ces derniers ne seront pas opposables. Pour information et en étroite relation avec l objet de ce rapport, la partie ambulatoire du SROS a trois ambitions : - déterminer une stratégie régionale d organisation des soins ambulatoires en définissant des priorités d actions en matière de structuration de l offre de soins de premier recours ; - constituer un outil central pour permettre aux ARS de mobiliser les professionnels de santé libéraux autour des priorités régionales en matière de santé publique et de les impliquer dans la construction de l offre de soins ambulatoire régionale ; - contribuer à la modernisation de l offre, notamment par le développement de structures ou de modalités d exercice coordonné. 37

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43 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) II. PROFESSIONS MEDICALES ET AUXILIAIRES DE SANTE : ETAT DES LIEUX, PROBLEMATIQUES ET PERSPECTIVES Après avoir rappelé l'ensemble des paramètres susceptibles d'influencer la situation et le devenir des professions de santé, soit en quelque sorte une évocation du contexte dans lequel elles évoluent, il importe dans ce deuxième chapitre d'opérer une analyse desdites professions de santé (médicales et d'auxiliaires de santé) métier par métier. Pour ce faire, une présentation des spécificités de chacune des professions examinées sera opérée sur la base de fiches, toutes structurées de façon identique : généralités et caractéristiques de chaque profession, données statistiques de cadrage, offre de formation, problématiques globales et particulières et perspectives. Outre l'aspect descriptif relativement détaillé de chacune de ces approches, l'intérêt de ces fiches réside surtout dans leurs parties finales traitant des problématiques et des perspectives propres à chacune des professions, qu'elles soient générales ou plus particulièrement régionales. Trois professions médicales sont ainsi examinées, en l'occurrence les chirurgiensdentistes, les pharmaciens et les sages-femmes. Il convient de rappeler que la profession de médecin a déjà été traitée dans le tome 1 de cette étude qui, en l occurrence, lui était entièrement consacrée. Une douzaine de professions d'auxiliaires de santé fait également l'objet d'une analyse comparable. Là aussi, il faut rappeler que les professions retenues sont celles qui correspondent aux métiers relevant officiellement de l' "auxilariat" médical. Les raisons de ce choix ont été exposées dans l'introduction de ce rapport. Ces professions parfois qualifiées par commodité de paramédicales font l'objet d'un ordre de présentation déterminé par leur objet à savoir : - les professions de soins (infirmières, pédicures-podologues) ; - les professions de rééducation et de réadaptation (audioprothésistes, diététiciensnutritionnistes, ergothérapeutes, masseurs-kinésithérapeutes, opticiens-lunetiers, orthophonistes, orthoptistes, psychomotriciens) ; - les professions médico-techniques (manipulateurs en Electro-Radiologie Médicale). Les développements consacrés à chacune des professions ci-dessus mentionnées sont d'un volume variable soit en raison des informations disponibles à leur sujet, soit, surtout, pour des motifs tenant à l'importance des problématiques rencontrées. Il convient de préciser que certaines professions qui ne relèvent pas de l'auxilariat médical, par exemple les préparateurs en pharmacie et les techniciens de laboratoire, seront cependant rapidement abordées dans la fiche consacrée au métier de pharmacien d'officine et de pharmacien biologiste. 39

44 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie II.1. PHARMACIEN Généralement perçu comme un professionnel de santé détenant le monopole 38 de la dispensation des médicaments auprès des patients, le pharmacien (à titre libéral ou salarié) n'exerce pas qu'en officine. Il peut être le responsable d'un laboratoire d'analyse médicale, ou salarié dans l'industrie, la recherche, dans la fonction hospitalière ou encore assurer la répartition et la distribution des médicaments. Il s'agit donc d'une profession à large spectre d'exercice nécessitant dans tous les cas l'obtention d'un diplôme de docteur en pharmacie, avec une durée d'études allant de 6 à 9 années, selon les orientations retenues. La loi HPST de juillet 2009 est venue opportunément préciser le rôle et les missions du pharmacien d'officine ; en cela, elle détermine des évolutions notoires du cadre d exercice de cette profession. Il faut par ailleurs signaler que la partie finale de ce développement sera consacrée aux pharmaciens biologistes. II.1.1. Généralités et caractéristiques principales de la profession de pharmacien Parmi l'ensemble des pharmaciens répertoriés par les instances ordinales en janvier 2010, (environ personnes concernées), il apparaissait que 74 % d'entre eux exerçaient en officine, soit comme titulaires (38 %), soit comme salarié (36 %). Près de 5 % occupaient un emploi dans le secteur industriel, 7 % dans les établissements de santé et 11 % exerçaient en tant que pharmaciens biologistes (en tant que libéraux ou salariés). La profession de pharmacien d'officine, celle qui intéresse plus particulièrement cette étude, est soumise, à la différence de la plupart des professions médicales et d'auxiliaires de santé, à une répartition démo-géographique (loi du 27 juillet 1999 et décret du 21 mars 2000). Pour cette raison, il est formellement impossible d'ouvrir une pharmacie dans une commune comptant moins de habitants. De la sorte, la localisation des officines ne relève pas de la décision et du libre choix de l'intéressé mais du directeur général de l'ars 39 qui apprécie et délivre finalement cette autorisation d'implantation au regard notamment de règles strictes de densité. C'est pour ces raisons, généralement objectives, que le maillage officinal est à beaucoup d'égards satisfaisant et répond aujourd'hui encore correctement à la demande de soins de la population. Il convient également de préciser au titre des caractéristiques de la profession que le pharmacien d'officine est le seul professionnel de santé disponible sans rendez-vous et pour qui les services de garde sont obligatoires. L'exercice de cette profession fait 38 De façon exceptionnelle, des médecins peuvent posséder des licences de propharmacie, ce qui de l'avis de la profession constitue une forme de concurrence non légitime dans la mesure où le territoire français est correctement couvert en officines et qu'il n'y a donc pas nécessité de procéder à ce type de dispensation de médicaments. A titre d'exemple, deux médecins dans l'orne peuvent exercer ce mode de délivrance de médicaments. 39 Antérieurement, ces autorisations étaient délivrées par les préfets de département, autrement dit l'actuel paysage officinal correspond pour l'essentiel aux autorisations accordées jusqu'en 2009 par ces derniers. 40

45 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) également appel à une logistique de plus en plus importante ainsi qu'à une informatisation poussée (relations avec les fournisseurs en flux tendus, avec les caisses primaires d assurance maladie -CPAM- et les mutuelles, gestion des stocks ). Dans ce cadre, il faut souligner la mise en place progressive du "dossier pharmaceutique", dispositif permettant à tous les pharmaciens connectés (environ officines sur les quelque que compte la France 40 ) de connaître les médicaments précédemment acquis par le patient (avec une antériorité de 4 mois) et donc d'assurer mieux encore un rôle de veille et de conseil après du patient. Il est utile de signaler que les coûts générés par cette initiative ont été essentiellement pris en charge par la profession. Une autre évolution doit ici être mentionnée ; il s'agit de l'irruption dans le paysage officinal de réseaux de pharmacies sous de multiples enseignes. Il s'agit de groupements donnant accès à des centrales d'achats et faisant bénéficier leurs adhérents de services et notamment d'actions marketing et de communication. Il ne semble pas que ces structures connaissent un fort développement actuellement dans l'ouest de la France. C'est enfin une profession dont le caractère commercial impose, outre les conditions minimales d'installation imposées par le législateur, des charges que peu d'autres professions de santé connaissent : achat, construction ou location d'un local à usage commercial, achat et renouvellement du mobilier commercial, charges de personnel significatives, gestion d'un stock, fiscalité relevant des bénéfices industriels et commerciaux Ces différentes caractéristiques donnent donc un relief particulier à cette profession. Les autres métiers qu'autorise la possession du Diplôme d'etat (DE) de docteur en pharmacie s'exercent soit à titre libéral en tant que pharmacien biologiste responsable d'un laboratoire, soit à titre salarié dans l'industrie, la répartition des médicaments, la biologie médicale ou encore comme pharmacien adjoint en officine ou enfin comme enseignant et/ou chercheur. Ainsi que cela a déjà été souligné, l'obtention du DE offre donc de multiples possibilités d'emploi et facilite les réorientations en cours de carrière. Il convient également de souligner que les pharmaciens d'officine emploient un nombre non négligeable de collaborateurs. Ils doivent notamment s'attacher les services d'un ou de plusieurs pharmaciens adjoints selon le chiffre d'affaires réalisé par l'officine 41. Ils emploient également des préparatrices en pharmacie 42. Deux structures préparent en Basse-Normandie au Brevet Professionnel (BP) de préparateur en pharmacie : le CIFAC à Caen et C2P à Ifs (Calvados). Ces deux structures offrent un enseignement sur deux ou trois ans sous contrat d'apprentissage pour le CIFAC et sur deux ans en contrat de professionnalisation pour C2P. Le CIFAC forme de l'ordre de 50 préparatrices par an tandis que C2P assure la formation d'environ 30 personnes. Comme cela sera évoqué plus loin, les difficultés économiques rencontrées aujourd'hui 40 Soit plus de 10 millions de dossiers individuels. 41 L'arrêté du 23 mars 2009 fixe le nombre de pharmaciens dont les titulaires d'officine doivent se faire assister en raison de l'importance de leur chiffre d'affaires (CA) annuel hors taxe à la valeur ajoutée : - un pharmacien assistant pour un CA compris entre euros et euros ; - un deuxième assistant pour un CA compris entre euros et euros ; - un adjoint supplémentaire par tranche de euros supplémentaires. 42 Le féminin est ici employé à dessein puisque près de 90 % des emplois de préparateur sont occupés par des femmes. 41

46 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie par les officines retentissent sur l'importance des promotions de préparatrices en pharmacie qui connaissent à cet égard une diminution des effectifs accueillis en leur sein. La formation de préparatrice en pharmacie est aujourd'hui en cours de réingénierie. Il semblerait que l'on s'oriente vers un diplôme de type bac pro pour les préparatrices en officine et vers un BTS pour les préparatrices en établissement hospitalier. Il convient de signaler que ce dernier type de formation n'est pas dispensé en Basse-Normandie. II.1.2. Données statistiques de cadrage La France comptait au 1 er janvier 2010, comme déjà signalé, de l'ordre de pharmaciens inscrits à l'ordre 43, cette donnée incluant l'ensemble des modes d'exercice : libéral, salarié, en officine, en laboratoire, dans l'industrie, la recherche, les établissements de soins Ces chiffres sont par ailleurs très proches de ceux recueillis dans le cadre du répertoire ADELI 44. On compte 36 pharmacies (officines) pour habitants. Ce métier est par ailleurs de plus en plus féminisé (65,5 % de femmes). Au plan régional, la Basse-Normandie comptait en 2010, selon les données ADELI, pharmaciens soit 783 dans le Calvados, 453 dans la Manche et 258 dans l'orne. Les densités respectives sont de 102 en Basse-Normandie (119 en France), 116 dans le Calvados, 91 dans la Manche et 88 dans l'orne. Il est également intéressant de mentionner ici la répartition des pharmaciens bas-normands selon les tranches d'âges. On observe ainsi que 18,4 % d'entre eux ont moins de 35 ans mais que 24,6 % ont au moins 55 ans, ce qui laisse augurer de difficultés probables à compenser démographiquement les futurs départs. Au 1 er septembre 2010, le nombre d'officines était pour la Basse-Normandie de 503 (509 en 2009) soit 234 dans le Calvados, 166 dans la Manche et 103 dans l'orne. Le nombre de pharmaciens titulaires est de 651 (48,5 % d'hommes) et celui de pharmaciens adjoints (salariés d'officine) de du nb d'officines du nb de pharmaciens titulaires du nb d'adjoints Calvados - 3 (- 1,3 %) + 6 (+ 2,1 %) + 4 (+ 1,7 %) Manche - 5 (- 2,9 %) - 1 (- 0,5 %) + 10 (+ 6,8 %) Orne - 5 (- 4,7 %) - 7 (- 5,2 %) - 7 (- 8,9 %) Basse- Normandie - 13 (- 2,6 %) - 2 (- 0,3 %) + 7 (+ 1,5 %) Evolution du nombre d officines et de pharmaciens entre 2006 et 2010 en Basse-Normandie Source : Ordre Régional des Pharmaciens de Basse-Normandie 43 Soit en 2009 et en Ainsi, pour la première fois, le nombre de pharmaciens est en baisse, ce malgré l'augmentation du numerus clausus introduite en 2004 (de à places) qui aurait dû entraîner une augmentation, même légère, du nombre de pharmaciens. La baisse du nombre affecte surtout les pharmaciens biologistes (- 1,3 %) et à un moindre degré ceux d'officine (- 0,77 %). 44 Le répertoire ADELI (Automatisation DEs LIstes) est un système d'information national sur les professions relevant du Code de la Santé Publique, du Code de l'action Sociale et sur les personnes autorisées à faire usage du titre de psychologue. 42

47 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) S'agissant d'une profession "démo-géographiquement" encadrée, ces évolutions sont dans l'absolu non négligeables. Elles témoignent essentiellement des processus de regroupement que cette profession connaît depuis un certain nombre d'années. Cela a été le cas en 2006 à Trun (61), en 2007 à Granville, au Mêle-sur-Sarthe (61), en 2008 à Mortain (50) et à Orbec (14), en 2009 à Avranches et en 2010 à Sourdeval (50). Ce processus illustre également des réalités économiques (optimisation des investissements opérés dans les officines et plus généralement moindre profitabilité), sociologiques (tendance renforcée à l'exercice groupé, comme d'ailleurs dans la plupart des professions de santé), et démographiques (baisses de population en milieu rural, augmentations en milieux urbain et périurbain). Parallèlement aux pharmaciens d'officine (libéraux et salariés), le nombre de pharmaciens exerçant dans l'industrie, les établissements de soins, les laboratoires d'analyses médicales est d'environ 300 en Basse-Normandie. II.1.3. Modes de formation et accès à la profession Les études de pharmacie sont ouvertes à tous les bacheliers même si la possession d'un baccalauréat scientifique est fortement recommandée. D'une durée de six à neuf ans, les études de pharmacie sont aujourd'hui caractérisées par l'entrée en application de deux réformes : d'une part, le PACES (première année commune aux études de santé) et, d'autre part, le dispositif LMD. Le numerus clausus régissant cette formation était fixé pour l année à places ouvertes. Le PACES, déjà évoqué dans la première partie de ce rapport, a ceci de novateur qu'il fond désormais durant la première année des études de santé les candidats aux études de pharmacie avec l'ensemble des autres candidats à médecine, ondotologie et maïeutique. Le deuxième semestre comprend notamment pour les étudiants qui optent pour la pharmacie une unité de valeur spécifique dont l appropriation nécessite un travail conséquent. De la sorte, il semblerait qu'il soit plus difficile pour les étudiants ayant opéré ce choix de le doubler par des unités de valeur relevant de la médecine, de l'odontologie ou de la maïeutique. L'entrée en vigueur du dispositif LMD aura lieu en Cette réforme autorisera notamment les étudiants à obtenir un master en 5 ème ou en 6 ème année et permettra en particulier aux étudiants l'ayant obtenu dès la 5 ème année de démarrer leur thèse dès la 6 ème année. Dans l'absolu, l'introduction du LMD dans les études de pharmacie ne constitue pas en soi un bouleversement. Il autorisera même un décloisonnement des disciplines. Enfin, il est utile de signaler que l'exercice du métier de pharmacien de la biologie médicale et de pharmacien hospitalier exige de réussir le concours de l'internat (avec 522 places ouvertes pour l année ). La Basse-Normandie est dotée d'une UFR des sciences pharmaceutiques caractérisée par un numerus clausus de 95 étudiants. A ce propos, il importe de rappeler que ce chiffre n'était que de 65 voici dix ans. L'augmentation enregistrée, indispensable, n'est pas cependant sans poser quelques problèmes de capacités d'accueil surtout si le numerus clausus venait encore à augmenter. En revanche, parce 45 Soit 320 places en pharmacie, 52 en innovation et recherche et 150 en biologie médicale. 43

48 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie qu'elle dispose d'un réseau de 200 maîtres de stage en officines, l'ufr n'éprouve aucune difficulté à trouver en Basse-Normandie des lieux de stages d'application. Sur 90 étudiants actuellement inscrits en 6 ème année, 52 suivent les enseignements les préparant au métier de pharmacien d'officine, soit 58% des effectifs concernés, tandis qu'au sein de cette promotion, la proportion de femmes est de 63 %, ce qui confirme la tendance établie à la féminisation dans ce secteur médical. Les autres étudiants se répartissent de façon assez proche entre pharmacie industrielle et internat, cette dernière orientation préparant aux fonctions de praticien hospitalier, d'enseignant chercheur et de pharmacien en biologie médicale. Au plan de l'insertion professionnelle des étudiants titulaires du DE de pharmacien, deux observations peuvent être formulées : d'une part, les entreprises industrielles du secteur pharmaceutique peinent à recruter en Basse-Normandie des étudiants pour compléter leurs effectifs de cadres spécialisés ; d'autre part, les débouchés en officines se font pour la première fois plus rares, en particulier dans l'agglomération de Caen et sa périphérie. Il s'agit là de la traduction concrète des difficultés aujourd'hui rencontrées par ce secteur qui, par conséquent, limite ses recrutements. Toutefois, une mobilité géographique et professionnelle accrue permet aux intéressés de trouver un emploi. Enfin, l'enseignement post universitaire participant à la formation continue des pharmaciens est suivi par 200 professionnels, ce qui constitue une proportion satisfaisante par rapport à la population officinale concernée. II.1.4. Problématiques et perspectives Ce dernier développement traitera principalement des problématiques et des perspectives d'évolution de la profession de pharmacien d'officine et de pharmacien biologiste. Les pharmaciens d'officine La profession de pharmacien d'officine, celle au contact de laquelle la population se trouve très souvent, malgré la relative stabilité des statistiques la concernant, connaît des évolutions, des problématiques et des préoccupations qu'il convient ici d'évoquer. On peut même affirmer que cette profession se situe à une période charnière de son existence. La première et la plus importante de ces préoccupations a trait aux difficultés actuelles, et surtout à venir, de maintien de certaines officines, généralement en milieu rural mais parfois également en zones urbaines ou périurbaines. Un certain nombre de raisons expliquent ces difficultés. Tout d'abord, la baisse démographique (de la population et des médecins) qui caractérise certains territoires n est pas sans engendrer des conséquences dommageables sur la santé économique et la présence des pharmacies opérant dans les secteurs géographiques concernés. Il faut également signaler que des créations d'officines par dérogation ont été permises dans des secteurs où leur implantation ne s'imposait peut-être pas, ce qui aujourd'hui expose plus encore ces officines à des difficultés. La rentabilité déclinante de la profession conduit ainsi certaines d'entre elles à faire l'objet de procédures de règlement judiciaire voire de liquidations judiciaires 44

49 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) pures et simples. De la sorte, de 29 défaillances enregistrées en France en 2005, eston passé à 110 en Pour prévenir cette issue fatale, certaines officines se regroupent (par fusion volontaire ou par absorption) ou procèdent à des transferts. Dans la plupart des cas, ce processus se traduit par une présence en déclin dans les territoires affectés notamment d'une dépression démographique et consécutivement par un service rendu à la population moins performant. Il est ici utile de signaler que la santé économique des officines en général, et pas seulement celles situées en milieu rural 47, connaît une évolution négative et parfois même alarmante. Outre les raisons de nature démographiques déjà soulignées, plusieurs autres facteurs sont venus progressivement affecter leur rentabilité : - diminution des marges en général (avec l'adoption des marges dégressives lissées 48 ) ; - raccourcissement des délais de paiement consécutivement à la loi LME 49 ; - augmentation des charges diverses (en personnel notamment) ; - effets du CAPI 50 ; - mise en place des grands conditionnements (pour trois mois de médication en général) ; - baisse des ventes en parapharmacie ; - création de zones franches déséquilibrant l'offre globale de soins 51. Pour illustrer ces propos, il faut souligner que si la dispensation de médicaments générique a permis ces dernières années à l'assurance Maladie d'épargner de l'ordre d'un milliard d'euros par an, cette somme a été soustraite du chiffre d'affaires des officines. On observera également que la concurrence entre officines s'exacerbe, se traduisant entre autres et de manière quelque peu déstabilisante pour les patients par des pratiques tarifaires différenciées pour les médicaments non soumis à remboursement. Par ailleurs, une récente étude détermine que sur un échantillon de 800 pharmacies, 20 % des titulaires d'officines affichaient un revenu net inférieur au premier niveau de rémunération d'un pharmacien adjoint 52. Une autre, réalisée par la défaillances enregistrées en 2008 et 97 en 2009, ces chiffres traduisant bien les difficultés croissantes aujourd'hui rencontrées dans les officines. 47 Des officines situées en région parisienne ont aussi fait l'objet de procédures de règlement et de liquidation judiciaire. 48 Les marges dégressives lissées affectent les médicaments les plus onéreux, ceux qui en quelque sorte assuraient aux pharmacies une certaine rentabilité. 49 Loi du 4 août 2008 dite Loi de Modernisation de l'economie. 50 Contrats d'amélioration des Pratiques Individuelles mis en place en avril 2009 et se traduisant par une contractualisation entre un médecin (aujourd'hui plus de médecins signataires) et le directeur d'une CPAM, avec l'octroi annuel d'une prime (en moyenne euros) selon le niveau d'objectif atteint. Visant à améliorer la prise en charge et l'éducation thérapeutique des patients tout en réduisant les dépenses de soins, ce dispositif a pour effet de réduire le nombre des prescriptions, leur importance et leur coût en médication, ce qui évidemment est ressenti en termes de chiffre d affaires dans les officines. Il convient de signaler que la signature récente (juillet 2011) d'un nouvel accord entre l'assurance Maladie et les trois principaux syndicats de médecins renforce les possibilités d'avantages financiers proposés par ce dispositif. 51 Comme ce fut le cas à Alençon (zone franche dite de Courteille) avec corrélativement des migrations de professionnels de santé générant une "désertification médicale" du centre ville, clairement ressentie par plusieurs officines. 52 Toutefois, il faut souligner que ce niveau de revenu est contrebalancé par la constitution d un capital, en l occurrence la valeur de revente du fonds de commerce. 45

50 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie COFACE, souligne que 48 % des pharmacies connaissent aujourd'hui des difficultés de trésorerie 53. Enfin, et contrairement à d'autres professions médicales et d'auxiliaires de santé, la durée de travail des pharmaciens dans leurs officines ne cesse de croître, ce pour compenser autant que possible la rentabilité déclinante de leurs entreprises. Autre préoccupation, la corrélation "présence de médecins et consécutivement d'une ou de pharmacies" se vérifie de plus en plus. C'est une évidence puisque le premier est le prescripteur de traitements et de médicaments que le second délivre. Le non remplacement d'un médecin, surtout s'il s'agit du dernier exerçant sur un microterritoire, est quasi mécaniquement ressenti par le pharmacien officiant sur le même territoire. En l occurrence, les problèmes actuels et à venir de démographie des médecins de premier recours vont peser de plus en plus significativement sur les résultats économiques des pharmacies et in fine sur leur existence. Les difficultés économiques affectant un certain nombre de pharmacies et la présence déclinante de médecins sur certains territoires ont notamment pour effet de susciter deux questions essentielles. D une part, le problème de la transmission des officines placées dans un tel contexte se pose de façon cruciale ; d autre part, la qualité du service rendu aux patients en termes de dispensation de médicaments est remise en cause. A ce propos, les solutions mises en œuvre en Basse-Normandie pour contrebattre l évolution préoccupante du nombre de médecins notamment de premier recours, en l'occurrence les Pôles de Santé Libéraux et Ambulatoires (PSLA), constituent une initiative dont l'efficacité sera appréciée progressivement. Ces pôles doivent permettre en particulier, sous couvert d'un projet de santé territorial et partagé, de mieux assurer le maintien d'une présence médicale suffisante dans les territoires pour répondre aux besoins de santé de la population. Cependant, toute médaille a son revers et ainsi que le soulignait le CESER en octobre 2009 dans son avis sur la démographie médicale en Basse-Normandie : "que les pharmacies soient partie prenante ou non dans les PSLA, la pérennité de ces officines peut être remise en cause par le lieu d'implantation du pôle ". Il faudra donc observer attentivement le devenir des pharmacies dans les zones où est implanté un PSLA pour éviter de voir que cette novation ne se traduise en certains territoires par la fin des pharmacies de proximité. C'est donc un réel sujet de préoccupation pour les pharmaciens qui, par ailleurs, à titre ordinal, syndical ou individuel, participent à la réflexion sur les PSLA. Cette préoccupation n'est d'ailleurs pas propre aux pharmaciens ; elle concerne à des degrés divers l'ensemble des professions de santé, médicales et d'auxiliaires de santé, selon leur proximité ou leur éloignement relatif d'un PSLA. A cet égard et pour maintenir une dispensation satisfaisante des médicaments aux populations situées dans des zones mal desservies, des solutions devront être imaginées allant peut-être de la création de pharmacies "satellites", ouvertes un, deux ou trois jours ou demi-journées par semaine au portage à domicile des médicaments. On imagine immédiatement combien de telles solutions sont difficiles à mettre en œuvre (quid de la prise en charge des coûts afférents à la création et au fonctionnement d'éventuelles pharmacies "satellites") et insatisfaisante au plan qualitatif 53 Pour de plus amples informations sur le malaise économique affectant aujourd'hui les pharmacies, il n'est que de consulter l'article paru dans Les Echos le lundi 29 novembre Un autre article paru dans ce quotidien le 21 septembre 2011 fait état d'une baisse du chiffre d'affaires des officines de 0,3 % à 33,8 milliards d'euros observée entre juillet 2010 et juillet

51 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) (quid du conseil au patient lors de la délivrance à domicile des médicaments). Néanmoins, la réflexion doit en la matière être menée et approfondie pour répondre aux nécessités d'une offre de soins et de médicaments la plus accessible possible. Le vieillissement de la profession, avec l'arrivée imminente -dans les cinq prochaines années- du papy-boom, est un autre sujet de préoccupation, toutefois moins prégnant que les précédents. Néanmoins, les pharmaciens âgés de 55 ans et plus sont en 2010 en Basse-Normandie au nombre de 370 (24,6 % de l'ensemble de la population concernée), toutes formes d'exercice confondues. En ce qui concerne plus particulièrement les pharmaciens d'officine titulaires (libéraux), le nombre de plus de 55 ans est de 175, soit 27 % de l'ensemble de la population professionnelle concernée. Pour les pharmaciens adjoints (salariés), le nombre des plus de 55 ans est de 46 soit 10 % des professionnels concernés. Sans être alarmantes, les perspectives démographiques doivent faire l'objet d'un suivi attentif. Pour autant, même si le numerus clausus propre aux études de pharmacie a significativement augmenté passant par exemple au sein de l'ufr des sciences pharmaceutiques de l'université de Caen en une dizaine d'années de 65 à 95 places en 2 ème année, il faut souligner qu'environ 60 % des étudiants concernés optent pour le travail en officine. Toutes choses restant égales par ailleurs, cela signifie que l'apport de nouveaux pharmaciens ne sera guère supérieur à 50 professionnels par an, dans l'hypothèse, optimiste, où tous choisissent d'exercer en Basse-Normandie. Même si ces perspectives d'érosion de la population professionnelle concernée ne sont pas aussi marquées que pour les médecins, il n'en demeure pas moins que cette tendance démographique doit être suivie avec d'autant plus d'attention que le cursus universitaire de formation est d'au moins 6 ans et qu'à ce titre il présente un certain caractère inertiel. En matière de formation continue des pharmaciens, il faut souligner que la mise en œuvre du Développement Professionnel Continu (DPC) 54, instauré par la loi HPST, n'est pas sans causer quelques soucis aux pharmaciens et en particulier à ceux détenant de petites officines. Ces derniers peuvent en effet éprouver des difficultés à trouver des pharmaciens remplaçants pour la durée de la formation. Toutefois, il faut souligner que les temps de formation accomplis par le pharmacien dans le cadre de la DPC sont désormais indemnisés sur la base de 330 euros par jour de formation et que la formation en ligne ne cesse de se développer. Par ailleurs, du fait de la diminution du nombre de médecins, le pharmacien est certainement appelé à jouer un rôle croissant en termes de premier recours, c'est-à-dire de consultations et de prescriptions pharmaceutiques. Cette évolution des missions du pharmacien exige des compétences sinon nouvelles du moins améliorées et doit donc être prise en compte dans le contenu des enseignements dispensés dans le cadre des formations initiale et continue. Enfin et peut être surtout, l'entrée progressive en vigueur de la loi HPST est de nature dans le court et le moyen termes à entraîner des évolutions notables dans l'exercice de la profession de pharmacien d'officine. Ce texte apporte des précisions, attendues depuis longtemps par la profession, sur le rôle et les missions du pharmacien. A cet égard, il n'est plus seulement le professionnel de santé qui avait le 54 La DPC doit se substituer progressivement à la formation médicale continue et à l'évaluation des pratiques professionnelles, dispositifs jugés par trop complexes à appliquer. 47

52 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie monopole de la dispensation de médicaments, mais selon notamment l'article 38 de la loi, il : - contribue aux soins de premier recours ; - participe à la coopération entre professionnels de santé ; - participe au service public de la permanence des soins ; - concourt aux actions de veille et de protection organisées par les autorités de santé. En outre, il lui est possible de : - participer à l'éducation thérapeutique ; - assurer la fonction de pharmacien référent ; - assurer le rôle de pharmacien correspondant ; - proposer des conseils et des prestations destinés à favoriser l'amélioration ou le maintien de l'état de santé des personnes. Plus concrètement, avec la loi HPST, le pharmacien, en accord avec le médecin, va par exemple déterminer la pharmacopée indispensable aux besoins médicaux des résidents d'une maison de retraite ; il va pouvoir renouveler et modifier les prescriptions faites à un patient atteint d'une maladie chronique et jouer en cela un rôle de coordonnateur ; il va également continuer et amplifier sa fonction de professionnel de santé de premier recours pour les petites pathologies ; il va enfin contribuer plus encore à l'éducation thérapeutique. D'autres articles de la loi HPST ne seront pas sans influence sur l'exercice de la profession de pharmacien d'officine : articles 37 (participation à la sortie d'hôpital), 40 (pôles de santé), 59 (développement professionnel continu en lieu et place de la formation continue), 84 (éducation thérapeutique) D'une manière générale, on peut considérer que cette loi fait du pharmacien un chaînon encore plus actif du parcours de soins tel qu'il est aujourd'hui dimensionné et de l'officine un véritable lieu de services médicalisés. Ces novations, séparément ou prises dans leur ensemble, vont induire des évolutions assez considérables de l'exercice des missions et plus généralement de la profession de pharmacien d'officine. Toutefois, il faut souligner qu'une partie considérable des décrets d'application propres à cette loi ne sont pas encore parus dont notamment ceux relatifs aux missions du pharmacien (en application de l'article 38 de la loi), du moins à la date de rédaction de ce document. Un grand nombre de pharmaciens aspirait à cette évolution. Cependant, ils considèrent que ces nouvelles missions doivent être accompagnées de nouveaux modes de rémunération prenant en compte tout ou partie de ces tâches et/ou compétences nouvelles, ce surtout pour ne pas fragiliser l'économie d'un certain nombre d'officines aujourd'hui confrontées à des difficultés. A titre d'exemple, l'application de ces missions nécessitera la création d'espaces de confidentialité, le suivi de formations et, dans certains cas, pourra aller jusqu'à l'embauche d'un pharmacien adjoint. La rémunération des pharmaciens, qui est uniquement liée à la vente de produits pharmaceutiques, parapharmaceutiques ou d appareillages et d articles à but thérapeutique n'est pas totalement adaptée à la prise en charge de ces nouvelles missions. Pour autant, la prise en compte de ces novations devra s'inscrire 48

53 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) dans le cadre de la progression maîtrisée des dépenses de santé ; la marge de manœuvre reste donc limitée. En outre, ces évolutions, de façon quasi inéluctable, induiront des nouvelles formes de concurrence en termes de services proposés aux patients ; très probablement, elles renforceront également les tendances actuelles observées de fusions ou de regroupements de pharmacies ; elles nécessiteront enfin des efforts d'information (médicale, juridique, technique ) et de formation initiale et continue pour intégrer le mieux et le plus efficacement possible cette nouvelle donne. Dès lors, la mise en place à titre expérimental de ces modes nouveaux d'exercice devra être accompagnée tant en termes d'ingénierie que de concours financiers et devra faire, bien entendu, l'objet d'une évaluation. Les pharmaciens biologistes Consécutivement à plusieurs réflexions menées ces dernières années sur les évolutions constatées et souhaitables de la biologie médicale (rapport de l'igas en , rapport Ballereau en ), une ordonnance a été prise le 13 janvier 2010, comme la loi HPST l'autorisait. Les documents de réflexion précédemment cités concluaient d'une part à la bonne qualité d'ensemble de la biologie médicale en France, et d'autre part, pointaient quelques nécessités d'évolution ou d'amélioration. Ils soulignaient notamment que la structure des laboratoires n'avait pas progressé aussi vite que l'évolution des connaissances scientifiques et des technologies l'aurait exigé. Certains ont une activité trop faible pour être capables de s'adapter aux techniques d'analyses les plus modernes, tout en dégageant le temps nécessaire à la prestation intellectuelle. Le rapport Ballereau insistait également sur l'utilité d'opérer "un choix entre une biologie purement analytique, plus coûteuse et de moindre efficacité pour les patients, et une biologie pleinement médicale qui s'attache à la pertinence des examens biologiques pratiqués, à la fiabilité de l'ensemble des phases de ces examens et à l'efficience de la discipline (notamment en maîtrisant les volumes de prescription)". Dans l'absolu, la volonté d'améliorer la qualité d'ensemble des prestations accomplies par les laboratoires d'analyses médicales constitue donc une démarche légitime, à laquelle d'ailleurs la plupart des secteurs économiques se plie par le seul jeu de la concurrence et de la nécessité de proposer aux clients des produits ou des services en amélioration. Sur la base de ces réflexions a donc été prise l'ordonnance ci-dessus mentionnée 57. Ce texte prévoit en particulier d'harmoniser les dispositions applicables aux laboratoires publics et privés, de mettre en place des accréditations pour les laboratoires, et de contribuer à l'organisation territoriale de l'offre de soins. En substance, cette ordonnance introduit une réforme de fond qui devrait entrer en application à horizon Elle devrait se traduire notamment : - par l'exigence d'une accréditation des laboratoires selon la norme ISO (reconnue par un organisme extérieur, en l'occurrence la COFRAC), cette 55 La biologie médicale libérale en France : bilan et perspectives. 56 Pour un projet de réforme de la biologie médicale. 57 Pour des commentaires plus détaillés, voir le rapport au Président de la République relatif à ladite ordonnance et paru au JO du 15 janvier

54 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie accréditation étant tributaire d'un niveau de qualité élevé ; cette démarche doit débuter au plus tard en 2013 et être achevée en 2016 comme précédemment signalé ; - par le renforcement du rôle médical du biologiste et du dialogue entre ce dernier et le médecin clinicien, par exemple au niveau du choix des examens à pratiquer et de l'interprétation biologique des résultats ainsi obtenus ; - par la pluralité de l'offre de biologie médicale garantie par une organisation territoriale adaptée. Ce dernier point mérite de plus amples précisions. En effet, les conséquences les plus visibles de cette ordonnance seront d'impulser, d'une part, un mouvement de regroupement des laboratoires probablement sous une forme multisite, et, d'autre part, d'entraîner une diminution de leur nombre au sein des territoires. Cette reconfiguration de la carte des laboratoires de biologie médicale va inéluctablement se traduire pour une partie de la patientèle par des difficultés d'accès accrues auxdits laboratoires. Pour pallier ces aléas, l'ordonnance prévoit que les sites d un même laboratoire de biologie médicale seront implantés sur une zone déterminée dans la logique de l'offre territoriale mise en place par la loi HPST. De la sorte, les sites du laboratoire concerné seront situés au maximum sur trois territoires de santé limitrophes. Mais pour éviter toute dérive monopolistique, l'ordonnance met également en place des systèmes de garantie de la pluralité de l'offre de biologie médicale sur un territoire de santé, systèmes qui seront mis en œuvre, en tant que de besoin, par le directeur de l'ars. Il va de soi que l'entrée en vigueur de cette ordonnance va à bien des égards bouleverser la pratique, le nombre et la répartition des laboratoires de biologie médicale au plan territorial. Ainsi, la Basse-Normandie, qui compte à la date de rédaction de ce document 66 laboratoires de biologie médicale (à raison de 38 dans le Calvados, de 14 dans la Manche et de 14 également dans l'orne), va connaître de ce fait des processus de concentration qu'il conviendra d'observer avec attention pour éviter que certaines zones ne connaissent des situations sinon de pénurie du moins de difficulté d'accès pour les patients. D'ores et déjà un certain nombre de laboratoires régionaux ont engagé une démarche qualité, soit en recourant aux offres de services mises en place par la profession (accompagnement bioqualité), soit de leur propre chef en engageant des qualiticiens ou en formant des personnels à la mise en pratique de cette exigence. L'appropriation de cette obligation d'amélioration de la qualité par les laboratoires de biologie médicale en région appelle plusieurs observations et commentaires. Ainsi, un certain nombre de laboratoires ont d'ores et déjà intégré la démarche et ont ou vont déposer leur dossier de demande d'accréditation. Ces structures sont en général de tailles moyenne ou grande. D'autres commencent à y réfléchir et se trouvent confrontés à des difficultés liées généralement à la taille de leurs structures et aux coûts (élevés) générés par une telle démarche. Dès lors, les solutions qui s'offrent à eux sont essentiellement de deux ordres : ou mutualiser la démarche avec un ou des laboratoires voisins, ce qui peut constituer les prémices d'un regroupement ; ou céder leurs laboratoires à des structures de niveau national et international (comme LABCO, NOVESCIA ) qui, en les absorbant, intègreront ces nouvelles unités dans leur réseau. 50

55 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) Il convient de souligner que ces réseaux pratiquent une forme de dumping en proposant des prix d'acquisition très élevés à de petits laboratoires, en tous cas significativement plus élevés que ce qu'un apporteur local de capitaux pourrait mobiliser et proposer. De la sorte, les jeunes pharmaciens biologistes en situation d'acquérir ou de prendre des participations dans des laboratoires pourraient se trouver dans l'impossibilité de trouver les fonds et les crédits nécessaires à la concrétisation de leur projet d'acquisition. Outre le fait que ces réseaux peuvent adopter des comportements étrangers à toutes considérations locales ou régionales, leur mainmise éventuelle sur une partie des laboratoires présents en Basse-Normandie peut déterminer un risque de tarissement des vocations des étudiants pour cette branche des études en pharmacie puisque dès lors l'exercice de la profession pourrait surtout se faire à titre salarié. Il s'agit bien entendu seulement d'hypothèses d'évolution mais elles présentent cependant une certaine crédibilité et ne doivent pas être négligées. Consécutivement à ces évolutions, le paysage de l'offre de prestations par des laboratoires d'analyses médicales en Basse-Normandie pourrait dans les années à venir connaître des évolutions significatives. Enfin, il faut souligner que les laboratoires de biologie médicales offrent une large palette d'emplois allant du secrétariat aux emplois de pharmaciens biologistes (et de médecins biologistes également) et incluant en particulier les métiers de techniciens de laboratoire. Ces derniers sont généralement recrutés dans le vivier des titulaires de BTS ou de DUT en biologie médicale 58, voire de licences professionnelles formés, entre autres, par l'université de Caen. A ce propos, si ces formations donnent entière satisfaction, elles gagneraient cependant à intégrer plus encore dans leurs enseignements les préoccupations de qualité auxquelles les laboratoires sont aujourd'hui impérativement soumis. II.2. CHIRURGIEN-DENTISTE Souvent appelé dentiste par convenance, le chirurgien-dentiste est un professionnel de santé qui soigne les pathologies acquises ou congénitales des dents, des gencives, des maxillaires et des tissus attenants. Plus précisément, ses connaissances médicales et techniques s'exercent principalement en termes d'odontologie conservatrice et d'endodontie (soins et reconstitution des dents), de parodontologie (ce qui concerne les tissus, l'os alvéolaire, les ligaments alvéodentaires ), d orthodontie (correction des mauvaises positions des dents et des mâchoires), de chirurgie (extractives, greffes de gencives et d'os ) et d'implantologie. Son rôle n'est pas seulement curatif car il dispense également des conseils d'hygiène bucco-dentaire personnalisés. II.2.1. Généralités et caractéristiques principales de la profession de chirurgien-dentiste Relevant du secteur médical au même titre que les médecins, les pharmaciens et les sages-femmes, la profession de chirurgien-dentiste présente un certain nombre de 58 En réalité, pas moins de dix (!) diplômes différents donnent accès au métier de technicien en analyses médicales parmi lesquels un seul unique diplôme d'etat. 51

56 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie caractéristiques voire de particularités, qu'il convient ici brièvement de rappeler et de souligner. Il s'agit tout d'abord d'une profession médicale qui, à l'instar des médecins et à un degré moindre des sages-femmes, est dotée du droit de prescription. Bénéficiant de la liberté d'installation, les chirurgiens-dentistes, au nombre d'environ en France, sont surtout implantés dans les villes moyennes et grandes tout en donnant la préférence aux centres urbains sur les communes périphériques. Guère différents en cela des médecins, ils manifestent un héliotropisme certain et privilégient notamment l'installation dans les zones méridionales (Provence-Alpes-Côte d'azur, Midi-Pyrénées, Corse notamment). Cette attraction peut s'expliquer par des choix extra-professionnels (recherche de qualité de vie) et, selon l'ondps 59 dans son analyse effectuée en de la profession de chirurgiens-dentistes, par les difficultés socio-économiques rencontrées dans certaines zones urbaines et rurales et par la non prise en charge par l'assurance maladie de certaines techniques modernes. Deux autres particularités méritent ici être mentionnées. D'une part, la densité observée de chirurgiens-dentistes au niveau national est dans l'absolu peu élevée (66 professionnels pour habitants) à comparer avec celle des médecins (environ 320 pour habitants tous exercices confondus) ; toutefois, ce niveau de présence est couramment rencontré dans les pays développés. D'autre part, les chirurgiens-dentistes optent pour la très grande majorité d'entre eux (9/10) en faveur d'un exercice de type libéral. L'énoncé de ces deux caractéristiques permet d'affirmer que le choix du salariat n'est en rien dicté par des phénomènes de saturation professionnelle. La question des revenus tirés de l'exercice de la profession de chirurgien-dentiste mérite une attention particulière en raison de ses spécificités. Il faut tout d'abord signaler que les charges propres à l'exercice de ce métier sont considérables : outre l'acquisition ou la location d'un local, l'achat d'un cabinet représente, matériel et clientèle comprises, une dépense évaluée en Basse-Normandie à environ à euros ; la nécessité de renouveler ou de se doter d'un équipement de plus en plus sophistiqué se traduit par des niveaux d'investissement dans l absolu élevés : euros environ pour un cabinet équipé d'un fauteuil, euros pour deux fauteuils. L exercice de cette profession occasionne également d importantes dépenses récurrentes constituées pour l essentiel des frais de personnels (secrétariat et assistantes dentaires), des coûts des prothèses dentaires et des frais de fournitures consommables Enfin, il convient de souligner la faible part de la dépense dentaire faisant l'objet d'une prise en charge par l'assurance Maladie Obligatoire (AMO), en l occurrence 37 % ; les Assurances Maladies Complémentaires (AMC) assurent quant à elles 37 % également des dépenses de soins dentaires tandis que les ménages supportent directement les 26 % restants. Ainsi, il n'est pas surprenant de constater que si le montant des honoraires perçus par un chirurgien-dentiste est d'environ euros par an, son revenu net, en ce qui 59 Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé. 52

57 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) le concerne, s élevait en 2008 à euros par an 60, soit à peine plus en moyenne qu'un médecin généraliste. Cet ensemble de raisons explique pourquoi les dépassements constituent près de 50 % des honoraires perçus par les chirurgiens-dentistes, loin devant les chirurgiens (30 %). En l occurrence, les soins prothétiques ne représentent que 12 % de l'activité d'un professionnel en moyenne mais 58 % de ses honoraires. En revanche, les soins conservatoires ne font pratiquement pas l'objet de dépassements. Compte tenu de ces données, il apparaît clairement qu'une baisse significative des honoraires perçus à raison des travaux prothétiques conduirait rapidement à une impasse économique pour les professionnels concernés. Par ailleurs, il convient de rappeler que cette profession contribue depuis longtemps à des actions de prévention et d éducation à la santé, avec notamment la création dès 1966 de l Union Française pour la Santé Bucco-Dentaire (UFSBD), présente par ailleurs dans tous les départements. La profession de chirurgien-dentiste connaît par ailleurs des évolutions considérables tant au plan structurel que technique : - exercice de plus en plus groupé ; - féminisation croissante (de 27 % en 1988 à 38 % en 2010) ; - vieillissement des praticiens ; - technologies en évolution constante ; - équipements des cabinets de plus en plus sophistiqués allant jusqu'à, dans certains d'entre eux, l'adjonction de blocs opératoires pour l'implantologie ; - amélioration sensible de la santé bucco-dentaire des jeunes. Enfin, il faut signaler que la profession de chirurgien-dentiste est régie par un ordre national avec des déclinaisons départementales. II.2.2. Données statistiques de cadrage Selon les informations tirées de l'exploitation du répertoire ADELI, au 1 er janvier 2010 la France comptait chirurgiens-dentistes professionnels, soit une densité de 66 pour habitants. Cette densité est comparable à celle constatée dans les pays comme l'allemagne, la Belgique, les Etats-Unis, le Japon mais elle est inférieure à celle observée dans les pays scandinaves. Au plan départemental, les variations de densité sont considérables et vont de 1 à En outre, il faut souligner que cette densité n'est qu'apparente car non seulement un certain nombre de praticiens exerce à temps partiel mais une autre partie non négligeable réalise des actes d'orthodontie. A cet égard, un spécialiste qualifié en orthopédie dento-faciale ne peut prodiguer des soins dentaires. L offre réelle de soins dentaires s'en trouve donc minorée. Consécutivement, les délais d obtention de rendez-vous ne cessent de s'accroître, la prise en charge des urgences dentaires devient par endroit cruciale notamment en période estivale de même que la possibilité pour un patient d intégrer la clientèle d un dentiste. 60 Selon les données communiquées par l'arapl praticiens pour habitants à Paris, 34 dans l'orne, la Somme, la Creuse 53

58 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie Depuis le début des années 1990, en raison notamment d'un numerus clausus particulièrement bas, cette profession a vu ses effectifs faiblement progresser puis stagner. Ayant atteint un étiage d'environ 800 places voici une dizaine d'années, le numerus clausus a cependant été progressivement augmenté pour autoriser aujourd'hui l'admission de plus de étudiants en UFR d'odontologie. Comme déjà signalé, c'est un métier essentiellement exercé à titre libéral (90,6 % des titulaires du DE), qui se féminise (38 % des effectifs) et qui est caractérisé par un vieillissement significatif de ses effectifs. Ainsi, 14,7 % des chirurgiens-dentistes ont moins de 35 ans tandis que 32,8 % ont plus de 55 ans. Désormais l'âge moyen des chirurgiens-dentistes est d'environ 48 ans, comparable en cela à celui observé chez les médecins. L'installation en cabinet s'opère plus tardivement qu'auparavant, les jeunes diplômés montrant une certaine préférence pour l'accomplissement en début de carrière de remplacements ce qui, par ailleurs, leur permet de parfaire leur technique et de choisir avec soin leur lieu d'implantation. Au plan régional, avec 602 praticiens et une densité de 41 praticiens pour habitants, la Basse-Normandie se classe dans les régions les plus mal dotées comme le sont d'ailleurs la Picardie et la Haute-Normandie. Au plan départemental, la situation est contrastée entre le Calvados qui affiche une densité de 46 chirurgiensdentistes pour habitants, la Manche 39 et l'orne 34. En termes de répartition par catégories d âge, on observe que 11,9 % des chirurgiens-dentistes ont moins de 35 ans en Basse-Normandie et 35,6 % plus de 55 ans. Ce déséquilibre dans la pyramide des âges au profit des strates les plus âgées doit être considéré comme un facteur latent de diminution de l offre de soins dentaires. Enfin, la féminisation y est moins prononcée qu'au niveau national avec une proportion de 29,7 % des praticiens de sexe féminin. Il est à ce propos intéressant de se pencher sur la situation d'un département comme celui de l'orne, manifestement la plus préoccupante des départements basnormands. Avec à peine 100 dentistes recensés (97 exactement début 2011), l'orne présente, comme précédemment mentionné, l'une des plus faibles densités de chirurgiens-dentistes de France. De surcroît, la moyenne d'âge des praticiens y exerçant est élevée (plus de 50 % d'entre eux sont âgés de plus de 55 ans) déterminant des flux de départs à court et moyen termes d'autant plus inquiétants qu'il est de plus en plus difficile de trouver des successeurs aux dentistes cessant leur activité dans ce département. Pour tenter d'enrayer ce déclin, une politique d'installation de praticiens étrangers a été mise en place. Ainsi, ces dernières années, a-t-on observé dans ce département l'installation d'une demi-douzaine de chirurgiens-dentistes originaires de Roumanie 62. II.2.3. Modes de formation et accès à la profession Les études en odontologie sont longues de six années et se décomposent en trois cycles : le premier d'une durée de 2 ans est partiellement commun avec les autres professions médicales et donne lieu à une sélection sévère avec un numerus clausus 62 Ces chirurgiens-dentistes originaires de Roumanie font l objet à la demande du Conseil Général de l Orne d une procédure de recrutement assurée par le cabinet Revitalis Conseil moyennant un coût unitaire d intermédiation non négligeable (de l ordre de euros). 54

59 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) national fixé à places pour l année Ce n'est qu'ensuite que les étudiants intègrent à proprement parler la faculté (UFR) d'odontologie. Le deuxième cycle s'étale sur 3 années et le 3 ème cycle dure une année sanctionnée par l'obtention du Diplôme d'etat (DE) de docteur en chirurgie-dentaire. Toutefois, un troisième cycle long ou internat est envisageable pour les candidats ayant réussi le concours. L'internat permet d'obtenir, outre le diplôme d'état précédemment mentionné, le titre d'ancien interne. Ce cycle long est essentiellement destiné à préparer les étudiants à une carrière hospitalo-universitaire. Il n'existe pas d'ufr d'odontologie en Basse-Normandie, mais, en revanche, la Bretagne (Rennes et Brest), les Pays de la Loire (Nantes), Nord-Pas-de-Calais (Lille) et l'ile-de-france (Paris 2 et Paris 7) disposent de telles unités de formation. Globalement, la France compte 16 facultés d'odontologie. A cet égard, l'absence d'une UFR dentaire en Basse-Normandie constitue un véritable handicap d'autant plus lourd que la région est déjà caractérisée par une densité particulièrement peu élevée de chirurgiensdentistes. Pour tenter de compenser ce même handicap, Rouen et Le Havre, après l'expérience menée avec succès à Dijon, ont ouvert des troisièmes cycles hospitalouniversitaires d'odontologie rattachés à l'ufr d'odontologie de Lille permettant l'accueil d'étudiants en 6ème année d'études. Ces unités disposent chacune d'une dizaine de cabinets de consultation. Les avantages de ces initiatives sont multiples puisque ces unités apportent un service odontologique de proximité pour la population, mais aussi et surtout autorisent la formation de professionnels dans des régions dépourvues de structures de formation en odontologie. Il n'est pas déraisonnable de penser consécutivement que les étudiants ainsi formés ont une plus grande propension à s installer dans les territoires concernés. En termes d insertion à l issue du cursus universitaire de formation, il est évident que l'installation ne pose aucun problème si ce n'est celui du choix du lieu d implantation. On observe par ailleurs une tendance croissante des jeunes diplômés à retarder leur installation en cabinet. Ils effectuent des périodes de remplacement et optent également pour un statut de salarié en cabinet dentaire. Ce dernier choix leur évite d'avoir à assumer au quotidien l'ensemble des obligations techniques 63, administratives voire bureaucratiques que la gestion d'un cabinet impose. Il convient de signaler que, pour attirer de nouveaux praticiens, le Conseil Général de la Manche a mis en place un système de bourses (au nombre de deux) attribuées à des étudiants sous condition d'installation ultérieure dans le département. II.2.4. Problématiques et perspectives Trois problèmes essentiels, de l'avis même des représentants de la profession, se posent aujourd'hui avec acuité. Le premier a trait au niveau manifestement trop bas du numerus clausus. De l'ordre de places, il ne permet d assurer ni un renouvellement des effectifs de la profession, ni une réponse à la demande de soins bucco-dentaires exprimée par la 63 En l'occurrence, les contrôles sur les installations radiologiques (radioactivité), les installations électriques, sur les modes de stérilisation sont autant d'obligations, par ailleurs justifiées, qui pèsent sur les chirurgiens-dentistes. 55

60 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie population. Dès lors, la densité en chirurgiens-dentistes observée dans la plupart des régions, en particulier celles situées au nord de la Loire, ne cesse de s amenuiser. La situation est à cet égard d'autant plus préoccupante que l'importance du nombre de professionnels âgés de plus de cinquante ans est considérable puisqu'elle dépasse les 50 % (52 % en Basse-Normandie en 2010 selon les données issues du répertoire ADELI). Le processus enclenché d'augmentation du numerus clausus national est trop limité dans son ampleur et ne permettra pas à tout le moins de compenser les départs attendus de chirurgiens-dentistes dans les années à venir. De plus, la propension compréhensible des nouvelles générations de professionnels de santé à exercer de façon moins "stakhanoviste" n est pas sans répercussions sur l offre de soins finale. De même, la féminisation croissante des promotions de jeunes chirurgiens-dentistes se traduit par une offre de soins revue à la baisse, ce pour des raisons multiples et légitimes (congés de maternité, interruptions de carrière, temps partiel ). Dès lors, une croissance plus significative du numerus clausus apparaît comme indispensable tout en sachant qu'entre la décision prise de procéder à une augmentation et sa traduction ressentie en termes d'offre de soins, il peut s'écouler presque dix années. De surcroît, pour des motifs tenant au principe de liberté d installation, l augmentation à venir du nombre de chirurgiens-dentistes ne produira pas d effets équitablement répartis sur le territoire. Le problème reste donc entier. L'appel à des professionnels formés à l'étranger opéré dans certains départements, par exemple dans l Orne, correspond plus à une réponse d'urgence qu'à une démarche structurée et structurante. Vis-à-vis de cette pénurie dont souffre dans tous les sens du terme la population, les élus locaux n ont en effet d autres possibilités que de recourir à ce type de solution. Malgré son caractère moralement discutable quand on sait que les praticiens en question sont originaires de pays "économiquement faibles" et mal dotés en services de soins, ce recours constitue néanmoins une réponse temporaire aux besoins actuels en chirurgiens-dentistes. Une extension du Contrat d'engagement de Santé Publique (CESP 64 ) à la profession de chirurgien-dentiste serait par exemple la bienvenue et viendrait peut-être soulager certains territoires en quête de dentistes supplémentaires. Dans l attente d une éventuelle extension de ce dispositif étatique, la mise en œuvre de bourses dotées par les conseils généraux (comme cela a été déjà signalé pour le département de la Manche) serait la bienvenue. L'absence d'ufr d'odontologie en Basse-Normandie est une autre préoccupation d'importance. Faute de la présence d'une telle structure, les installations de chirurgiensdentistes en région sont condamnées à demeurer à un niveau insatisfaisant. La corrélation entre l'origine géographique des étudiants, leur lieu d'études et la localisation de leur implantation est désormais un fait connu et abondamment prouvé. Ainsi, faute de structure de formation, il est pratiquement certain que la densité de chirurgiens-dentistes en Basse-Normandie restera située à des niveaux particulièrement bas d'autant que l'attractivité globale de la région et surtout de certains des territoires la composant est loin d'être forte. 64 Le Contrat d'engagement de Service Public (CESP), aujourd'hui uniquement ouvert aux étudiants en médecine, consiste en une promesse d'installation en zone médicalement sous-dotée en échange du versement d'une allocation durant la période d'étude. En l occurrence, cette aide est d un montant de euros brut par mois en contrepartie d une installation en zone sous-dotée pour une durée égale à la durée de versement de ladite aide. Toutefois, la localisation de l implantation est décidée au niveau national en fonction des besoins estimés de certains territoires. 56

61 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) Des démarches avaient été entreprises voici quelques années pour obtenir des autorités gouvernementales la décision de créer au sein du CHU de Caen une UFR d'odontologie. Cette demande n avait pas connu à l'époque d issue favorable. Il convient d'admettre qu'au moment où elle avait été formulée, les disponibilités en locaux dans l'enceinte du CHU n'autorisaient pas ou tout du moins difficilement l'accueil d'une structure supplémentaire de formation. De surcroît, il faut convenir que la création d'une UFR est une opération coûteuse car les équipements nécessaires -un plus ou moins grand nombre de fauteuils dentaires avec l'équipement afférent- et les nominations indispensables d'un corps d'enseignants spécialisés imposaient des investissements et des dépenses de fonctionnement considérables. Récemment de nouvelles démarches ont été entreprises, notamment en corrélation avec le projet en cours de réalisation de mise en place d'un pôle des formations de santé autour d'un nouveau centre hospitalier et d'une nouvelle faculté de médecine. Ces démarches associent l'ensemble des acteurs intéressés par ce dossier : le Rectorat, le Centre Hospitalier Universitaire (CHU) au travers de sa direction générale et du service de stomatologie, l'agence Régionale de Santé (ARS), l'université de Caen, l'ufr de médecine de Caen, l'ufr d'odontologie de Rennes, la Région et la profession (ordres et syndicats). Il est prévu dans le cadre de ce dossier une augmentation du nombre d'étudiants en odontologie issus de la Basse-Normandie et suivant leurs études à l'ufr de Rennes, en l'occurrence de 13 à 19. A l'heure actuelle, l'objectif en première intention est de mettre en place, comme au Havre ou à Rouen, un troisième cycle hospitalo-universitaire d'odontologie avec parallèlement l'organisation de stages en milieu universitaire et de stages actifs chez les professionnels de la région. Parallèlement, un projet de structure de formation située à Alençon, au sein des locaux déjà occupés par les instituts de formation en masseurs-kinésithérapeutes et en ergothérapeutes, a été soutenu en particulier par l'association P. NOAL qui assure, entre autres, la gestion de ces instituts de formation. Il importe de signaler que ce projet ne reçoit pas explicitement l'appui de la profession, qu'il s'agisse des instances ordinales ou syndicales. Il semblerait que cette initiative soit aujourd'hui en sommeil. Il convient à cet égard de reconnaître que l'existence concomitante de deux projets de structures de formation soutenus concurremment en Basse-Normandie aurait pu être interprétée au niveau ministériel comme l'expression d'une absence régionale de détermination en faveur de l'un ou de l'autre des projets. Une telle situation aurait été dommageable et n'aurait pas favorisé in fine la prise en compte des besoins régionaux en la matière. La troisième problématique concernant l'exercice de la profession de chirurgiendentiste en Basse-Normandie est bien entendu celle relative à la sous-densité préoccupante de ceux-ci au sein d'un grand nombre de territoires et même de départements entiers (Manche et surtout Orne). Ces départements souffrent ainsi d une manière générale d une pénurie incontestable de professionnels se traduisant, cela a déjà été souligné, par des files d attente, des difficultés pour les patients à intégrer les clientèles et des situations d urgences dentaires inextricables notamment en période estivale. Non seulement, les chirurgiens-dentistes sont aujourd'hui dans ces départements en nombre insuffisant mais leur pyramide démographique inversée avec une surreprésentation des classes d'âges élevées est annonciatrice à brève échéance d'une 57

62 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie pénurie réelle de professionnels. Sans vouloir noircir un tableau à l'évidence déjà sombre, il convient de souligner que la densité déjà faible voire particulièrement faible décourage les éventuels candidats à l'installation dans ces zones sous-dotées. Ces derniers craignent en effet de devoir subir d emblée une surcharge de travail telle qu'elle constitue en soi un véritable "repoussoir" à l'installation. Autre aspect de cette situation de crise, les professionnels sont tellement surchargés qu ils ne peuvent dispenser du temps pour accueillir des étudiants en odontologie. Consécutivement à ce manque de disponibilité et donc de maîtres de stage agréés, peu d étudiants effectuent des périodes de mise en situation professionnelle dans ces départements ou ces territoires, ce qui n est pas sans retentir ultérieurement sur les possibilités futures d installation. A cet égard, l est de l Orne (régions de Vimoutiers, Bellême, L Aigle, Mortagne-au- Perche ), déjà fort démuni, risque à court terme de se trouver dans une situation de crise aiguë. Par ailleurs, il importe d'admettre que la sous densité en chirurgiens-dentistes observée en Basse-Normandie est à certains égards symptomatique du déficit d'attractivité dont souffre globalement la région. De la sorte, s'il existe des solutions plus spécifiquement liées à cette profession pour tenter de remédier à cette situation préjudiciable, il n'en demeure pas moins que les causes sont plus profondes et, par conséquent, plus délicates à surmonter. La question du développement des Pôles de Santé Libéraux et Ambulatoires (PSLA) et du faible engouement des chirurgiens-dentistes pour ces structures doit ici enfin être abordée. Sans être opposés au principe de ces pôles, les représentants de la profession considèrent que les spécificités de l'exercice odontologique font qu'il n'est a priori pas indispensable pour un dentiste, fût-il seul ou en association, d'intégrer un tel dispositif. En revanche, ils estiment utile de mener une réflexion et d'agir en faveur de la mise en place d'incitations à l'installation et au besoin au regroupement de praticiens pour autoriser la constitution de structures attractives pour de jeunes chirurgiensdentistes en recherche d'installation, offrant notamment des plateaux techniques efficacement dotés. II.3. SAGE-FEMME La sage-femme exerce une profession médicale. Elle assure le suivi médical de la grossesse physiologique (examen clinique, échographie, surveillance du fœtus, dépistages des facteurs de risque ), les séances de préparation à l'accouchement ainsi que l'accompagnement psychologique de la future mère. Elle joue également un rôle de dispensatrice de conseils en termes d'hygiène, de contraception, d'alimentation du bébé. Les missions de cette profession ont été récemment élargies. La sage-femme participe désormais à la mise en place de l'entretien du 4 ème mois (selon la loi portant réforme de la protection de l'enfance) et exerce de nouvelles compétences en termes de suivi gynécologique, de prévention et de contraception chez la femme en bonne santé. Pour des raisons formelles cependant, l'exercice de ces nouvelles compétences tarde à se concrétiser. 58

63 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) II.3.1. Généralités et caractéristiques principales de la profession de sage-femme Au nombre d'environ en France (selon le répertoire ADELI 2010), les sages-femmes exercent principalement à titre salarié (82 % d'entre elles), ce en milieu hospitalier public ou privé, ainsi notamment qu'au sein des services départementaux de la Protection Maternelle et Infantile (PMI). Dans la fonction publique hospitalière, outre les fonctions de sage-femme stricto sensu, elles peuvent accéder à des tâches d'encadrement, de direction ou d'enseignement dans les écoles de sages-femmes. Elles peuvent exercer en libéral, rémunérées à l'acte. Dans ce cadre, elles pratiquent essentiellement la préparation à l'accouchement (8 consultations remboursées y compris l'entretien du 4 ème mois). Elles ont la responsabilité du déroulement de l accouchement normal, depuis le diagnostic de début de travail jusqu à la délivrance. Après l'accouchement, elles peuvent également contribuer à la rééducation urodynamique. Pour des raisons tenant à la faiblesse de la demande (l accouchement à domicile ne concerne plus en France que 1 à 2 % des accouchements) et à un accès pas toujours facilité aux plateaux techniques hospitaliers, elles procèdent à peu d'accouchements et interviennent également peu en termes de suivi pré- et postnatal. La conséquence financière de ces modes d'exercice quelque peu contraints se traduit par un revenu annuel net en libéral dans l'absolu peu élevé, soit en 2008 de l'ordre de euros 65. Enfin, comme précédemment indiqué, elles peuvent exercer comme salariées de la fonction publique territoriale dans les services de la Protection Maternelle et Infantile (PMI) des conseils généraux. Dans ce cadre, leur activité concerne la prévention et le suivi, en particulier à domicile, de grossesses à risque médical ou psycho-social. Enfin, la profession dispose d'une structuration ordinale départementale. II.3.2. Données statistiques de cadrage Comme déjà mentionné, le nombre de sages-femmes comptabilisé en France s'élève à Selon le répertoire ADELI, au 1 er janvier 2010, cette profession comptait en Basse-Normandie 473 praticiennes (dont 5 hommes), à raison de 258 dans le Calvados, de 144 dans la Manche et de 71 dans l'orne. Pour ce qui concerne les données relatives à la densité de professionnels, les chiffres communiqués dans le cadre du répertoire ADELI sont exprimés en nombre de sages-femmes pour femmes âgées de 15 à 49 ans. La densité observée en Basse-Normandie s'élevait à 148 professionnels contre 133 en France. La densité dans le Calvados était en 2010 de 166, de 139 dans la Manche et de 119 dans le département de l'orne. Ces différences de densité trouvent partiellement leurs explications dans la présence dans le Calvados, plus particulièrement à Caen, d'une école de sagesfemmes (6 sages-femmes enseignantes), d'un service départemental de Protection 65 Selon les informations communiquées par l'arapl. 59

64 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie Maternelle et Infantile relativement bien doté en sages-femmes et dans la présence d'un CHU à Caen (avec notamment un service obstétrique bien doté en sages-femmes) et d'établissements de santé d'importance. Le métier de sage-femme demeure essentiellement exercé par les femmes (taux de féminisation de 98 %). Toutefois, ces dernières années, la présence masculine a eu tendance à s'accroître de façon non négligeable, au moins au niveau des étudiants, ce pour des motifs tenant uniquement au mode de sélection en PCEM 1 66 ; ainsi, les effectifs masculins observés à l'école de sages-femmes de Caen en 2010 étaient de 16 sur 96 étudiants (16,7 %). Toutefois, il est permis de penser que la modification du cursus universitaire avec l entrée en vigueur du dispositif PAES aura pour effet de confirmer la prééminence féminine dans ce métier. L'exercice libéral ne concerne que 16 % des effectifs totaux de cette profession (18 % en France). II.3.3. Modes de formation et accès à la profession En termes de formation, le Diplôme d'etat (DE) de sage-femme est un diplôme de l'enseignement supérieur délivré par les UFR de médecine des universités habilitées à cet effet. D'une durée de quatre ans, la formation à ce métier est dispensée après une première année commune d'études médicales (PAES -Première Année aux Etudes de Santé- mise en place depuis la rentrée ) dans une école spécialisée agréée et rattachée à la maternité d'un centre hospitalier. Plus précisément et depuis septembre 2011, la première phase des études de sages-femmes est reconnue comme étant de niveau licence et intitulée "diplôme de formation générale en sciences maïeutiques" ; la seconde phase sera sanctionnée par un diplôme d'etat de niveau master. Les écoles spécialisées de sages-femmes sont au nombre de 35 en France dont une en Basse-Normandie (CHR Clémenceau à Caen). Par comparaison, la région Bretagne en compte deux (Rennes et Brest) et la Haute-Normandie une à Rouen. Le numerus clausus en pour les études de sages-femmes était fixé à places. Plus précisément, cette école de sages-femmes offre 25 places par promotion. L'importance numérique de ces dernières n'a que peu évolué ces dernières années (24 élèves voici trois ans), du moins dans une moindre mesure que celle des autres professions médicales. La raison de cette presque stabilité tient dans la difficulté soulignée par les responsables de cette école de trouver des terrains de stage d'autant que l'école de sages-femmes de Rennes commence à solliciter les établissements hospitaliers du Sud-Manche ce qui a pour effet mécanique d'engendrer une offre de lieux de stage en diminution, du moins pour les étudiants bas-normands. A ce propos, deux observations doivent être formulées : d'une part, les effectifs de maîtres de stages potentiels ont tendance à baisser notamment du fait de l'application de la RGPP 67 en milieu hospitalier et, d'autre part, la modification du déroulement des 66 PCEM 1 : Premier Cycle des Etudes de Médecine se terminant par un concours qui permettait jusqu'en l'accès aux études de médecine, d'ontologie et de sages-femmes et qui instituait une forme d'orientation des études médicales par défaut. Le système PACES nouvellement mis en œuvre devrait autoriser un choix et une orientation positive. 67 Révision Générale des Politiques Publiques. 60

65 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) études devrait avoir pour conséquence probable de créer sur le terrain des effets d'embouteillage dans les périodes de stage, la plupart étant situées en fin d'année universitaire. L'école de sages-femmes de Caen recrute plus de la moitié de ses effectifs dans le Calvados (51 élèves, soit plus que le poids démographique de ce département) et proportionnellement moins dans l'orne (12 élèves) ; 28 élèves sont originaires du département de la Manche. L'insertion dans la vie active, sous condition d'une certaine mobilité, ne semble pas poser actuellement de réels problèmes, rares étant les sages-femmes nouvellement diplômées en situation de recherche infructueuse d'emploi. On peut même considérer que le futur de cette profession est plutôt prometteur, si toutefois certaines problématiques sont prises en compte et résolues. En effet, il apparaît que la démographie professionnelle des gynéco-obstétriciens et plus encore des gynécologues médicaux est déclinante et qu'en conséquence un certain nombre des actes (en termes de simple suivi de grossesse) accomplis aujourd'hui par ces derniers ou même par les omnipraticiens ne pourront plus être réalisés faute de disponibilité et de professionnels en activité On peut même souligner que le suivi de grossesse normale, s'il était majoritairement pratiqué par des sages-femmes, constituerait un réel facteur d'économies pour le budget de la sécurité sociale. En ce qui concerne la formation continue, il apparaît que l'offre semble en la matière satisfaisante et réponde à la plupart des besoins exprimés. L'école de sagesfemmes de Caen soutient pour sa part des projets qui sont en cours de maturation ; au sein même du CHU, des actions de formation continue sont proposées en fonction des projets médicaux propres aux services concernés ; enfin, à l'occasion des congrès de périnatalité ou de la tenue des Assises nationales des sages-femmes 68, des modules ou des sessions de formation sont organisés. II.3.4. Perspectives et problématiques Si l'avenir du métier du métier de sages-femmes semble se présenter sous un jour plutôt favorable, il n'en demeure pas moins que certaines préoccupations méritent d'être ici mentionnées et prises en considération. Tout d'abord, il convient d'évoquer et de souligner le déficit de reconnaissance dont souffre cette profession tant de la part des femmes que des autres professionnels médicaux. En effet, une partie des actes que les sages-femmes sont en droit et en capacité de réaliser est effectuée par des médecins, généralistes ou gynécologues. Il en va ainsi du suivi pré- et postnatal des grossesses normales et des accouchements à proprement parler. Corrélativement, les patientes ignorent généralement les domaines de compétences et d'intervention desdites sages-femmes et s'adressent préférentiellement aux professionnels de santé ci-dessus évoqués. Ce déficit de reconnaissance est également caractérisé par la modicité des honoraires qu'une sage-femme libérale est en droit d'exiger pour une consultation de base. Ce montant est de l'ordre de 14 euros. Même assorti d'une augmentation, le coût global de consultation d'une sage-femme auprès d'une patiente ne remettrait 68 Les Assises nationales des sages-femmes auront lieu à Caen en

66 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie probablement pas en cause la recherche d'économies menées par la Sécurité Sociale. On peut même considérer que leur intervention pourrait plutôt être un facteur d économie tant en terme médical que de prévention et d'accompagnement psychologique de la femme enceinte et de la jeune mère. Il est utile de rappeler ces quelques réalités qui caractérisent aujourd hui l'exercice de la profession de sage-femme. En l occurrence, si cette insuffisance de prise en considération venait à perdurer, cette situation pourraient déterminer un déficit vocationnel qui lui-même produirait des effets négatifs en termes de réponse satisfaisante aux besoins de santé de la population féminine en âge de procréer. En effet, il ne faut pas méconnaître le caractère préoccupant de la démographie professionnelle des gynécologues médicaux et des gynécologues obstétriciens. A cet égard, les sages-femmes peuvent, pour une partie des tâches accomplies par ces derniers professionnels médicaux, répondre aux besoins exprimés par la population. Par ailleurs, la lenteur à traduire la récente loi Hôpital, Patients, Soins et Territoires (HPST) en décrets d'application n'est pas sans poser des problèmes à la profession de sage-femme. Ainsi, les dispositions de cette loi déterminent de nouvelles compétences (en termes de suivi gynécologique, de prévention et de contraception chez la femme en bonne santé) qui, non encore inscrites dans la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), ne peuvent de ce fait être codifiées et donc rémunérées. En outre, pour ce qui concerne les actes inscrits, la modicité des honoraires rend leur mise en pratique peu attractive. Il en va de même des possibilités d'accompagnement désormais offertes aux sages-femmes dans le cadre des interruptions médicamenteuses de grossesse. Comme déjà souligné, la problématique de l'insuffisance grandissante des terrains de stage, surtout si la réforme des études de sage-femme génère des effets de concentration temporelle du déroulement de ceux-ci, constitue un réel sujet de préoccupation, tant pour les écoles de formation que pour les maîtres de stage et les services d'accueil concernés. Enfin, même si la démographie prévisionnelle de la profession de sage-femme semble ne pas révéler de déséquilibres actuels ou futurs en Basse-Normandie, il faudra cependant observer avec attention les comportements de la génération des sagesfemmes âgées de 40 à 50 ans ayant eu trois enfants. En effet, celles-ci pourraient modifier leur choix quant au moment de prise de la retraite, ce compte tenu des possibilités offertes par la réforme des régimes de retraite. Une anticipation de l'entrée en retraite occasionnerait alors et très probablement une forme de "mamy boom" dont la gestion notamment dans les établissements de soins serait des plus délicates. II.4. INFIRMIER(E) 69 Selon le code même de la santé publique (art. L ) "est considéré comme exerçant la profession d'infirmière ( ) toute personne qui donne habituellement des soins infirmiers, sur prescription ou conseil médical ou en application du rôle propre qui lui est dévolu. L'infirmière ( ) participe à différentes actions, notamment en matière de prévention, d'éducation à la santé ou de formation ou d'encadrement". 69 Pour des motifs tenant à l'extrême féminisation de cette profession (de l'ordre de 87 % de femmes), il sera tout au long de ce développement fait surtout référence aux infirmières et non aux infirmiers. 62

67 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) Comme cet article tend à le démontrer, l'infirmière coordonne et dispense des soins de nature technique, relationnelle, éducative et préventive. L'exercice de cette profession présente un caractère très diversifié : à titre salarié dans des établissements de santé (pour environ 70 % d'entre elles), en médecine, en chirurgie, aux urgences mais également en psychiatrie, en médecine du travail, au sein d'établissements scolaires, dans le domaine médico-social, en entreprises, dans l'armée et, bien entendu, à titre libéral. II.4.1. Généralités et caractéristiques principales de la profession d'infirmière Avec plus de personnes l'exerçant, le métier d'infirmière est, de loin, la première profession de santé en France. Le statut salarié y est dominant puisqu'il concerne 85 % de l'ensemble des effectifs infirmiers recensés. Pour autant, l'exercice libéral est loin d'être négligeable puisqu'il rassemble plus de infirmières. Enfin, c'est un métier au sein duquel la présence féminine est très forte. Il faut signaler que la profession d'infirmière relève depuis la loi du 21 décembre 2006 d'une organisation ordinale. Cette instance a pour objet, à l'instar de tous les ordres, de veiller notamment aux questions d'éthique et de déontologie, de participer à la concertation sur les évolutions du métier d'infirmière et sur les aspects de la politique de santé concernant la profession, de constituer une banque de données sur la profession Il est utile de préciser et de rappeler l'opposition manifestée par les syndicats de salariés quant à l'obligation d'adhésion à l'ordre faite aux infirmiers salariés 70. En ce qui concerne l'exercice salarié, un certain nombre de particularités doivent être soulignées. C'est tout d'abord la seule profession d auxiliaire de santé qui reconnaît, outre le métier d infirmier, trois spécialités inscrites dans le décret d exercice régissant cette profession. Ainsi une infirmière, après un cycle de spécialisation, peut devenir puéricultrice, infirmière anesthésiste (IADE) ou de bloc opératoire (IBODE). Elles peuvent également faire évoluer leur carrière vers les fonctions de cadre de santé (après 5 années d'expérience et l'accomplissement d'une formation spécialisée), ce qui les éloigne de la pratique des soins en leur conférant des fonctions principalement administratives (coordination d'une équipe de soins), ou devenir enseignant(e) dans les instituts de formation. Cette profession offre ainsi un grand nombre de possibilités de spécialisations ou d'évolutions de carrière. La question des conditions de travail, tant elles sont généralement exigeantes, nécessite d'être ici évoquée. Ainsi, les horaires pratiqués présentent dans la plupart des cas la caractéristique (et l'inconvénient sur la durée d'une carrière) d'être irréguliers (matins, après-midi, nuits, fins de semaine et jours fériés), avec des amplitudes horaires différenciées (8, 10 ou 12 heures), sans même évoquer les changements impromptus d'emploi du temps. A cet égard, le passage aux 35 heures a plus été ressenti dans la profession comme une source de problèmes que d'avantages. Ces difficultés éprouvées au quotidien par les infirmières se traduisent par un recours significatif au 70 Les décrets d'application relatifs à la transmission par les établissements de soins des effectifs infirmiers pour procéder aux appels à cotisation tardent à être publiés. 63

68 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie temps partiel 71 ainsi que par des interruptions précoces de carrière voire des abandons purs et simples, notamment en raison de l'impossibilité de mener de front l'exercice du métier et les fonctions de mère de famille. Cet état de fait génère des durées moyennes de carrière particulièrement courtes et estimées en moyenne comme inférieures à la vingtaine d'années. Cette pénibilité au travail, par ailleurs légalement reconnue 72, constitue donc un aspect incontestable de la profession d'infirmière. En ce qui concerne les salaires, ceux-ci varient selon le cadre d'exercice. Dans la fonction publique hospitalière (FPH), ils oscillent, après l'ouverture du droit d'option récemment décidé 73, entre euros brut mensuel en début de carrière (en classe normale) et euros brut en fin de carrière en catégorie B (en classe exceptionnelle et hors prime). Les infirmières relevant de la catégorie A débutent à euros brut en classe normale pour prétendre en fin de carrière à un salaire mensuel de euros (en classe exceptionnelle et hors primes). Toutefois, en optant pour la catégorie A, les infirmières perdent la bonification d ancienneté accordée aux soignants par la loi de 2003, c'est-à-dire une année pour 10 ans de travail effectif ainsi que la possibilité de partir dès 55 ans. Pour les infirmières spécialisées, les perspectives en fin de carrière, varient suivant la spécialisation entre euros (pour les puéricultrices) et euros (pour les infirmières anesthésistes) et euros brut mensuels hors primes pour les cadres de santé. Dans les établissements ne dépendant pas de la fonction publique hospitalière, les salaires sont variables et conditionnés notamment par le jeu de l'offre et de la demande. Généralement, les salaires observés sont inférieurs d'environ 10 à 20 % selon les informations recueillies auprès des instances ordinales et syndicales. Il convient également de signaler la proportion plus importante d'infirmières spécialisées (IADE, IBODE, puéricultrices) dans la fonction publique hospitalière (généralement entre 8 à 9 % des effectifs employés) que dans le secteur hospitalier privé (de l'ordre de 3 %) et dans le secteur libéral (1 %) où ce type de qualification trouve peu sa justification 74. En ce qui concerne l'exercice libéral, il est également utile de rappeler qu'il est caractérisé par un certain nombre de spécificités. Il s'agit d'un choix opéré par les intéressés, parfois précocement (mais obligatoirement après l'accomplissement d'au moins trois années de pratique active en service de soins 75 ), ou plus ou moins tardivement, pour des motifs variés tenant soit à une volonté de travailler "à son compte", soit, de plus en plus, par lassitude des contraintes vécues en établissement de soins. Pour autant, celles rencontrées en exercice libéral, pour être différentes, n en sont pas moins considérables. 71 Selon une étude datant de 2005 menée par la DRASS d'aquitaine (Infostat Aquitaine n 85 ; décembre 2005), le recours au temps partiel concernait à la date de l'étude 16 % des effectifs du secteur public hospitalier et 25 % dans le secteur privé. 72 En l'occurrence, les infirmiers salariés de la catégorie B de la Fonction Publique Hospitalière (FPH) en service actif bénéficient d'une bonification d'une année tous les 10 ans de carrière. 73 Réforme pour les infirmières exerçant dans le cadre de la fonction publique hospitalière ouvrant droit à une option entre le maintien en catégorie B (avec maintien des droits afférents) et l'entrée en catégorie A avec revalorisation salariale mais pertes de divers avantages (voir à ce sujet le décret du 29 septembre 2009). 74 Selon une étude datant de 2005 menée par la DRASS d'aquitaine ; Infostat Aquitaine n 85 de décembre Plus précisément une expérience professionnelle de trois années au cours des six dernières années au sein d'un établissement de soins ou dans un groupement de coopération sanitaire. 64

69 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) Dès lors, le professionnel concerné exerce en cabinet, le plus souvent à plusieurs et pratique généralement des soins infirmiers à domicile. Il existe différents statuts comme ceux d'adjoints, d'associés, de collaborateurs, de remplaçants L'infirmière libérale est donc un entrepreneur indépendant gérant une entreprise libérale. Cela implique d'avoir ou d'acquérir certaines connaissances en matière de gestion d'entreprise, de comptabilité et de relation avec les organismes de sécurité sociale. Par ailleurs, des infirmières remplaçantes exercent également en libéral, mais aussi comme salariée ou intérimaire. Pour information, on en compte environ 150 dans le Calvados se répartissant en un tiers de retraitées du secteur public poursuivant à ce titre une activité professionnelle, un tiers à titre "expérimental" avant une possible installation et un dernier tiers en tant qu'assistant collaborateur. Dans l'exercice libéral, l'amplitude des journées de soins est généralement étendue. D'une part, une grande partie des soins est accomplie en début et/ou en fin de journée. D'autre part, les soins étant le plus souvent dispensés à domicile, il est nécessaire pour l'infirmière de réaliser de nombreux déplacements 76 lesquels accroissent le temps de travail total. A plein temps, une infirmière libérale effectue généralement de 55 à 60 heures hebdomadaires sans même prendre en compte le temps passé à accomplir différentes formalités administratives. Comme pour les infirmières salariées, la pénibilité constitue donc une réalité incontestable que les statistiques communiquées par la caisse de retraite sur la durée de vie post activité de celles-ci viennent corroborer : celle-ci est évaluée à 8 années après la cessation d'activité pour une retraite prise après 65 ans! Dans le secteur libéral, les revenus tirés de cette activité sont relativement élevés et étaient de l'ordre de euros en , déduction faite des charges diverses (loyers, investissements matériels, cotisations sociales ) et avant impôt. Toutefois, comme cela était souligné précédemment, les niveaux de revenus ainsi atteints le sont au prix d'un nombre d'heures hebdomadaires particulièrement important. Ce rappel relativise les différences observées entre les revenus tirés de l'exercice libéral et de l'exercice salarié. Par ailleurs et d'une manière générale, il faut compléter ce rapide tour d'horizon en signalant que le métier d'infirmière est caractérisé par des délégations de tâches (par exemple la possibilité de procéder à des modifications de traitement, sous couvert bien entendu du médecin prescripteur) et bénéficie de transferts de compétences (la vaccination antigrippale à l'exception des primo-injections ou encore la prescription de pansements). Pour conclure ce développement consacré aux généralités et aux caractéristiques remarquables propres à la profession d'infirmière et d'infirmier, il serait regrettable de passer sous silence le fort sentiment d'utilité sociale et la fierté légitime qui habitent celles et ceux qui l'exercent, cet état d'esprit expliquant notamment leur résistance à des difficultés quotidiennes qui en rebuteraient beaucoup. 76 Déplacements dont la prise en charge des coûts à un niveau plus élevé demeure un cheval de bataille de la profession. A l'heure actuelle, elle est de 2,30 euros à titre forfaitaire jusqu'à 4 km et ensuite de 0,35 euro par km parcouru. Le futur accord (second semestre 2011) que la profession doit signer avec l'assurance maladie doit revaloriser le montant de cette indemnité kilométrique. 77 Source : Conférence des ARAPL. 65

70 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie II.4.2. Données statistiques de cadrage Au niveau national, selon le répertoire ADELI (au 1 er janvier 2010), le métier d'infirmière est exercé par personnes, avec une densité moyenne de 830 infirmiers pour habitants. Il est exercé à titre libéral par 15 % d'entre elles (77 190) avec une densité nationale de 105 infirmiers libéraux pour habitants (avec des écarts de densité considérables : de 70 dans le département de la Marne à 330 dans certains départements du sud est). La féminisation de cette profession est dominante et atteint 87,4 % des effectifs. La répartition par catégorie d'âge est assez homogène : les moins de 35 ans représentent 29,3 % de cette population professionnelle (c est un métier qui peut être exercé dès ans) tandis que les plus de 55 ans constituent 16,7 % de l'ensemble. A ce propos, il faut souligner que le choix de cette catégorie d'âge ne reflète pas parfaitement la démographie de cette profession. En raison d'un régime de retraite spécifique, les infirmières salariées du secteur public peuvent cesser leur activité dès 55 ans, d où une forte érosion des effectifs dès cet âge. Il faut à ce propos signaler que la catégorie d'âge des ans représente en France 15 % de la totalité des effectifs de la profession. Cependant, ce droit à un départ anticipé, comme déjà souligné, va progressivement s'éteindre du fait du passage de cette profession de la catégorie B à la catégorie A de la fonction publique hospitalière. Au niveau régional, le métier d'infirmière est exercé par professionnels, toujours selon le répertoire ADELI au 1 er janvier Le taux de féminisation est de 86,8 %. Tous modes d'exercice confondus, les densités régionales (903 infirmières pour habitants) et départementales (905 dans le Calvados, 937 dans la Manche, et 851 dans l'orne) sont de niveau égal ou proche à celles observées en France. L'exercice libéral concerne en Basse-Normandie infirmières, soit 12 % de la population professionnelle concernée. Les densités d'infirmières libérales sont de 74 pour habitants dans le Calvados, de 79 dans la Manche et de 86 dans l'orne pour 105 en France comme déjà indiqué. Il faut souligner qu'il n'existe à l'heure actuelle que peu de territoires en Basse-Normandie affectés par une pénurie de professionnels infirmiers. Ainsi, seule la zone de Barenton (Sud-Manche) fait l'objet de mesure d'aide à l'installation 78. En termes d'âge, 27,2 % des effectifs d'infirmières sont âgés en Basse-Normandie de moins de 35 ans, tandis que 20,5 % ont plus de 55 ans, auxquels il faut ajouter 16,1 % de professionnels âgés de 50 à 54 ans. On pourrait donc être confronté dans les années à venir à des départs en nombre voire massifs, probablement de nature à affecter le fonctionnement des services en établissements hospitaliers. 78 En application de l'accord expérimental signé entre l'assurance Maladie et les syndicats infirmiers, cette mesure est entrée en vigueur en avril Elle prévoit, entre autres, le versement sur trois ans d'une aide totale pouvant atteindre un montant de euros et peut inclure la prise en charge de certaines cotisations sociales (pour une valeur moyenne de euros par an). En contrepartie, les installations sont exclues dans les zones dites "surdenses". 66

71 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) II.4.3. Modes de formation et accès à la profession La formation au métier d'infirmière est caractérisée aujourd'hui par la superposition, temporaire, de deux formes de préparation au Diplôme d'etat (DE) : une forme traditionnelle avec des études en Institut de Formation de Soins Infirmiers (IFSI) d'une durée légèrement supérieure à 36 mois, formation dont les dernières promotions termineront leurs études fin 2011, et une forme nouvelle, directement issue de la réforme LMD mais toujours dispensée dans le cadre des IFSI, dont la première promotion devrait entrer sur le marché du travail dès Pour mémoire, le numerus clausus pour l année était au plan national de places ouvertes en IFSI. Le premier système de formation, encore en vigueur à la date de rédaction de ce document, relève de la formation supérieure non universitaire et donne lieu à la délivrance d'un Diplôme d'etat (DE) de niveau bac + 2 à fort contenu professionnalisant. L'intégration de la formation d'infirmière dans le dispositif LMD, autrement dit "l'universitarisation" de la formation d'infirmière, se traduira dès 2012 par le maintien du DE (lui seul autorisant l'exercice de cette profession), par une reconnaissance du diplôme ainsi obtenu au grade licence et par la possibilité ultérieure d'intégrer d'autres filières de soins. A l'heure actuelle, le processus de rapprochement avec les universités est en cours. Il se concrétise notamment par la mise en place de Groupements de Coopération Sanitaire (GCS) entre les IFSI et notamment par la signature de conventions généralement tripartites entre université, Conseil Régional et IFSI. Cette convention est même quadripartite en Basse-Normandie, la Croix Rouge Française étant le quatrième partenaire en raison de l'existence d'un IFSI géré par cette institution, en l'occurrence à Alençon. L'entrée en IFSI se fait sur concours à la condition d'être titulaire du baccalauréat ou d'être un professionnel de santé pouvant exciper d'une certaine expérience professionnelle et ce au titre de la promotion sociale 79. En Basse-Normandie, les concours d'entrée ont lieu selon une date unique par département. Ce n'est pas partout le cas ; ainsi, en Pays de la Loire, le choix a été opéré d'une seule et unique date régionale pour l'ensemble des IFSI. Ceci a pour effet d'inciter un certain nombre de candidats de cette région à concourir en Basse-Normandie et donc à concurrencer les candidats originaires de cette région. Pour le diplôme délivré jusqu'en 2011, les études reposent durant trois années sur l'accomplissement de heures de formations théoriques et d'autant d'heures de stages en milieu intra-ou extra hospitalier. Le dispositif LMD repose, quant à lui, sur la dispensation de heures de cours et de stages. La première promotion sortira en Cette "universitarisation" de la formation au métier d'infirmière mérite d'être évoquée plus amplement, notamment en raison des mutations qu'elle impose. Il s'agit tout d'abord de souligner que cette réforme s'accompagne du passage d'une pédagogie par objectif à une pédagogie par compétence, centrée sur les étudiants et sur une autonomie nouvelle de ces derniers par rapport aux enseignements qui leur sont 79 Jusqu'à 20 % des effectifs de certaines promotions. Cette possibilité intéresse notamment les aidessoignantes. 67

72 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie dispensés. Dès lors, ce choix pédagogique a imposé une réingénierie globale de la formation, engendre une mise à niveau universitaire des enseignants et exige la mise en place d'un véritable tutorat dans le cadre des stages. L' "universitarisation" se traduit donc par la mise en place d'un nouveau programme avec notamment un renforcement des enseignements en sciences humaines, en droit, en sciences biologiques et médicales ainsi que par la dispensation de cours d'anglais. Il est également fait appel à la plate-forme numérique de l'université pour des cours préenregistrés en ligne. Plus généralement, cette réforme demande donc des ajustements pédagogiques, matériels (informatiques, de visio-conférences ), et humains avec notamment une montée en compétence des enseignants non universitaires. L'introduction du dispositif LMD n'est pas sans poser temporairement quelques difficultés. C'est en particulier le cas pour la disponibilité en terrains de stages d'autant que ces derniers interviennent pour tous les IFSI en concomitance et ce plus particulièrement en fin d'année universitaire. Enfin, les coûts se révèlent d'une manière générale plus élevés qu'auparavant (matériels supplémentaires, vacations des universitaires plus onéreuses ). A l'issue de cette formation, est délivré un diplôme d'etat autorisant d'exercer dans tous les pays de l'union Européenne. Par ailleurs, il importe de rappeler qu'à l'issue du processus initial de formation, Il est ensuite possible, sous conditions, pour une infirmière de s'orienter vers certaines spécialisations telles que : - puéricultrice, dans la continuité des études d'infirmière ; la durée de formation est de un an ; à titre informatif, les puéricultrices sont environ en France ; - infirmière anesthésiste (IADE), après deux années de pratique professionnelle ; la durée de formation est de deux ans ; elles sont environ à exercer cette spécialité ; - infirmière de bloc opératoire (IBODE), toujours après deux ans d'exercice professionnel ; la durée d'études est de 18 mois et leur nombre en fonction actuellement en France est de l'ordre de ; - cadre de santé ; d'une durée de 12 mois, cette formation suppose un exercice préalable de 5 années. Des Diplômes Universitaires (DU) peuvent être ultérieurement préparés (prise en charge de la douleur, soins palliatifs, éducation thérapeutique, éthique, santé au travail, hygiène ). Ils sanctionnent une acquisition de connaissances supplémentaires mais ne se traduisent ni par la reconnaissance d'une qualification professionnelle en tant que telle ni par une augmentation salariale, du moins dans le secteur public. Il existe d'ores et déjà quelques masters dont un d'éducation thérapeutique enseigné à Rouen et un autre, plus nouveau, de pratiques avancées en soins infirmiers, enseigné à Paris à l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique et à Aix-Marseille II. Ce dernier master présente l'intérêt d'autoriser le développement d'une expertise clinique en cancérologie, gérontologie et coordination de parcours complexes de soins. Au plan bas-normand, 10 IFSI (4 dans le Calvados et trois dans chacun des deux autres départements pour environ 370 en France) préparent au métier d'infirmière ; seul l'établissement d'alençon relève du secteur privé sous contrat (Croix Rouge). Il faut 68

73 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) signaler que les enseignements de spécialité (IBODE, IADE, cadres de santé ) sont dispensés pour toute la Basse-Normandie au pôle de formation du CHU à Caen. L'entrée en vigueur du dispositif LMD s'opère, comme déjà signalé, via la mise en place d'une convention quadripartite réunissant le Conseil Régional, l'université de Caen, les IFSI publics (regroupés au sein d'un Groupement de Coopération Sanitaire -GCS-) et l'ifsi d'alençon (dépendant de la Croix Rouge). Toutes ces structures ou presque sont adossées à des établissements de soins. L'ensemble de ces instituts bénéficie d'un quota établi régionalement à hauteur de 702 places, inchangé depuis trois ans, mais en légère augmentation en France 80. Les IFSI bas-normands délivrent de l'ordre de 600 diplômes d'etat par an. Il convient à ce propos de souligner que le taux global de réussite à la formation d'infirmière oscille généralement, après trois années d'études, entre 80 % et 85 % 81, ce compte tenu des abandons, redoublements et échecs en troisième année. Le taux de réussite en troisième année (candidats présentés/candidats reçus) est généralement supérieur à 90 %. L'insertion, quant à elle, demeure relativement aisée à la condition de faire preuve de mobilité. Toutefois, le choix d'exercer immédiatement en milieu hospitalier, ce qui est souhaitable au plan de l'acquisition d'une professionnalisation certaine, devient plus délicat en raison des effets déjà ressentis de la politique de maîtrise des dépenses de santé mises en œuvre dans le secteur public, du moins dans les structures les plus déficitaires. Par exemple, il semble plus difficile qu'auparavant de trouver un emploi d'infirmière sur l'agglomération de Caen, les établissements publics, à l'image du CHU, ayant notamment adopté une politique d'embauche plus restrictive qu'auparavant. Plus généralement, il semblerait utile de lancer un processus de suivi des carrières d infirmières dès l'obtention de leur diplôme. L'intérêt d'une telle démarche est évident et ce à plusieurs titres. Tout d'abord, cette initiative donnerait au Conseil Régional, principal financeur des IFSI, des éléments d'information supplémentaires susceptibles de favoriser une orientation optimisée des financements qu'il consacre à cette formation et aux différents IFSI. Par ailleurs, au moment où les conditions de formation et d'insertion évoluent, le devenir des promotions actuelles d'infirmières nécessite d'être connu et analysé avec plus de précision. Cela permettrait de mieux percevoir les modes d'insertion (localisation territoriale en région ou extrarégionale, secteur public/privé, types d'établissement ), les besoins exprimés par les employeurs, les changements d'orientation professionnelle et/ou les interruptions de carrière Du fait de l universitarisation, ce travail d analyse pourrait être confié à l Observatoire Régional des Formations Supérieures (ORFS). II.4.4. Problématiques et perspectives La profession d'infirmière se caractérise notamment par sa position charnière dans le système de soins français. Elle est ainsi largement présente dans les établissements de soins de même que sur l'ensemble du territoire via l'implantation relativement dense des cabinets infirmiers privés. Elle assure également une forme de permanence et de continuité des soins car elle est, tant à l'hôpital qu'à domicile, le professionnel de santé 80 En augmentation de 214 places par rapport à Voir à ce propos plusieurs études de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l'evaluation et des Statistiques (DREES) dont celle de novembre 2006 (n 540) de Dantan et Marquier, ainsi que celle de Capron (DRASS du Nord-Pas-de-Calais) de

74 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie qui, quotidiennement, soigne, observe et dialogue avec le patient. Elle participe enfin pleinement à la coordination des soins. Ce positionnement bien particulier au sein du système de soins français les expose en revanche plus intensément aux difficultés et aux contraintes quotidiennes rencontrées tant dans les établissements de santé que dans la dispense de soins à domicile. Dès lors, la profession d'infirmière demeure particulièrement sensible à certaines problématiques et reste très attentive aux évolutions qui ne manqueront pas de modifier à l'avenir son cadre d'exercice. Au titre des préoccupations, la question de la pénibilité, déjà évoquée dans ce document, occupe une place prépondérante. A cet égard, la réorganisation de l'hôpital, le passage aux 35 heures, la maîtrise des dépenses publiques et plus particulièrement de santé, la réforme du statut des infirmières exerçant en établissement public 82 font peser sur cette profession (et sur les autres) des sujétions de plus en plus prégnantes et par ailleurs de plus en plus mal vécues par les intéressé(e)s. L'aggravation des conditions de travail constitue donc un réel facteur de démotivation, de recours au temps partiel, d'interruption et, enfin, d'abandon prématuré de carrière. Cette situation, dommageable au plan des individus concernés, ne l'est pas moins au plan collectif. Ainsi, la durée de carrière d'une infirmière est estimée 83 comme généralement inférieure à vingt années ce qui doit conduire à rapporter ce paramètre temporel aux coûts que la collectivité a supportés et supporte pour former des infirmières en nombre suffisant. En l'occurrence, cette situation doit amener à se poser la question de l'intensité de l'investissement public ainsi consenti et des moyens et des dispositions à mettre en œuvre pour l'optimiser. Plus globalement, tant pour les infirmières salariées que libérales, le sentiment est patent de connaître et de vivre une dégradation continue des conditions générales d'exercice de la profession. A cette crise d'identité qui n'est pas sans retentissement sur les recrutements et surtout sur les poursuites de carrière, il faut ajouter les interrogations actuelles propres aux décisions de départ en retraite. En effet, outre les difficultés ci-dessus évoquées, les réformes actuelles des régimes de retraite vont sans doute inciter un certain nombre d'infirmières, notamment les salariées, à opérer des arbitrages pour profiter, tant que cela reste possible, de situations d'ancienneté favorables et partir ainsi plus précocement en retraite. De premières informations disponibles à fin avril 2011 laissent à penser qu'une infirmière sur deux concernées par cette possibilité d'option aurait choisi le maintien en catégorie B avec conservation de la possibilité de départ anticipé à la retraite (à 55 ou 57 ans suivant les cas) plutôt que l'accès à la catégorie A de la fonction publique hospitalière avec un départ en retraite après 60 ans 84. Le Ministère de la Santé, quant à lui, tablait sur un choix des deux tiers des infirmières en faveur du passage en catégorie 82 Avec en particulier la perte déjà soulignée de la bonification d'une année pour dix années d'exercice actif en contrepartie, du moins dans le secteur public, du passage de la catégorie B à la catégorie A. 83 Une évaluation assez précise de la durée des carrières pourrait être réalisée sur la base des cotisations versées par les intéressées aux caisses de retraite. 84 Selon les informations disponibles, il semblerait que les infirmières les plus âgées, donc les plus proches de la retraite, aient eu logiquement tendance à rester en catégorie B d'autant qu'elles peuvent, tout en étant retraitées de la fonction publique, continuer à travailler dans le secteur privé à titre salarié ou libéral. En revanche, les moins de 30 ans ont opté en large majorité pour la catégorie A. 70

75 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) A. En l'occurrence, si ces premières informations se révélaient exactes, les risques de pénurie d'infirmières pourraient alors se concrétiser. D'une manière générale, cette profession se plaint de façon croissante d'un manque de reconnaissance, tant au plan social que financier, des efforts qu'elle consent quotidiennement dans l'exercice de ce métier. La mise en œuvre progressive du dispositif LMD est une autre préoccupation à laquelle l'ensemble de la profession est particulièrement attentive. Plusieurs observations à ce propos doivent être formulées. Tout d'abord et d'une manière générale, les professionnels s'interrogent sur la compatibilité d'un enseignement de forme universitaire avec un métier dont l'apprentissage demeure basé à la fois sur l'acquisition de connaissances détaillées et sur une mise en situation professionnelle quantitativement importante, l'ensemble déterminant une employabilité et une capacité à être opérationnel(le) quasi immédiates. Il importe à ce propos de signaler que la durée totale des temps de stages est passée de heures dans l'ancien dispositif de formation à heures dans le cadre du dispositif LMD. Cette diminution s'explique par le fait que désormais la durée de formation n'est plus que de 36 mois contre presque 38 mois auparavant. Néanmoins et façon plutôt surprenante, à cette diminution du nombre d'heures de mise en situation professionnelle correspond une concentration desdits stages en fin d'année universitaire. Ceci a pour effet de créer actuellement un encombrement des lieux de stages et des difficultés à répartir harmonieusement les stages entre services de soins de courtes durées, lieux de vie, soins de longue durée, et santé mentale et psychiatrie. En l'occurrence, il est probable, et regrettable, que les stages en soins de courtes durées (c'est-à-dire en services de médecine, de chirurgie et en obstétrique) pâtiront de cette situation alors qu'ils constituent le socle de la formation d'infirmière et favorisent les capacités de ces dernières à être rapidement opérationnelles dès le début de leur vie professionnelle. En outre, la question de la formation des tuteurs demeure et ce même si des efforts sont en la matière accomplis. Ainsi, au moment où ce document est rédigé, 44 tuteurs sont en cours de formation au sein du CHU de Caen. Les autres établissements hospitaliers présents en Basse-Normandie prennent également en compte cette préoccupation. D'une manière générale, la mise en œuvre du dispositif LMD exigera sans doute des assouplissements dans l'organisation de l'année universitaire et en particulier l'accomplissement de stages en périodes estivales ou tout du moins de façon plus étalée dans le temps. Au plan de la forme des enseignements dispensés, le recours à la plateforme FOAD (Formation Ouverte A Distance) constitue une véritable novation ; il requiert donc un temps d'adaptation. A ce propos, la crainte d'une distanciation par rapport au monde infirmier, qu'il s'agisse des enseignants qui en sont issus et des enseignements intrinsèquement infirmiers, est parfois exprimée. Cette observation souligne bien la nécessité d'accompagner les IFSI dans leur processus de mise à niveau des formateurs déjà en place, d'une part pour qu'ils atteignent assez rapidement le niveau licence puis master en particulier dans le domaine des sciences de l'éducation et, d'autre part, pour les former à l'usage de la FOAD qui constituera un mode de transmission des savoirs incontournable. Plus prosaïquement, l'application de cette réforme n'est pas sans générer des dépenses supplémentaires, par ailleurs assurées par le Conseil Régional au-delà de la 71

76 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie stricte compensation versée par l'etat au titre de ce transfert de compétences. Il en va ainsi du coût plus élevé des vacations accomplies par les enseignants universitaires, de la nécessité d'équiper la plupart des IFSI en dispositifs informatiques complémentaires, en appareillages et matériels liés au recours à la FOAD ou encore de l'adaptation des capacités d'accueil de l'université vis-à-vis des enseignements qu'elle devra délivrer régulièrement ou ponctuellement aux étudiants infirmiers. Dès lors, en cette période de budgets contraints, immanquablement la question du maintien à terme de l'ensemble des IFSI sur le territoire pourrait se poser dans l'optique d'une optimisation des moyens d'enseignement. Il s'agit là d'un véritable sujet de réflexion et ce en particulier au plan régional où 10 écoles de formation dispensent aujourd'hui leurs enseignements au sein des trois départements bas-normands. Ce sujet mérite d'autant plus réflexion que la qualité des enseignements dispensés peut incontestablement varier selon les établissements de soins auxquels les IFSI sont adossés. Egalement, la recherche d'une plus grande efficacité de l'enseignement dispensé doit constituer un objectif. En effet, il apparaît que 15 à 20 % en moyenne des étudiants en IFSI abandonnent leurs études, ce malgré la sélection induite par le passage d'un concours d'entrée. Une réduction de ce taux d'échec est donc indispensable, ne seraitce que pour mieux répondre aux besoins futurs en personnel infirmier qui se profilent à l'horizon. Ainsi, les projections démographiques relatives à cette profession font apparaître des départs en grand nombre dans les années à venir et des besoins par ailleurs croissants en personnel infirmier. En outre, le passage au système LMD n'apporte pas pour l'instant de réponses satisfaisantes aux spécialités intermédiaires que sont celles d'iade, d'ibode et de puéricultrices, notamment en termes de reconnaissance de ces formations au grade de master. Des discussions sont en cours à ce sujet pour envisager quel pourrait être leur mode d'intégration dans le dispositif LMD. Compte tenu du caractère indispensable de ces spécialités et des effectifs en cause plutôt faibles 85, la recherche d'une éventuelle mutualisation avec d'autres régions devrait être étudiée. Il semble également intéressant de développer des masters (de niveau 1 ou 2?) pour autoriser l'acquisition de compétences telles que l'éducation thérapeutique, la lutte contre les addictions Bien entendu, l'intérêt de proposer de tels niveaux de formation (toujours enseignés sous forme de DU) dépasse le seul cadre thérapeutique. Une reconnaissance professionnelle, voire une rémunération de ces types de savoirs et de prestations inciteraient bien évidemment les infirmières à s'y consacrer. Par conséquent, l'un des intérêts du passage au dispositif LMD est d'autoriser les auxiliaires de santé et en particulier les infirmières à améliorer leur niveau global de formation. Cette évolution, à bien des égards indispensable, leur permettra par exemple d'être plus à même de s'inscrire dans le mouvement actuel et futur des délégations de tâches et surtout des transferts de compétences. Egalement, le dispositif LMD facilite la poursuite des études jusqu'au niveau doctorat et favorise donc le développement de la recherche paramédicale en particulier dans le domaine infirmier. Il faut reconnaître que la recherche en la matière demeure en France très peu développée à l'exception 85 Le pôle formation de Caen forme actuellement au sein des écoles spécialisées 15 IBODE, 17 IADE et 22 puéricultrices. 72

77 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) notable du Programme Hospitalier de Recherche en Soins Infirmiers (PHRSI) lancé en septembre Consécutivement à la mise en place de ces niveaux de formation, il sera nécessaire d'arbitrer une concurrence probable avec les Diplômes Universitaires (DU) aujourd'hui encore enseignés et délivrés. Plus globalement, on peut considérer que l'entrée progressive en vigueur du processus LMD aura sans doute pour effet, à moyen terme, de renforcer la tendance déjà observée à la spécialisation accrue du métier d'infirmière. A l'issue de ces quelques remarques relatives à la mise en place du processus LMD au sein des IFSI, il convient de reconnaître qu'il s'agit d'un dispositif en cours d'entrée en vigueur et que, très certainement, des ajustements et des améliorations seront nécessaires pour qu il puisse remplir ses objectifs. Une autre préoccupation doit ici être évoquée. Il s'agit de la question de la répartition des infirmières libérales sur le territoire. Jusqu'à présent, leur déploiement s'opérait sans réels problèmes. Or, insensiblement, des distorsions apparaissent soit par excès, soit par défaut. A cet égard et comme déjà indiqué, une convention a été signée par les organisations représentant les infirmiers libéraux avec l'assurance maladie (avenant n 1 d'avril ). Elle vise à réguler les installations selon les densités observées. Cet accord devrait être complété par un nouveau protocole dont la signature devrait intervenir au cours du second semestre 2011 ; il prévoit notamment un doublement du nombre des zones sous- et sur-dotées ainsi qu'une amélioration de la rémunération de certains actes et une hausse de l'indemnité de déplacement. L'accord d'avril 2009 a déjà produit des effets : recul des effectifs d'infirmiers libéraux en zones sur-dotées (pourtour méditerranéen) et hausse du nombre d'infirmiers de 11 % dans les régions très sous-dotées. Déjà mise en application au niveau bas-normand dans la zone de Barenton (Sud Manche) pour encourager les installations, cette convention pourrait également connaître un début d'entrée en vigueur dans l'agglomération caennaise prise au sens large, cette fois pour limiter des implantations dont le nombre ne cesse de croître nonobstant une offre de soins en place d'ores et déjà assez élevée. Une analyse des motifs d'installation dans cette zone mettrait sans doute en évidence un ensemble de facteurs au sein desquels l évolution des politiques de recrutement et de gestion des ressources humaines des établissements hospitaliers publics et en particulier du CHU de Caen (premier établissement employeur d'infirmières de Basse-Normandie) pourrait apparaître. Pour conclure, ce développement relatif à la profession d'infirmière, trois dernières observations doivent être formulées. Tout d'abord, au plan de la démographie de la profession, la réforme des retraites et ses conséquences devront être regardées avec attention en raison des arbitrages qu'un certain nombre d'infirmières pourraient opérer notamment en faveur d'un départ 86 Ce type de programme de recherche devrait être étendu à l'ensemble des personnels paramédicaux. 87 Selon cet avenant, lui-même faisant suite à des accords datant de 2007 et de 2008, des incitations à l'installation en zones très sous-dotées sont accordées ainsi que des exonérations partielles et temporaires de certaines charges sociales (voir note précédente n 73). Inversement, des mesures de régulation peuvent être prises dans les secteurs géographiques sur-dotés. 73

78 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie anticipé en retraite. En l occurrence, l'addition de ces comportements individuels pourrait induire un déséquilibre démographique temporaire et des tensions sur le marché du travail. Ensuite, les organisations professionnelles d'infirmières affirment également leur intérêt pour le développement en région des Pôles de Santé Libéraux et Ambulatoires (PSLA). Outre une certaine amélioration des conditions d'exercice pour les infirmières, ils devraient permettre de favoriser, d'une part, la "protocolisation" qui autorise une augmentation des délégations de tâches dans le respect de la sécurité de tous les professionnels de santé et des patients, et d'autre part, de développer les prestations d'éducation thérapeutiques, en collaboration avec un médecin, et rémunérées. Enfin, un véritable réseau des IFSI est en cours de constitution au travers du Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) récemment mis en place dans le cadre de l entrée en vigueur du dispositif LMD. Ce groupement constitue une véritable opportunité pour devenir entre autres un lieu régional d observation et d échanges sur les pratiques, les évolutions et les mutations qui caractérisent cette profession. II.5. PEDICURE-PODOLOGUE Le pédicure-podologue est un professionnel de santé qui soigne toutes les affections de la peau et des ongles du pied. En outre, et sur prescription médicale, il conçoit et fabrique des semelles orthopédiques pour compenser d'éventuelles malformations du pied ou encore remédier à des troubles de la statique (dissymétrie corporelle) ou à des douleurs du genou, du bassin ou de la colonne vertébrale liées à un problème au niveau de la voûte plantaire. Le pédicure-podologue recourt de plus en plus aux nouvelles technologies avec par exemple la conception assistée par ordinateur d'orthèses. Il est de plus en plus fait appel à ses compétences en gériatrie, en pédiatrie, dans la prévention des complications du pied diabétique et dans la prise en charge pluridisciplinaire des pathologies telles les polyarthrites. II.5.1. Généralités et caractéristiques principales de la profession de pédicure-podologue Relevant d'une organisation ordinale, la profession de pédicure-podologue est quasi-essentiellement exercée à titre libéral (ce dans plus de 98 % des cas). A ce propos, il faut souligner que cet auxiliaire de santé intervient cependant en établissements de soins (publics et privés) sous la forme de vacations rémunérées mais il est excessivement rare de rencontrer dans un hôpital un pédicure-podologue en tant que salarié permanent. En termes de localisation territoriale, les cabinets de pédicures-podologues sont principalement implantés dans les villes moyennes et grandes avec parfois l'existence de cabinets secondaires ouverts une ou plusieurs demi-journées par semaine. A titre d exemple, la Basse-Normandie compte 212 cabinets principaux et 90 cabinets secondaires. Au plan matériel, outre la location ou la possession de locaux, l'exercice de la profession de pédicure-podologue exige l'acquisition d'un matériel dont le coût global 74

79 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) est généralement supérieur à euros, ce qui en fait un des métiers d'auxiliaires de santé dont l'installation est la plus coûteuse. Plus prosaïquement, le revenu net annuel dans cette profession s'élève à près de euros. Plusieurs explications à la relative modicité de ce revenu professionnel peuvent être apportées. Tout d'abord, la couverture par l'assurance maladie des soins de pédicurie reste tributaire généralement d'une prescription délivrée par un médecin. Ceci signifie qu en dehors de toute prescription, les honoraires perçus par le pédicurepodologue restent à l entière charge du patient. Cependant, certaines assurances et mutuelles prennent en charge certains soins pour les personnes âgées à raison de 1 à 2 visites par an. Dans l'absolu, la profession de pédicure-podologue se classe à l'avant dernier rang du classement des revenus annuels dégagés par les différentes professions médicales et d'auxiliaires de santé. Par ailleurs, l'intérêt que revêt cette forme de thérapie est parfois quelque peu méconnu des médecins prescripteurs. Enfin, il convient de souligner que les soins de pédicurie sont rémunérés à un niveau peu élevé par l'assurance maladie. Néanmoins, il faut signaler qu'à fin 2007, une convention relative aux soins du pied diabétique a élargi la prise en charge au diabète de type 2, à la condition cependant d'être atteint d'une affection sévère (de 2 ème et 3 ème niveaux sur une échelle de gravité de 4 échelons). En matière de podologie, la réalisation d'orthèses (les semelles entre autres) est également prise en charge à raison d'une paire par an. II.5.2. Données statistiques de cadrage Selon les informations figurant dans le répertoire ADELI, au 1 er janvier 2010 la France comptait pédicures-podologues, soit une densité de 18 professionnels pour habitants. Il faut souligner que cette profession se distingue par une véritable explosion démographique ces vingt dernières années : pédicurespodologues entre 1991 et 2000 et supplémentaires entre 2001 et Comme déjà souligné, c'est un métier exercé de façon presque exclusive (98 %) à titre libéral, principalement par des femmes (67 %). En termes de catégories d'âge, cette profession est caractérisée par des effectifs plutôt jeunes : 36,7 % des professionnels ont moins de 35 ans et seulement 17,4 % plus de 55 ans. Au plan régional, toujours selon le répertoire ADELI, au 1 er janvier 2010, le métier de pédicure-podologue rassemblait 232 professionnels (dont 1 seul à titre salarié), à raison de 111 dans le Calvados, de 77 dans la Manche et de 44 dans l'orne pour une densité pour habitants variant entre 15 et 16 selon les départements. En termes de moyenne d'âge, les moins de 35 ans représentent 38,8 % de l'ensemble des professionnels comptabilisés et les plus de 55 ans 9,8 %, soit nettement moins qu'au niveau national. Ces dernières informations chiffrées appellent plusieurs commentaires, en forme de confirmations. D'une part, la croissance considérable ces deux dernières décennies du nombre de pédicures est attestée par l'importance du nombre des professionnels affichant un âge inférieur à 35 ans. D'autre part, les faibles densités observées sont à mettre en relation avec le fait que les soins de pédicurie sont peu ou pas pris en charge par l'assurance maladie. Dès lors, l'exercice de cette profession demeure peu rémunérateur. Enfin, la superposition de ces deux précédentes observations montre 75

80 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie combien les activités de pédicurie souffrent aujourd'hui d'un développement non maîtrisé. En termes d'exercice de la profession, il faut rappeler, comme précédemment indiqué, que la Basse-Normandie compte 212 cabinets principaux et 90 cabinets secondaires. L'ordre régional des pédicures-podologues comptabilise également 20 remplaçants et 18 collaborateurs pour un seul pédicure-podologue salarié. Le taux de féminisation est comparable à ce qu'il est au niveau national (68 %). II.5.3. Modes de formation et accès à la profession Les pédicures-podologues sont actuellement formés au sein d'instituts de formation privés, au nombre de 10 en France. Il importe de signaler que ces structures sont quasi absentes du Nord-Est et de l'est de la France. Paris compte en revanche quatre instituts, Lille, Rennes et Nantes respectivement un. Il n'en existe donc pas en Basse-Normandie. L'entrée en institut nécessite le baccalauréat et la réussite à un concours. Chaque école est autonome dans le choix des sujets et l'organisation de son concours. La formation est d'une durée de 3 ans sanctionnée par un Diplôme d'etat (DE). Il n'existe pas de numerus clausus ni de quota, la seule limitation du nombre de praticiens correspondant à des critères administratifs de sécurité, c'est-à-dire la capacité d'ouverture de locaux dans des conditions d'accueil et de sécurité légales. S'agissant de structures privées, le coût de la formation est élevé et peut atteindre jusqu à euros par an. Les flux annuels de pédicures-podologues entrant sur le marché de l'emploi sont d'environ 530. Plusieurs observations doivent être à ce propos formulées. Tout d'abord, les instituts préparant à la profession de pédicure-podologue relèvent pour l'essentiel du secteur privé et ne sont "rentables" qu'à la condition de former un nombre conséquent de futurs professionnels. De la sorte, le nombre annuel d'entrants dans la profession est considérable par comparaison au nombre de pédicures-podologues en activité (11 200). Par ailleurs, du fait des difficultés financières propres à cette profession (coûts des études et d'installation élevés et faiblesse relative des revenus), il est à l'heure actuelle estimé qu'au bout de 3 années d'exercice un tiers de professionnels exerçant nouvellement abandonne l'exercice de ce métier. En termes d'équivalence européenne, il faut souligner les différences existant d'un pays à l'autre. Ce métier peut-être exercé en Allemagne après obtention de l'équivalent d'un CAP (obtenu en cours du soir!). En Angleterre ou en Espagne, le pédicurepodologue peut pratiquer des actes de petite chirurgie sur le pied alors qu'en France "toute effusion de sang" selon les termes mêmes de la loi est exclue. Néanmoins, le DE obtenu en France permet d'exercer au sein de l'union Européenne après passage devant une commission d'agrément (sous l'égide de l'ars en France pour les ressortissants communautaires non français). En matière de formation continue, le constat est opéré d'un recours sans doute perfectible à ce mode d'évolution et d'approfondissement des connaissances professionnelles. Dans le cadre du Développement Personnel Continu (DPC), la formation continue va devenir obligatoire mais dans un cadre conventionnel en relation directe avec les caisses d'assurance maladie, ce qui suscite l'expectative des 76

81 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) représentants ordinaux et professionnels des pédicures-podologues au sens où la Fédération Nationale de Podologie n'aura plus la maîtrise globale du processus et des thèmes de formation continue proposés. II.5.4. Problématiques et perspectives En termes de problématiques, les représentants de la profession de pédicurespodologues déplorent la non prise en charge par l'assurance maladie d'une partie significative des actes qui constituent leur activité courante. A l'exception comme déjà mentionné des soins du pied diabétique et des semelles orthopédiques, les autres soins sont généralement à la charge du patient même quand il s'agit de patients souffrant d'arthrite, de polyarthrite, ou de personnes handicapées dont l'état nécessite, au moins à titre préventif, des visites annuelles ou bisannuelles. Cette absence de prise en charge favorise le développement de pathologies coûteuses pour l'assurance maladie (l'archétype étant en la matière les coûts élevés imputables à la chirurgie de l'ongle incarné). Dès lors, une prise en charge partielle de l'intervention du pédicure-podologue serait sans nul doute profitable à la maîtrise globale des dépenses de santé. L'autre préoccupation tient dans l'absence déjà dénoncée de maîtrise des flux de pédicures-podologues annuellement formés. Les promotions annuelles sont sans doute trop nombreuses pour correspondre aux besoins normaux de renouvellement de la profession dans les conditions actuelles d exercice. Il en découle un encombrement, des situations financières tendues et, finalement, des fermetures anticipées de cabinet. En outre, la mauvaise répartition sur le territoire des écoles de formation pénalise certaines régions. Il faut signaler qu'a été récemment évoquée l'éventualité de la création d'une école de pédicures-podologues à Alençon. Ce projet ne semble pas connaître de suite et n'a pas reçu l'approbation de l'ordre régional ainsi que des représentants professionnels (Fédération Nationale de la Podologie -FNP-). Les raisons de cette opposition sont doubles : absence de besoins de structure de formation en Basse-Normandie compte tenu de la proximité des écoles parisiennes (4), rennaise et nantaise ; encombrement de la profession joint à une rétribution modeste des prestations. Enfin, la profession souhaite voir le Diplôme d'etat de pédicure-podologue s'inscrire dans le processus LMD. A ce propos, il est utile de noter que la réingénierie du diplôme est amorcée. II.6. AUDIOPROTHESISTE Officiellement reconnue depuis 1967, la profession d'audioprothésiste ne connaît à proprement parler qu'un développement relativement récent, d'une part en raison des besoins croissants d'une population française vieillissante et, d'autre part, du fait des progrès technologiques considérables qu'ont accompli les prothèses auditives ces dernières années au sens d une efficacité de plus en plus grande. Le nombre de personnes appareillées en France serait de l'ordre de 1,600 million pour une population présentant des déficiences auditives évaluée à au moins 4 à 77

82 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie 5 millions d'individus 88. A ce propos, trois observations doivent être formulées : d une part, toutes les déficiences auditives ne nécessitent pas un appareillage ; d autre part, il convient de souligner qu'il demeure un tabou autour de l'appareillage auditif, souvent associé à la vieillesse ou encore à des états de surdité importants. Enfin, il importe de rappeler que la prise en charge par l assurance maladie et les assurances complémentaires ne couvre qu approximativement 70 % de la dépense totale d appareillage 89. Son montant élevé -de à euros pour les deux oreilles-, constitue donc un frein incontestable à l appareillage pour une grande partie des patients concernés par des problèmes de presbyacousie, d autant par ailleurs qu il s agit d un équipement dont la durée de vie est d environ 5 à 6 ans. Il faut également rappeler que des enquêtes sur la qualité ressentie par les personnes audio-appareillées font état en France d un taux de satisfaction évalué à 90 %, ce qui positionne le niveau des prestations fournies aux déficients auditifs par les audioprothésistes français au plus haut niveau européen. Au regard de la loi (Code de la Santé Publique art. L ), l'audioprothésiste choisit adapte, délivre, effectue le contrôle immédiat et permanent de la prothèse auditive et assure l'éducation prothétique du déficient auditif appareillé. Professionnel de santé à part entière, il travaille au sein d'une équipe de santé pluridisciplinaire, dialogue avec les médecins, les pédagogues, les éducateurs, le patient et son entourage. II.6.1. Généralités et caractéristiques principales de la profession d'audioprothésiste L'audioprothésiste est intégré dans une équipe pluridisciplinaire mais c'est avec le médecin ORL (Oto-Rhino-Laryngologiste) qu'il est le plus souvent appelé à travailler. En effet, c'est ce dernier qui, consulté pour des problèmes d'audition, après examen clinique et audiogramme (tests d'audition), établit un diagnostic et prescrit éventuellement un appareillage. Dès lors, l'audioprothésiste intervient dans le but de corriger les déficiences de la fonction auditive par des appareillages électro-acoustiques. Il mesure à nouveau le degré d'audition, aide le patient dans le choix de la prothèse, réalise une empreinte du conduit auditif, contrôle l'efficacité immédiate et délivre la prothèse auditive. Il procède à l'éducation prothétique du malentendant et contrôle l'efficacité auditive permanente de l'appareil ainsi délivré. Egalement, il l'accompagne psychologiquement dans l'acceptation de cet appareillage. Comme cette brève synthèse des prestations accomplies par l audioprothésiste le montre, ses fonctions dépassent et de loin la simple pose d appareillage et consistent en un accompagnement au long cours du patient. L'audioprothésiste est également sollicité pour des conseils en milieu professionnel, en particulier dans les activités où les niveaux sonores sont élevés. Dans 88 Un grand nombre de chiffres circulent quand aux déficiences auditives affectant la population française. Ainsi, un étude européenne (Eurotrack) publiée en novembre 2010 estimait qu'après 65 ans plus d'un français sur cinq souffrait de déficience auditive. Il est également considéré que plus d'un million de français souffriraient d'un déficit important (de l'ordre de 70 à 90 db). 89 Le Tarif Interministériel des Prestations Sanitaires (TIPS) est de 129,81 euros par appareil et de 199,71 euros si le patient est à 100 % pour les plus de 20 ans et de euros pour les enfants. 78

83 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) ce cas, il collabore avec la médecine du travail et indique les protections et/ou les aménagements adaptés. Dans le cadre des particularités propres à la profession d'audioprothésiste, il faut signaler que l'exercice libéral concerne environ 40 % des professionnels recensés. En tant que salarié, l'audioprothésiste exerce dans des laboratoires d'application d'audioprothèse, dans des cabinets et, plus rarement, dans des instituts de rééducation. On assiste par ailleurs et de façon surprenante à un retour des activités itinérantes avec des audioprothésistes salariés par de grands groupes d appareillage auditif qui, une fois par semaine ou par quinzaine, proposent leurs services, notamment au sein de points de vente en optique-lunetterie. A cet égard, l audioprothèse tente de plus en plus les groupes d optique 90. Pourtant, cette forme itinérante de l exercice de la profession d audioprothésiste avait été bannie par la loi de 1967 qui avait fixé les contours de cette activité. C'est une profession qui, à l'instar de la plupart des professions d'auxiliaires de santé, connaît des évolutions considérables notamment avec les progrès constants accomplis en matière de microélectronique, de numérisation et d'informatique. C'est également un métier aux caractéristiques originales puisqu il relève à la fois du secteur de la vente et nécessite en tant que tel une inscription au registre de commerce, de l artisanat (pour la réalisation de certaines parties de la prothèse) avec possibilité d inscription au Répertoire des Métiers et, bien entendu, des professions de santé (inscription au répertoire ADELI). Des évolutions significatives caractérisent aujourd hui l exercice de cette profession. On observe en effet une partition du marché entre audioprothésistes indépendants, audioprothésistes indépendants mais adhérents à des groupements d achats, et groupes leaders sous enseigne (Audika, Amplifon, Audio 2000 ). A certains égards, on peut considérer que ces formes d exercice de la profession reposent sur des conceptions nettement différenciées, les deux premières mettant en avant une prestation de services globale et de qualité (et ne débouchant pas nécessairement sur un appareillage) tandis que la dernière obéirait à des modes de fonctionnement plus orienté vers une commercialisation intensive. Des débats passionnés animent à ce propos la profession. L ouverture d'un cabinet d'audioprothésiste suppose des investissements non négligeables : acquisition d'une clientèle (en cas de reprise d'un fonds de commerce), acquisition ou location d'un pas de porte, achat de matériels de mesure Il faut à ce propos signaler que le décret fixant les normes propres à l équipement des cabinets d audioprothésistes date de 1985 et nécessiterait de ce fait d être actualisé tant les matériels et les examens auxquels procède ce professionnel de santé ont évolué. Les débouchés de cette profession apparaissent plutôt prometteurs en raison notamment du vieillissement croissant de la population et donc des besoins afférents. Par ailleurs, l'usage parfois immodéré de moyens ludiques d'écoute et de communication par les populations jeunes pourrait être de nature à altérer plus ou moins à terme l acuité auditive des intéressés et susciter des besoins en hausse. Cependant, de premières études épidémiologiques réalisées au Royaume-Uni ne 90 A titre de comparaison, le chiffre d affaires de l optique-lunetterie est estimé à 17 milliards d euros, celui de l audioprothèse à 1,3 milliard. 79

84 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie semblent pas mettre en évidence de dommages auditifs patents pour les générations concernées. Par ailleurs, en février 2010, le gouvernement a lancé un plan d'une durée de deux ans en direction des personnes sourdes et malentendantes, plan doté de 52 millions de crédits. Ce programme repose, entre autres, sur des actions de prévention, de dépistage de même que sur l'ouverture d'un centre national de ressources sur la surdité. Il faut enfin signaler que les services rendus par les audioprothésistes viennent de faire l objet d une normalisation (AFNOR EN ) en date du 20 novembre 2010, portée au niveau européen et spécifiant le processus de délivrance des appareils de correction auditive du premier contact au suivi à long terme. II.6.2. Données statistiques de cadrage L'activité d'audioprothésiste intéresse en France un nombre dans l'absolu faible de professionnels, en l'occurrence moins de sur l'ensemble du territoire national. La densité est ainsi de 4 pour habitants, ce qui en fait une des professions d'auxiliaires de santé les moins présentes. C'est un métier exercé par des libéraux pour 36 % des effectifs d'audioprothésistes recensés au 1 er janvier 2010 au sein du répertoire ADELI. C'est également un métier plutôt masculin avec 73 % des professionnels concernés. Enfin, la population des audioprothésistes est plutôt jeune : 39 % d'entre eux ont moins de 35 ans tandis que 19 % étaient âgés de plus de 55 ans. En Basse-Normandie, il est recensé 48 audioprothésistes à raison de 27 dans le Calvados (densité 4), de 11 dans la Manche (densité 2) et de 10 dans l'orne (densité 3). L'exercice libéral y est plus élevé qu'en France avec 44 % des professionnels recensés. La population professionnelle est également jeune (40 % de moins de 35 ans) mais les plus de 55 ans sont en proportion plus élevée qu'en moyenne française (31 % contre 19 %). La profession est moins féminisée qu'en France : 27 % de femmes contre 44 % en métropole. II.6.3. Modes de formation et accès à la profession La formation au métier d'audioprothésiste est d une durée de trois années après le bac et donne lieu à obtention d un Diplôme d Etat (DE). Les instituts de formation, au nombre de 5 (Paris - CNAM, Montpellier, Rennes, Nancy, Lyon), sont le plus souvent adossés à une UFR de médecine. Le recrutement s'opère par voie de concours. La détention d'un bac scientifique est vivement conseillée. Les études reposent sur des enseignements de mathématiques, de sciences physiques, d'anatomie, d'otologie, d'audiométrie, de pathologie de l'audition, d'épidémiologie de la surdité, de linguistique et de phonétique. Sur la totalité de la scolarité, une année presque entière est consacrée aux stages en établissements hospitaliers, en instituts de rééducation ou en cabinets d'audioprothésiste. Les flux annuels d audioprothésistes formés sont dans l absolu à peine supérieurs à une centaine ce qui induit une lente augmentation des effectifs de professionnels salariés et libéraux en exercice. On peut considérer le volume de ces promotions quelque peu insuffisant si l on en juge par les difficultés qu on les professionnels en 80

85 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) place à recruter des jeunes collaborateurs. Il semble en l occurrence que la demande formulée en la matière par les grandes enseignes suffise à tendre le marché de l emploi dans cette spécialité. Il existe des programmes additionnels comme à Rennes avec la spécialisation en connaissance de la personne sourde et management d'un centre d'audioprothèse. Il existe également un certain nombre de DU (par exemple celui de déficience auditive de l'enfant à Besançon) dispensés également à Paris, Nancy, Lyon, Bordeaux. Enfin, à Lyon et à Montpellier des masters sont ouverts aux audioprothésistes. Il est possible d'intégrer la fonction publique hospitalière avec le Diplôme d'etat. Les évolutions de carrière envisageables dans ce cadre d'emploi sont celles offertes notamment par l'exercice des fonctions de cadre de santé (après quatre ans d'exercice). Par ailleurs, un processus de réingénierie du Diplôme d'etat est entrepris dans le cadre de l'intégration de cette formation au processus LMD. La profession participe et appuie pleinement ce processus. II.6.4. Problématiques et perspectives Comme les informations délivrées dans cette fiche le laissent entendre, l'activité d'audioprothésiste est en expansion. Une majeure partie des personnes affectées de déficiences auditives n'est en effet pas encore appareillée, ce qui laisse supposer que des marges de progression importantes restent envisageables. Cette activité offrirait donc des perspectives de croissance que certains considèrent comme considérables. Dès lors, il n est pas surprenant de voir s opposer deux visions des évolutions que pourrait connaître cette activité. Ces perceptions, très différenciées, pourraient ainsi influer sur les conditions d exercice et surtout sur la nature et la qualité des prestations proposées à la patientèle. La première défend ainsi un exercice de cette profession au sein duquel la qualité du conseil et du service apportés aux patients doit primer. En ce sens, la permanence de la présence du professionnel en son cabinet et au besoin dans ses cabinets secondaires doit être recherchée pour un accompagnement optimal du patient dans l adaptation et l accoutumance à son appareillage, à l exclusion donc de toute pratique itinérante comme pourtant cela semble de plus fréquemment être le cas. En ce sens, le contenu du DE revu et corrigé dans le cadre du processus LMD devra donner aux futurs détenteurs du diplôme d Etat d audioprothésiste toutes les possibilités d évolution et d appropriation des progrès que la science et les techniques ne manqueront pas d opérer en la matière. La seconde, soutenue notamment par les groupes leaders sous enseigne, vise une forme de dérégulation de l exercice de la profession se traduisant, entre autres, par des interventions (poses d appareillages notamment) indépendantes de tout passage chez le médecin pour les déficiences auditives bénignes ou tout du moins courantes, ce à des tarifs particulièrement attractifs. En revanche, les tenants de cette tendance soutiennent l intervention des audioprothésistes pour des déficiences auditives plus complexes (chez le nourrisson ou le jeune enfant, pour des implants cochléaires ) au sein même des structures hospitalières, sous le contrôle et la responsabilité de médecins ORL. L argumentation repose sur les possibilités d économies considérables que représenterait pour l assurance maladie cette partition de l exercice de la profession 81

86 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie d audioprothésiste. Par ailleurs, ce courant milite pour l augmentation du nombre de jeunes audioprothésistes formés pour mieux répondre aux besoins d un marché dérégulé qui pourrait connaître dans les années à venir une forte expansion. Dans le même ordre d idées, on commence à voir se développer sur internet des propositions d appareillage auditif, ce bien entendu à des tarifs défiant toute concurrence. Le secteur de l optique-lunetterie, confronté depuis plusieurs années à de telles offres, a pu juger de la qualité médiocre de ces types de prestations. II.7. DIETETICIEN-NUTRITIONNISTE Les diététiciens-nutritionnistes dispensent des conseils nutritionnels et, sur prescription médicale, participent à l'éducation et à la rééducation nutritionnelle des patients atteints de troubles du métabolisme ou de l'alimentation par l'établissement d'un bilan diététique personnalisé et une rééducation diététique adaptée 91. Ils interviennent également préalablement et consécutivement à des opérations chirurgicales. C'est donc un professionnel de la santé expert en nutrition et en alimentation. Il intervient au sein d équipes médicales pluridisciplinaires. Outre ses fonctions purement thérapeutiques, il peut participer également au contrôle qualité des aliments et des préparations culinaires dont il assure l'équilibre nutritionnel tout en respectant les règles d'hygiène. Généralement, ces dernières compétences sont exercées dans la restauration collective au sein de collectivités ou dans des entreprises ou encore dans des établissements du secteur agro-alimentaire. Il joue par ailleurs un rôle essentiel en matière de prévention et d'éducation à la santé par ses interventions auprès de la population. A ce propos, il est nécessaire de souligner que, selon l'enquête Obépi réalisée tous les trois ans auprès d'adultes âgés de plus de 18 ans, l'obésité est passée de 8,5 % de la population française en 1997 à 14,5 % en 2009 (soit 6,5 millions d'individus concernés) dont 4 % sont assimilables à des formes d'obésité morbide. Enfin, il faut signaler que cette profession n'a rejoint les professions de santé réglementées que depuis 2007 (voir note n 79). II.7.1. Généralités et caractéristiques principales de la profession de diététicien-nutritionniste Il s'agit tout d'abord d'une profession exercée principalement à titre salarié. Ainsi, selon le répertoire ADELI, les quelque diététiciens-nutritionnistes répertoriés en 2010 au plan national au titre de ce fichier sont salariés pour 55 % des effectifs professionnels recensés, exercent à titre libéral pour 22 % d entre eux et selon un mode mixte (libéral et salarié) pour 23 %. Globalement, l'exercice en établissements de soins revêt un caractère dominant. Par ailleurs, les secteurs de la restauration collective (secteur privé et parfois public), de l'industrie agro-alimentaire ou de la pharmaco-diététique font un appel croissant à des diététiciens pour mieux assurer la qualité des aliments et des 91 Selon les termes même de l'article 14 de la loi du 30 janvier

87 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) préparations alimentaires, le respect des équilibres nutritionnels et des règles d'hygiène. Dans les établissements de soins, le diététicien-nutritionniste travaille en collaboration avec les équipes médicales et plus particulièrement avec les médecinsnutritionnistes, quand ils en sont dotés. Il convient de souligner que les consultations chez un diététicien-nutritionniste libéral ne font pas l'objet d'une prise en charge de la part des caisses d'assurance maladie. Cette particularité n'est pas sans affecter négativement l'exercice libéral de cette profession. En revanche, il n'en est pas de même dans les établissements hospitaliers au sein desquels les actes réalisés par le diététicien-nutritionniste peuvent donner lieu à cotation. Enfin, certaines mutuelles octroient la possibilité à leurs adhérents, en fonction du niveau de couverture négocié, d'effectuer une ou deux voire trois consultations par an chez un diététicien ou de se voir rembourser une somme forfaitaire dans ce cadre. D'une manière générale, il semble que la profession de diététicien-nutritionniste, chichement rémunérée dans la fonction publique hospitalière (de euros brut par mois en début de carrière à en fin de carrière, avec toutefois la possibilité d'accéder depuis 2002 au rang de cadre de santé, mieux rétribué), n'autorise que de modestes revenus en libéral et une insertion des nouveaux diplômés pour l'ensemble de ces raisons assez difficile. Pour information, selon l'arapl, les revenus annuels d un diététicien libéral seraient à peine supérieurs à euros. Les instances professionnelles -l'association Française des Diététiciens-Nutritionnistes notammentévoquent même un taux de nutritionnistes sans emploi représentant 20 % à 25 % des diplômés. II.7.2. Données statistiques de cadrage Selon les informations extraites du répertoire ADELI, au 1 er janvier 2010, la France comptait diététiciens-nutritionnistes en exercice soit une densité (faible) de 11 pour habitants. C'est une profession pour l'essentiel exercée par des femmes (96 %) et des jeunes. En effet, 58,5 % des diététiciens étaient âgés de moins de 35 ans et seulement 5 % avaient plus de 55 ans. Au plan régional, toujours selon le répertoire ADELI, la profession de diététiciennutritionniste comptait au 1 er janvier 2010, 123 professionnels à raison de 56 dans le Calvados (densité 8), 47 dans la Manche (9) et 20 dans l'orne (7). En termes de mode d'exercice, la répartition était au plan régional la suivante : 27 % en libéral, 55 % en salariés hospitaliers et 18 % en exercice mixte. La population professionnelle concernée est, comme au niveau national, particulièrement jeune : 59 % de moins de 35 ans et seulement 5 % de plus de 55 ans. La proportion de femmes exerçant cette profession est écrasante, soit 96 %. II.7.3. Modes de formation et accès à la profession Il n'existe pas (encore) de Diplôme d'etat (DE) de diététicien-nutritionniste. En l'état actuel des enseignements dispensés, l'accès à la profession s'opère via l'accomplissement d'un BTS de diététique en 2 années après le bac dans des établissements publics et privés. Cet enseignement comporte entre 15 et 20 semaines 83

88 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie de stage en milieu professionnel. Certains établissements proposent une 3 ème année plus approfondie avec des modules d'économie et de gestion, de psychologie et de sociologie, de communication et de diététique sportive. L'accès à la profession est également possible dans le cadre d'un Diplôme Universitaire de Technologie (DUT) génie biologique option diététique. On compte en France de l'ordre de 50 établissements offrant globalement une formation en diététique-nutrition, ce qui dans l'absolu semble considérable et peut être même excessif, surtout si l'on en juge les difficultés d'insertion des primo-diplômés évoquées précédemment. Après l'obtention d'un BTS ou d'un DUT en diététique, il est possible d'accroître ses connaissances en suivant une licence professionnelle ("aliments et santé" à Quimper, "sécurité alimentaire" à l'université Pierre et Marie Curie à Paris, etc.) ou un Diplôme Universitaire (DU) comme ceux de "nutrition et diététique de l'adulte" à Paris, de la "prise en charge du sujet diabétique" à Amiens, de "diététique supérieure" à Nantes. Il convient de souligner que ces DU ne font pas l'objet d'une reconnaissance nationale. Il existe en Basse-Normandie une formation de type BTS dispensée en l'occurrence au Lycée Hôtelier de Granville et une autre à l'ecole Supérieure des Services aux Entreprises (groupe Orain Bonasso) à Caen. Un DU "d'éducation thérapeutique du patient" a également été ouvert à Caen en Le BTS dispensé à Granville présente d'excellentes caractéristiques puisqu'en 2010 il a obtenu le plus fort taux de réussite à cet examen enregistré en France. Ces résultats remarquables induisent deux conséquences : d'une part, le nombre de postulants à cette formation est considérable (259 candidats pour 15 places 92 ) ; d'autre part, l'insertion des jeunes nouvellement diplômés ne semble pas poser de problème sous condition cependant de faire preuve d'une certaine mobilité. Il convient de souligner à cet égard qu'il n'en est pas partout de même. La formation continue fait partie intégrante de la mise à niveau professionnelle. Basée désormais sur le Développement Professionnel Continu (DPC) pour les diététiciens libéraux, elle permet aux intéressés de suivre les évolutions constantes de cette thérapeutique. On observe toutefois dans les établissements hospitaliers publics de plus en plus de difficultés à accompagner financièrement les sessions de formation continue ou à permettre le suivi des enseignements de perfectionnement (DU). Cette situation regrettable est observée notamment au CHU de CAEN. II.7.4. Problématiques et perspectives Comme beaucoup d'autres professions d'auxiliaires de santé, celle de diététiciennutritionniste souffre d'une situation paradoxale. Ainsi, l'évolution actuelle des modes de vie (sédentarité, déséquilibres alimentaires avec des cas d'obésité de plus en fréquents, importance croissante de certaines maladies chroniques et en particulier du diabète de type 2 ) lui confère un rôle sanitaire de plus en plus important. En revanche, cette profession semble souffrir, à l'instar d'autres professions de santé, d'un déficit de reconnaissance. Le non remboursement par l'assurance maladie des consultations 92 L'aire de recrutement est nationale et la sélection s'opère sur dossier. 84

89 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) (hors prescription d'un médecin) et la faiblesse du recrutement dans les établissements de soins notamment y contribuent grandement. A cet égard, malgré les espoirs qui avaient été placés dans les Plans Nationaux Nutrition Santé (PNNS) élaborés dès , le développement du recours aux compétences de diététiciens-nutritionnistes dans les établissements hospitaliers est passé sous les fourches caudines de la maîtrise des dépenses de santé. De la sorte, l'emploi de tels professionnels se développe insuffisamment malgré des besoins en hausse constante comme précédemment souligné. Il est même observé dans certains établissements une diminution du nombre des nutritionnistes. En l'occurrence, sauf une prise en considération accrue des bienfaits de l'éducation à la santé en général et de la diététique en particulier et faute d'un recrutement de diététiciens-nutritionnistes en considérable augmentation, il semble que cette profession demeure vouée à une certaine sous-valorisation. Pour autant, le métier de diététicien-nutritionniste s'inscrit à part entière dans le parcours de soins de certaines affections chroniques (diabète ) ou après certaines interventions chirurgicales ou encore en relation directe avec l'administration de certains traitements. En outre, la diététique, en termes de prévention et d'éducation à la santé, participe incontestablement à l'amélioration de la santé de la population et pourrait, de ce fait, contribuer activement à la maîtrise des dépenses de santé. La diététique apparaît donc sinon mésestimée du moins ne bénéficiant pas d'une prise en considération suffisante dans le système de soins français. La question de la formation est le second aspect sur lequel il convient d'insister. Plus précisément, le nombre considérable d'établissements préparant aux diplômes de diététicien-nutritionniste, outre les contenus disparates des enseignements dispensés, génère des flux de diplômés non maîtrisés et certainement trop importants pour les capacités d'absorption actuelle du marché de l'emploi (mais non vis-à-vis des besoins qui sont grands dans l absolu). De la sorte, la profession souligne la nécessité de redimensionner le système de formation qui souffre de trois défauts principaux : trop de lieux de formation par rapport aux potentialités de recrutement, une non homogénéité des enseignements, et des programmes aux contenus plus que perfectibles. En outre, et par comparaison avec la plupart des pays européens, l'enseignement dispensé en France, d'une durée de 2 ans, est insuffisant vis-à-vis des connaissances acquises par les diététiciens allemands, belges, anglais qui, eux, étudient 3 ou 4 années voire plus. A titre informatif, la durée des enseignements est d'environ heures en France, en Italie et en Espagne, en Belgique et en Allemagne, en Autriche et en Hollande. Il en découle une situation de concurrence dont les professionnels français pâtissent tant au plan hexagonal qu'à l'extérieur des frontières. En outre, il s'avère que la durée actuelle des stages (de l'ordre de 15 à 18 semaines suivant le type de diplôme préparé) est insuffisante et ne permet pas une mise en situation professionnelle satisfaisante. Il convient cependant de signaler que de plus de plus de diététiciens améliorent le niveau de leurs connaissances en suivant des licences professionnelles ou des Diplômes Universitaires (DU). 93 Le premier PNNS a été mis en vigueur de 2001 à 2005, le deuxième de 2006 à 2010 tandis que le troisième a débuté en Parallèlement, un plan obésité a été lancé en

90 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie Dès lors, la profession soutient fortement la transformation des modes actuels de formation dans le sens d'une intégration au dispositif européen LMD. Cette évolution, souhaitable à bien des égards, devrait permettre de donner à cette profession, réglementée depuis 2007, un diplôme de niveau licence reconnu comme Diplôme d'etat (DE). Il apparaitrait également intéressant de doter cette profession de formations supplémentaires autorisant d'une part un niveau d'expertise (un master) et, d'autre part, un niveau recherche (le doctorat). L'accession au dispositif LMD devrait, par ailleurs, contribuer à une meilleure gestion des flux annuels de diplômés. A l'heure actuelle, ce processus est en cours d'élaboration en concertation avec les pouvoirs publics. II.8. ERGOTHERAPEUTE La profession d'ergothérapeute est exercée en France depuis une cinquantaine d'années. L'ergothérapeute, auxiliaire de santé à part entière, fonde sa pratique sur le lien entre l'activité humaine et la santé. Son objectif est de maintenir, de restaurer et de permettre les activités humaines de manière sécurisée, autonome et efficace. Il prévient, réduit ou supprime les situations de handicaps. Il est l'intermédiaire entre les besoins d'adaptation de la personne et les exigences de la vie quotidienne en société. L'ergothérapeute examine, quelque soit l'âge, les retentissements physiques (moteurs et sensoriels), psychiques, mentaux et cognitifs d'un accident, d'une maladie ou de l'avancée de l'âge. Il se penche également sur l'interaction avec les facteurs environnementaux et personnels qui influenceront la capacité de participation sociale. Après avoir établi un diagnostic, l'ergothérapeute définit un véritable plan d'aide individualisé, visant l'amélioration des activités et la compensation des situations de handicap dans le respect des habitudes de vie de la personne et de son projet personnel. Il est donc un intervenant incontournable dans le processus de réadaptation, d'adaptation et d'intégration sociale des personnes en situation de handicap et en perte d'autonomie. II.8.1. Généralités et caractéristiques principales de la profession d'ergothérapeute Comme ces quelques lignes introductives l'ont montré, l'ergothérapeute est un professionnel du champ sanitaire et social. En effet, c'est un métier qui se situe au carrefour des sciences biomédicales et psychosociales. Cette discipline thérapeutique est caractérisée par un exercice quasi essentiellement salarié au sein d'établissements ou de services à caractère sanitaire, (hôpitaux -notamment en neurologie, rhumatologie...-, centres de rééducation et de réadaptation, centres de post-cure, établissements psychiatriques) ou dans le secteur médico-social (maisons d'accueil spécialisées, établissements pour handicapés, foyers ). En revanche, rares sont les ergothérapeutes exerçant à titre libéral ; c est le cas d environ 5 % d entre eux. Mais quel que soit son cadre d'exercice, la particularité de l'ergothérapeute est d'être amené à intervenir dans le milieu de vie de la personne suivie. L'ergothérapeute agit sur prescription médicale et développe son savoir-faire au sein d'équipes pluridisciplinaires (médecins, infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, 86

91 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) orthophonistes ). Cependant, il faut souligner que dans le cadre de ses interventions dans les établissements à caractère social, il agit souvent sans prescription préalable, généralement en raison de l'absence d'un encadrement médical spécifique à ces établissements. Par ailleurs, le décret d'actes régissant cette profession date de 1986 et n'a subi aucune modification alors même que cette forme de thérapie n'a cessé d'évoluer dans ses contenus et ses techniques. Dès lors, il n'est pas erroné de considérer que l'obsolescence dont souffre ce texte n'est pas sans conséquences sur les difficultés de développement rencontrées par cette profession. Il importe également de signaler que les actes de l'ergothérapeute ne sont pas nomenclaturés, et qu ils sont de ce fait non remboursés par la Sécurité Sociale. C'est essentiellement pour cette raison que l'exercice libéral de cette profession est très peu développé. Toutefois, la prise en compte par les systèmes d'assurances complémentaires des soins ergothérapiques tend à se développer et autorise ainsi une légère croissance de l'exercice libéral dans cette discipline thérapeutique. Si ce professionnel met en œuvre des soins concernant la personne tant dans son aspect physique que psychique et social, il préconise également des aides techniques, des aides humaines, des aides animalières ; il met aussi en place voire conçoit des appareillages qui favorisent l'autonomie de la personne en situation de handicap 94. Enfin, il est intéressant de rappeler que si cette discipline demeure relativement peu développée en France, il n'en est pas de même ailleurs en Europe et en particulier dans les pays anglo-saxons où elle occupe une place prépondérante en matière d'actes et de soins de rééducation 95. II.8.2. Données statistiques de cadrage Selon le répertoire ADELI, au 1 er janvier 2010, la France comptait ergothérapeutes répertoriés, soit une densité de 12 professionnels pour habitants. Comme déjà indiqué, la proportion de salariés exerçant cette activité est considérable (supérieure à 95 %) tandis que celle de femmes ne l'est pas moins (87 %). Les effectifs d'ergothérapeutes sont caractérisés par leur jeunesse. Ainsi 48 % de cette population professionnelle ont moins de 35 ans tandis que seulement 9 % ont 55 ans et plus. Au plan bas-normand, le nombre d'ergothérapeutes est de 162 au 1 er janvier 2010 à raison de 74 dans le Calvados, de 63 dans la Manche et de 25 dans l'orne. La densité régionale est de 11 professionnels pour habitants mais seulement de 9 dans le département de l'orne. En termes d'âge, la proportion régionale de jeunes ergothérapeutes (moins de 35 ans) représente 47 % de l'ensemble tandis que les plus de 55 ans sont proportionnellement plus nombreux qu'au niveau national (15 % contre 9 %). La féminisation est considérable avec 89 % de femmes exerçant cette profession. 94 Dans cet ordre d'idées, on retiendra la convention quadripartite récemment conclue entre l'ife, la CCI d'alençon, l'iut d'alençon et l'irsad sur l'étude d'un dispositif d'assistance dans le cadre plus large d'une maison domotisée. 95 Il convient de signaler que la profession de psychomotricien n'existe pas dans ces mêmes pays. 87

92 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie Enfin, en Basse-Normandie, rares sont les ergothérapeutes libéraux puisqu'il en est dénombré une très faible proportion (1,2 %). II.8.3. Modes de formation et accès à la profession La formation en ergothérapie nécessite d'être titulaire d'un baccalauréat (le bac S est vivement conseillé) et de réussir un concours d'entrée dans un Institut de Formation d'ergothérapeute (IFE). Il faut souligner que les IFE de Bordeaux, Lyon et Nancy recrutent via un concours commun à la première année de médecine, tandis que les autres écoles (généralement privées) procèdent par concours spécifique à recrutement national. Il existe en France onze IFE dont cinq sont situés dans le Nord-Ouest : Paris, Meulan-les-Mureaux 96, Berk-Lille, Rennes et Alençon. Ces structures de formation accueillent de l ordre de 500 étudiants en première année. L'enseignement se déroule sur 3 ans, sous forme théorique et pratique. Les stages cliniques sont obligatoires à raison d'environ 9 mois sur la durée de la formation. Les études sont sanctionnées par un Diplôme d'etat (DE). L'Institut d'alençon, qui a ouvert ses portes à la rentrée 2009, accueille des promotions de 40 étudiants recrutés à partir d'un concours 97 qui suscite de l'ordre de 600 candidatures par an (coût d'inscription de 110 euros). L'aire de recrutement des étudiants à l'ife d'alençon est essentiellement circonscrite au Grand Ouest (avec 5 étudiants originaires de Basse-Normandie). Toutefois, d'une promotion à l'autre, il est constaté une proportion grandissante d'étudiants originaire du Sud de la France. S'agissant d'un IFE de nature privée, le montant annuel des frais de scolarité s élève à euros. Les terrains de stages proposés par l'ife d'alençon à ses étudiants sont répartis sur l'ensemble du territoire national ce pour des raisons tenant essentiellement à la faiblesse de l'offre régionale en la matière. En effet, compte tenu du développement relatif de cette discipline thérapeutique, il est difficile de trouver des établissements hospitaliers ou de rééducation suffisamment importants pour autoriser un suivi permanent de l'étudiant durant toute la durée de son stage. Le contenu de la formation est particulièrement étendu et touche de nombreux domaines : anatomie, physiologie, l'homme en activité (cinésiologie et biomécanique), études des pathologies et handicaps, apprentissage des techniques de réadaptation et de réinsertion, approche psychologique du patient et formation à la relation Depuis l'arrêté du 5 juillet 2010, la profession d'ergothérapeute est la deuxième après celle d'infirmière à entrer dans le dispositif LMD. Cette réforme, souhaitée de longue date par les professionnels, est largement saluée par ces derniers. Ainsi, le diplôme d'etat d'ergothérapeute vaudra grade de licence (bac + 3 et non plus bac + 2 comme précédemment). Cette réforme est entrée en vigueur dans les IFE dès la rentrée Le contenu de la formation, actualisé à cette occasion 98, repose sur heures d'enseignements théoriques et sur heures de formations cliniques 96 L'institut de Meulan vient d'être créé et organise son concours pour une première rentrée en septembre Les lauréats au concours tant en 2009 qu'en 2010 ont tous réalisé une année de préparation. 98 Toutefois, la plupart des IFE avaient pris les devants et procédé régulièrement au "toilettage" et à l'amélioration de leurs enseignements. 88

93 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) et situationnelles. Par ailleurs, les étudiants seront davantage évalués sur leurs compétences que sur leurs connaissances théoriques. Le passage au dispositif LMD semble donc s'opérer sans trop de difficultés. Toutefois, comme dans les autres disciplines de santé concernées, cette réforme exige d'accompagner les enseignants du cœur de métier dans leur accession nouvelle à des grades universitaires (formation à niveau master 2 impérative). Elle se traduit également par un renchérissement global du coût des enseignements du fait de l'intervention mieux rémunérée d'enseignants universitaires. Il est également possible de mener des formations complémentaires comme par exemple la Licence des Sciences de la Réadaptation enseignée à l'université Claude Bernard de Lyon. En termes d insertion post formation, comme cela a déjà été précisé, l essentiel des emplois est proposé à titre salarié dans des établissements de soins. Il convient cependant de signaler que des débouchés apparaissent dans la conception de produits industriels à usage domestique (conception d'ascenseurs, de sanitaires ), dans l'urbanisme, dans le domaine également des assurances pour participer à l'évaluation des préjudices subis par une personne lors d'accidents. En outre, le domaine social et médico-social fait de plus en plus appel aux compétences des ergothérapeutes et constitue progressivement un secteur dispensateur d'emplois. D'une manière générale, on observe une montée en puissance de la demande d'intervention en ergothérapeutes. Cette sollicitation accrue est notamment due aux besoins nés du vieillissement de la population et à une meilleure prise en considération du handicap dans sa généralité. Au plan des revenus, l'exercice de ce métier dans la fonction publique hospitalière se traduit par des traitements oscillant entre euros en début de carrière (cadre B) et euros en fin de carrière. La possibilité d'accéder à des emplois de cadre de santé (cadre A) permet de parvenir à des revenus pouvant atteindre en fin de carrière euros. Toutefois, le passage au dispositif LMD va sans doute engendrer un classement en catégorie A pour ce qui concerne les emplois proposés au sein de la fonction publique hospitalière avec de façon consécutive une amélioration du salaire versé. L'exercice en libéral est encore très peu développé ce pour les raisons précédemment exposées. Généralement, le passage s'opère progressivement de l'activité salariée vers l'activité libérale au fur et à mesure de la constitution d'une clientèle privée. Il apparaît que la plupart des cabinets d'ergothérapie sont situés dans de grandes agglomérations, ces dernières étant les seules à pouvoir autoriser un potentiel de patientèle suffisant. On observera que la prise en considération croissante par les assurances santé complémentaires et les caisses de retraite des avantages offerts par l'ergothérapie (amélioration de la sécurité et de l'autonomie du patient, économies dans les prestations d'assistance à domicile ) contribue au développement tant salarié que libéral de l'exercice de cette profession. 89

94 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie II.8.4. Problématiques et perspectives La profession d'ergothérapeute présente tout d'abord des perspectives de développement indéniable compte tenu de la reconnaissance grandissante des bienfaits apportés par cette discipline à la santé des patients. En effet, le vieillissement de la population, la prise en charge améliorée des handicaps et des troubles des apprentissages chez l'enfant et l'adolescent sont autant de facteurs objectifs déterminant un recours probablement croissant à l'ergothérapie De surcroît, la réglementation afférente aux services de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) et les mesures prévues dans le Plan Alzheimer induisent un recours obligatoire aux compétences ergothérapiques. Comme déjà signalé, les établissements à vocation sociale, eux aussi, font de plus en plus appel aux ergothérapeutes. Pour autant, nombreux demeurent les postes d'ergothérapeutes restant à pourvoir dans le milieu hospitalier. Ainsi, les perspectives d'emploi sont plutôt favorables et cette profession est par ailleurs classée parmi celles considérées comme étant "sous tension", c'est-à-dire présentant une offre d'emplois supérieure à la demande. En revanche, les effectifs d'ergothérapeutes actuellement formés demeurent dans l'absolu peu élevés et sont à peine supérieurs à 500 par an. En outre, il convient de reconnaître que les salaires proposés sont d'un faible niveau (voir infra), que cela soit dans le secteur public ou le secteur privé, et comme les perspectives d'exercer en libéral sont réduites, l'attractivité globale de la profession apparaît particulièrement perfectible. Cependant, au moins pour l'exercice salarié, le passage au dispositif LMD aura certainement pour conséquence, comme ce fut le cas pour la profession d'infirmière, d'entraîner un processus de revalorisation des grilles de rémunération, du moins dans la fonction publique hospitalière. Néanmoins, il convient de reconnaître que le potentiel de cette profession n'est pas reconnu à sa juste valeur, en partie à cause de la place prise par d'autres professions de rééducation (masseurs-kinésithérapeutes, psychomotriciens). Dans le même ordre d'idées, cette discipline reste insuffisamment connue des médecins prescripteurs et des établissements de soins susceptibles de faire appel à ce type de compétences. Enfin, il faut souligner et déplorer le déficit de recherche française caractérisant actuellement cette discipline. Cet état de fait à pour conséquence d imposer aux professionnels de s inspirer de références anglo-saxonnes pas toujours adaptées. Le passage sous l'égide du dispositif LMD devrait progressivement permettre de remédier à cette situation préjudiciable à l'évolution et à la prise en considération de l'ergothérapie. II.9. MASSEUR-KINESITHERAPEUTE Le masseur-kinésithérapeute est un professionnel de santé qui réalise, de façon manuelle ou instrumentale, des soins de réadaptation ou de rééducation visant à préserver, développer ou restaurer les capacités fonctionnelles des personnes, suite à un traumatisme, une affection ou un handicap. Il effectue des actes sur prescription médicale. Après un examen clinique permettant d'établir le diagnostic kinésithérapique, 90

95 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) il établit un programme de soins adaptés en tenant compte du profil du patient à tous les âges de la vie. Son spectre d'intervention thérapeutique est étendu puisqu'il prend en charge des patients atteints d'affection concernant tant l'appareil locomoteur que respiratoire, digestif ou génito-urinaire Pour améliorer la qualité et l'efficacité des soins qu'il dispense, le masseur-kinésithérapeute fait également de plus en plus appel à des matériels sophistiqués ; il utilise désormais l'électrothérapie, l'hydrothérapie, les infrarouges, les plates-formes de posturologie, les analyseurs de mouvements, ces divers matériels utilisés intégrant de façon croissante de puissants moyens électroniques et informatiques. Mais ce professionnel agit également et de plus en plus sans prescription : remise en forme, relaxation, drainage lymphatique, prise en charge de sportifs, massage encore qu'il faille préciser que ce dernier mode d intervention est de plus en plus concurrencé par l'offre des salons d'esthétique sous couvert de soins dits de "remodelage" 99. Enfin, le masseur-kinésithérapeute joue un rôle croissant en matière préventive en intervenant par exemple dans les entreprises dans le cadre d'action de lutte contre les Troubles Musculo-Squelettiques (TMS). II.9.1. Généralités et caractéristiques principales de la profession de masseur-kinésithérapeute Relevant d'une organisation ordinale (un ordre national avec des déclinaisons régionales et départementales avec cependant des missions différenciées selon les échelons), la profession de masseur-kinésithérapeute est majoritairement exercée à titre libéral. Il est à noter que la création de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes est très récente puisqu'il a été mis en place en II a rapidement exercé avec efficacité les missions qui lui étaient dévolues tout en rencontrant cependant quelques difficultés en ce qui concernait notamment l'adhésion des salariés. Néanmoins et progressivement, les masseurs-kinésithérapeutes salariés adhérent à l'ordre. L'exercice salarié est non négligeable puisqu il concerne au niveau national un plus de 20 % des effectifs. Il a généralement pour cadre les établissements hospitaliers, les centres de rééducation fonctionnelle, les centres de balnéothérapie On observe une tendance affirmée à la localisation des cabinets de massokinésithérapie dans les villes moyennes et grandes, et un attrait certain pour l'héliotropisme et les zones littorales, ce en quoi cette profession n'est guère différente de ses consœurs médicales et paramédicales. Il convient par ailleurs de souligner que l'exercice groupé tend à croître significativement -c'est une demande forte des jeunes professionnels- se traduisant en particulier par la mise à disposition des patients de plateaux techniques de plus en plus équipés et sophistiqués. Enfin, l'existence de cabinets secondaires est encore courante notamment en milieu rural et semi-rural. 99 Ce qui évite la qualification pénale d'exercice illégal de la profession de masseur-kinésithérapeute. En outre, ces derniers recourent à la publicité ce qui est totalement interdit aux masseurskinésithérapeutes par leur code de déontologie. 100 Les premières élections ont eu lieu en mai

96 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie De mieux en mieux équipés, les cabinets de masso-kinésithérapie disposent en effet de dispositifs techniques qui permettent aux professionnels de délivrer des soins à l'efficacité grandissante. Ils autorisent en outre une évaluation améliorée de la qualité des soins, des progrès accomplis par le patient et des pratiques. En contrepartie de cette efficacité, ces équipements sont de plus en plus onéreux et nécessitent des investissements conséquents que l'assurance maladie 101 ne compense par une cotation améliorée des actes. Cette profession est exercée majoritairement par des hommes (environ 55 %). Il faut à ce propos préciser que la proportion d'hommes est significativement plus importante dans le secteur libéral (supérieure à 60 %) alors que celle de femmes l'est plus dans le cadre de salarié (65 % environ). Si le masseur-kinésithérapeute agit sur prescription médicale, il a depuis 2000 la possibilité de choisir les actes et les techniques les mieux adaptés à la condition du patient et de déterminer le nombre de séances utiles à son rétablissement ou à l'amélioration de son état. Il convient de souligner que si cette réforme a conféré au masseur-kinésithérapeute une responsabilité accrue, elle lui donne la possibilité d'ajuster au mieux les traitements à l'état du patient. Toutefois, cette faculté ne s'exerce que par défaut, le médecin prescripteur conservant la possibilité de détailler dans son ordonnance le type de traitement requis et le nombre de séances utiles. Selon les professionnels rencontrés, une grande partie des médecins a conservé cette possibilité de prescription "détaillée", plus par habitude que par conviction de la nécessité d'une prescription qualitative et quantitative. Comme toutes les professions de santé, les masseurs-kinésithérapeutes connaissent les effets contraignants, et parfois discutables, des politiques de maîtrise des dépenses de santé avec la parution de référentiels de soins qui encadrent le traitement de certaines pathologies (25 séances pour une prothèse de genou ) nonobstant l'état et les besoins du patient. Il est intéressant de signaler que cette profession a mis en place des "réseaux bronchiolite" couvrant la plupart des territoires bas-normands (à Cherbourg, Coutances, Saint-Lô par exemple dans le département de la Manche). Cette initiative se double d'un service d'urgence en kinésithérapie respiratoire évitant en fin de semaine bien des hospitalisations 102. Parallèlement à l'exercice libéral, il faut souligner l'importance non négligeable du salariat en matière de kinésithérapie. C'est particulièrement le cas en Basse-Normandie du fait de l'existence de nombreux centres de rééducation, comme cela sera précisé plus loin. Il existe à ce propos des divergences de vues en ce qui concerne l'activité de ces établissements de soins qui concurrenceraient 103 le secteur libéral en raison de la prise en charge de pathologies dites légères alors que ces mêmes établissements sont 101 Il faut souligner que la lettre clé des masseurs-kinésithérapeutes a fait l'objet en 1999 d'une augmentation de 3 %, annihilée par une diminution d'un même pourcentage en 2000 pour enfin connaître en 2002 une nouvelle augmentation d'environ 3 %. 102 En l'occurrence, le service rendu est économiquement rentable car la séance est facturée 16,30 euros en semaine et 23,92 euros les dimanches et jours fériés, à comparer au coût d'une hospitalisation : 730 euros journaliers en service pédiatrie! 103 Une journée "type 6" en centre de rééducation est facturée 306 euros à l'assurance maladie à comparer aux 15 euros et 30 centimes d'une séance en cabinet pour rééduquer un genou ou une hanche. 92

97 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) par nature réservés aux pathologies lourdes (polytraumatisés, neurologie et lésions de la moelle épinière ). Néanmoins, il apparaît généralement que les services de soins de suite et de réadaptation se concentrent en priorité sur les affections lourdes. Le revenu net annuel dégagé par cette profession, comparé à celui d'autres auxiliaires de santé, est assez élevé, puisqu'il était estimé en 2008 comme étant égal ou supérieur à euros 104. Toutefois, il faut préciser que ce revenu est tributaire de la région d'installation et que, consécutivement, les revenus moyens sont plus élevés dans les régions les moins attractives (la Basse-Normandie par exemple) que dans celles où les cabinets sont nombreux (PACA, Languedoc-Roussillon, Corse ). En outre, ce niveau de revenu est à rapporter au nombre significatif d'heures accomplies (de l'ordre de 55 à 60 heures hebdomadaires 105 ), à une pénibilité physique avérée et aux coûts initiaux d'installation ( à euros de matériel pour un cabinet équipé a minima). Les revenus des masseurs-kinésithérapeutes salariés sont moins élevés, notamment pour ceux travaillant dans la fonction publique hospitalière (de euros net mensuel en début de carrière à euros en fin de carrière) avec toutefois la possibilité d'évoluer vers l'encadrement (cadre de santé et directeurs de soins). Il est fort probable que l'intégration des études en masso-kinésithérapie dans le dispositif LMD ait pour conséquence d'entraîner un reclassement des masseurskinésithérapeutes de la fonction publique hospitalière de la catégorie B vers la catégorie A avec consécutivement des traitements majorés. II.9.2. Données statistiques de cadrage Selon les informations figurant dans le répertoire ADELI, les masseurskinésithérapeutes étaient au 1 er janvier 2010 au nombre de en France soit une densité de 111 professionnels pour habitants. Toutefois, les densités observées varient fortement d'une région et d'un département à l'autre : 69 pour habitants en Picardie, 70 en Haute-Normandie mais 151 en Corse, 156 en PACA, 157 en Languedoc-Roussillon, moins de 60 dans l'indre et le Maine-et-Loire mais plus de 200 dans l'hérault ou les Hautes-Alpes, preuve supplémentaire s'il en était des difficultés que cause sur le terrain l'application actuelle du principe de liberté d'installation. Comme déjà souligné, cette profession demeure majoritairement exercée par des hommes (55 %) mais les effectifs féminins tendent à augmenter de façon continue comme en atteste la composition majoritairement féminine des actuelles promotions d'étudiants. En termes de catégories d'âge, ce métier est caractérisé par des effectifs plutôt jeunes : 32 % des masseurs-kinésithérapeutes en activité ont moins de 35 ans tandis que 22 % d'entre eux ont plus de 55 ans. Le renouvellement des effectifs s'opère de façon assez originale : environ masseurs-kinésithérapeutes sont ainsi formés annuellement en France tandis que autres, formés à l'étranger et notamment en Belgique, s'installent ou trouvent un emploi salarié en France. Il faut préciser à cet égard qu il s agit d étudiants d origine 104 Selon les informations communiquées par l'arapl. 105 Avec des soins prodigués parfois en fin de semaine pour les pathologies respiratoires. 93

98 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie française qui, n ayant pas réussi les concours d entrée en France, font leurs études outre quiévrain. De la sorte, le nombre de masseurs-kinésithérapeutes connaît une augmentation régulière et l'importance actuelle et à venir des départs en retraite est ainsi compensée par les flux d'entrants dans la profession. Toutefois, la "filière belge" va diminuer en importance, ce dernier pays ayant mis en place des mesures restrictives. Au plan bas-normand, toujours selon le répertoire ADELI, au 1 er janvier 2010 le métier de masseur-kinésithérapeute rassemblait professionnels (densité 80 pour habitants), dont 833 libéraux (71 %), à raison de 565 dans le Calvados (densité 84 pour habitants), de 419 dans la Manche (84) et de 194 dans l'orne (66). L'importance respective des différentes catégories d'âges et la féminisation sont comparables en Basse-Normandie à ce qui est observé en France. Ces informations et constats de nature statistique appellent plusieurs commentaires. Comme précisé ci-dessus, les densités observées en Basse-Normandie sont donc nettement inférieures à celles relevées en France. Par ailleurs, la proportion de masseurs-kinésithérapeutes salariés est plus importante en Basse-Normandie et dans chaque département qu'en moyenne française : 25,3 % dans le Calvados, 32,2 % dans la Manche et 34,5 % dans l'orne contre 21,5 % en France. Cette situation trouve son origine dans la présence significative dans chacun des départements de centres de rééducation ou de thalasso-balnéothérapie : Bagnoles-de-l'Orne, La Ferté-Macé dans l'orne, Trouville-sur-Mer, Deauville, Luc-sur-Mer, Ouistreham, Hérouville-Saint-Clair dans le Calvados, Granville, Saint-Martin-d'Aubigny-Marchésieux et Siouville-Hague dans la Manche. A ces établissements spécialisés, il faut bien entendu ajouter l'ensemble des établissements hospitaliers qui comptent au sein de leurs personnels un certain nombre de kinésithérapeutes. Dès lors, la convergence de ces deux caractéristiques fait que les densités réelles en masseurs-kinésithérapeutes libéraux sont plus basses encore que les chiffres habituellement communiqués ne le laissent penser. Dans le département de l'orne, la densité en kinésithérapeutes n'est plus que 43 professionnels pour habitants et dans la Manche de 53! L'offre de soins en masso-kinésithérapie est par conséquent dans certains territoires insuffisante quand elle n'est pas tout simplement absente. Il en va ainsi du centre et de l'est du département de l'orne, du centre (zone de Périers) et du sud de la Manche, du sud-ouest du Calvados qui sont d'une manière générale sous dotés. Fait aggravant et préoccupant, on observe également des effectifs un peu plus âgés dans l'orne où la proportion de masseurs-kinésithérapeutes âgés de 51 à 70 ans est de 35,3 % contre 30,2 % en moyenne générale. Cette spécificité constitue un facteur supplémentaire de fragilité à prendre en compte dans l'offre future de soins proposée dans le département de l'orne. Enfin, il est utile de souligner que la carrière des masseurs-kinésithérapeutes est longue, la durée d'exercice étant généralement ininterrompue entre l'obtention du Diplôme d'etat et la prise de retraite. II.9.3. Modes de formation et accès à la profession Les masseurs-kinésithérapeutes sont actuellement formés au sein d'instituts de formation privés (non lucratifs) et publics, ce en proportion assez proche. Au nombre 94

99 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) de 39, ces structures sont présentes dans toutes les régions françaises. Il faut préciser que le recrutement de ces instituts se réalise de façon différenciée selon qu'ils sont ou non liés par convention avec des universités. De la sorte, 23 instituts recrutent via le PACES santé (ex PECM 1) alors que les autres procèdent par concours, la plupart d'entre eux ressortant du secteur privé sous contrat. Pour ces raisons, il n'y a pas à proprement parler de numerus clausus mais un système de quotas fixant à pratiquement par an l'importance des promotions. Toutefois, ce double régime de recrutement n'est pas sans conséquence notamment au plan de l'origine géographique des postulants. Le système transitant par le PACES santé est généralement considéré comme permettant un recrutement plus régionalisé, alors que le système par concours national mis en œuvre par un certain nombre d'instituts favoriserait moins le recrutement d'étudiants "locaux/régionaux", cette situation pouvant influencer les choix géographiques d'installation à l'issue du cursus de formation. Il est actuellement envisagé d'uniformiser ces modes de recrutement, en l occurrence il semblerait que le conventionnement avec l'université ait la préférence, ce qui aurait donc pour conséquence de susciter l'adoption d'un numerus clausus. Les études en masso-kinésithérapie, non encore soumises au dispositif LMD, s'étalent sur une durée de trois années réparties en deux cycles. Le 1 er cycle (une année) comporte des enseignements d'anatomie, de morphologie, de physiologie, de pathologies et de masso-kinésithérapie et deux périodes de stages. Le second cycle (les 2 années suivantes) comprend 12 modules pour une durée d'enseignement légèrement inférieure à heures et heures de stages hospitaliers et un stage extra-hospitalier d'au moins 4 semaines. A l'issue de ces 3 années, et de l'obtention de l'ensemble des modules, l'étudiant en masso-kinésithérapie devient titulaire d'un Diplôme d'etat (DE) lui permettant d'exercer immédiatement en libéral ou sous forme salariée. Il a ainsi été formé en France masseurs-kinésithérapeutes en 2010 auxquels, comme déjà précisé, il faut ajouter ceux ayant suivi une formation à l'étranger (Belgique notamment) et ayant choisi d'exercer cette profession sur le territoire français. Pour mémoire, le quota régissant cette formation était fixé à places pour l année Il n'existe pas à proprement parler de spécialisations en kinésithérapie mais certains professionnels suivent et obtiennent des Diplômes Universitaires (DU) leur donnant des compétences supplémentaires en sports, pathologie infantiles, reconstruction posturale, ostéopathie Concernant cette dernière "spécialité", on observe une migration d'un petit nombre de professionnels masseurs-kinésithérapeutes vers l'exercice unique de cette forme de thérapeutique, choix se traduisant par l'arrêt de l'exercice de la profession même de masseur-kinésithérapeute 106. La Basse-Normandie compte un Institut de Formation de masseurkinésithérapeute (IFMK) implanté à Alençon. Sur le plan de la proximité géographique, il en existe également à Rouen, Amiens, Rennes, Nantes et 6 à Paris. L'IFMK d'alençon, 106 Ce choix de carrière a abouti ces dernières années pour prendre l exemple du département de l'orne à l'abandon de l'exercice même de la kinésithérapie par 6 professionnels. 95

100 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie école privée sous contrat 107, a été créé en 2003 avec le concours des collectivités territoriales (Conseil Régional et Conseil Général de l'orne à parts égales). Il convient de faire observer qu'à cette date, la Basse-Normandie était, avec Champagne- Ardennes, la seule région de France à ne pas compter d'ifmk. Le recrutement s'opère par concours national avec environ candidats par an (frais d'inscription d un montant de 100 euros). L'institut d'alençon accueillait jusqu'en 2010 des promotions de 40 étudiants dont les frais annuels de scolarité s'élèvent pour chacun à euros. Cet effectif va être doublé à la rentrée Il convient de signaler que cet établissement propose également une formation en ergothérapie depuis septembre L'institut d'alençon a enregistré ces 4 dernières années un taux de réussite à l'obtention du DE de 100 %. Par ailleurs, même si son mode de recrutement par concours national peut constituer un frein relatif aux installations en région, deux remarques doivent être à cet égard formulées. D'une part, une grande partie des étudiants est originaire du quart nord-ouest, ce qui ne constitue pas en soi un obstacle insurmontable à une installation ultérieure en Basse-Normandie ; d'autre part, il faut souligner les efforts accomplis par l'ifmk d'alençon pour inciter et encourager les installations en Basse-Normandie. Les suivis de cohortes d'étudiants 108 prouvent l'impact de l'ifmk en la matière. Ainsi, 27 étudiants issus de l'institut d'alençon exercent actuellement la profession de masseur-kinésithérapeute, à titre salarié ou libéral, en Basse-Normandie soit 13 dans l'orne, 10 dans le Calvados et 4 dans la Manche. La localisation de l'ifmk en limite des départements de la Sarthe et de la Mayenne a fait que ces derniers départements ont également profité de cette implantation en termes d'installations (mais sans contribuer financièrement à la création de cette structure). Sans la présence de cet institut, il est très probable que la densité de masseurskinésithérapeutes dans un département comme celui de l'orne serait encore plus préoccupante qu'elle ne l'est aujourd'hui. Si l'uniformisation des modes de recrutement sous l'angle du PACES santé est adoptée, il est possible que l'impact en termes d'installations régionales de l'ifmk d'alençon soit accru, ce d'autant plus que les promotions vont passer de 40 à 80 étudiants à la rentrée D'une manière générale, l'insertion des nouveaux diplômés ne pose pas de problème aux intéressés d'autant qu'il est dans cette profession tout à fait possible d'exercer en libéral immédiatement après l'obtention du DE. La seule restriction qui peut être émise concerne l'exigence de mobilité pour trouver un emploi ou pour s'installer. En outre, de nombreux postes de masseurs-kinésithérapeutes restent à pourvoir dans la fonction publique hospitalière. Pour ne prendre que le seul exemple du CHU de Caen, sur un effectif théorique de 32 masseurs-kinésithérapeutes à temps plein, 24 seulement sont pourvus. Enfin, il faut de souligner que la profession de kinésithérapeute recourt activement à la formation continue sous toutes ses formes usuelles. Toutefois, le passage au Développement Professionnel Continu (DPC) suscite les mêmes interrogations que 107 Placé sous l'égide de l'association Pierre Noal, elle-même gestionnaire du centre de médecine physique de réadaptation de Bagnoles-de-l'Orne et de l'institut de Médecine Physique et de réadaptation d'hérouville-saint-clair. 108 Ce suivi est mené par l'ifmk avec un excellent taux de réponse de 154 sur 198 étudiants ayant appartenu aux cinq promotions concernées. 96

101 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) dans les autres professions, notamment en ce qui concerne le choix des thématiques de formation retenues. II.9.4. Problématiques et perspectives La profession de masseur-kinésithérapeute est confrontée, que cela soit au niveau national ou régional, à un certain nombre de préoccupations au titre desquelles il faut notamment évoquer le passage au dispositif LMD, l'uniformisation possible des modes de recrutement, et la question du devenir de l'offre de soins kinésithérapiques en Basse-Normandie. Pour ce qui concerne le passage sous l'égide du dispositif LMD, le processus de réingénierie de la formation dispensée dans les IFMK est lancé mais n'a pas encore abouti alors que l'échéance retenue est Ainsi, à la date de rédaction de ce document, les modalités d'entrée pour la rentrée 2012 n'étaient pas encore arrêtées, de même que n'était pas déterminé le niveau de sortie (Bac + 3, + 4 ou + 5?). Néanmoins, la profession souhaite vivement que les pouvoirs publics s'orientent vers une reconnaissance du diplôme d'état au niveau master et non licence professionnelle comme certains rapports préalables (rapport Domergue en particulier) le proposent. Les arguments présentés par la profession (instances ordinales et organisations syndicales confondues 109 ) reposent en la matière sur la nécessité de former des professionnels dont le niveau en fin de formation soit comparable à celui atteint par leurs confrères européens (belges, polonais, roumains ) dont les études durent de quatre à cinq années et atteignent par conséquent le niveau master. A ce propos, la simple logique permet de constater que l'enseignement correspondant aux connaissances nécessaires pour exercer dans tous les domaines du décret de compétences régissant la profession de masseur-kinésithérapeute ne peut être dispensé en seulement trois années d'études. L'accession au niveau master n'est donc pas une question de simple forme mais bien de mise à niveau indispensable du cursus français d'études en ce domaine. L'uniformisation des modes de recrutement est une autre préoccupation. Entre concours national et sélection opérée dans le cadre du PACES médical, la solution qui sera retenue devra notamment prendre en compte les effets d'une telle réforme sur les potentialités d'installation en région. Il convient à ce propos de souligner qu'il existe une corrélation avérée entre l'origine géographique des candidats, le lieu d'accomplissement des études et le choix du lieu d'installation. Compte tenu des difficultés rencontrées dans certaines régions, notamment au nord de la Loire, sinon pour améliorer l'offre de soins en kinésithérapie au moins pour la maintenir, cette question revêt une grande importance. Il semble que l'adoption d'un mode de recrutement reposant sur le PACES médical, doublé d'un numerus clausus tenant compte de la démographie professionnelle particulière des régions (soit un numerus clausus a priori plus favorable pour la Basse-Normandie), pourrait contribuer à améliorer l'offre de soins en la matière. Il ne faut pas méconnaître que pour l'ifmk d'alençon l'entrée en vigueur d un tel mode de recrutement ne serait pas sans conséquences financières. Les recettes issues 109 Voir à ce propos les conclusions des Etats Généraux de la kinésithérapie qui se sont tenus en janvier

102 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie des droits d'inscription au concours disparaîtraient de facto et entraîneraient dès lors un manque à gagner qui devrait être compensé soit par la recherche d'économies, soit par l'augmentation des frais de scolarité, soit enfin par le recours à des financements publics pour certaines dépenses (pour l'investissement), soit plus vraisemblablement par les trois à la fois. Toujours en matière de formation, la question des lieux de stages est, pour cette profession comme pour bien d'autres, un sujet de relatives difficultés. D'une part, la durée de stage en cabinet libéral en troisième année d'études est particulièrement faible : elle s'élève à seulement 20 heures et ne permet pas véritablement à l étudiant de découvrir ce mode d exercice de la profession. D'autre part, un certain nombre d'établissements hospitaliers ne font pas en Basse-Normandie les efforts nécessaires pour accueillir dans de bonnes conditions matérielles et pédagogiques les étudiants kinésithérapeutes avec en particulier une insuffisance voire une absence de maîtres de stages formés. En outre, la question du financement des indemnités de stages (y compris les frais de transport) se pose de façon de plus en plus cruciale. Ainsi pour l'ifmk d'alençon, un budget de euros serait nécessaire pour couvrir lesdits frais ; or seulement les deux tiers de cette somme sont versés par le Conseil Régional qui, faut-il le rappeler, prend en charge cette dépense sur la base des compensations accordées initialement par l'etat à l'occasion du transfert de compétences. Comme la Région Bretagne octroie des indemnités plus élevées, une forme de concurrence s'installe au détriment de la Basse-Normandie. Le passage de 40 à 80 étudiants des effectifs formés par l'ifmk induira par ailleurs pour le Conseil Régional une augmentation des dépenses de ce type. La (faible) importance des promotions annuelles de jeunes masseurskinésithérapeutes (de l'ordre de DE délivrés par an) est un autre sujet de préoccupation. En effet, ce volume de professionnels formés renforcés par ceux ayant accomplis leurs études en Belgique apparaissait tout juste suffisant pour assurer le simple renouvellement quantitatif de la profession. Or, plusieurs évolutions à court et moyens termes doivent être prises en considération. D une part, la profession va connaître des départs en nombre de praticiens à la retraite : 22,5 % des kinésithérapeutes ont en effet plus de 55 ans. Ce sont donc plus de kinésithérapeutes qu il faudra remplacer dans les années à venir. D autre part, il importe de souligner que les flux de jeunes professionnels formés en Belgique vont notablement diminuer. Enfin, la demande de soins en masso-kinésithérapie exprimée par une population vieillissante va être de plus en plus importante. On ajoutera que les promotions actuelles sont de plus en plus composées de femmes et que, sur une carrière, leur disponibilité professionnelle est moindre que celle des hommes, ce pour des motifs tout à fait légitimes. Toutes ces raisons militent donc pour une augmentation significative du nombre de masseurs-kinésithérapeutes formés en France. L'installation des masseurs-kinésithérapeutes en milieu "sous-denses" est une autre préoccupation qu'il convient de prendre en compte tant la situation de certaines territoires, de certains départements, voire de régions entières est tendue. La constitution de Pôles de Santé Libéraux et Ambulatoires (PSLA) est un facteur positif à prendre en considération avec toutefois des risques non négligeables de concentration au lieu d'implantation du PSLA au détriment des territoires périphériques. En outre, les masseurs-kinésithérapeutes craignent d'avoir à supporter dans ces structures des 98

103 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) charges de fonctionnement d'autant plus élevées qu'ils pratiquent une activité consommatrice d'espace. Selon les professionnels interrogés, il semblerait plus cohérent de s'orienter vers des structures a priori privées ne regroupant que des masseurs-kinésithérapeutes, ce pour optimiser les investissements et mutualiser sur un même pied d'égalité les dépenses propres au fonctionnement de ces structures. Le conventionnement avec l'assurance maladie, comme c'est le cas pour les infirmiers 110, est une autre possibilité à explorer de même que les transmissions de cabinets "accompagnées" entre un professionnel en fin de carrière et un jeune confrère. Des réflexions doivent donc être menées en la matière pour que, quelles que soient les solutions retenues, le maintien d'un tissu de cabinets en masso-kinésithérapie suffisamment maillé pour répondre aux demandes essentielles de la population soit facilité et encouragé. A ce propos, au moment où ce rapport est achevé 111, une négociation entre l'assurance Maladie et la profession est en cours visant une revalorisation des tarifs des actes remboursés en contrepartie d'un encadrement relatif de la liberté d'installation. Le contenu de ce possible accord s'inspire de celui passé en 2009 avec la profession d'infirmier. En l'occurrence, les kinésithérapeutes ne pourraient s'installer dans les zones où ils sont trop nombreux que s'ils reprennent la clientèle d'un confrère partant en retraite ou quittant la région. Dans les territoires en situation de pénurie, l'assurance maladie propose une enveloppe de euros par an pendant trois ans pour financer l'installation et la prise en charge des cotisations sociales (en moyenne euros). En contrepartie, une revalorisation d'environ 5 % des actes remboursés serait instituée de même qu'une hausse de l'indemnité de déplacement. II.10. OPTICIEN-LUNETIER Seul professionnel habilité à délivrer des verres correcteurs, l'opticien-lunetier reçoit les personnes adressées par le médecin ophtalmologiste. Il exécute la prescription médicale et, après un certain nombre de tests d'évaluation, détermine le(s) type(s) de compensation nécessaire(s). L'autre facette de ce métier est de conseiller le client sur le choix de son équipement de vue : lunettes ou lentilles de contact, verres progressifs ou non Il intervient également dans l'orientation du choix du client en ce qui concerne l'esthétique des montures. Il assure un service après-vente (réparations diverses, nettoyage de verres ). Enfin, il peut accomplir un travail technique, en termes de montage de verres et d'adaptation des lentilles de contact. En revanche, la fabrication des verres et de lentilles de contact se réalise dans des unités industrielles dédiées, ces dernières exécutant les commandes que leur adressent les opticiens-lunetiers. II Généralités et caractéristiques principales de la profession d'opticien-lunetier Cette profession s'exerce soit à titre salarié, soit en tant que gérant (indépendant, franchisé ou salarié) assurant la direction d'un point de vente. On compte ainsi en 110 Depuis 2009, les infirmiers s'installant en zones sous denses reçoivent une aide étalée sur trois années (3 000 euros par an) et peuvent bénéficier d'exonérations de charges. 111 Cf article des Echos du 10 octobre

104 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie France de l'ordre de établissements de vente, nombre en croissance jusqu'en En outre, la présence d'établissements évoluant dans la sphère mutualiste est loin d'être négligeable. On observe par ailleurs une évolution technologique profonde de la profession d'opticien-lunetier avec notamment la diffusion de l'informatisation et de la numérisation. La banalisation de l'usage du verre progressif et la personnalisation accrue de ce type de verre exige de l'opticien une pratique professionnelle confirmée. Par ailleurs, depuis un décret datant de 2007, les opticiens-lunetiers peuvent effectuer des renouvellements de prescriptions, soit à l'identique, soit avec adaptation quand l'examen de vue réalisé le détermine. Ces renouvellements ne peuvent être réalisés qu'à la condition que la prescription du médecin ophtalmologiste date de moins de 3 ans. Cette délégation de tâche contribue à donner un rôle nouveau à la profession d'opticien-lunetier. II Données statistiques de cadrage Au niveau national, le métier d'opticien-lunetier est exercé par environ personnes (selon le répertoire ADELI au 1 er janvier 2010) avec une densité moyenne de 33 professionnels pour habitants. Ce métier est exercé à titre non salarié par 33 % d'entre eux et par un nombre sensiblement égal d'hommes et de femmes. C'est enfin une profession dont les effectifs sont jeunes. Ainsi 51 % des opticiens-lunetiers ont moins de 35 ans et seulement 12,7 % plus de 55 ans. Au niveau régional, toujours selon le répertoire ADELI, la profession compte 439 personnes (pratiquement autant d'hommes que de femmes), soit 216 professionnels dans le Calvados, 149 dans la Manche et 79 dans l'orne. La densité d'opticiens-lunetiers est sensiblement comparable à celle observée au niveau national quoique légèrement inférieure : 30 professionnels pour habitants dans le Calvados et dans l'orne et 32 dans la Manche. En termes d'âge, les plus de 55 ans représentent 14,3 % de l'ensemble et la composante jeune (moins de 35 ans) est très présente (presque 50 %). Il existe 120 points de vente dans le Calvados, 100 dans la Manche et 49 dans l'orne. On observe, en Basse-Normandie, comme ailleurs en France, l'implantation croissante de points de vente dépendant de grandes enseignes ainsi qu'un développement de la franchisation. II Modes de formation et accès à la profession L'exercice du métier d'opticien est tributaire de l'obtention d'un BTS d'opticienlunetier, diplôme obtenu après deux années d'études. Ce diplôme peut être complété par un certificat de qualification professionnelle (1 an) à orientation commerciale ou technique (optométrie). Il existe également une licence professionnelle d'optique professionnelle (option optométrie et contactologie) et un master biologie et santé spécialisé dans les sciences de la vision (Paris-Sud 11). Ce master est un diplôme 100

105 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) national et un grade universitaire européen habilité par l'etat. Il est exclusivement organisé par la faculté des sciences d'orsay 112. D'une manière générale, il faut souligner l'inflation des lieux de formation préparant au BTS d'opticien-lunetier, la plupart d'entre eux relevant du secteur privé, le plus souvent hors contrat (soit environ 45 établissements sur environ 60 recensés). De la sorte, arrivent annuellement sur le marché de l'emploi de l'ordre de nouveaux diplômés sur candidats inscrits soit un taux de réussite de 58 %. Consécutivement, le nombre de titulaires du BTS d'opticien-lunetier ne cesse de croître, comme en témoigne la répartition par catégorie d'âges des professionnels avec un nombre considérable de personnes de moins de 35 ans exerçant ce métier. Même s'il ne semble pas y avoir pour l'instant de réels problèmes d'insertion, à condition cependant de faire preuve de mobilité ou d'ouvrir rapidement un point de vente, les salaires versés aux primo-entrants sont de moins en moins attractifs (de l'ordre de à euros mensuels net), ce qui témoigne sans doute de flux de sorties d'études progressivement supérieurs aux besoins réels du secteur. En Basse-Normandie, seul le lycée Marie Curie de Vire prépare au BTS d'opticienlunetier et à la licence professionnelle d'optique professionnelle. Le premier diplôme cité est enseigné depuis Il présente l'originalité d'être proposé en formation initiale (32 étudiants par promotion 113 ) et en alternance (16 étudiants 114 ). L'essentiel des étudiants recrutés (sur dossier) a précédemment accompli des études scientifiques généralement sanctionnées par l'obtention d'un bac S. En termes de répartition des étudiants par sexe, la présence féminine est désormais largement majoritaire et représenterait près des deux tiers des effectifs. Enfin, il faut souligner l'excellence des résultats obtenus par cet établissement aux examens terminaux puisqu'ils situent la structure bas-normande en tête au niveau national. En termes d'origine régionale, 40 % des effectifs de ce BTS sont issus de Basse- Normandie et 30 % de Bretagne. Il convient de signaler à ce propos que cette dernière région dispose d'au moins trois sites de formation qui relèvent du secteur privé hors contrat (ISO Rennes, AREP Lorient et Fizeau Fougères) sans omettre ISO Nantes. Par ailleurs, un grand nombre de centres de formation sont implantés en Ile-de-France. De ce fait, l'offre de formation dans le Grand Ouest est considérable et des difficultés pour compléter les effectifs apparaissent désormais dans certains établissements dispensant ce type de formation. De surcroît, cette concurrence s'exerce aussi sur la disponibilité en terrains de stages et le placement des étudiants au sein des entreprises commence à poser des problèmes. La qualité des enseignements dispensés par le lycée Marie Curie de Vire est reconnue par la profession et l'insertion des jeunes diplômés issus de cet établissement ne pose pour l'instant pas de difficultés, sauf à souligner que les salaires d'embauche sont, cela a déjà été évoqué, de plus en plus modestes. La licence professionnelle d'optique professionnelle (option optométrie ou contactologie -lentilles-), ouverte en 2007, accueille 16 étudiants également en alternance (soit en apprentissage, soit en contrat de professionnalisation). Elle présente 112 La faculté des Sciences d'orsay forme par ailleurs des optométristes, compétence non encore reconnue en tant que telle au niveau français. 113 Ce BTS en formation initiale contient un stage d'une durée de 6 semaines effectué dès la première année d'enseignement. 114 Selon le rythme suivant : 2 jours d'enseignement et 3 jours en entreprise. 101

106 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie la particularité d'être réalisée en collaboration étroite avec le CFA universitaire de Caen et l'université Paris-Sud 11 (Orsay). Il faut signaler enfin que la Basse-Normandie ne dispose pas de formation d'orthoptiste, auxiliaire de santé spécialiste dans la rééducation oculaire et travaillant généralement en liaison avec un médecin ophtalmologiste, voire à ses côtés. II Problématiques et perspectives L'augmentation continue ces dix dernières années du nombre de points de vente constitue une caractéristique forte de la profession d'opticien-lunetier. Ainsi, entre 2005 et 2010, quelque opticiens se sont installés, faute généralement d'avoir pu trouver un emploi salarié dans ce secteur. Cette croissance n'a pas été sans produire des effets qu'il convient ici d'évoquer. D'une part, les grandes enseignes (du secteur privé ou mutualiste) tendent à occuper une place de plus en plus significative dans l'offre commerciale, s'accaparant souvent les meilleurs emplacements et pratiquant une politique commerciale agressive. Corrélativement, les structures de taille moyenne, généralement gérées à titre personnel par un opticien-lunetier ont tendance à subir cette concurrence de plein fouet d'autant plus que l'on voit apparaître des points de vente de petite taille dans des petites villes ou des gros bourgs. Cette situation d'ensemble occasionne une forme de saturation progressive du marché. Une étude menée récemment 115 fait à ce propos état pour la première fois d'une baisse du nombre de points de vente en France, ceux-ci diminuant en 2010 de 25 unités et s'établissant désormais à La concurrence apparaît donc dans ce secteur d'activité de plus en plus exacerbée et l'on observe de façon consécutive une stagnation voire une baisse des chiffres d'affaires dans les points de vente. En l'occurrence, le chiffre d'affaires par boutique aurait reculé passant de euros en 2009 à euros en Néanmoins, les ventes de lunettes demeurent en croissance. Le marché s'est ainsi accru de 2,1 % en 2010, à 5,4 milliards d'euros, et encore de 1,6 % au premier semestre Selon les responsables de la profession, le marché de l'optique-lunetterie tend à se fractionner. On commence ainsi à distinguer deux formes de pratiques commerciales : d'une part, des établissements cherchant à se démarquer par une offre qualitative et un savoir-faire reconnus et, d'autre part, des points de vente privilégiant l'aspect commercial tout en proposant des prestations de niveau satisfaisant. En outre, cette profession, comme bien d'autres, assiste à l'irruption sur le marché de sites internet qui proposent la réalisation "en ligne" de lunettes selon les corrections indiquées sur la prescription établie par le médecin ophtalmologiste. Plus qu'un facteur de concurrence pour l'opticien-lunetier, c'est un risque pour le patient-consommateur de ne disposer in fine que d'un produit de qualité médiocre et surtout mal adapté à sa vision. Enfin, l'arrivée annuelle sur le marché de l'emploi, comme déjà précisé, d'environ nouveaux diplômés contribue aux difficultés précédemment évoquées que cela soit au plan commercial par l'ouverture régulière de nouveaux points de vente ou au 115 Etude réalisée par GfK, n 3 mondial des sociétés d'études de marché, évoquée dans les Echos du 28 septembre 2011 (page 20). 102

107 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) plan de l'insertion des jeunes opticiens-lunetiers en tant que salariés avec des niveaux de salaire de plus en plus bas. A cet égard, il apparaît sinon indispensable du moins souhaitable de parvenir à une maîtrise optimisée de l'offre globale de formation de niveau BTS. Toujours au plan économique, les exigences imposées par le secteur de l'assurance et de la mutualité affectent également et significativement le secteur traditionnel du commerce en lunetterie : baisse des marges par le seul jeu de la concurrence et constitution de "réseaux" via la mise en place (plutôt contraignante) de modes de remboursements différenciés. Cette situation est notamment favorisée par l'adoption par l'assurance maladie de niveaux de remboursement particulièrement peu élevés. En conformité avec les problèmes ci-dessus évoqués, la profession est donc très attentive à l'offre de formation, à son contenu et à son évolution. Il semble en effet utile, pour plusieurs raisons, de s'orienter vers un diplôme d'opticien-lunetier à niveau bac + 3. En effet, les exigences scientifiques et techniques désormais propres à cette profession ne cessent de croître et nécessitent un socle de connaissances de plus en plus étoffé. Par ailleurs, un nombre croissant de pays en Europe délivre des diplômes d'opticiens-lunetiers à bac + 3, ce qui entrave la mobilité et l'insertion des diplômés français en Europe ; inversement, les jeunes diplômés étrangers, plus titrés, représentent un facteur de concurrence potentielle à ne pas négliger dans un marché de l'emploi qui a tendance à devenir tendu et à s'européaniser. Par ailleurs, l'évolution démographique déclinante de la profession d'ophtalmologiste, particulièrement préoccupante pour l'ensemble des patients, est un paramètre à prendre également en compte. Elle peut à la fois induire à moyen terme des délégations de tâches plus étendues, voire des transferts de compétences. Ces perspectives d évolution doivent être anticipées par une nécessaire amélioration du contenu et de la durée des enseignements déterminant l'obtention du diplôme d'opticien-lunetier. Deux observations doivent toutefois être formulées. D'une part, les médecins ophtalmologistes ne semblent pas pour l'instant considérer favorablement l'éventualité de nouvelles délégations de tâches et encore moins l'hypothèse de transferts de compétences ; d'autre part, il convient de souligner que si des transferts de compétences étaient autorisés, la responsabilité professionnelle des opticiens-lunetiers, du fait de ces missions nouvelles, serait modifiée dans le sens d'une exigence accrue. Au plan des formations dispensées en Basse-Normandie, il semblerait intéressant que le BTS et la licence professionnelle soient complétés par un master relatif aux pathologies de la vision et préparant aux équipements de vue liés à ces pathologies, par nature plus exigeants du point de vue des techniques et des savoirs mis en œuvre. Ce master pourrait être développé en liaison étroite avec l'université d'orsay, ce qui est déjà le cas pour la licence professionnelle d'optique professionnelle. Egalement, il est sinon envisageable du moins souhaitable de développer un enseignement relatif aux techniques d'examen de la vue commun aux licences professionnelles opticien-lunetier et orthoptiste. Prises globalement, ces propositions vont dans le sens d'un renforcement qualitatif et progressif de l'offre régionale de formation dans le métier d'opticien-lunetier. Elles sont d'autant plus à prendre en considération que le maintien d'un tel enseignement en Basse-Normandie est, à terme, tributaire d'une offre de formation 103

108 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie étendue et de qualité, se démarquant notamment des types d'enseignement proposés ailleurs dans l'ouest de la France. II.11. ORTHOPHONISTE L'orthophoniste est un professionnel de santé qui assure la responsabilité de la prévention, de l'évaluation, du traitement et de l'étude scientifique des déficiences et des troubles de la communication humaine. Ces déficiences et ces troubles concernent la parole, le langage oral et écrit, la voix, les fonctions auditives, visuelles et cognitives, et les habilités oro-myo-fonctionnelles. Les actes d'orthophonie ont pour objet de rétablir les capacités fonctionnelles de la communication (et de la déglutition) ainsi que de concourir à leur développement ou à leur maintien, et de prévenir toute altération. L'orthophoniste intervient ainsi sur tous les types de dérèglements et de pathologies relevant chez l'enfant, l'adulte et la personne âgée des trois grands domaines médicaux suivants : anomalies de l'expression orale et écrite et du développement des structures logico-mathématiques, pathologies oto-rhinolaryngologiques, pathologies neurologiques. La transversalité du champ des compétences de l'orthophoniste est donc considérable et fait appel à de nombreuses disciplines ressources. II Généralités et caractéristiques principales de la profession d'orthophoniste Largement exercée à titre libéral, la profession d'orthophoniste présente un certain nombre de caractéristiques qu'il convient ici de mentionner. C'est une profession en relation avec le médecin traitant, le médecin de Protection Maternelle et Infantile (PMI), l'hôpital, l'enseignant de l'enfant (et/ou l'équipe éducative), l'équipe médicale scolaire, et au besoin le Centre Référent pour les Troubles du Langage et des Apprentissages. Il faut toutefois souligner que ce travail de coordination, important et déterminant, est non rémunéré. C'est également une profession exercée principalement à titre libéral (près de 80 % de l'ensemble des orthophonistes). A titre salarié, l'orthophoniste travaille dans des établissements de soins hospitaliers ou psychiatriques et dans le secteur médicosocial associatif. Il existe également un exercice mixte (salariat et libéral). Quel que soit le mode d'exercice, la profession d'orthophoniste est soumise au code de la santé publique. L'orthophonie est donc prescrite par un médecin dans le cadre d'une indication de soins qui commence par l'établissement d'un bilan orthophonique des troubles dont souffre le patient. Clef de voûte de la prise en charge, ce bilan permet l'évaluation de l'état de toutes les fonctions et de tous les aspects liés aux altérations et aux compétences de communication du patient. Il est généralement suivi d'un plan de prise en charge adressé au médecin traitant ou au référent, plan qui détermine les possibilités de traitements thérapeutiques du patient. D autres spécificités caractérisent la profession d'orthophoniste : - les honoraires des orthophonistes n'ont pas été réévalués depuis 2002, ce qui contribue à faire en sorte que le revenu net annuel dégagé en secteur libéral était en 104

109 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) 2008 évalué à euros 116 et qu'il connaît une baisse constante, ce qui pas le cas du nombre d heures travaillées ; - la profession ne pratique pas (ou de façon exceptionnelle) de dépassements conventionnels ; - les orthophonistes ne sont pas organisés de façon ordinale mais disposent avec la Fédération Nationale des Orthophonistes (FNO) d'une organisation professionnelle forte de adhérents assurant la représentation à tous les niveaux y compris en matière de formation continue et de recherche scientifique. L'implication de la profession dans le domaine de la prévention est considérable. Dans ce cadre, l'association Normande pour la Prévention en Orthophonie (ANPO), créée en 1997, est particulièrement active en Basse-Normandie. Elle s'investit dans les actions d'information et de formation des orthophonistes, des professionnels de la petite enfance et de l'éducation en matière de prévention et de dépistage des troubles. La profession est également engagée dans tous les plans nationaux actuels : AVC, Alzheimer, autisme, lutte contre l'illettrisme, surdité, cancers. II Données statistiques de cadrage Selon les informations extraites du répertoire ADELI, au 1 er janvier 2010, la France comptait orthophonistes, soit une densité de 31 professionnels pour habitants avec une localisation plus marquée dans le quart sud-est de la France. Comme déjà signalé, c'est un métier principalement exercé en libéral (79 % de la population concernée), par des femmes (96 %), et des jeunes avec 31 % de moins de 35 ans. Néanmoins, les professionnels de plus de 55 ans sont en proportion non négligeable et représentent 22,5 % des effectifs recensés. Enfin, le nombre d orthophonistes a crû de façon régulière depuis 1995 à raison d'environ 4 % par an. Au plan régional, toujours selon le répertoire ADELI, la profession d'orthophoniste comptait au 1 er janvier 2010 en Basse-Normandie 314 professionnels soit une densité de 21 professionnels pour habitants, soit 167 dans le Calvados (densité 25), 95 dans la Manche (20) et 41 dans l'orne (15), c'est-à-dire pour chacun des trois départements significativement en dessous du niveau national. L'exercice libéral concerne 73 % d'entre eux. Le taux de féminisation est de 96,5 %. La population des orthophonistes en Basse-Normandie est jeune avec 34 % d'entre eux âgés de moins de 35 ans et seulement 20,4 % de plus de 55 ans. Enfin, au plan territorial, il faut souligner que 40 % des orthophonistes exercent dans des communes de moins de habitants, ce qui permet à une grande partie de la population d'accéder assez aisément à leurs services. Il convient de signaler que le manque d'orthophonistes se traduit par des prises en charges décalées dans le temps par rapport aux demandes avec des délais d'attente allant de 6 mois à 1 an dans certains territoires bas-normands. Dans les centres référents, cette situation implique parfois de modifier les objectifs initiaux avec la mise en place d'un traitement pluridisciplinaire incomplet. De plus, l'efficacité des soins en orthophonie pour certaines pathologies nécessite au moins en début de prise en charge 116 Selon les données communiquées par l'arapl. 105

110 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie une fréquence soutenue de séances qu'il est impossible sinon difficile de mettre en œuvre aujourd'hui. II Modes de formation et accès à la profession La formation initiale des orthophonistes est dispensée dans les universités, généralement dans les UFR de médecine, ce en raison de la double appartenance aux Ministères de la Santé et de l'enseignement Supérieur. Il faut toutefois préciser que le diplôme d Etat est délivré par le seul Ministère de l Education Nationale et de l Enseignement Supérieur. Par ailleurs, ce positionnement original résulte de la nécessité d'appréhender au cours de la formation des connaissances approfondies dans des disciplines médicales. Contrairement à d'autres professions d'auxiliaires de santé, la formation n'est jamais assurée par des organismes privés ou non universitaires. L'enseignement académique (cours et travaux dirigés) est dispensé par des universitaires et une grande proportion de professionnels chargés de cours. L'accès à ces structures de formation (16 en France) est conditionné par le passage d'un examen des aptitudes conditionné par ailleurs par un numerus clausus ; autrement dit, il s'agit d'un quasi-concours. Il convient à ce propos de souligner l'importance de la sélection opérée. Ainsi et à titre d exemple, le nombre de candidats inscrits aux épreuves de recrutement pour le seul centre de formation de Caen oscille entre et personnes pour 20 places en formation disponibles. Même si de nombreux candidats se présentent à plusieurs écoles de formation, il n'en demeure pas moins que la sélection est particulièrement sévère. La durée d'étude est de quatre ans sanctionnée par la délivrance d'un diplôme universitaire intitulé certificat de capacité d'orthophoniste qui correspond en quelque sorte à un Diplôme d'etat (DE). Le quota pour la formation d orthophoniste était fixé à 790 places pour l année Ce certificat donne lieu à soutenance d'un mémoire de recherche considéré comme étant de niveau master tant les connaissances acquises au cours de la formation et les exigences d'autonomie dans la détermination de la stratégie thérapeutique sont grandes. Il mobilise en effet des compétences de haut niveau pour établir le diagnostic orthophonique, retenir les objectifs de la prise en charge, envisager le plan thérapeutique, ses éventuels ajustements et également programmer le rythme des séances ceci en relation avec le patient et/ou son entourage. Au plan régional, le département d'orthophonie situé à Caen auprès de la faculté de médecine, ouvert en 2006, prépare des promotions dont les effectifs initiaux sont de 20 personnes. La première promotion est sortie en 2010 avec 18 diplômés. Il importe de souligner qu'il n'existe pas de département d'orthophonie ni en Haute-Normandie ni en Bretagne 117. Dès lors, le département d'orthophonie bas-normand affiche une aire territoriale de recrutement particulièrement large avec des élèves issus en 2010 du Nord-Ouest (12 personnes non compris 3 normands) et du Sud-Ouest (3 personnes). L'ouverture de ce département à Caen a répondu à un véritable besoin si l'on se réfère à la faible densité de professionnels en région et la durée d'attente généralement considérable pour obtenir en cabinet privé un rendez-vous. 117 Il existe des départements d'orthophonie à Nantes (30 élèves par promotion), à Tours (35) et à Paris (130). 106

111 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) En termes d'origine scolaire ou universitaire, les élèves inscrits à Caen sont titulaires pour un tiers d'un diplôme niveau licence ou plus. Ils sont également titulaires d'un bac S (60 %), d'un bac ES (15 %) ou d'un bac L (25 %). A titre d'information, deux lycées proposent en Basse-Normandie une préparation à l'entrée dans ce département. Il s'agit des lycées Allende à Hérouville-Saint-Clair et Millet à Cherbourg-Octeville. Ils sont sur ce plan concurrencés par des dispositifs comparables implantés en Bretagne, en particulier à Rennes. L'insertion des jeunes orthophonistes ne pose actuellement pas de difficultés. Ainsi, pratiquement la totalité de la première promotion issue du département d'orthophonie de Caen occupe un emploi (salarié, remplaçant, libéral ). Deux observations cependant doivent être formulées. D'une part, le choix d'ouvrir une structure de formation en région est positivement ressenti en termes de nombre de professionnels nouvellement installés (à titre salarié ou libéral). De la sorte, alors que la promotion 2010 ne comptait dans ses rangs que deux étudiants bas-normands, ce sont six nouveaux orthophonistes qui se sont implantés en région dès l obtention de leur certificat de capacité. D'autre part, on observe que peu d'orthophonistes sont engagés à titre salarié en milieu hospitalier, faute notamment de postes ouverts. A ce propos, il faut signaler que la rémunération en exercice salarié peut assez sensiblement varier selon les structures employeuses et les conventions les régissant. Il apparaît en l occurrence que le traitement versé aux orthophonistes relevant de la Fonction Publique Hospitalière (FPH) est parmi les moins élevés ; dans ce cadre d'emploi, les orthophonistes ont un niveau de revenu équivalent à celui des autres auxiliaires de santé avec une rémunération de départ de l ordre d environ euros bruts mensuels. Cette situation n est pas sans retentissement en termes d attractivité. Les responsables de la formation souhaiteraient cependant que le numerus clausus soit en Basse-Normandie élargi progressivement à 30 étudiants. Cette augmentation contribuerait sans doute à moyen terme à l'amélioration de la densité en orthophonistes sur le territoire régional. Par ailleurs, les coûts de formation par étudiant s'en trouveraient réduits. Cette solution permettrait d une manière générale de ne pas multiplier les centres de formation dotés d'effectifs réduits en raison, comme cela a été suggéré précédemment, du coût important de formation par étudiant. Toutefois deux points y font momentanément obstacle. Le premier est lié au nombre de terrains de stage. L'acquisition des pratiques professionnelles auprès des professionnels représente un nombre d'heures considérable (environ heures sur 4 ans) mais les orthophonistes maîtres de stage de la région sont encore en nombre insuffisant. Pour pallier cet inconvénient, le département de Caen a mis en place un fichier de maîtres de stage hors Basse-Normandie qui permet aux étudiants de réaliser leurs stages hors région s'ils le souhaitent. A ce propos, la mutualisation des compétences inter-régions passe aussi par la participation de professionnels chargés de cours installés en Haute-Normandie, en Bretagne et à Paris. Il est en outre important de souligner que le statut de maître de stage n'est pas reconnu. Il ne bénéficie en effet d'aucune décharge d'activité pour consacrer du temps au stagiaire et ne perçoit aucune compensation pécuniaire, contrairement aux maîtres de stage relevant du corps médical. Le second obstacle est d'ordre matériel et plus particulièrement immobilier. A cet égard, les problèmes de locaux de l'ufr de médecine sont connus et la capacité des salles d'enseignement dédiées à l'orthophonie n'autorise pas l'accueil actuellement de 107

112 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie plus de 23 étudiants. Ce second point devrait être résolu dès l'ouverture de la nouvelle faculté. Pour conclure ce développement consacré aux questions de formation, il faut signaler que la formation continue est particulièrement bien organisée chez les orthophonistes. Ainsi, le service de formation continue du SRON-FNO organise 15 à 20 sessions annuelles sur des thèmes variés, sessions particulièrement suivies par les orthophonistes. II Problématiques et perspectives Les perspectives ouvertes au métier d'orthophoniste sont étroitement tributaires des réponses qui seront apportées aux préoccupations que connaît actuellement cette profession. D'une manière générale, ce métier souffre aujourd'hui d'un déficit de reconnaissance global. Ce dernier est en partie lié à une formation insuffisante des prescripteurs, en l'occurrence les médecins, sur le champ de compétence de l'orthophonie et sur les bénéfices thérapeutiques que peut apporter au patient l'action de l'orthophoniste notamment en éducation précoce et accompagnement parental dans les handicaps et dans les maladies dégénératives. De ce dernier constat découle une forme de mise en infériorité de la profession d'orthophoniste dont les conséquences sont palpables en termes de reconnaissance par les pouvoirs publics et par l'assurance maladie et, par exemple, de recrutement par les établissements de soins Par ailleurs, ce déficit de considération est également caractérisé par les observations et constats suivants : - quatre années de formation reconnue à hauteur de seulement trois années, cette situation déterminant en particulier un classement dans la fonction publique hospitalière des orthophonistes en catégorie B, avec donc des niveaux de salaires peu élevés (salaire de démarrage de l'ordre de euros bruts par mois) ; - des honoraires bloqués depuis 2002 comme déjà souligné, des grilles de salaires également gelées pour les orthophonistes salariés, des frais de déplacements en cas de consultation fixés à des niveaux insignifiants ; - une non-rémunération, à l'instar de la plupart des professions médicales et d'auxiliaires de santé, des actions de prévention et surtout de coordination des soins ; - une absence de reconnaissance du travail des maîtres de stages et directeurs de mémoire. Il faut cependant considérer que l'intégration au dispositif LMD des études d'orthophonie pourrait avoir pour effet de modifier la classification des orthophonistes au sein de la fonction publique hospitalière avec un passage de la catégorie B à la catégorie A avec des niveaux de rémunération améliorés. A cet égard, l'intégration de la formation d'orthophoniste dans le dispositif LMD est attendue par l ensemble de la profession. Mais elle ne constituera un progrès que si elle se fait au niveau master pour tous. La refonte de la formation initiale des orthophonistes et la reconnaissance de leur diplôme au niveau master est donc une revendication 108

113 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) incontournable voulue par toute la profession (orthophonistes, étudiants, enseignants, directeurs de département, société savante FNO ) permettant entre autres : - de contribuer à une meilleure reconnaissance de cette profession ; - d'accéder au troisième cycle et à des travaux de recherche ; - de garantir au patient une orthophonie de qualité et de proximité, capable de répondre à l'ensemble des besoins de tous les patients, en collaboration avec les centres de ressources, centres référents et pôles de santé. A l'heure actuelle, un référentiel des activités a été établi tandis qu'un référentiel des compétences est en cours d'établissement (à la date de rédaction de ce document). L'ensemble sera soumis à un comité qui évaluera le niveau global de compétences et qui déterminera le niveau de diplôme correspondant. La formation initiale des orthophonistes dépend du Ministère en charge de l'enseignement Supérieur qui se montre assez favorable au master, le Ministère de la Santé quant à lui ne s'engageant pas. Une prise en considération du rapport Domergue qui préconise la licence pour tous les professionnels auxiliaires de santé entraînerait un recul considérable pour la compétence des orthophonistes, l'intérêt, l'attractivité et la continuité de la profession. Au plan purement régional, l insuffisance du nombre d orthophonistes exerçant en Basse-Normandie est une réalité qui se traduit au quotidien par des difficultés pour les patients à recevoir les soins en temps voulu et à un rythme soutenu. En l occurrence, une augmentation des capacités d accueil du département d orthophonie de Caen aurait très certainement des retentissements favorables sur la densité globale de professionnels travaillant en région. Dans l'immédiat, le département d'orthophonie de Caen n'est pas sans connaître quelques difficultés. Celles-ci ont trait notamment au financement des enseignements sachant que cette formation repose sur une offre de heures de cours sur les quatre années de formation et ce d'autant que l'etat n'intervient pas directement dans le fonctionnement du département. Par ailleurs, faute d'être reconnue profession sous tension (plus d'offres d'emploi que de demandes), les étudiants 118 ayant des problèmes pour le financement de leurs études ne peuvent accéder à certaines aides. Le devenir de la formation continue des orthophonistes est une autre question préoccupante Le dispositif actuel de formation continue conventionnelle (par accord entre les syndicats professionnels représentatifs et l'assurance maladie) qui obtenait des taux records de participation et de satisfaction sera abandonné fin De la sorte, la formation professionnelle continue sera remplacée par le "Développement Professionnel Continu" (DPC) et les contenus de formation continue seront uniquement fixés par le Ministère de la Santé et la Caisse Nationale d'assurance Maladie, sans aucun avis des professionnels, ce qui ne constitue pas forcément une avancée en termes de qualité et d'efficacité des choix des thèmes de formation opérés. 118 En particulier ceux relevant des financements individuels de formation. 109

114 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie II.12. ORTHOPTISTE Auxiliaire de santé à part entière, l'orthoptiste contribue, en étroite relation avec l'ophtalmologiste, à la bonne santé oculaire de la population. Il assure, par la rééducation, le traitement des troubles de la fonction sensorielle et motrice des yeux (strabisme, paralysie oculomotrice, défaut de convergence, basse vision ). Il effectue un bilan orthoptique préalable et, selon le diagnostic, détermine un projet de rééducation ou de réadaptation dont l'accomplissement va contribuer à redonner au patient une vision correcte ou tout du moins à améliorer ses performances visuelles. En quelque sorte, il est le kiné ou l'ergothérapeute des yeux. II Généralités et caractéristiques principales de la profession d'orthoptiste L'exercice professionnel des orthoptistes est réglementé par le Code de la Santé Publique. Travaillant sur prescription médicale délivrée le plus souvent par le médecin ophtalmologiste mais également par le généraliste, le neurologue, le pédiatre, l'orthoptiste, outre son action rééducative, est autorisé à effectuer les actes d'exploration fonctionnelle suivants : périmétrie, campimétrie, exploration du sens chromatique, établissement de la courbe d'adaptation à l'obscurité Ils peuvent, sous la responsabilité du médecin en mesure d'en contrôler l'exécution et d'intervenir immédiatement, accomplir des rétinographies et de l'électrophysiologie oculaire. Ils accomplissent enfin des opérations de dépistage et participent, avec d'autres intervenants, à des actions d'information sur le glaucome, la dégénérescence maculaire, la rétinopathie diabétique... L'exercice de cette profession est majoritairement libéral et concerne en France presque les trois quarts des effectifs professionnels comptabilisés. Au sein de l'exercice salarié, il est intéressant de signaler qu'une partie des emplois correspond à des embauches opérées par des ophtalmologistes au sein de leur cabinet. Cette forme d'exercice de la profession tend à se développer. Les revenus dégagés par cette profession en exercice libéral demeurent dans l'absolu peu élevés ; ils étaient évalués en 2008 à euros par an 119. Dans le cadre hospitalier public, l'orthoptiste relève de la catégorie B sauf à devenir cadre de santé, auquel cas il intégrera la catégorie A. II Données statistiques de cadrage Cette profession demeure dans l'absolu peu répandue. Ainsi, on ne comptait en France au 1 er janvier 2010 selon le répertoire ADELI que orthoptistes soit une densité moyenne de 5 pour habitants. Leur répartition apparaît conforme aux tropismes usuellement rencontrés en matière de professions de santé. En l'occurrence, les orthoptistes sont surtout présents en Ile-de-France (24 % de effectifs nationaux, densité 7 pour habitants), en Provence-Alpes-Côte-d'Azur (11 %, densité 6) et en Midi-Pyrénées (8 %, densité 9). Ils sont inversement peu présents au nord de la Loire. 119 D'après les données publiées par l'arapl. 110

115 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) Toujours selon la base de données ADELI, il s'agit d'une profession essentiellement exercée par des femmes (91 %) et, comme signalé précédemment, l'activité en libéral intéresse 71 % des orthoptistes. En termes de moyenne d'âge, 39 % d'entre eux ont moins de 35 ans tandis que 15 % affichent un âge supérieur à 55 ans. En ce qui concerne la Basse-Normandie, le nombre d'orthoptistes répertoriés est faible ; il s'élève à 38 professionnels à raison de 20 dans le Calvados, 12 dans la Manche et 6 dans l'orne. La densité observée pour habitants n'est donc que de 3 contre 5 en France. L'exercice est essentiellement libéral -84 %, soit plus encore qu'au niveau national-, et par conséquent faiblement salarié (16 %) avec un cas observé de double appartenance. C'est également une profession ultra-féminisée (95 % en Basse- Normandie) et jeune puisque 37 % des professionnels ont moins de 35 ans tandis que les plus de 55 ans ne représentent qu'une faible proportion (environ 8 %). On soulignera que les orthoptistes bas-normands sont notamment concentrés à Caen (au CHU et en cabinets privés) et à Avranches (à la Polyclinique). II Modes de formation et accès à la profession La formation au métier d'orthoptiste est validée par le Certificat de Capacité d'orthoptiste. Il se prépare dans des "écoles d'orthoptistes" intégrées à certaines UFR de médecine. Ce diplôme est délivré par le Ministère de l Education Nationale et de l Enseignement Supérieur mais les textes définissant le contenu de cette formation sont cosignés par les Ministères de la Santé et de l Enseignement Supérieur. Il existe en France une quinzaine d'écoles dispensant cette formation. Le Nord- Ouest en compte 7 : Paris (2), Tours, Rennes, Nantes, Lille et Amiens (créée en 2009). La durée des études est de 3 ans après l'obtention d'un baccalauréat, de préférence scientifique. Depuis 1999, un examen d'admission à la formation d'orthoptiste est organisé annuellement dans chaque unité de formation. A ce propos, il est utile de signaler qu'il n'existe ni quota ni numerus clausus pour encadrer les flux d'étudiants au sein des différentes écoles, l'importance des promotions étant laissée à la discrétion du responsable de la structure. La formation repose sur des enseignements théoriques (optique, anatomie, pathologies de l'appareil oculomoteur, etc.) et pratiques ainsi que sur des stages effectués généralement dans des services d'ophtalmologie. Cet enseignement est caractérisé par un nombre de certificats de capacité en orthoptique délivré s'établissant à environ 200 par an dont environ la moitié par les deux écoles présentes à Paris. Ces promotions en hausse régulière permettent à la profession de voir ses effectifs croître de 5 à 6 % par an. Pour compléter la formation initiale d'orthoptiste, il existe un certain nombre d'enseignements complémentaires permettant d'acquérir de nouvelles compétences. Sont ainsi dispensées des formations non diplômantes proposées en général par des organismes privés (AFO, UNRO ) et des formations diplômantes, généralement des Diplômes Universitaires (DU) : exploration de la fonction visuelle à Paris, strabologie (à Nantes), posturologie clinique (à Rennes, Paris ), sciences de la vision (à Lille), etc. On peut également citer l'obtention de licences professionnelles dans le domaine de la vision à Paris XI et à Marseille. Enfin, le Master 3 R (Rééducation, Réadaptation 111

116 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie et Réhabilitation devenu Rééducation Ingénierie Médicale -RIM-), dispensé à l'université Pierre et Marie Curie (Paris VI), est également ouvert aux orthoptistes. La formation d'orthoptiste, à l'instar des autres enseignements d'auxiliaires de santé, va intégrer le dispositif LMD. Le contenu des études est à cette fin en cours de réingénierie. Plus précisément, le référentiel d'activités est désormais arrêté. Le référentiel de compétences est, au moment où ce document est rédigé, en cours d'examen. Il convient de préciser que le contenu des enseignements tel que retenu par le Ministère de l'education Nationale datait de 1966 et n'avait formellement connu aucune mise à jour! En termes de rémunération, toujours dans le cadre de la fonction publique hospitalière, les traitements vont d'environ euros (orthoptiste débutant) à environ euros en tant que cadre supérieur de santé. Par ailleurs, après une expérience professionnelle de 4 ans, un orthoptiste hospitalier peut préparer en une année le diplôme de cadre de santé. L insertion des jeunes diplômés ne semble pas actuellement présenter de difficultés, du moins dans les territoires les moins bien pourvus en professionnels. Pour information, dans une quinzaine de départements en France, le nombre d orthoptistes est même inférieur ou égal à 5. On notera qu il est possible dans cette profession de s installer dès l obtention du certificat de capacité. En termes de rémunération, les salaires versés aux orthoptistes salariés travaillant dans la fonction publique hospitalière sont de l ordre de euros (pour un débutant) à euros en fin de carrière. Toutefois, après une expérience professionnelle de quatre années, un orthoptiste peut se préparer en un an aux fonctions de cadre de santé. Sa rémunération en sera d autant augmentée et atteindra environ euros mensuels. Les perspectives salariales sont généralement moins élevées dans le secteur privé. Quant aux professionnels libéraux, leurs revenus restent faibles et sont estimés à environ euros par mois sachant que le coût d'installation en matériel d'exploration et de rééducation représente à neuf un investissement oscillant entre et euros. Il faut préciser que la cotation des actes d'orthoptie n'a connu ces dernières années (en l'occurrence en 2002 et 2008) que des augmentations peu significatives. Pour information, un bilan orthoptique, d'une durée de 30 à 40 minutes, est "facturé" 25 euros, que les séances de rééducation (d'une durée moyenne de 20 minutes) octroient à l'orthoptiste un revenu de 13 euros, de 25 euros pour 40 minutes et de 37,50 euros pour une heure. II Problématiques et perspectives Au plan des perspectives propres à cette profession, deux observations doivent être formulées. La première a trait à la reconnaissance croissante par les prescripteurs des bienfaits et de la nécessité de l'intervention de l'orthoptiste. La seconde est relative aux progrès accomplis par cette discipline thérapeutique, autorisant des prises en charge de plus en plus efficaces et de plus en plus étendues en termes de patientèle concernée (du nourrisson au 4 ème âge). Dès lors, il est possible d'affirmer que cette profession est sur une pente ascendante. En termes de problématiques, il apparaît que si l'orthoptie souffre d'un relatif déficit de notoriété, elle est à l'heure actuelle surtout menacée par la diminution du 112

117 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) nombre d'ophtalmologistes et ce de deux manières. D'une part, le médecin ophtalmologiste est le principal prescripteur de soins orthoptiques et la démographie déclinante caractérisant cette spécialité pourrait avoir des répercussions mécaniques sur le devenir de la profession d'orthoptiste : moins de prescripteurs, moins de prescriptions de soins orthoptiques, moins d'orthoptistes! D'autre part, les ophtalmologistes salarient de façon croissante des orthoptistes au sein de leur cabinet. C est l un des rares cas où un professionnel médical salarie un auxiliaire de santé ; les médecins radiologues font de même avec les manipulateurs en électroradiologie médicale. Cela permet au médecin ophtalmologiste de disposer d'un orthoptiste collaborateur "attitré" et, surtout, de se décharger sur ce dernier d'une partie des préexamens et examens nécessaires à la réalisation d'un bilan ophtalmologique préalable ; de la sorte, ce spécialiste peut mieux répondre aux besoins d'une patientèle en augmentation continue et donc compenser partiellement les effets d une pénurie d ophtalmologistes de plus en plus ressentie. Ce recrutement croissant de collaborateurs orthoptistes, s il a pour conséquence de "soulager" les médecins ophtalmologistes, a en revanche pour effet de restreindre temporairement les possibilités d'exercice en libéral de la profession d'orthoptiste. De surcroît, cette situation a pour effet discriminant de donner aux salariés orthoptistes un champ de compétences pratiques plus étendu que celui de leurs confrères libéraux. De façon légitime, les organisations professionnelles revendiquent pour les orthoptistes libéraux la possibilité de pouvoir réaliser les mêmes examens. Par ailleurs, les orthoptistes expriment la crainte de voir l'optométrie reconnue en tant que profession relevant de l'auxilariat médical, ce qui aurait pour effet de concurrencer leur activité. Cette crainte est partagée par les opticiens-lunetiers. Enfin, compte tenu des besoins croissants en soins orthoptiques -vieillissement de la population, dépistage de plus en plus précoce des problèmes de vue, efficacité grandissante des soins vis-à-vis de certaines pathologies oculaires...-, il apparaît que les effectifs aujourd'hui formés sont sans doute insuffisants et par ailleurs non maîtrisés en termes de flux faute de quotas ou de numerus clausus encadrant les entrées en écoles de formation. Même si le nombre d orthoptistes en fin de carrière demeure peu élevé (environ 15 % des effectifs de la profession), il serait certainement judicieux d'anticiper progressivement à la fois l'augmentation des départs en retraite et une demande de soins en hausse probablement continue, ce pour ne pas mettre en péril l'offre de soins dans cette spécialité. II.13. PSYCHOMOTRICIEN Le psychomotricien, à la fois thérapeute et rééducateur, soigne les troubles physiques d'origine psychologique. Il exerce sa profession auprès d'enfants (jeunes et très jeunes) et d'adultes qui présentent et souffrent de difficultés d'adaptation au monde à cause d'une intégration perceptivo-motrice perturbée. Les principaux troubles rencontrés et pris en charge par le psychomotricien sont ceux relatifs aux troubles de l'attention, de l'acquisition de la coordination, à l'hyperactivité, à la dysgraphie, aux incapacités d'apprentissage non verbal, aux mouvements anormaux, aux troubles de la dominance latérale La cause du déficit peut être un trouble psychomoteur à proprement parler mais aussi un tableau plus large où la difficulté perceptivo-motrice n'est alors qu'une partie de l'inadaptation. 113

118 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie Née en 1947 de la rencontre entre un neuropsychiatre et un kinésithérapeute, la thérapie psychomotrice étudie à la fois les mécanismes perceptifs, c'est-à-dire comment et avec quelle efficacité le sujet extrait du milieu les informations pertinentes pour la réalisation de son projet moteur et, par ailleurs, le comportement moteur luimême et ses caractéristiques. Le psychomotricien s'adresse à l'ensemble des individus aux différents stades de leur existence pour des actions de dépistage, de diagnostic, d'accompagnement et surtout de rééducation. II Généralités et caractéristiques principales de la profession de psychomotricien Appelés jusqu'en 1985 psychorééducateurs, les psychomotriciens exercent une profession mal connue du public et parfois même des autres professionnels de santé. On peut ainsi souligner que les médecins ne reçoivent durant leurs études pratiquement aucune information sur cette pratique thérapeutique et que certains conflits de compétences peuvent voir le jour avec les kinésithérapeutes, les ergothérapeutes, les orthophonistes Cette profession est essentiellement exercée à titre salarié. Les psychomotriciens agissent le plus souvent sous prescription médicale et collaborent avec les médecins, les psychiatres, les orthophonistes, les kinésithérapeutes, les puéricultrices, les éducateurs Ils intègrent souvent des équipes pluridisciplinaires en établissements hospitaliers généraux ou spécialisés, au sein de services de puériculture, de pédiatrie, de psychiatrie, de neurologie, de gériatrie Ils sont également présents dans les Centres Médico-Psycho-Pédagogiques (CMPP), les Instituts Médico-Educatifs, les Centres d'aide par le Travail (CAT) et les établissements accueillant des personnes âgées. Ils exercent plus rarement en libéral, les actes de rééducation psychomotrice n'étant pas remboursés par l'assurance maladie. Toutefois, certaines mutuelles prennent en charge une partie des frais occasionnés par des consultations en psychomotricité. D'une manière générale, on peut opérer le constat d'une profession médicale peu développée professionnels en France- au regard des bénéfices que les patients, à tous âges, peuvent tirer de cette thérapie sans même évoquer les économies pour l'assurance maladie qu'elle est susceptible de susciter. Il s'agit pourtant d'une thérapie dont l'application permet d'accompagner certains handicaps, de guérir certains troubles ou d'en limiter les effets perturbants. Notamment chez les jeunes enfants, l'intervention du psychomotricien peut être déterminante dans la guérison de certaines affections ou tout du moins permettre des améliorations telles que la vie de l'intéressé et son développement personnel et social n'en sont plus autant perturbés. II Données statistiques de cadrage Selon les informations extraites du répertoire ADELI, la France comptait au 1 er janvier 2010, psychomotriciens soit une densité de 12 professionnels pour habitants, densité qui, dans l'absolu, illustre bien le faible développement de cette discipline thérapeutique. Comme précédemment souligné, le métier de psychomotricien est essentiellement exercé à titre salarié (89 %), soit dans le cadre 114

119 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) d'établissements à vocation médico-psycho-sociale (61 %), soit dans le cadre hospitalier (28 %). C'est une profession très féminisée (87,5 % des effectifs concernés), caractérisée par une proportion importante de jeunes professionnels (37 % d'entre eux ont moins de 35 ans) et par un pourcentage faible de plus de 55 ans (14 %). Au plan régional, toujours selon le répertoire ADELI, au 1 er janvier 2010 la profession comptait 156 psychomotriciens à raison de 78 dans le Calvados (densité 12 pour habitants), 50 dans la Manche (10) et 28 dans l'orne (10). L'exercice à titre libéral ne concerne en Basse-Normandie que 17 d'entre eux. Enfin, la féminisation de cette profession est comparable au plan régional à celle observée en France avec une proportion de psychomotriciennes de 85 %. II Modes de formation et accès à la profession Le métier de psychomotricien exige l'accomplissement d'une formation d'une durée de 3 ans accessible sur concours aux titulaires du baccalauréat. Comme en médecine ou en pharmacie, il existe un quota qui autorisait pour l'entrée annuelle en formation d'environ 563 étudiants. Cet enseignement est sanctionné par l'obtention d'un Diplôme d'etat (DE) délivré par le Ministère de la Santé. Toutefois, les textes régissant le contenu des formations dispensées sont cosignés par les Ministères de la Santé et de l Enseignement Supérieur. La formation dispensée correspond à un volume horaire de heures auxquelles s'ajoutent des enseignements d'anglais et d'informatique. Les enseignements théoriques sont majoritaires (1 392 heures), et complétés par des enseignements théorico-cliniques (100 heures d'études de cas) et pratiques (630 heures de stages 120 ). La première année est consacrée au fonctionnement de la personne en bonne santé à tous les âges de sa vie ; la deuxième a pour objet l'initiation aux méthodes cliniques de soins ; la dernière, enfin, est orientée vers le processus de professionnalisation. Sept instituts de formation sont répertoriés en France. Pour la plupart publics (Paris, Lyon, Lille, Marseille, Bordeaux et Toulouse), ils sont rattachés à des universités. Paris compte également un institut privé, l'irsp. A l'issue de l'obtention du Diplôme d'etat, le psychomotricien peut compléter ses connaissances en suivant des Diplômes Universitaires (DU) dans des domaines comme l'autisme, le développement de l'enfant, l'art thérapie, la psychopédagogie La formation continue est également possible et est particulièrement suivie par les professionnels. Compte tenu de l'existence d'un numerus clausus, l'insertion ne semble pas poser de difficultés significatives, à la condition cependant de faire preuve de mobilité. Les conditions de recrutement diffèrent selon les types d'établissements d'exercice. Dans la fonction publique hospitalière, le recrutement est fait sur titre ou sur concours. Dans le secteur privé, il s'opère sur titre et les conditions d'emplois sont 120 L'ISRP (l'un des principaux organismes de formation en psychomotricité) recommande dans le cadre du DE de psychomotricité une centaine d'heures de stages d'information et d'observation en 1 ère année, 200 heures en 2 ème année consacrées à de l'approche des moyens d'évaluation et des conduites thérapeutiques et 400 heures en 3 ème année pour de l'initiation et de l'apprentissage thérapeutique. 115

120 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie souvent régies par la convention collective de l'enfance inadaptée. L'exercice libéral, qui peut être immédiat, est peu recherché compte tenu du fait que les actes de psychomotricité ne sont actuellement remboursés par la sécurité sociale que s'ils sont intégrés à un traitement d'ensemble comportant d'autres actes thérapeutiques. En termes d'évolution, il est possible, après plusieurs années de pratiques, d'accéder à de peu nombreux postes de responsables d'établissements et centres hospitaliers ou médico-psycho-pédagogiques. Avec le diplôme de cadre de santé mention psychomotricien, le professionnel concerné pourra devenir formateur dans les écoles. II Problématiques et perspectives Comme quelques autres professions paramédicales, le métier de psychomotricien souffre d'une certaine méconnaissance des bienfaits que les patients peuvent tirer de la mise en œuvre des thérapies psychomotriciennes. Cette situation se traduit au plan des soins apportés par des situations sinon de pénurie du moins d'insuffisance. Qu'il s'agisse du milieu hospitalier ou des établissements spécialisés que sont les centres médico-psycho-pédagogiques, les centres d'aide médico-sociale, les centres d'aide par le travail, la faiblesse des effectifs de psychomotriciens est telle qu'elle conduit à des prises en charge tardives, générant une "sédimentation" des troubles et un rythme d'accomplissement des soins incompatible avec une guérison ou une amélioration rapide de l'état du patient. Ce constat vaut également pour le dépistage des troubles nécessitant l'intervention du psychomotricien, notamment chez les enfants et ce dès leur plus jeune âge. Ainsi observe-t-on une quasi-absence de psychomotricien dans les crèches. Plus généralement, les dotations en psychomotriciens dans les établissements accueillant des enfants souffrant de pathologies correspondantes sont jugées insuffisantes tandis que les établissements réservés aux adultes (centres de rééducation fonctionnelle, services de neurologie, établissements pour personnes âgées) sont caractérisés par une quasi-absence de ces professionnels de santé. L'existence d'un numerus clausus particulièrement bas réglementant l'accès aux instituts de formation en psychomotricité a pour conséquence d'entraîner une situation globale de pénurie en professionnels dont les effets viennent d'être rapidement évoqués. Cette situation, propre à la profession de psychomotricien, est d'autant plus regrettable que le dépistage puis les soins apportés aux patients par cette thérapeutique donnent aux intéressés des bénéfices indéniables en termes de santé et de bien-être. En outre, un recours facilité et encouragé aux thérapies psychomotriciennes aurait le don d'éviter ou à tout le moins de limiter des coûts d'autant plus élevés que les pathologies en cause sont perturbantes. En d'autres termes, la relative méconnaissance dans laquelle cette profession est maintenue détermine une politique globale caractérisée par un numerus clausus étroit, une non prise en charge par l'assurance maladie des actes accomplis par le psychomotricien (sauf dans le cadre d'une prescription plus générale) et, in fine, une dotation insuffisante en psychomotriciens des établissements de soins et d'accueil des publics en souffrance. 116

121 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) Enfin, la profession exprime également son intérêt pour le passage des formations préparant au Diplôme d'etat de psychomotricien au dispositif LMD, se traduisant en particulier par la reconnaissance de ce diplôme au niveau Licence, reconnaissance susceptible d'entraîner une revalorisation de l'exercice de la profession notamment dans le secteur hospitalier public. Au-delà de ces considérations pécuniaires, cette intégration au dispositif LMD favorisera, via l'obtention de masters, l'élévation du niveau des compétences professionnelles et, via le doctorat, la réalisation des travaux de recherche utiles à cette spécialité thérapeutique et à son évolution. II.14. MANIPULATEUR EN ELECTRORADIOLOGIE MEDICALE Le manipulateur en Electro-Radiologie Médicale (ERM) est un professionnel de santé qui, sur prescription et sous la responsabilité d'un médecin, participe directement à la réalisation des investigations relevant de l'imagerie médicale, du radiodiagnostic (radiologie classique, scanographie, IRM ), de la médecine nucléaire (administration de produits radioactifs pour observer le fonctionnement de certains organes) et de la radiothérapie (utilisation des rayonnements pour soigner les patients). Il exerce à la fois un rôle soignant et médico-technique du fait de l'utilisation de machines de haute technicité. II Généralités et caractéristiques principales de la profession de manipulateur en ERM Cette profession est la seule de toutes celles d auxiliaires de santé qui s exerce uniquement à titre salarial au sein principalement des établissements de santé (hôpitaux, cliniques ) et dans des centres ou cabinets d'imagerie privés. Non encore doté de spécialités reconnues (comme le métier d'infirmière avec par exemple la spécialité d'infirmière anesthésiste ou de bloc opératoire), ce métier permet cependant d'accéder dans le cadre de la fonction publique hospitalière aux fonctions de cadre de santé et de directeur de soins ou d'école de formation. L utilisation de radiations ionisantes et de produits toxiques impose une grande vigilance dans l exercice de cette profession et en particulier le respect de normes sévères de radioprotection. II Données statistiques de cadrage Selon les informations contenues dans le répertoire ADELI, les manipulateurs en ERM étaient en France au nombre de au 1 er janvier 2010 ( en 2005), Leur densité est donc de 45 pour habitants, chiffre ne traduisant toutefois pas la réalité de la répartition territoriale des cabinets de radiologie ou des établissements de soins dans lesquels ils exercent leurs compétences. C'est un métier qui est très majoritairement exercé en milieu hospitalier (80 % des effectifs de la profession) et par des femmes (72,5 % de la population professionnelle concernée). C'est enfin une profession dont les composantes sont jeunes. Ainsi 27,5 % des manipulateurs ont moins de 35 ans pour 21 % de plus de 55 ans. 117

122 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie En Basse-Normandie, toujours selon les données extraites du répertoire ADELI, la profession de manipulateurs en ERM présentait les caractéristiques chiffrées au 1 er janvier 2010 assez comparables à celles observées au niveau national. Le nombre de professionnels en région répertoriés en région s élevait à 659, soit une densité de 45 pour habitants, donc identique à celle enregistrée en France. Analysées par département, ces données statistiques mettent en exergue des différences notables. Ainsi, le nombre de professionnels comptabilisés dans le Calvados était de 401 avec une densité de 59 dont l importance est à mettre au crédit d un équipement hospitalier notamment en radiothérapie notoirement plus développé que dans les deux autres départements. En l occurrence, le CHU (en radiodiagnostic particulièrement) le Centre Anti-Cancéreux Baclesse et le centre de soins Tubiana à la clinique du Parc (en radiothérapie et médecine nucléaire) sont de gros employeurs de manipulateurs ERM 121. Dans la Manche, on compte 148 professionnels (densité 30) et dans l'orne 110 (densité 38). Comme au plan national, l exercice de cette profession est majoritairement accompli en établissements de santé (80,6 % des effectifs). De façon comparable, la répartition par classe d âges s inspire de celle observée au plan national ; de la sorte, les manipulateurs ERM de moins de 35 ans représentent en Basse-Normandie 27,4 % des effectifs alors que les plus de 55 ans sont estimés à 22,7 %. Enfin, la proportion de femmes exerçant cette profession est de 70,4 %. II Modes de formation et accès à la profession La formation au métier de manipulateur en ERM présente la particularité de pouvoir être menée selon deux voies bien distinctes : en l occurrence via un diplôme d Etat relevant du Ministère de la Santé ou via un Diplôme de Technicien Supérieur (DTS) délivré par le Ministère de l Education Nationale. La profession de manipulateur peut donc s'exercer après obtention d'un Diplôme d'etat (DE) délivré après 3 années d'étude par des instituts de formation. Ces instituts, au nombre d'une vingtaine en France, sont très généralement situés dans une enceinte hospitalière, la plupart du temps auprès d un CHU. L'accès à ces instituts est tributaire de la réussite à un concours d entrée. Jusqu'à aujourd'hui, le diplôme décerné est de niveau bac + 2. A ce titre, dans la fonction publique hospitalière, les manipulateurs sont intégrés en catégorie B. Cette profession est concernée par la réforme LMD (Licence, Maîtrise, Doctorat) ; dès lors, le diplôme d Etat sera considéré comme étant de niveau Licence (bac + 3) et l'intégration des manipulateurs ERM dans la fonction publique hospitalière s'opérera en catégorie A avec une revalorisation concomitante de leur rémunération. Le passage au dispositif LMD de la formation de manipulateur ERM occasionne actuellement une réingénierie du diplôme. Le métier de manipulateur ERM est également accessible aux titulaires d'un Diplôme de Technicien Supérieur (DTS) en imagerie médicale et radiologie thérapeutique délivré après trois années d'études par une vingtaine d'établissements en France, certains relevant du secteur public, d'autres du secteur privé. L'accès aux 121 Le CHU emploierait de l ordre de 80 manipulateurs ERM tandis que le Centre F. Baclesse dispose d une quarantaine de professionnels dont une partie considérable exerce en radiothérapie. 118

123 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) établissements préparant au diplôme de Technicien Supérieur s'effectue après examen de dossier. Plus précisément et selon une analyse récente ( ) réalisée par la Fédération Française du Personnel Paramédical d'electro-radiologie (FFPPER), il apparaît que la plupart (presque 90 %) des lauréats du concours d'entrée en institut de formation sont titulaires du Bac S, que 60 % des lauréats ont suivi une préparation et que 15 % ont accompli un cursus universitaire préalable. Seuls 14 % des étudiants intégrés dans les instituts sont directement issus de l'enseignement secondaire. Ces données diffèrent pour l'entrée en DTS car le recrutement opère une répartition entre origines universitaires (20 %) et enseignement secondaire (67 %). En termes de types de bac détenus par les candidats au DTS, la filière S contribue à hauteur de 50 % des recrutements, le bac STL pour 12 % et ST2S pour 30 %. Les effectifs en 1 ère année étaient en 2009 au plan national de personnes dont 791 inscrits en instituts de formation. On observe une croissance régulière des promotions. En Basse-Normandie, le Diplôme d'etat est préparé à Caen (25 places 122 ) à proximité du CHU. Une formation correspondant au Diplôme de Technicien Supérieur a été ouverte à Flers en septembre 2009 au sein du CFA de l'education Nationale de l'orne dans le Lycée Guéhenno. Cette formation dispose de 15 places. Ce dernier établissement présente l'originalité de préparer au DTS avec une première année sous statut scolaire et les deux suivantes sous statut d'apprentissage avec de la sorte une recherche optimale de mise en situation professionnelle. Le recrutement sur dossier (300 demandes pour 15 places) offre la possibilité à des titulaires du baccalauréat technologique sanitaire et social d'intégrer cette formation. Compte tenu des exigences fortes en physique et chimie pour exercer et évoluer dans ce métier, des cours de soutien et d'accompagnement sont proposés et dispensés. Par ailleurs, les étudiants recrutés sont pour les deux tiers d'origine basnormande et pour une très grande majorité de sexe féminin. D'une manière générale, l'insertion des nouveaux diplômés s'opère sans difficulté. Le taux de sans emploi est d'environ 4 % au niveau national à l'issue de l'obtention du diplôme pour un flux annuel d'actuellement personnes. Il s'agit même d'un métier en tension surtout dans certaines grandes régions et en Ile-de-France notamment, de même que dans certains bassins d'emploi jugés peu attractifs. De ce fait, on observe un certain dumping exercé par les régions en tension se traduisant notamment par des propositions salariales et matérielles d'embauche dans le secteur privé plus séduisantes (entre et euros nets par mois pour un débutant, avec parfois une prise en charge du logement). Si cette situation de concurrence venait à perdurer, elle pourrait induire à moyen terme des difficultés de recrutement dont pourraient pâtir notamment les établissements de soins publics, ce nonobstant l'amélioration que générera l'entrée en vigueur de la réforme LMD pour les futurs radio-manipulateurs recrutés, du moins dans la fonction publique hospitalière. L'évolution générale de la demande de santé et de soins, telle qu'elle semble se développer, va dans le sens d'un recours accru aux techniques d exploration et de 122 Voici quelques années, le nombre des places disponibles en école est passé de 20 à

124 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie traitement par voie radiologique. On peut donc considérer que l insertion future des jeunes diplômés s effectuera sans véritables difficultés. Toutefois, il convient de signaler que certaines "spécialités" comme la radiothérapie et la médecine nucléaire sont confrontées à des difficultés de recrutement. En effet, ces orientations professionnelles requièrent de la part des intéressés de pouvoir affronter et supporter la confrontation avec une maladie, en l occurrence le cancer, dont la proximité quotidienne peut se révéler difficile. De surcroît, cette orientation exige des qualités professionnelles optimales. On observe aussi des possibilités d orientation vers le secteur industriel et en particulier la radioprotection. Cette spécialité vise à assurer la sécurité des professionnels en électroradiologie ou celle des personnes intentionnellement exposées dans un cadre médical ou de recherche bio-médicale. En termes d'embauches, il apparaît néanmoins qu'une grande partie des recrutements s'opère aujourd'hui principalement dans les établissements hospitaliers publics ou privés. Les nouveaux diplômés exercent leurs compétences essentiellement dans le domaine de l'imagerie (79 %), pour 13 % dans la radiothérapie et pour 6 % en médecine nucléaire. A l'heure actuelle, la mobilité est significative pour les primo recrutés. Ainsi, 23 % d'entre eux trouvent un premier emploi dans une région autre que celle de formation. Par ailleurs, il faut signaler qu après quatre années d exercice professionnel, le manipulateur peut accéder à la formation de cadre de santé, puis devenir cadre supérieur de santé et directeur de soins. En Basse-Normandie, les données sont comparables quoique caractérisées par une mobilité encore plus grande avec 36 % des entrées dans la vie active opérées au profit d'une autre région. Cet état de fait trouve son explication notamment dans l'importance des effectifs d'origine extrarégionale ; ainsi, en 2009, la moitié des effectifs d'entrants à l institut de formation de Caen était constituée de personnes originaires d'autres régions. En termes d'insertion professionnelle, l'imagerie médicale concentre l'essentiel des recrutements (21 sur 25 en 2009). II Problématiques et perspectives Le métier de manipulateur ERM connaît des évolutions significatives. Il est donc indispensable d'évoquer celles-ci ainsi que les perspectives qu'elles peuvent induire. Tout d'abord et d'une manière générale, à l'instar de la plupart des métiers de santé, celui de manipulateur en ERM est caractérisé par des évolutions technologiques considérables et permanentes, en particulier du fait des progrès liés à l'informatique et à la numérisation, en particulier en matière d imagerie. Les performances des dispositifs d'exploration, d'aide au diagnostic et de traitement (médecine nucléaire et radiothérapie) ne cessent ainsi de s'améliorer et exigent consécutivement de la part des médecins radiologues et de leurs collaborateurs, en l'occurrence les électromanipulateurs, l'acquisition continue de savoirs et de compétences nouvelles. Il convient donc de veiller à ce que les enseignements dispensés dans le cadre des formations au métier de manipulateur favorisent la constitution d un socle de connaissances et de savoirs suffisamment solides pour autoriser de futures et indispensables évolutions. 120

125 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) En l occurrence, la formation dispensée au cours des trois années d étude peut être considérée comme particulièrement dense. Pour autant, son contenu gagnerait sans doute à être réexaminé pour lui donner une plus grande cohérence par rapport aux nécessités de l exercice courant de la profession. Par exemple, les enseignements relatifs à l électroencéphalographie sont très probablement surabondants eu égard aux besoins en la matière. En revanche, le niveau général en physique mériterait une attention plus soutenue, soit au niveau des écoles préparatoires, soit plus logiquement au sein des formations mêmes de manipulateur ERM (en DE et/ou en DTS). A ce propos, il serait particulièrement utile de densifier les cours ayant trait à la physique de l imagerie. Egalement, une introduction à la médecine nucléaire et à la radiothérapie pourrait être utilement dispensée ce qui exonérerait les maîtres de stages d avoir à enseigner eux-mêmes les rudiments de celles-ci aux étudiants stagiaires. Il est souhaitable que ces observations qui sont autant de revendications soutenues par les professionnels de l imagerie médicale, de la radiothérapie et de la médecine nucléaire soient être prises en considération. En l occurrence, la réingénierie de la formation de manipulateur ERM entreprise à l occasion du passage au dispositif LMD constitue une opportunité pour intégrer ces préoccupations. Ces observations émises par des professionnels encadrant des étudiants manipulateurs radiologistes et recrutant de jeunes professionnels témoignent de la nécessité absolue de voir les formations dispensées (dans le cadre du DE et du DTS) évoluer dans le sens d une consolidation des connaissances de base et d une adéquation renforcée des enseignements aux impératifs de la profession. En l occurrence, l établissement de relations étroites et suivies entre les établissements d enseignement et ceux de soins apparaît indispensable. Par ailleurs, consécutivement à la prise en compte progressive du dispositif LMD, la formation au métier de manipulateur en ERM va très probablement s orienter vers l'attribution d'un diplôme de niveau licence (ce probablement dès 2012) avec, également, la possibilité d'accéder à des spécialisations comme cela existe depuis longtemps par exemple pour le métier d'infirmier. De la sorte, des formations complémentaires en radioprotection (de type master), en traitement de l'image ou en écographie sont susceptibles de s'inscrire dans les possibilités à venir de formation au-delà du DE. Cette évolution devrait accroître l'attractivité pour ce métier. La perspective de délégation de tâches participe également au futur de cette profession tant la démographie professionnelle des médecins radiologues est préoccupante. De plus, les possibilités offertes par la télémédecine permettent également d'envisager la constitution de sites d'exploration animés par un ou des manipulateurs et reliés à un centre d'interprétation rassemblant des médecins radiologues. Dans le même ordre d'idées, les questions relatives à la radiologie en bloc opératoire sont d'une certaine actualité avec des perspectives plausibles d'affectation de ces tâches médicales à d'autres professions, ce qui, en l'occurrence, correspondrait à la prise en compte d'une situation régulièrement observée. La formation continue, dans ce contexte, est un autre enjeu d'importance, pratiquement incontournable. Les matériels et les techniques d'exploration et de diagnostic évoluant donc très rapidement, cet aspect ne peut être négligé. Selon l'association Française des Manipulateurs ERM, la qualité de la formation continue dispensée par les fournisseurs de matériels ou les organismes de formation est tout à 121

126 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie fait satisfaisante. Il convient à ce propos de souligner que les Journées Françaises de Radiologie associent régulièrement à leur déroulement les manipulateurs en ERM. Enfin, demeurent les interrogations et incertitudes relatives à l'attractivité, non du métier, mais des structures et des régions où l'exercer. Les situations de concurrence ainsi sont fréquentes et peuvent occasionner des difficultés de recrutement, en particulier en milieu hospitalier pour des motifs déjà évoqués de différentiels de salaires avec le secteur privé et dans certains territoires en difficulté d'attractivité. Il convient cependant de penser que la soumission au dispositif LMD et l'intégration en catégorie A des futurs manipulateurs en ERM aura pour effet de modifier à la hausse leur niveau de rémunération dans le cadre de la fonction publique hospitalière et donc contribuera à un infléchissement des choix de carrière. Les structures régionales d'enseignement, au nombre de deux (l'institut de Formation situé à Caen auprès du CHU et le DTS enseigné à Flers au sein du Lycée Guéhenno), devront donc tenir compte de ce contexte de progrès constants tant en termes de contenus des enseignements que de terrains de stages. A ce propos, l'augmentation numérique des effectifs en formation en Basse-Normandie (de 20 à 40 personnes en quelques années), sous le double effet des augmentations d'effectifs par promotion (à Caen) et de création d'un DTS à Flers, n'est pas sans causer quelques difficultés, en particulier en termes de disponibilités en terrains de stages. En effet, s'agissant d'un enseignement basé de façon indispensable sur la pratique et la mise en situation professionnelle, il va de soi que le rôle joué par les stages est déterminant. Or, on constate que pour certaines orientations du métier de manipulateur (radiothérapie et médecine nucléaire notamment), il devient plus délicat de trouver des terrains de stages. Les raisons objectives de cette situation sont principalement au nombre de deux : augmentation de la demande et nombre limité de sites d'accueil. En l'occurrence, quatre établissements pratiquent en Basse-Normandie la radiothérapie : les Centres Baclesse et Tubiana à Caen, Avranches et Cherbourg. Cette situation de relative pénurie est moins perceptible pour ce qui concerne l'imagerie conventionnelle. Par ailleurs, le passage au dispositif LMD peut impliquer une organisation des stages notamment caractérisée par un déroulement de ceux-ci préférentiellement en fin d année universitaire. Il serait alors possible d assister à des phénomènes d engorgement des lieux de stages comme on en observe déjà dans le domaine infirmier. Compte tenu des difficultés rencontrées à l heure actuelle pour répondre aux demandes de stages, il serait prudent de pallier et d anticiper cet inconvénient par un meilleur étalement. Pour illustrer les difficultés qui pourraient être rencontrées en la matière, il n est que de savoir que le Centre Anti-Cancéreux Baclesse accueille annuellement plus de 100 stagiaires manipulateurs en médecine nucléaire et radiothérapie. Il va de soi que l organisation et la répartition temporelle des stages constituent pour l établissement en question une difficulté permanente qu il ne faudrait pas accroître. En outre, plusieurs orientations doivent être prises en considération. Tout d'abord, le rôle joué au sein des structures d'enseignement par les cadres formateurs en direction des lieux et des maîtres de stages devra être particulièrement soutenu. De façon comparable, la question de la formation des maîtres d'apprentissage devra également faire l'objet d'une réflexion approfondie. Enfin, des aides aux stagiaires (déplacements, hébergements ) devront être envisagées afin de prendre en compte les difficultés pécuniaires que peuvent causer aux intéressés l'éloignement et la durée des stages ci-dessus évoqués. 122

127 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CONCLUSION Composé de deux parties bien distinctes, tant sur la forme que sur le fond, ce rapport cherche à offrir une vision la plus exhaustive possible des métiers médicaux et d'auxiliaires médicaux tels qu'ils sont exercés en Basse-Normandie ainsi que du contexte dans lequel ils évoluent et seront appelés à évoluer. Mené sur la base d'un grand nombre d'entretiens avec des responsables ordinaux, syndicaux, professionnels, avec des membres d'institutions du domaine de la santé, de responsables de structures de formation, ce travail est riche d'enseignements, certains particuliers, d'autres plus généraux, tous méritant à des degrés divers d'être évoqués et soulignés dans une large conclusion. Avant de reprendre ces enseignements et de les commenter, il convient de rappeler que ce rapport sur les professions médicales et les auxiliaires de santé n'aborde volontairement pas la question de l'offre de soins ambulatoires en Basse- Normandie. Pourquoi le parti de faire une impasse sur cette question à bien des égards essentielle a-t-il été pris? La réponse est fort simple et tient tout simplement dans le fait que d'une manière concomitante à la réalisation du rapport du CESER, les services de l'agence Régionale de Santé (ARS) élaboraient un volet ambulatoire au Schéma Régional d'organisation Sanitaire dans le cadre plus large du futur Plan Régional de Santé. Dès lors, il était inutile que le CESER se consacre à cette problématique bien spécifique. En l'espèce, il faut souligner que la réalisation d'une réflexion affinée sur la présence médicale et des auxiliaires de santé en Basse-Normandie exigeait de la part du CESER de disposer d'informations et de moyens que, de toute évidence, il ne possédait pas. Un tel travail aurait en effet nécessité de connaître avec précision la localisation des différentes formes d'offre de soins, la réalité des pratiques médicales et paramédicales, l'intensité et la dynamique de celles-ci. Il eût été nécessaire également de croiser ces données avec d'autres de nature plus structurelle (présence ou absence d'établissements de soins, d'établissements à vocation médico-sociale, de services de soins et d'hospitalisation à domicile, de réseaux de santé ) et, surtout, de définir et de déterminer des territoires de référence, les seuls à même de donner de la cohérence à une telle réflexion. Il faut donc convenir du fait qu'un tel travail de recensement, de localisation et d'évaluation de l'activité des professions de santé sur le territoire régional et ses sousensembles géographiques aurait constitué un exercice techniquement exigeant. En effet, l'analyse des données, le volume de travail indispensable et le temps de réalisation, auraient dépassé et de loin les capacités, les missions et la vocation d'un CESER. Néanmoins, si la réflexion menée par le CESER sur les professions médicales et les auxiliaires de santé n'inclut pas une analyse détaillée et critique de l'offre de soins en Basse-Normandie, en quelque sorte de la présence médicale dans les territoires, elle peut en revanche se faire l'écho d'un certain nombre de constats, d'observations ou de préoccupations recueillies à ce sujet au cours des nombreux entretiens qui ont été réalisés dans le cadre de cette étude. Cela fera l'objet d'un premier développement. 123

128 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie Trois autres thèmes de réflexion structureront cette partie conclusive. Tout d'abord sera évoqué le vieillissement de la population régionale et dans une certaine mesure le vieillissement observé de certaines professions de santé. Ce phénomène, longuement abordé dans la première partie de ce document, n'est pas sans conséquence sur l'évolution de la demande de soins et sur les dispositions à prendre régionalement pour répondre à cette évolution. Il est d autant plus nécessaire d évoquer cette problématique que la Basse-Normandie connaît un vieillissement endogène significatif de même que des apports exogènes de personnes d âge mûr non moins remarquables 123. Ensuite, la question de l'offre régionale de formation aux métiers médicaux et d'auxiliaires de santé fera l'objet d'un développement ainsi, bien entendu, que l'entrée en vigueur du dispositif LMD notamment en termes de conséquences immédiates et d'adaptations nécessaires ou tout du moins souhaitables. La dernière thématique abordée dans cette partie conclusive a trait aux Pôles de Santé Libéraux et Ambulatoires (PSLA). Il s'agit d'une initiative novatrice dont on peut penser qu'elle contribuera au maintien d'une offre de soins à un niveau plutôt satisfaisant dans la plupart des territoires, du moins dans ceux ayant fait le choix de s'en doter. Leur caractère innovant mais aussi la complexité globale de leur mise en œuvre et leurs conséquences éventuelles sur le devenir de l'offre de soins ambulatoires, leurs évolutions possibles ou souhaitables exigent donc d'y porter une attention particulière. De surcroît, les PSLA sont appelés à rassembler un éventail étendu de professions de santé et pas seulement des médecins et des infirmiers. Dès lors, il est intéressant d'apprécier ce dispositif naissant au vu des premiers enseignements et commentaires qu'ils ont suscités sur le terrain de la part notamment des autres professions de santé. Le vieillissement de la population régionale, une donnée incontournable pour la structuration de l'offre de soins future en Basse-Normandie Le vieillissement de la population bas-normande est un phénomène démographique qui non seulement est déjà ressenti mais devrait s'amplifier dans les décennies à venir. Une récente parution de l'insee 124 précise à cet égard les évolutions attendues en région. Ainsi, la part des jeunes et des actifs dans la population régionale passerait de 76 % en 2007 à 64,4 % en De même, les seniors constitueront l'essentiel des arrivants et participeront de ce fait grandement à l'augmentation de la population et ce d'autant plus que, dès 2020, il est probable que les décès l'emportent numériquement sur les naissances. La moyenne de la population bas-normande passerait ainsi de 40,4 ans en 2007 (39,3 en France) à 45,9 ans en 2040 (43,7 en France). Dernière prévision formulée par l'insee, la proportion des plus de 80 ans devrait plus que doubler d'ici 2040, passant ainsi de 5,4 % à 12 %, soit un nombre d'octogénaires pouvant atteindre Voir à ce sujet les rapports du CESER de Basse-Normandie intitulés "Le vieillissement de la population bas-normande d ici 2025 : conséquences possibles et anticipations souhaitables", juin 2006 ; Rapporteur Pierrette Cotard et "Les migrations résidentielles en Basse-Normandie et leurs enjeux", janvier 2005 ; Rapporteur Marcel Hoste. 124 Cent pour cent n 208 de décembre

129 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) Toutes ces informations, en forme de perspectives certes, montrent combien la question du vieillissement de la population régionale constitue un facteur à prendre éminemment en considération dans l'organisation future de l'offre de soins en Basse- Normandie. Dès lors, de nombreux paramètres seront influencés par cette tendance démographique lourde : - la nécessité par exemple d'accroître les effectifs de certaines professions médicales (gériatres et d'autres spécialités concernées par cette évolution comme les ophtalmologues, les rhumatologues ) et d'auxiliaires médicaux (kinésithérapeutes, psychomotriciens, ergothérapeutes, orthophonistes, audioprothésistes, orthoptistes ) ; - l'adaptation de l'offre de formation en fonction de cette évolution démographique, tant au plan pédagogique (contenu des programmes) que des modules de formation présents et dispensés en région ; - le maillage régional en services hospitaliers spécialisés et établissements (de soins) accueillants des personnes âgées ; - l'offre de services d'hospitalisation à domicile. Néanmoins, la prise en compte de ce phénomène démographique ne doit pas aboutir à une minoration des efforts consacrés aux autres publics et en particulier à l'enfance. Face à cette évolution de la pyramide des âges, l'anticipation apparaît donc indispensable. Elle l'est d'autant plus que la Basse-Normandie est et deviendra de plus en plus une terre d'accueil pour des personnes et des ménages ayant choisi cette région pour y passer leur retraite. Ce phénomène de migration doit donc être intégré à la prospective des besoins futurs en la matière. Enfin, la question du vieillissement n'affecte pas seulement la population au sens large du terme, elle concerne également certaines professions médicales et d'auxiliaires médicaux. Ainsi, la pyramide des âges des médecins et en leur sein de certaines spécialités, comme également celle des chirurgiens-dentistes, et chez les auxiliaires de santé des infirmières nécessite d'être prise en considération car les risques de déficit en la matière sont réels. Cette préoccupation est d'ailleurs abordée dans le développement suivant. Présence et offre de soins ambulatoires en Basse-Normandie Faute de pouvoir procéder à une approche détaillée et technique de la présence et de l'offre de soins ambulatoires en Basse-Normandie, ce pour les raisons précédemment exposées, il demeure toutefois intéressant d'évoquer cette question sous l'angle des observations, des constats et des commentaires recueillis à l'occasion de l'élaboration de ce rapport. Au préalable, il importe de souligner que le maintien d'une offre de soins ambulatoires suffisante à défaut d'être pleinement satisfaisante contribue indéniablement à la qualité de vie des populations au sein des différents territoires régionaux et à l'attractivité de ces derniers. C'est donc un paramètre de développement social et économique indispensable qui impose la prise de mesures, le déploiement de moyens et la mise en œuvre d'expérimentations. 125

130 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie Selon la plupart des interlocuteurs médicaux et des auxiliaires de santé rencontrés, la préservation d'une offre de soins suffisante procède d'un ensemble de facteurs parmi lesquels apparaissent essentiels le maintien d'un nombre adapté de médecins de premier recours et la conservation d'un réseau hospitalier correctement doté et réparti. De la sorte, il semblerait déplacé de scinder la question de l'offre de soins ambulatoires de celle de l'offre de soins hospitaliers. Ces préalables étant posés, la simple observation des densités de professionnels médicaux et d'auxiliaires de santé, libéraux ou salariés, exerçant dans les départements bas-normands n'est pas sans susciter un certain nombre de commentaires. Bien entendu, le critère de la densité pour habitants demeure un paramètre qui doit être interprété avec circonspection. A cet égard, le répertoire ADELI considéré en première intention présente un certain nombre d'inconvénients : il est établi sur une base déclarative ; il mélange a priori exercice salarié, libéral et mixte 125 ; il omet de distinguer au sein d'un même métier certains modes d'exercice (par exemple, le masseur-kinésithérapeute du masseur-kinésithérapeute ostéopathe) ; il est surtout simplificateur notamment vis-à-vis d'approches territoriales fines et en particulier les bassins de vie. En outre, la densité n'est qu'un paramètre d'appréciation parmi d'autres de la qualité de la réponse apportée aux besoins de santé de la population. En faire un critère déterminant serait exagéré et à certains égards simplificateur. En effet, une densité régionale équivalente ou proche de la moyenne française n'est pas en soi la traduction d'une réponse adaptée aux besoins de santé. Avec une moyenne nationale de 11 et une moyenne régionale de 9 pour habitants, l'offre de soins en diététiciens-nutritionnistes est-elle ainsi satisfaisante quand on sait combien le surpoids et l'obésité gagnent une partie grandissante de la population? En considérant le phénomène indéniable de vieillissement de la population, peut-on estimer suffisants les effectifs et donc les densités observées de masseurs-kinésithérapeutes, d'ergothérapeutes, d'audio-prothésistes, d'orthophonistes? Il convient en outre de souligner que les faibles densités observées pour certaines professions paramédicales peuvent être imputées à deux séries de raisons. D'une part, une certaine méconnaissance de la part des médecins prescripteurs des bienfaits que telle ou telle thérapie peut apporter aux patients affecte la viabilité économique de certaines spécialités paramédicales et donc leur attractivité professionnelle. D'autre part, des prises en charge pour le moins parcimonieuses par la Sécurité Sociale comme c'est le cas pour les actes réalisés par les sages-femmes, les pédicures-podologues, les orthophonistes, les psychomotriciens ne favorisent pas non plus le développement de ces spécialités. Hélas, les impératifs et les politiques de maîtrise de dépenses de santé mises en œuvre laissent peu d'espoirs de développement à ces disciplines médicales et d auxiliaires de santé. Ces considérations mises à part, l'expression de la présence médicale et paramédicale via le paramètre de la densité autorise des comparaisons et donne des indications, toutes choses égales par ailleurs, sur les niveaux de présence selon les régions ou les départements. D'une manière générale, les densités de professionnels de santé observées en Basse-Normandie -en l'occurrence au 1 er janvier 2010-, telles qu'elles apparaissent en 125 Toutefois, les densités respectives de salariés ou de libéraux peuvent être recalculées sans difficulté. 126

131 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) première lecture, témoignent globalement d'un positionnement régional au mieux égal mais le plus souvent inférieur voire très inférieur aux moyennes nationales. Cependant, il importe de souligner que certaines régions (Provence-Alpes-Côte d'azur, Languedoc- Roussillon, Corse et parfois Ile-de-France) tirent vers le haut les densités calculées. Dès lors, l'affichage d'une densité légèrement inférieure à la moyenne nationale correspond le plus souvent à la moyenne réelle des régions françaises déduction faite des régions précédemment citées, ces dernières exerçant une grande attractivité pour ne pas dire une quasi-fascination sur une partie de la gent médicale et des auxiliaires de santé. La densité comparée des professions médicales et d'auxiliaires de santé en Basse-Normandie par rapport à la moyenne nationale se présente de façon simplifiée telle que l'exprime le tableau synoptique ci-après. Densité régionale / densité nationale + ou - 5 % < - 10 % < - 11 à - 20 % < - 20 % Infirmières (903/910) Ergothérapeutes (11/12) Médecins (278/320) Chir.dentistes (42/66) Manip. ERM (45/45) Optic.lunétiers (30/33) Pharmaciens (102/119) Audio-proth. (3/4) Sages-femmes (32/33) Péd.podologues (16/18) Diététiciens (9/11) Masseurs-kiné. (81/111) Psychomot. (11/12) Orthophonistes (21/31) Orthoptistes (3/5) Densités comparées des professionnels de santé Basse-Normandie/France (au 1 er janvier 2010) selon des informations extraites du répertoire ADELI exprimées en nombre de professionnels pour habitants En ce qui concerne les professions les mieux loties (infirmières, manipulateurs en ERM et sages-femmes), on soulignera par exemple que la densité en infirmières observée en Basse-Normandie rejoint la densité nationale grâce à une présence supérieure à la moyenne nationale d'infirmières en psychiatrie. En outre, l'analyse de la densité d'infirmières offre un réel intérêt si l'on se réfère à l'exercice libéral de cette profession d'autant que les soins à domicile tendent à se développer de plus en plus. Ainsi, les densités d'infirmières libérales constatées dans chacun des trois départements bas-normands sont de 74 pour habitants dans le Calvados, de 79 dans la Manche et de 86 dans l'orne, avec bien entendu des variations notables selon les secteurs géographiques infra-départementaux. Pour mémoire, la moyenne nationale est à l'heure actuelle de 105. Toutefois, cette profession est caractérisée comme les autres professions de santé par un déséquilibre notable dans l'exercice libéral entre les densités observées au sud de la Loire (jusqu'à 170 pour habitants) et celle comptabilisées au nord de cette frontière naturelle (parfois inférieure à 75 pour habitants). Il faut souligner à ce propos que la densité d'infirmières tend à atteindre des niveaux élevés dans la grande agglomération caennaise, faisant ainsi naître des tensions sur le marché de l'emploi, tensions d'autant plus sensibles que le CHU n'absorbe plus les effectifs nouvellement formés comme auparavant. En revanche, certaines régions rurales commencent à connaître des situations de pénurie en matière 127

132 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie de soins infirmiers ; c'est le cas notamment du secteur de Barenton dans le Sud- Manche 126. D'autres professions, médicales ou d'auxiliaires de santé, souffrent en revanche en Basse-Normandie de densités sans nul doute insuffisantes et parfois même caractérisées à la fois par des déficits et parfois même par un déclin. C'est particulièrement le cas des chirurgiens-dentistes, des masseurs-kinésithérapeutes et des orthophonistes. Pour ces trois professions, plusieurs commentaires peuvent être formulés. En ce qui concerne les chirurgiens-dentistes, les densités comptabilisées en région sont dans l'absolu peu élevées et notoirement inférieures à celles observées en France. Les informations extraites du répertoire ADELI évaluent ainsi la densité régionale moyenne à 42 dentistes pour habitants dont il faut retrancher un certain nombre d'orthodontistes, ce qui laisse supposer que la densité réelle est en réalité égale ou inférieure à 40. De surcroît, ces densités sont déclinantes alors que la population régionale augmente. En la matière, la situation du département de l'orne est à bien des égards alarmante : peu de praticiens dans l'absolu, une moyenne d'âge de ces derniers relativement élevée et donc des départs en retraite prévisibles et, surtout, une réelle difficulté à compenser les arrêts d'activité par de nouvelles installations. De toutes les professions médicales et d'auxiliaires de santé, la profession de chirurgien-dentiste est sans nul doute celle dont les perspectives apparaissent les plus préoccupantes à moyen terme. En ce qui concerne les orthophonistes, leur faible densité régionale (32 % inférieure à la moyenne française) doit également être soulignée et considérée comme insatisfaisante. Pourtant, le vieillissement notoire et croissant de la population basnormande et l'augmentation des populations dites vulnérables (pour des raisons socioculturelles et/ou de paupérisation 127 ) sont autant de facteurs allant dans le sens d'un recours accru aux actions de prévention ou de dépistage et aux thérapies proposées par cette profession. A cet égard, on n'insistera jamais assez sur la nécessité et l'importance de la prévention primaire. Bien entendu, les raisons de cette présence insuffisante trouvent en particulier leurs origines dans la faible rétribution par l'assurance maladie des actes thérapeutiques réalisés par cette profession. Toutefois, il convient de dépasser cette première explication pour rechercher des raisons plus fondamentales de cette faible densité en orthophonistes en Basse-Normandie. Selon les professionnels rencontrés, elles relèvent notamment d'une certaine méconnaissance par les prescripteurs des bienfaits apportés aux personnes concernées par cette forme de thérapie. La problématique posée par la présence également peu élevée en région des masseurs-kinésithérapeutes (81 pour habitants contre 111 au niveau national) relève d'une appréciation de la situation et des causes quelque peu différente. Tout d'abord, il faut souligner que la densité enregistrée en Basse-Normandie est en réalité encore plus faible que l'apparence des données issues du répertoire ADELI ne le laisse supposer. En effet, l'exercice salarié est plus développé en Basse-Normandie du fait 126 Le secteur de Barenton est officiellement reconnu comme zone sous dotée et bénéficie à ce titre de mesures de conventionnement "sélectif "visant à renforcer son attractivité. 127 Avec des risques associés de développement déficitaire du langage et de la communication. 128

133 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) notamment d'un nombre conséquent de structures de rééducation, plus important qu'ailleurs en France. Ces établissements emploient en effet un nombre relativement important de masseurs-kinésithérapeutes salariés. Dès lors, l'offre de soins proposée par les professionnels libéraux est encore plus faible que les statistiques ne le laisse n'apparaît. Pour autant, la profession de masseur-kinésithérapeute demeure attractive, autorisant des revenus relativement confortables même s'ils sont acquis au prix d'un volume de travail considérable. Néanmoins et là aussi, le vieillissement significatif de la population régionale, phénomène démographique qui ne cesse de s'amplifier, constitue un réel facteur de croissance de la demande potentielle en soins de kinésithérapie (et d'ergothérapie). La situation est donc à certains égards préoccupante, non en raison d'une attractivité perfectible de la profession mais bien en raison de besoins en augmentation continue. Cependant, on peut espérer que l'accroissement des effectifs en formation à l'ifmk d'alençon (de 40 à 80 étudiants par an) pourra contribuer à l'amélioration de l'offre de soins en la matière d'autant que cette structure de formation développe une politique active d encouragement à l'installation en Basse-Normandie. La densité de pharmaciens au plan régional exige un développement particulier. Régie par un système de répartition démo-géographique, cette profession est, en principe, à l'abri de problèmes de présence territoriale insuffisante. Pour autant, la situation économique dégradée de certaines officines, la diminution du nombre de médecins dans certains territoires, les processus de regroupement ou de fusion d'officines font que la question de la dispensation de médicaments pourrait se poser dans le moyen terme en certains secteurs géographiques de la Basse- Normandie. Il s'agit cependant plus d'une éventualité que d'une réalité aujourd'hui constatée. Néanmoins, le risque existe et devra être pris en compte d'autant que la mise en place progressive des Pôles de Santé Libéraux et Ambulatoires (PSLA) peut menacer l'existence de certaines officines en concentrant en un seul lieu l'essentiel de l'offre de soins. Déjà évoqué précédemment, cet effet collatéral d'un dispositif jugé a priori favorable au maintien de l'offre de soins mérite d'être pris en considération par les autorités et les porteurs de projet de pôles. Au-delà des problèmes de densité propres à certaines professions de santé, il importe ici d'insister sur les difficultés rencontrées en la matière dans les zones rurales et semi-rurales et en particulier dans le département de l'orne. L'attractivité déclinante de ces zones -et plus largement de la Basse-Normandie- est l'une des causes principales des déficits de présence médicale et d'auxiliaires de santé observés. Faiblement dotées en villes susceptibles de proposer les équipements, les services et les aménités attendues par des professionnels pour l'essentiel relevant des catégories socioprofessionnelles moyennes et supérieures, ces régions éprouvent de profondes difficultés à conserver un tissu médical et d'auxiliaires de santé satisfaisant et plus encore à inciter de jeunes professionnels à s'y installer. Force est de constater qu'insensiblement l'offre de soins ambulatoires en milieu rural et semi-rural s'étiole même si le nombre de personnels de santé reste apparemment stable ou en faible diminution et même si certains territoires semblent mieux résister que d'autres. A cet égard, plusieurs commentaires et observations peuvent être formulés. D'une part, il serait utile que les différentes parties prenantes (instances professionnelles, structures administratives ) s'accordent en matière de présence médicale sur un constat partagé des situations, des évolutions prévisibles et 129

134 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie des perspectives les plus probables. En l'occurrence, les discours tenus par les uns et les autres diffèrent parfois de façon significative et suscitent dès lors des réactions dubitatives au sein des acteurs institutionnels concernés par cette situation. D'autre part, si les pouvoirs publics doivent activement contribuer au maintien dans les territoires d'une offre de soins sinon satisfaisante du moins suffisante, il apparaît que les professionnels de santé doivent aussi et à titre individuel contribuer à rendre leur succession et/ou l'installation de nouveaux confrères plus aisées. En l'occurrence, des efforts de modernisation des cabinets (au plan immobilier et des équipements), des conditions d'association plus attractives, des durées d'amortissement des investissements plus conformes à une transmission facilitée, des conditions d'accueil des remplaçants et des étudiants stagiaires, doivent être mis en œuvre et proposés. Le renouvellement de l'offre de soins apparaît ainsi autant tributaire de politiques publiques que d'efforts individuels des professionnels de santé concernés. Il importe de chercher rapidement des solutions à ces problématiques de présence médicale d autant que le temps en la matière constitue un facteur d aggravation de la situation. Moins il demeure de professionnels de santé dans un secteur géographique, plus il est difficile de compenser les départs. En la matière, la théorie des dominos s applique pleinement. Ces politiques incitatives et d'accompagnement, si elles sont indispensables, ne produisent en l'état actuel des choses que peu d'effets sur l'implantation actuelle des professionnels de santé et en particulier sur celle des médecins, ces derniers déterminant par leur choix géographique d'installation l'offre de soins ambulatoire globale. Dès lors, la question d'une révision des modalités d'exercice du principe de liberté d'installation se pose avec de plus en plus d'acuité. Il faut souligner que certaines professions d'auxiliaires de santé ont franchi le pas ou réfléchissent avec l'assurance Maladie à formes d'encadrement de cette liberté. C'est le cas des infirmiers depuis 2009 et des négociations sont en cours avec les kinésithérapeutes. En la matière, il semble que la détérioration de l'offre et de l'accès aux soins dans un nombre croissant de territoires devra être prise en compte par les pouvoirs publics et aboutir à la prise de décisions majeures en ce domaine. Ces observations et remarques étant faites, il reste que certains paramètres et leurs évolutions suscitent des craintes. Ainsi, la moyenne d'âge des professionnels de santé, du moins dans certaines spécialités, ne cesse de croître et, à court ou à moyen terme, la question de leur départ et surtout de leur remplacement se posera sans pour autant que les autorités de santé et les élus locaux n'aient de solutions réellement efficaces à proposer. Les réponses jusqu'à aujourd'hui mises en œuvre ne donnent pas à proprement parler les résultats escomptés, ce en dépit des efforts consentis comme par exemple dans le département de l'orne 128. Dès lors et sans vouloir céder au pessimisme ambiant, il est fort possible que prochainement certaines micro-régions connaissent des situations de pénurie relative pour tels ou tels types de spécialités médicales ou pour certaines catégories d'auxiliaires de santé. 128 Le Conseil Général de l'orne contribue au financement de plusieurs politiques destinées à améliorer la présence médicale ambulatoire dans le département : euros consacrés en 2011 au recrutement de 8 médecins et dentistes, euros pour faciliter l'accueil de jeunes stagiaires en médecine, euros en faveur des pôles de santé libéraux ambulatoires et des maisons de santé, etc. 130

135 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) A cet égard, deux types de réponses à ces problématiques sont aujourd'hui déployés : l'un a trait au développement en région de structures de formation couvrant un large éventail de métiers médicaux et d'auxiliaires de santé ; l'autre correspond à l'actuelle mise en place de pôles de santé libéraux et ambulatoires (PSLA). Ces solutions, dont les effets ne pourront être appréciés et mesurés que dans le moyen et le long termes, sont évoquées dans les développements suivants de cette partie conclusive. Une offre de formations médicales et paramédicales en pleine évolution La formation constitue un autre domaine de réflexion en relation directe avec les problématiques de présence médicale et d'auxiliaires de santé. En effet, il est couramment admis et partagé que l'existence de lieux de formation dans une région favorise, du moins dans le domaine de la santé, les installations professionnelles dans cette même région. Pour autant, il ne s'agit pas d'une règle absolue et il faut reconnaître que la mobilité des personnes tend à s'accroître de même que l'importance de certains tropismes (mer, soleil ) dans la détermination du choix du lieu d'implantation professionnelle, en particulier dans le domaine de la santé à en juger les densités observées en zone littorale et dans le sud est de la France. En dépit de ces contingences, le fait de posséder en région un éventail de formations médicales et paramédicales le plus large possible doit être considéré comme l'un des moyens les plus efficaces pour lutter contre les difficultés aujourd'hui rencontrées de maintien d'une offre de soins satisfaisante. En l'occurrence, la Basse-Normandie présente un éventail de formations dans le domaine de la santé assez étendu : facultés de médecine et de pharmacie, école de sages-femmes pour ce qui concerne les professions médicales ; institut de formation pour les infirmières et leurs spécialités (IADE, IBODE, puéricultrice), pour les manipulateurs électroradiologistes, les masseurs-kinésithérapeutes, les ergothérapeutes ; structures de formation pour les opticiens-lunetiers, les diététiciensnutritionnistes, les orthophonistes pour ce qui concerne les professions d'auxiliaires de santé 129. Une grande partie de ces structures est, depuis la loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales, placée sous l'égide du Conseil Régional 130. Echappent à ce transfert de compétences, pour les professions d'auxiliaires de santé, les formations d'orthophonistes et, bien entendu, les formations de médecins et de pharmaciens pour les professions médicales. Au total, pas moins de 39 structures 131 de formation sont ainsi placées en Basse-Normandie sous la responsabilité du Conseil Régional. Il serait cependant vain de revendiquer pour une région aux dimensions spatiales (trois départements) et démographiques ( habitants) relativement limitées une 129 Sans même évoquer les différentes structures préparant aux métiers d'ambulancier, de préparateur en pharmacie, etc. 130 Précisément les formations d'infirmiers, d'ergothérapeutes, de masseurs-kinésithérapeutes et de manipulateurs ERM pour les auxiliaires de santé, et de sages-femmes pour les professions dites médicales. 131 Ce chiffre incluant notamment les structures de formation d'aides-soignantes, de loin les plus nombreuses (21). 131

136 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie offre de formations médicales et d'auxiliaires de santé exhaustive. En outre, il s'agit souvent de formations d'ores et déjà dispensées dans les régions voisines : Ile-de- France, Haute-Normandie, Pays de la Loire, Bretagne Dès lors, il est de plus en plus difficile encore d'argumenter et de justifier l'ouverture d'une structure de formation nouvelle dont on pourrait penser en hauts lieux qu'elle est surabondante. Néanmoins, la question de la création en Basse-Normandie d'une UFR d'odontologie est plus que jamais d'actualité. Il apparaît en effet incontestablement indispensable de posséder en région une telle formation. La densité en chirurgiensdentistes y est, cela a été précisé, particulièrement faible (30 % de moins qu'en moyenne nationale). De plus, la pyramide des âges des professionnels concernés augure d'une diminution significative des effectifs dans le court et le moyen termes, déterminant pour des zones géographiques entières, voire des départements entiers (celui de l'orne notamment) une offre en soins bucco-dentaires réellement insatisfaisante. La création d'une UFR d'odontologie et dans un premier temps, comme en Haute- Normandie, d'un troisième cycle hospitalo-universitaire, répondrait ainsi à un réel besoin exprimé tant par la profession que par la population. L'implantation en Basse- Normandie d'une telle offre de formation faciliterait sans nul doute à court terme des installations de chirurgiens-dentistes en plus grand nombre et viendrait limiter les effets redoutés de l'érosion démographique en cours. Il convient cependant d'insister sur la nécessité de préparer en milieu hospitalier et surtout au sein de la profession un nombre suffisant de terrains de stages. En effet, la qualité des stages et de l'accueil fait aux étudiants durant cette période sont déterminants dans l'élaboration de leur projet professionnel, notamment en termes d'installation au sein des différents territoires basnormands. Il faut par ailleurs rappeler que, de son côté, l'association P. Noal, qui a en charge l'institut de Formation en Masso-Kinésithérapie et l'institut d'ergothérapie d'alençon, soutenait un projet de création, également sur Alençon, d'une structure de formation comparable. Il semble que cette initiative soit aujourd'hui tombée en sommeil. En tout état de cause, le projet désormais lancé (les terrains sont acquis) de réalisation à proximité du CHU de Caen d'un pôle des formations santé 132 constitue un argument supplémentaire pour obtenir des autorités gouvernementales l'autorisation de création d'une UFR d'odontologie et dans un premier temps et plus vraisemblablement d'un troisième cycle universitaire doté de 5 à 6 fauteuils. Cette structure d'enseignement viendrait compléter et conforter ce projet de pôle qui doit dans quelques années regrouper quelque étudiants en formations médicales et paramédicales. Il devrait ouvrir ses portes à la rentrée 2014 en accueillant l'ufr de médecine, les étudiants de première année de l'ufr des sciences pharmaceutiques, l'école d'orthophonie, celle de sages-femmes et une bibliothèque universitaire. Une seconde phase comprenant les écoles paramédicales (aides-soignants, cadres de santé, ambulanciers ) complétera le projet. 132 Inscrit au Contrat de Plan Etat-Région , le pôle des formations de santé ( m² de surface) représente pour la première tranche (livrée pour l'été 2014) un investissement évalué à 50 millions d'euros à raison de 28 millions d'euros pour le Conseil Régional, de 15 millions d'euros pour l'etat, de 5 millions d'euros pour le Conseil général du Calvados et de 2 millions d'euros pour la Communauté d'agglomération de Caen-la-Mer. 132

137 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) Parallèlement à ces préoccupations, par ailleurs essentielles, il importe également d'évoquer dans cette réflexion relative aux questions de formation aux métiers de santé ce qui a trait à la mise en œuvre, en cours, du dispositif LMD (Licence-Maîtrise- Doctorat) en Basse-Normandie. Déjà décrite dans ses fondements dans la première partie de ce document, la réforme LMD est appliquée depuis la rentrée 2010 dans l'ensemble des Instituts de Formation en Soins Infirmiers (IFSI) présents en région. Cette novation introduit incontestablement une mutation des contenus d'enseignements et surtout des conditions d'enseignement. L'actuelle mise en œuvre de cette réforme au sein des IFSI mérite d'y consacrer une attention toute particulière au sens où les évolutions nécessitées par son application et les difficultés rencontrées préfigurent très probablement celles que devront surmonter les autres structures de formations concernées 133 de même que le Conseil Régional en tant qu'autorité en charge de ces formations. L'entrée en application de la réforme LMD dans les dix IFSI bas-normands suscite un certain nombre d'observations et de commentaires, voire de questions. Tout d'abord, du fait de l'organisation universitaire adoptée, les stages (soit la moitié de la durée totale d'enseignement) ont lieu surtout en fin d'année universitaire, autrement dit essentiellement durant le 2 ème trimestre. Sachant que les IFSI basnormands rassemblent de l'ordre de étudiants dont 700 en 3 ème année pour lesquels le stage final revêt une grande importance, un réel encombrement des lieux de stages et d'ores déjà constaté. Il devrait même s'aggraver en 2011 et plus encore en 2012 puisque c'est à cette dernière date que le dispositif LMD s'appliquera à toutes les années de formations (1 ère, 2 ème et 3 ème années). Il s'agit donc là d'un problème ressenti par les responsables d'ifsi et par les responsables des lieux de stages comme revêtant une réelle importance. Consécutivement, il est aussi nécessaire de faire face aux exigences de formation des tuteurs. Ces derniers sont en effet indispensables pour ce type de formation reposant sur la mise en situation professionnelle. Les établissements hospitaliers et les autres établissements d'accueil d'étudiants infirmiers devront donc poursuivre leurs efforts de formation en donnant la priorité à cette facette de leur plan de formation. La question du devenir et de l'avenir des formateurs des IFSI mérite aussi d'être posée. Ces derniers, généralement issus du corps des infirmiers, devenus cadres de santé, entament pour la plupart d'entre eux, du fait du passage en LMD, un processus d'acquisition des grades universitaires indispensables désormais pour enseigner. Il convient de les y encourager et, comme cela est d'ores et déjà le cas, de les accompagner dans cette évolution de leur carrière. Il serait en effet dommageable de se priver de leurs compétences pratiques, façonnées par une large expérience de terrain, et de privilégier par trop une approche magistrale des enseignements. Ces enseignants comptent pour beaucoup dans la qualité actuelle et future des formations dispensées par les IFSI et donc dans la qualité des futurs infirmiers diplômés. La datation des concours d'entrée est un autre problème au sens où d'une région à l'autre, les systèmes retenus sont différents : dates départementales en Basse- Normandie, date régionale par exemple en Pays de la Loire, d'où des inscriptions aux 133 Dates d'entrée en application du dispositif LMD selon les spécialités : ergothérapie : septembre 2010 ; manipulateur ERM : septembre 2011 ; masseurs-kinésithérapie : en cours de réingénierie ; pédicurepodologue et psychomotricien réingenierie pratiquement achevée. 133

138 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie concours dans les différents départements bas-normands facilitées pour les candidats et candidates ligériens. La recherche d'une harmonisation interrégionale mériterait d'être étudiée et expérimentée. Par ailleurs, en autorisant les candidatures multiples, on s'écarte quelque peu du principe républicain d'égalité à concourir car l'on favorise ceux qui ont les moyens d'acquitter plusieurs fois les dépenses d'inscription aux concours. L'organisation d'un seul et unique concours régional constitue donc un réel sujet de réflexion et de débat. Les conséquences de l'adoption d'un tel système de recrutement pourraient se traduire : - soit par l'institution d'un choix des IFSI par les lauréats selon le rang obtenu au concours régional. Il y a alors fort à parier que les IFSI adossés aux établissements hospitaliers les plus réputés seraient choisis par les candidats au concours les plus brillants ; - soit par le maintien du système actuel privilégiant le recrutement selon l'ifsi choisi pour concourir par le candidat, avec établissement d'une liste complémentaire régionale. La question du coût de cette réforme pour les finances régionales mérite également d'être ici abordée. Les exigences liées à l'universitarisation et plus particulièrement à l'harmonisation des enseignements et de leurs contenus ont deux conséquences majeures : d'une part, l'appel à des enseignants universitaires pour une partie des cours et, d'autre part, le recours à la FOAD (Formation Ouverte A Distance). Ces obligations sont génératrices de coûts supplémentaires qui, in fine, pèsent graduellement sur les finances régionales. Cette problématique impose d'évoquer celle autrement plus délicate du maintien à terme en Basse-Normandie de dix IFSI (et de 21 écoles de formation d'aidessoignant(e)s). Les exigences d'harmonisation et donc l'égalité des chances des étudiants sont d'autant plus difficiles à respecter que le nombre de structures de formation est élevé et que la qualité intrinsèque des enseignements et des lieux de stages varie réellement en fonction des établissements hospitaliers sur lesquels ils sont adossés. Une réflexion sur l'ensemble de ces problématiques semble indispensable au sens où sans aller jusqu'à "réduire la voilure" en la matière, il importe cependant d'offrir aux étudiants les meilleures possibilités de recevoir des enseignements qui feront d'eux des professionnels de qualité et, en tant que tels, recherchés. Enfin, il semble utile d'envisager la mise en place le plus tôt possible et au moins dès 2012 d'un suivi des carrières des infirmiers nouvellement diplômés pour, selon les observations et les constats opérés, infléchir au besoin le fonds et la forme des enseignements dispensés. En la matière, ce suivi apparaît nécessaire car il s'agit d'une profession qui présente, selon les informations recueillies, une certaine volatilité et qui est caractérisée par de fréquentes interruptions ou réorientations. En l occurrence, l'importance des crédits affectés annuellement à cette formation et plus largement aux formations médico-sociales par le Conseil Régional exige une telle attention. L'ORFS (Observatoire Régional des Formations Supérieures) pourrait être chargé de cette mission. 134

139 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) Par ailleurs, si la présence de structures de formation en région constitue une condition indispensable à la consolidation de l offre de soins, l amélioration de l offre de stages tant au plan qualitatif que quantitatif paraît être également une option qu il convient de développer et d exploiter. En effet, parallèlement à l existence au plan régional d un éventail de formations suffisant, la disponibilité en lieux de stages est d une importance considérable pour le maintien en Basse-Normandie d une offre de soins satisfaisante. En l occurrence, l accueil d étudiants en médecine, ou de toutes autres spécialités médicales ou paramédicales, est un facteur favorable à l installation ultérieure (à titre libéral ou salarié) de ces mêmes étudiants, une fois leurs études achevées, dans la région. Dès lors, l accroissement du nombre de maîtres de stages est indispensable, notamment dans certaines professions déjà caractérisées par des problèmes démographiques -les chirurgiens-dentistes en particulier-. En outre, l accueil de ces étudiants devra s opérer dans des conditions matérielles également satisfaisantes, ce qui n est pas toujours le cas. La prise en considération de cette problématique est de la plus grande importance. Elle requiert une prise de conscience tant de la part des structures de soins ambulatoires (PSLA) ou hospitalières que des professionnels libéraux concernés. Il est indispensable de conclure ce développement relatif à l'offre de formation et à ses problématiques par deux observations ; l'une concerne l'accès à la formation dans le domaine sanitaire pour les salariés et les demandeurs d'emploi ; l'autre a trait au développement sans doute perceptible du recours à l'apprentissage dans le secteur sanitaire. Il apparaît tout d'abord que les salariés et les demandeurs d'emploi rencontrent de réelles difficultés quant au financement de leur scolarité au sein des formations de type sanitaire (et social). Le problème posé, différent selon qu'il s'agit d'un salarié ou d'un demandeur d'emploi 134, a trait à la prise en charge du coût de ces études, dont il faut ici préciser qu'il peut atteindre par exemple euros pour trois années de formation en IFSI 135. En l'occurrence, qui du Conseil Régional, de Pôle Emploi et des partenaires sociaux (via les fonds d'assurance formation 136 ) prendra seul ou de façon partagée les coûts de formation? La question reste pendante tant les sommes en jeu et les impacts budgétaires sont considérables. Pour les salariés relevant de la fonction publique hospitalière, la situation est quelque peu différente mais assez comparable en termes de résultat. En la matière, deux situations sont observables ; d'une part, si l'établissement hospitalier assure seul le financement des formations, les exigences actuelles d'une gestion de plus en plus économe se traduisent par un accès limité à ces formations. D'autre part, si l'établissement de soins adhère à l'opca propre à ce secteur, en l'occurrence l'anfh (Association Nationale de la Formation Hospitalière), il est également confronté aux 134 Ainsi, pour un demandeur d'emploi, le Conseil Régional prend en charge le financement avec une participation de Pôle Emploi ; pour un salarié, le financement est assuré soit dans le cadre du Congé Individuel de Formation (CIF), soit par un Organisme Paritaire Collecteur Agréé (OPCA) si la formation s'inscrit dans le cadre du plan de formation de l'entreprise. 135 Soit euros pour la seule partie pédagogique et le restant au titre du maintien de la rémunération. 136 UNIFAF pour les salarié issus d'un établissement privé à but non lucratif, FORMAHP pour les mêmes structures à but lucratif, UNIFORMATION pour les entreprises de l'économie sociale, FONGECIF pour les autres secteurs que ceux précités. 135

140 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie difficultés que rencontre cet organisme pour prendre en charge l'ensemble des dossiers qui lui sont soumis. D'une façon générale, cet ensemble de situations aboutit à une véritable remise en question des possibilités de promotion sociale offertes aux salariés dans le secteur sanitaire. La seconde observation concerne la faiblesse actuelle du recours à l'apprentissage dans le cadre des études sanitaires. Le nombre d'apprentis est aujourd'hui particulièrement faible. Pourtant, la plupart des formations dans le domaine sanitaire reposent sur un enseignement intégrant un large part de mise en situation professionnelle. Autrement dit, les métiers concernés peuvent très bien être enseignés via l'apprentissage. A ce propos, le CESER rappelle que cette forme d'enseignement et d'acquisition des connaissances et des savoir-faire constitue une des priorités dans le domaine de la formation soutenues par l'ensemble des signataires et des acteurs ayant participé à l'élaboration du Contrat de Plan Régional de Développement des Formations Professionnelles (CPRDFP). En outre, il s'agit de métiers s'inscrivant dans un parcours de formation de niveau supérieur ce qui est une autre orientation soutenue par le Conseil Régional en matière d'apprentissage. Enfin, une ouverture accrue vers l'apprentissage dans le domaine sanitaire ouvrirait des perspectives supplémentaires à certains jeunes (et à leurs familles) aujourd'hui rebutés par les dépenses (logement, déplacement ) suscitées par certains cursus de formation. Les Pôles de Santé Libéraux et Ambulatoires (PSLA), une réponse nouvelle aux problèmes de présence médicale et paramédicale La création récente des PSLA en Basse-Normandie constitue une réponse innovante aux problèmes de présence médicale et d'auxiliaires de santé dont souffre un nombre croissant de territoires ruraux mais également urbains. Innovants, les PSLA représentent une évolution significative au regard des dispositifs antérieurement proposés qu'étaient par exemple les maisons de santé 137. Ils sont en effet une structure dont les acteurs sont les concepteurs. De la sorte, l'adhésion à un PSLA relève d'un engagement volontaire de la part des professionnels de santé. Pour cette raison, leur composition peut fluctuer d'une structure à l'autre tout en reposant cependant sur un binôme incontournable à base de médecins généralistes et d'infirmières. Ils ont généralement pour périmètre un bassin de vie ; ils reposent enfin sur un projet de santé faisant intervenir des objectifs de coordination des soins (c'est leur fondement même), de développement de réseaux de santé, de prévention, d'éducation à la santé, de formation continue, d'accueil des étudiants en médecine En étant ouverts à l'ensemble des professions de santé, ils offrent généralement sur un même site, tant aux professionnels qu'aux patients, un ensemble de services jusqu'alors rarement proposés. Leur vocation est donc d'autoriser le maintien voire l'amélioration tant en milieu rural qu'urbain de l'offre globale de soins ambulatoires. 137 Elles sont désormais dotées d'un statut juridique spécifique ; elles ont par ailleurs fait l'objet d'un appel à projets annoncé le 10 mai 2010 émanant du Comité Interministériel d'aménagement du Territoire (CIAT) pour la création de 250 nouveaux établissements. 136

141 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) Ils présentent également l avantage de favoriser la constitution de binômes de professionnels de santé (l infirmier et le pédicure, le médecin et l orthophoniste ) pour le plus grand bénéfice des patients en termes de réponses à leurs pathologies et de guérison. Dans leur configuration actuelle, les PSLA déjà opérationnels (de l ordre d une demi-douzaine) concentrent en un même lieu les professionnels de santé y adhérant. Toutefois, rien n'interdit qu'un pôle soit composé d'une structure centrale et d'antennes ou de cabinets secondaires, ou encore de fonctionner en réseau. Entrés en fonction depuis quelques mois, les PSLA se développent en Basse- Normandie surtout en milieu rural, en général dans les zones menacées à court et à moyen termes d'un risque de dévitalisation médicale. On en compte ainsi à Orbec, Gacé, Villedieu-les-Poêles, Saint-James et en milieu urbain à la Grâce de Dieu à Caen. En outre, des projets soutenus à Isigny-sur-Mer, Carentan, L'Aigle (avec une antenne à Moulins-la-Marche), Mortagne-au-Perche, La Ferté-Macé devraient se concrétiser prochainement. On remarquera qu'un nombre conséquent de projets ont pris ou prennent corps dans l'orne et dans la Manche, départements les plus affectés (en tout ou partie) par les problèmes de sous-densité médicale et d'auxiliaires de santé. Ces structures reçoivent l'appui des collectivités territoriales sur la totalité de leur parcours de création, de la conception à la réalisation concrète. De façon schématique, le Conseil Régional intervient en amont, en particulier dans les phases d'ingénierie, de même que l'ars et l'etat pour certains des aspects utiles à leurs mises en place. L'Europe 138, les conseils généraux, les collectivités territoriales d'accueil, des communautés de communes le plus souvent, prennent notamment en charge les investissements immobiliers de même qu'une partie (négociée au cas par cas) des dépenses de fonctionnement. S'il est délicat et prématuré d'établir aujourd'hui un premier bilan de leur fonctionnement, il est en revanche intéressant de se pencher sur leur genèse et notamment sur les difficultés, les obstacles ou les lenteurs observées en la matière. S'agissant d'un OSNI (Objet Sanitaire Nouvellement Instauré), il est tout à fait compréhensible de constater les réticences, les hésitations et les interrogations des différentes parties prenantes à son égard et ce en particulier de la part des membres des corps médical et d auxiliaires de santé. Au sein de certains territoires, on observe même un engouement plus manifeste chez les élus locaux que chez les professionnels de santé. Les maires, conseillers généraux et autres présidents d'intercommunalités souhaitent quand ils n'exigent pas la constitution prochaine de telles structures. Les professionnels de santé sont plus circonspects et même ceux qui sont favorables à cette innovation mettent un certain temps pour ne pas dire un temps certain à s'engager dans cette voie innovante. Dès lors, il n'est pas surprenant d'enregistrer des durées de gestation et de maturation plutôt élevées, rarement inférieures à deux années. Par ailleurs, de tels délais de réflexion, de discussion et de mise en œuvre sont tout à fait légitimes si l'on prend en compte les enjeux, les modifications de pratiques, les relocalisations de cabinets et plus généralement les dépenses afférentes à ce changement d'exercice. Même si ces durées de gestation peuvent être considérées comme excessives au 138 Sur des fonds FEADER LEADER. 137

142 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie regard des nécessités immédiates de besoins de santé et des situations d urgence, elles n'en demeurent pas moins indispensables. La plupart des pôles aujourd'hui entrés en fonctionnement sont d'une taille et d'un coût initial a priori raisonnables. Ils réunissent de la sorte au moins 3 à 4 médecins, autant sinon plus d'infirmières, les autres professionnels de santé venant en nombre et en spécialités variables compléter les effectifs. Cependant, quelques projets présentent une dimension tout à fait considérable. Ainsi, le projet très avancé de PSLA de Carentan regrouperait de l'ordre d'une quarantaine de professionnels de santé. On peut s'interroger sur l'impact possible d'une structure aussi développée sur l'offre médicale et paramédicale avoisinante et sur son effet probablement centripète. Ne va-t-elle pas ainsi générer une forme d'assèchement de l'offre de soins en périphérie, alors même que les PSLA ont été a priori développés pour lutter contre cette tendance considérée à juste titre comme négative? Il s agit là sans doute d une conséquence non souhaitable de ce dispositif, en quelque sorte un effet secondaire indésirable, mais auquel il faudra très probablement s habituer. De surcroît, il est fort possible que les PSLA suscitent chez les professionnels de santé non adhérents des phénomènes de migration et de rapprochement vers ce centre de soins à la fois pour profiter en quelque sorte d'un effet d'aubaine et prévenir également le risque possible d'une diminution de leur patientèle. Il va de soi que de tels comportements grégaires vont eux aussi contribuer à vider certains territoires de leurs derniers professionnels de santé au profit d'une seule et unique commune de rattachement. Par ailleurs, le regroupement en cours des Etablissements Publics de Coopération Intercommunale (EPCI) risque sinon d'accentuer du moins de contribuer à cet effet de "métropolisation" des PSLA. La question des dépenses de fonctionnement vaut également d'être posée. Il semble en la matière que deux problèmes notables se posent. D'une part, le partage des dépenses de location immobilière et des frais courants de fonctionnement (éclairage, chauffage, eau, entretien domestique ) paraît être un délicat sujet de discussion entre professionnels de santé. Certaines professions consommatrices notamment d'espaces (les kinésithérapeutes par exemple) craignent de devoir acquitter des dépenses d'usage élevées, et à tout le moins plus élevées que celles qu'ils doivent supporter usuellement. A ce propos, il faut souligner que les professions de chirurgiensdentistes et de masseurs-kinésithérapeutes, professions nécessitant des "plateaux techniques" relativement importants, semblent peu enclines à rejoindre les PSLA. Cette attitude réservée vis-à-vis de ce dispositif ne procède pas d'une opposition de principe mais plutôt d'une prise en considération réfléchie des besoins matériels et immobiliers que de telles professions nécessitent. Il apparaît en effet assez logique de voir les professionnels concernés se regrouper ensemble, pourquoi pas à proximité d'un PSLA sans toutefois y adhérer, pour mieux mutualiser des dépenses d'investissement en matériel et de fonctionnement (pour les locaux) conséquentes. D'autre part, le calcul des charges (loyers et fonctionnement courant) semble faire l'objet de discussions vigoureuses entre professionnels de santé et collectivité(s) maître(s) d'ouvrage. Or il est incontestable qu'à l'amélioration des conditions d'exercice proposées aux professionnels de santé doit correspondre l'acquittement de loyers calculés en conséquence. En outre, il ne faudrait pas qu'une sous-évaluation des dépenses courantes, dont le différentiel serait alors pris en charge implicitement ou explicitement par la collectivité intéressée, ne vienne mettre en difficulté l'équilibre 138

143 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) global de l'opération et des budgets (inter)communaux. Cette question matérielle, à certains égards triviale, semble pourtant alimenter vivement des débats au risque même sinon de remettre en cause le projet dans son ensemble du moins d'en retarder la concrétisation. C'est pourquoi il faut intégrer et régler cette problématique dès la rédaction du projet de santé et professionnel dans la phase d'ingénierie. La localisation des PSLA sur le territoire régional est un autre sujet de préoccupation. Il convient au préalable de souligner et d'insister sur le fait que les PSLA procèdent d'une volonté locale. Dès lors, leur localisation demeure quelque peu aléatoire même si les financeurs que sont en amont l'etat (via le FNADT 139, la DDR 140 ou via les pôles d'excellence rurale), la Région et les conseils généraux peuvent l'influencer. Deux types de problèmes peuvent alors se poser : ou une absence d'initiative locale dans des secteurs pourtant affectés d'une sous-densité médicale caractérisée ou prévisible dans le moyen terme, ou au contraire l'émergence de projets marqués par une trop grande proximité. Ainsi, autant il est nécessaire de favoriser l'émergence de ces structures en épousant un maillage raisonnable du territoire, autant il est peut être risqué de financer des PSLA quasi mitoyens, comme le sont par exemple ceux de Carentan et d'isignysur-mer. Eloignées d'une dizaine de kms, ces deux structures entreront dans un premier temps probablement en concurrence. Toutefois, les frontières naturelles (la Vire) et administratives (l'un est dans le département de la Manche, l'autre est dans le Calvados) peuvent conserver à l'un et à l'autre une patientèle suffisante à leur maintien durable d'autant qu'à chacun correspond un bassin de vie. Dans l'absolu, il faut bien reconnaître que ce risque de promiscuité est à l'heure actuelle moins élevé que celui d'avoir à gérer une absence d'initiatives de ce genre et donc une situation à terme de déshérence médicale. C'est pourtant le cas de certains territoires et il apparaît difficile de susciter la création de telles structures si les professionnels de santé n'en expriment pas le désir. La question de l'impact des PSLA sur le maillage actuel des pharmacies, déjà évoquée dans ce document, constitue un autre thème de réflexion voire une réelle préoccupation. Il est probable comme cela vient d'être suggéré que la création de PSLA génère des mouvements de concentration de l'offre de soins dans les bassins de vie concernés. Dès lors qu'adviendra-t-il des officines situées dans des territoires touchés par le départ d'un ou de plusieurs médecins vers le PSLA ou à immédiate proximité de celui-ci? Il y a fort à parier que leur avenir économique ne soit scellé. Or, une officine n'est pas un cabinet ; c'est une véritable entreprise qui a nécessité des investissements souvent lourds et généralement non encore amortis. Son déménagement est donc constitutif de coûts et de pertes que tous les pharmaciens ne sont pas à même de supporter. Le devenir du maillage territorial en officines et donc de la dispensation de médicaments est donc une question importante qu'il convient d'intégrer à la réflexion sur le développement des PSLA. La problématique de l'existence, de la répartition et du positionnement territorial des PSLA induit un autre questionnement, en l'occurrence celui de l'accès des patients à ces services de santé nouvellement localisés ainsi que celui, déjà mentionné dans le paragraphe précédent, de la dispensation des médicaments. Il faudra, c'est probable, 139 Fonds National d'aménagement et de Développement du Territoire. 140 Dotation de Développement Rural 139

144 Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) CESER de Basse-Normandie envisager de nouveaux services de transports ou de portage pour maintenir le lien entre les professionnels de santé et une partie de la population en difficulté de mobilité. Deux raisons motivent cette réflexion. D'une part, les professionnels de santé vont être localisés de façon de plus en plus concentrée, c'est le prix à payer sans doute pour leur maintien en milieu rural ou semi-rural ; d'autre part, une partie de la patientèle, les personnes âgées notamment, souffrent en général de difficultés croissantes de mobilité, au sens propre comme au sens figuré. Enfin, s'agissant d'une novation, il est indispensable d'en suivre les développements progressifs pour en tirer des enseignements et, au besoin, faire évoluer la charte constitutive des PSLA. C'est la raison pour laquelle l'élaboration du volet ambulatoire du SROS constitue un enjeu d'importance, d'une part, en termes d'aménagement du territoire et de cohésion sociale et, d'autre part, en termes de prise compte des problématiques fonctionnelles des PSLA. En l'occurrence, la détermination d'une structure juridique ad hoc pour le portage immobilier, les possibilités de mise en réseau des fichiers informatiques, la connexion aux réseaux de télésanté et au monde hospitalier, l'attractivité optimisée auprès des étudiants en médecine sont autant de thèmes qu'il conviendra de solutionner au mieux des intérêts de l'ensemble des parties prenantes. 140

145 CESER de Basse-Normandie Les professions de santé en Basse-Normandie (volet II) ANNEXE N 1 ENTREPRISES LIBERALES EN BASSE-NORMANDIE (ANNEE 2008) APE Activités liées à la santé Calvados Manche Orne Basse- Normandie 4773Z Commerce de détail de produits pharmaceutiques Z Activité de médecins généralistes A Activité de radiodiagnostic et de radiothérapie B Activités chirurgicales C Autres activités des médecins spécialistes Z Pratique dentaire SALARIES DES ENTREPRISES LIBERALES EN BASSE-NORMANDIE (ANNEE 2008) 8690B Laboratoires d'analyses médicales D Activités des infirmiers et des sagesfemmes E Activités des professionnels de la rééducation, de l'appareillage et des pédicures-podologues 8690F Activités de santé humaine non classées ailleurs Total APE Activités liées à la santé Calvados Manche Orne Basse- Normandie 4773Z Commerce de détail de produits pharmaceutiques Z Activité de médecins généralistes A Activité de radiodiagnostic et de radiothérapie B Activités chirurgicales C Autres activités des médecins spécialistes Z Pratique dentaire B Laboratoires d'analyses médicales D Activités des infirmiers et des sagesfemmes E Activités des professionnels de la rééducation, de l'appareillage et des pédicures-podologues 8690F Activités de santé humaine non classées ailleurs Total