ETATS FINANCIERS NORMALISES DU SYSTEME COMPTABLE OUEST AFRICAIN (SYSCOA) DESIGNATION DE L'ENTREPRISE SYSTEME MINIMAL DE TRESORERIE

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1 Ministère des Finances REPUBLIQUE Niger Entreprises CENTRE DE DEPÔT DE : CDI Miamey Est ETATS FINANCIERS NORMALISES DU SYSTEME COMPTABLE OUEST AFRICAIN (SYSCOA) EXERCICE CLOS LE 31/12/212 DESIGNATION DE L'ENTREPRISE DENOMINATION SOCIALE : (ou nom et prénoms de l'exploitant) EC OHADA SIGLE USUEL : Af Glob ADRESSE COMPLETE : Rue du port - BP Miamey N D'IDENTIFICATION FISCALE : SYSTEME MINIMAL DE TRESORERIE Documents déposés Réservé à la Direction Générale des Impôts Fiche d'identification et renseignements divers X Date de dépôt Bilan Compte de résultat X X Nom de l'agent de la DGI ayant réceptionné le dépôt Nombre de pages déposées par exemplaire. Nombre d'exemplaires déposés Signature de l'agent et cachet du service

2 - 2 - CONDITIONS DE RECEVABILITE Entreprises utilisant des imprimés : - N'utiliser que des imprimés normalisés - Remplir chaque page de façon parfaitement lisible, sans décalage de lignes - Ne créer aucune rubrique - Eviter toute surcharge et donner les explications sur une feuille séparée - N'utiliser que les codes indiqués dans les tables - N'utiliser que des imprimés en noir et blanc. Entreprises produisant les états financiers à l'aide de l'outil informatique : - Reproduire à l'identique la contexture des imprimés normalisés - Fournir une liasse comprenant à la fois : la fiche d'identification et renseignements divers et les états financiers correspondant au système comptable - Ne créer aucune rubrique - N'utiliser que les codes indiqués dans les tables - N'utiliser que des imprimés en noir et blanc.

3 - 3 - TABLES DES CODES 1 - Code forme juridique (1) 2 - Code régime fiscal Société Anonyme (SA) à participation publique Réel normal Réel simplifié 1 2 Société Anonyme (SA) 1 Synthétique (1) 3 Société à Responsabilité Limitée (SARL) 2 Forfait 4 Société en Commandite Simple (SCS) 3 Société en Nom Collectif (SNC) 4 Société en Participation (SP) 5 Groupement d'intérêt Economique (GIE) 6 Association 7 Autre forme juridique (à préciser) 8 (1) Remplacer le premier par 1 si l'entreprise bénéficie d'un agrément prioritaire (1) Synthétique : Mode d imposition se situant entre le réel simplifié et le forfait

4 - 4 - CODES ACTIVITES ECONOMIQUES Agriculture vivrière Industrie du tabac Construction 15 Industrie du tabac 3 1 Préparation de sites et construction 1 1 Culture céréalière 1 2 Culture de tubercules et plantains 1 3 Culture de légumes 1 4 Culture de condiments 1 5 Culture de fruits 1 6 Culture d'autres produits de l'agriculture vivrière Agriculture industrielle et d'exportation 2 1 Culture de canne à sucre 2 2 Culture d'arachide d'huilerie 2 3 Culture d'arachide de bouche 2 4 Culture de tabac 2 5 Culture de coton 2 6 Culture de blé 2 7 Culture de cacao 2 8 Culture de café 2 9 Culture de bananes d'exportation 2 1 Culture d'ananas d'exportation 2 11 Autres cultures industrielles Elevage et chasse 3 1 Elevage bovin 3 2 Elevage ovin, caprin, équin 3 3 Elevage de volailles 3 4 Autres élevages 3 5 Chasse Sylviculture, exploitation forestière 4 1 Sylviculture 4 2 Exploitation forestière Pêche et aquaculture 5 1 Pêche de poissons 5 2 Autres pêches et aquaculture Industries extractives 6 1 Extraction d'hydrocarbures 6 2 Extraction d'autres produits Production de viande et de poissons 7 1 Production de viande et de produits à base de viande 7 2 Production de poissons et de produits à base de poissons Travail des grains et fabrication de produits amylacés 8 Travail des grains et fabrication de produits amylacés Transformation du café et du cacao 9 1 Transformation du café 9 2 Transformation du cacao Industrie des oléagineux 1 1 Huiles brutes et tourteaux 1 2 Autres corps gras Boulangerie, pâtisserie et pâtes alimentaires 11 1 Fabrication de pains, de biscuits et de pâtisserie 11 2 Fabrication de pâtes alimentaires Industries laitières 12 Industries laitières Transformation des fruits et légumes et fabrication d'autres produits alimentaires 13 1 Fabrication de sucre 13 2 Fabrication de produits à base de fruits et légumes 13 3 Fabrication d'autres produits alimentaires Industrie des boissons 14 1 Brasseries et malteries 14 2 Fabrication d'autres boissons alcoolisées 14 3 Fabrication de boissons non alcoolisées et d'eaux minérales Industries du textile et de l'habillement 16 1 Industries textiles 16 2 Industries de l'habillement Industries du cuir et de la chaussure 17 1 Fabrication du cuir et d'articles en cuir 17 2 Fabrication de chaussures Industries du bois 18 1 Sciage, rabotage et imprégnation du bois 18 2 Fabrication de panneaux en bois 18 3 Fabrication d'articles en bois assemblés Industries du papier et cartons, de l'édition et de l'imprimerie 19 1 Industries du papier et carton 19 2 Edition, imprimerie, reproduction Raffinage du pétrole 2 Raffinage de pétrole Industrie chimique 21 1 Industries chimiques de base 21 2 Fabrication de savons, de détergents et de produits d'entretien 21 3 Fabrication de produits agro-chimiques 21 4 Industries pharmaceutiques 21 5 Fabrication d'autres produits chimiques Industries du caoutchouc et des plastiques 22 1 Fabrication du caoutchouc naturel 22 2 Industries du caoutchouc 22 3 Fabrication de matières plastiques Fabrication d'autres produits minéraux non métalliques et de matériaux de construction 23 1 Industries du verre 23 2 Fabrication de produits minéraux pour la construction 23 3 Fabrication d'autres produits minéraux non métalliques Métallurgie et travail des métaux 24 1 Métallurgie 24 2 Travail des métaux Fabrication de machines, d'équipements et d'appareils électriques 25 1 Fabrication de machines et d'équipements 25 2 Fabrication de machines de bureau 25 3 Fabrication d'appareils électriques Fabrication d'équipements et appareils audiovisuels et de communication ; fabrication d'instruments médicaux, d'optique et d'horlogerie 26 1 Fabrication d'équipements et appareils audiovisuels et de communication 26 2 Fabrication d'instruments médicaux, d'optique et d'horlogerie Fabrication de matériel de transport 27 1 Fabrication de véhicules routiers 27 2 Fabrication d'autres matériels de transport Industries diverses 28 1 Fabrication de meubles 28 2 Industries diverses Production et distribution d'eau, d'électricité et de gaz 29 1 Production, transport et distribution d'électricité 29 2 Captage, épuration et distribution d'eau 29 3 Production et distribution de gaz d'ouvrages de bâtiment ou de génie civil 3 2 Travaux d'installation et de finition Commerce 31 1 Commerce de véhicules, d'accessoires et de carburant 31 2 Commerce de produits agricoles bruts et d'animaux vivants 31 3 Autres commerces Réparations 32 1 Entretien et réparation de véhicules automobiles 32 2 Réparation de biens personnels et domestiques Hôtels, restaurants 33 1 Hôtels 33 2 Bars et restaurants Transport et communication 34 1 Transports ferroviaires 34 2 Transports routiers ; transports par conduite 34 3 Transports par eau 34 4 Transports aériens 34 5 Services annexes et auxiliaires de transport Postes, télécommunications 35 1 Postes 35 2 Télécommunications Activités financières 36 1 Services d'intermédiation financière 36 2 Assurances (sauf Sécurité Sociale) 36 3 Auxiliaires financiers et d'assurances Activités immobilières 37 1 Location de biens immobiliers 37 2 Autre services immobiliers Services aux entreprises 38 1 Locations sans opérateurs 38 2 Activités informatiques 38 3 Services rendus principalement aux entreprises Administration publique 39 1 Administration générale, économique et sociale 39 2 Services de prérogative publique 39 3 Sécurité Sociale obligatoire Education 4 Education Santé et action sociale 41 1 Activités pour la santé des hommes 41 2 Activités vétérinaires 41 3 Action sociale Services collectifs, sociaux et personnels 42 1 Assainissement, voirie, et gestion des déchets 42 2 Activités associatives 42 3 Activités récréatives, culturelles et sportives 42 4 Services personnels 42 5 Services domestiques Service d'intermédiation financière indirectement mesuré 43 Service d'intermédiation financière indirectement mesuré Correction territoriale 44 Correction territoriale

5 - 5 - FICHE D'IDENTIFICATION ET RENSEIGNEMENTS DIVERS FIRD PAGE 1/2 Dénomination sociale de l'entreprise : EC OHADA Adresse : Rue du port - BP Miamey N d'identification fiscale : Exercice clos le : Sigle usuel : Af Glob 31/12/212 Durée (en mois) : 12 ZA EXERCICE COMPTABLE : DU 1/1/212 AU 31/12/212 ZB DATE D'ARRETE EFFECTIF DES COMPTES : 31/12/212 ZC EXERCICE PRECEDENT CLOS LE : 31/12/211 DUREE EXERCICE PRECEDENT EN MOIS : 12 ZD Greffe N Registre du Commerce N répertoire des entreprises ZE CS N de caisse sociale N Code Importateur Code activité principale ZF EC OHADA Af Glob Désignation de l'entreprise Sigle ZG Miamey N de téléphone N de télécopie Code Boîte Postale Ville ZH Rue du port BP Miamey - Niger Adresse géographique complète (Immeuble, rue, quartier, ville, pays) ZI Pharmacie Désignation précise de l'activité principale exercée par l'entreprise % capac. prod. util. Nom, adresse et qualité du gérant Nom, adresse et téléphone du centre de gestion agréé ayant établi les états financiers ZK Forme juridique (1) : 1 ZL Régime fiscal (1) : 1 Nom du signataire des états financiers Qualité du signataire des états financiers Domiciliations bancaires : Banque : BNP CRCA Banque de RD Congo Numéro de compte /9/212 Date de signature Signature (1) Se référer aux tables des codes.

6 - 6 - FIRD PAGE 2/2 Dénomination sociale de l'entreprise : EC OHADA Sigle usuel : Af Glob Adresse : Rue du port - BP Miamey N d'identification fiscale : Exercice clos le : 31/12/212 Durée (en mois) : 12 ACTIVITE DE L'ENTREPRISE Pharmacie Désignation de l'activité (1) Code nomenclature d'activité ( 1 ) 3 1 Chiffre d'affaires HT (CA HT) ou Valeur Ajoutée (VA) (2) % activité dans le CA HT ou la VA % Divers TOTAL (1) Lister de manière précise les activités dans l'ordre décroissant du C. A. HT, ou de la valeur ajoutée (V. A.). (2) Rayer la mention inutile (utiliser de préférence la V. A.).

7 - 7 - COMPTE DE RESULTAT-SYSTÈME MINIMAL DE TRESORERIE PAGE 1/1 Dénomination sociale de l'entreprise : EC OHADA Sigle usuel : Af Glob Adresse : Rue du port - BP Miamey N d'identification fiscale : Exercice clos le : 31/12/2 12 Durée (en mois) : 12 COMPTE DE RESULTAT Charges Produits Achats Ventes Transports Autres produits Impôts Autres charges (Loyer, Electricité, Eau, Tél.) Charges de personnel Charges financières Charges calculées d'amortissements Variation de stock (pris en stock) Variation en-cours commercial (en - ) 2 56 Variation de stock (mise en stock) Variation en-cours commercial (en + ) Total Total Résultat : Perte Résultat : Bénéfice

8 - 8 - BILAN-SYSTÈME MINIMAL DE TRESORERIE PAGE 1/1 Dénomination sociale de l'entreprise : EC OHADA Sigle usuel : Af Glob Adresse : Rue du port - BP Miamey N d'identification fiscale : Exercice clos le : 31/12/2 12 Durée (en mois) : 12 BILAN Actif Passif Calcul des masses TRESORERIE TRESORERIE NETTE Caisse Chèques postaux Banque Banque / STOCKS STOCK Stock marchandises Stock produits En-cours EN COURS COMMERCIAL Clients Fournisseurs / EN-COURS COMMERCIAL NET +/ INVESTISSEMENT/FINANCEMENT Immobilisations Emprunts Total dû Immobilisat Emprunts Avoir net final Capital (avant résultat) Résultat + ou Total actif Total passif VARIATION DE L AVOIR NET AU COURS DE L EXERCICE Avoir net à l ouverture de l exercice (capital) Avoir net à la clôture de l exercice Augmentation (+) ; Diminution (-) Provenant de : - Variation du capital - Apport net (+) ; Retrait net (-) Résultat de l exercice + ou