charnière postérieure matrice plasmatique minéralisée

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1 Ostéotomie à charnière postérieure et matrice plasmatique minéralisée avec mise en place d implants Jean PÉRISSÉ* Odeta BOUTAULT-MODIGA* Lina MAZZONI* Introduction La multiplication des besoins et des indications implantaires ont introduit de nouveaux choix de reconstruction osseuse. Tous les types d'implants à notre disposition demandent un minimum de 3 à 5 mm d'épaisseur d'os pour être simplement insérés, car ces mesures correspondent à leur propre diamètre métallique. Les hauteurs nécessaires à leur implantation ont conduit à réaliser différents types de chirurgies d augmentation osseuse pour assurer la rigidité mécanique de l'os et sa vascularisation. Classiquement, une fois le volume osseux recréé, l implantation est effectuée après un temps de prise du greffon de l ordre de 6 mois afin d obtenir une fixité primaire de l implant. L intervention que nous allons décrire se propose de placer l implant dans le site osseux défaillant et d obtenir une reconstruction osseuse autour de celui-ci. Indication Il s'agit le plus souvent de patients édentés partiels mandibulaires qui, sur le plan anatomique présentent une branche horizontale avec des crêtes sans relief mais larges et dont l'absence de fixité des prothèses crée un besoin implantaire important. Ces cas présentent généralement une hauteur osseuse résiduelle au-dessus du nerf dentaire inférieure à 10 mm. Dans le cas clinique présenté, la hauteur résiduelle est de 8,96 mm au-dessus du nerf. 105 *Service Stomatologie et chirurgie Maxillo-faciale de Toulouse - Pr Boutault

2 La mise en place d un implant court est contreindiquée du fait d un rapport couronne/racine défavorable. Cette augmentation osseuse peut se faire par le biais, soit d une greffe en onlay, soit d une distraction osseuse ; nous avons choisi de réaliser une ostéotomie à charnière postérieure et mise en place des implants dans le même temps. L anatomie effondrée par le défect osseux au niveau de l espace 45, 46 montre ce besoin de correction. Fig. 1- Fig. 2- Dans ce contexte de faible épaisseur, le rapport de la longueur de la racine implantaire sur la longueur de la couronne clinique nécessite une augmentation osseuse pour rendre ce rapport en faveur de l implant. Technique Une incision muqueuse crestale jusqu au périoste de la zone dentée vers le trigone rétro-molaire réalise l abord osseux de la branche horizontale. Celle-ci est découverte au décolleur par un lambeau de pleine épaisseur. Les sites implantaires sont repérés et pointés à la fraise boule. La fraise de diamètre 2 mm réalise un forage osseux qui se termine à distance de sécurité du nerf dentaire inférieur, tel que l image scanographique a pu la déterminer. Ainsi, selon la profondeur utile, les puits de forage sont préparés les uns à la suite des autres, non pas en fonction de la hauteur de l implant, mais en fonction de la hauteur osseuse résiduelle. De la même façon, la préparation osseuse se poursuit à la mèche de 3 mm. L enfoncement se réalise en fonction des mêmes critères de sécurité de profondeur. Dans notre cas clinique, trois sites sont réalisés ; ils correspondent aux sites 45, 46, 47. Ces sites présentent une hauteur osseuse moyenne de 8 mm au-dessus du nerf. La perforation à la mèche de diamètre 3 mm s effectue sur chaque site à une profondeur maximale de 6 mm. 106 Fig. 3- Fig. 4-

3 Une ostéotomie verticale transversale est effectuée au piezotome en avant des puits de forage sur une profondeur atteignant la demi-hauteur des puits. Une ostéotomie horizontale vestibulolinguale suit la crête d avant en arrière en conservant cette mi-hauteur d enfoncement vers le trigone rétromolaire. Dans la partie terminale, le trait est poursuivi de façon à donner au fragment supérieur la souplesse nécessaire à son élévation. On prendra soin de ne pas fracturer cette charnière postérieure lors de l élévation du fragment osseux. Fig. 6- Fig. 7- Fig. 5- Une cale représentée par un syndesmotome droit est placée sous le fragment élevé afin de le maintenir dans cette position, et lui donner de la solidité lors de la mise en place des implants dans les sites. C est le vissage des implants de type autotaraudant qui est choisi. Par ce choix, il est possible de maîtriser en un temps l angulation, l enfoncement, la situation de l implant par rapport à l arcade antagoniste. Leur vissage réalise le maintien du fragment élevé. Une vacuité s observe alors entre les implants dans l espace ainsi créé. En fin d insertion des implants, le fragment osseux supérieur est maintenu à la fois par la pression élastique de la charnière et la fixité des implants liés à la corticale ainsi qu à leur insertion dans la médullaire. Cette tenue présente une fragilité relative qu il convient de vérifier dans sa fixité. Nous avons choisi de combler ces espaces vacants par une greffe osseuse en utilisant la technique des Matrices Plasmatiques Minéralisées. Fig

4 Cette technique présente l avantage de procurer un façonnage du comblement qui ajoute un certain degré de fixité à l ensemble. D autre part, en accord avec les principes de la RTG, il est important d'avoir un espace dans lequel les cellules peuvent migrer ; pour cela, un substrat fibreux leur est nécessaire. Le résultat optimal dépend de la taille de la MPM, de l'espace et de la quantité de l'os résiduel pour remplir l'espace. La technique de Matrice Plasmatique Minéralisée permet l amélioration des qualités du mélange PRF/substitut osseux, pour créer un composé stable ; celui-ci permettra alors la réalisation d une prise homogène qui s adaptera morphologiquement au volume du site à combler. L intérêt, sur le plan clinique, réside dans la cohésion du matériau qui évite dans ce conditionnement sa migration accidentelle à travers les anfractuosités sous périostées et présente des qualités de moulage. Le geste chirurgical est alors sécurisé vis-à-vis du risque d abandon de particules en dehors des sites choisis. Cette utilisation du matériau de comblement sous forme de matrice plasmatique minéralisée prend une importance particulière dans ces sites de greffe implantaire dans la mesure où elle favorise le transport du matériau en sécurisant sa mise en place et en homogénéisant le dosage plasmatique en fibrine au niveau de sa masse. La fermeture du site se fait de manière conventionnelle, en repositionnant le lambeau muqueux d'épaisseur totale. Une vestibuloplastie sub mucosale est la règle afin d affronter les berges sans tension. Nous avons utilisé des matériaux totalement biorésorbables car il est toujours préférable que le remaniement du comblement soit total et que celui-ci laisse place à du tissu osseux au terme de sa transformation. Fig. 9- Fig. 10- Au 4 mois, l'examen TDM permet une appréciation qualitative de la minéralisation osseuse obtenue, et également un contrôle pour évaluer le gain en hauteur et le maintien de la structure osseuse apportés. Fig Fig. 12-

5 Les radiographies superposées comparant le postopératoire immédiat et le résultat à 7 mois montrent la différence de densité osseuse par le comblement de l espace radio-clair au niveau du col de l implant. L implant utilisé est un implant de 11 mm, en titane totalement lisse et non mordancé afin de favoriser la croissance osseuse sans risquer une souillure du fût de l implant. Fig. 13- Fig. 14- Les radiographies comparées pré-opératoires et à 7 mois post-opératoires montrent un gain de 9 mm à 13,5 mm soit de 4,5 mm, ce qui a permis le positionnement de l implant à une distance de sécurité du nerf satisfaisante. Discussion Cette chirurgie présente des indications limitées à des crêtes larges, du fait de la difficulté de maintien de l intégrité de la crête une fois perforée et sectionnée en charnière. Quelques difficultés techniques sont à prévoir lors de la fracture de la charnière. Cette fracture est généralement le fait d un amincissement trop important. Elle se résoud en mettant une vis d ostéosynthèse, mais cette action fragilise la reconstruction, ce qui peut induire une absence de fixité des implants et entraîner leur perte. L apport des MPM dans ce type de reconstruction nous a semblé fondamental, car les espaces créés nécessitent un comblement dont la fixité est nécessaire à la réussite. Un os placé dans un simple caillot ne présente pas la tenue des MPM et risque de fuir des espaces au moment des sutures. Le choix d implants courts de 5 mm ne nous a pas semblé judicieux pour des raisons biomécaniques et du fait du rapport des longueurs implant /couronne clinique. Plusieurs choix cliniques non conventionnels et discutables ont été déterminés pour réaliser cette intervention : 1- Le choix de réaliser une implantation et une greffe simultanée dans laquelle ce sont les implants qui jouent le rôle de fixateur alors qu il est habituel de réaliser une implantation dans un greffon consolidé. 2- L élévation crestale par ostéotomie est réalisée en totalité avec interposition de greffon MPM, alors qu il pouvait être réalisé une technique progressive de distraction osseuse. Le choix de la distraction n a pas été fait, car il nous a semblé préférable de mettre en place l implant dans le même temps, offrant l avantage d un gain de temps substantiel. 3- Le choix d une technique à charnière postérieure a été fait à la place de celui d une greffe en onlay, qui présente un plus grand risque de fonte osseuse. 109 Fig. 15-

6 Conclusion 4- Le choix d un implant titane lisse non sablé mordancé car il nous est apparu après étude en microscopie à balayage, d un meilleur attachement et étalement des ostéoblastes humains suivant NF S En effet, on peut observer sur le titane lisse à J3 des ostéoblastes ayant une morphologie multipolaire établissant des communications intercellulaires, et commençant à se structurer en colonies, alors que la vitesse sur implant mordancé semble plus lente. A J9 la multicouche est constituée sur l implant lisse alors que sur l implant rugueux elle est seulement en voie de constitution. L Ostéotomie à Charnière Postérieure Implantofixée (OCPI) est une technique simple mais exigeante, comme toute chirurgie pré-implantaire ; ses échecs proviennent de la mauvaise préparation des cas. Les demandes implantaires sur crêtes osseuses résorbées larges représentent l indication de choix de ces techniques. L apport des MPM dans ce type de reconstruction semble apporter une meilleure qualité de comblement par l homogénéité de la reconstruction. 110