2 : Terrain atopique et allergies respiratoires: place de l allergologue. F Lemoigne

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1 2 : Terrain atopique et allergies respiratoires: place de l allergologue F Lemoigne

2 Définitions Atopie: aptitude génétiquement déterminée à fabriquer des IgE asthme, rhinite allergique, dermatose atopique, allergie alimentaire, choc anaphylactique (certaines allergies associées aux IgE ne sont pas plus fréquentes chez l atopique: allergie aux hyménoptères) Sensibilisation: aptitude à produire des IgE lors de l exposition à des quantités suffisantes d allergènes sans retentissement clinique (20% population sensibilisée aux acariens) Allergie: expression clinique d une sensibilisation (= terrain atopique + IgEs + histoire clinique) 1er symptômes au niveau de l organe de pénétration de l antigène

3 Facteurs de risque d asthme (développement et expression) (1) Facteurs liés au patient : Génétique Gènes prédisposant à l atopie Gènes prédisposant à l hyperréactivité bronchique Obésité Sexe Facteurs liés à l environnement : Allergènes domestiques : acariens, animaux à fourrure, allergènes de cafard, moisissures Allergènes extérieurs: pollens, moisissures Allergènes d origine professionnelle Tabagisme (actif / passif) Pollution Alimentation (1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma management and prevention. Issued Nov 2006.

4 2 affections respiratoires L asthme allergique La rhinite allergique 8/10 asthmatiques ont une rhinite associée la rechercher Rhinite allergique 1/3 asthme dans les 10 ans prise en charge appropriée

5 Rôle de l allergie dans l expression clinique de l asthme (1) La sensibilisation et l exposition aux allergènes augmentent le risque de survenue des symptômes d asthme Tout asthmatique doit être interrogé sur son environnement domestique, extérieur et professionnel Il est recommandé de rechercher un lien entre une exposition à un allergène et la survenue de symptômes (1) SPLF. Conférence d experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007

6 Allergènes en cause = Pneumallergènes Essentiellement les acariens domestiques (D.pter et D.far) Blattes Pollens et moisissures: rhinite / asthme saisonniers Animaux: chat, chien, cheval, animaux de laboratoires Latex

7 Allergènes alimentaires : = Trophallergènes Rarement impliqués dans l asthme Asthme associé aux troubles digestifs, laryngés ou à la rhinite lors des manifestations cliniques de l allergie alimentaire

8 Allergies croisées Classiques, taxonomiquement faciles à comprendre : - pollens pollens, acariens acariens - animaux : espèces et inter-espèces Moins instinctives: - pollens aliments - latex - Aliments - Ficus benjamina - acariens escargots crevettes ( ~10-15% des sensibilisés aux acariens le sont aux escargots) notion de familles d allergènes

9 Identification de l allergène Interrogatoire Tests cutanés (Tests de provocation nasale et/ou bronchique) Biologie

10 Ainsi (1) Rhinite L existence d une rhinite rendant plus difficile le contrôle de la maladie, sa recherche doit être systématique, ainsi que son traitement si le diagnostic est posé Le recherche d une rhinite se fait par l interrogatoire et l examen clinique Il est recommandé de ne pas pratiquer d imagerie des sinus (radio ou TDM) en première intention (1) SPLF. Conférence d experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007

11 Place de l enquête allergologique avant 3 ans (1) Recommandée en cas de symptômes respiratoires : persistants et/ou récidivants et/ou sévères et/ou nécessitant un traitement continu et/ou associés à des symptômes extra-respiratoires compatibles avec une origine allergique Allergènes à tester : pneumallergènes domestiques (acariens, chien, chat, pollens de graminées) certains trophallergènes (lait de vache, oeuf, arachide, soja, morue, noisette) autres allergènes en fonction du contexte Une positivité des tests cutanés à cet âge révèle le plus souvent un facteur de risque de persistance des symptômes respiratoires plutôt qu une allergie vraie. Elle nécessite donc rarement des évictions alimentaires mais entraîne une nécessité de suivi respiratoire et allergologique (1) SPLF. Conférence d experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007

12 Place de l enquête allergologique après 3 ans (1) Recommandée pour tout asthmatique (grade A) Allergènes testés (extraits commerciaux standardisés): Les pneumallergènes domestiques (acariens, chat, chien) Les pollens d arbres (bouleau, cyprès selon les régions), de graminées (dactyle, phéole), d herbacées (ambroise, armoise, plantin) Les moisissures les plus fréquentes (Aspergillus, Alternaria, Cladosporium) Autres allergènes en fonction du contexte (blatte, latex ) (1) SPLF. Conférence d experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007

13 Les étapes du diagnostic allergologique Interrogatoire + histoire clinique Positif Tests cutanés Impraticables ou discordance clinique Sensibilisation confirmée Positif IgE spécifiques Positif Impraticables ou discordance clinique Test de provocation spécifique

14 Quand et comment faire une enquête allergologique? Prick-tests recommandés en 1ère intention Un témoin (-) (diluant des allergènes testés [dermographisme]) et un témoin (+) (phosphate de codéine [peau non répondante aux stimulants habituels du mastocyte]) Lecture 10 à 15 min: érythème, papule oedémateuse et prurit) papule 3mm / témoin (-) ou > 50% témoin (+) est considérée comme positive

15 Place des prick-tests dans le bilan (1) Antihistaminiques H1 à interrompre 3 à 5 jours avant les tests Pas de corticothérapie locale sur la zone de tests (délai d une semaine) Tests cutanés à répéter : En cas de persistance de l asthme au cours de l enfance En cas d évolution clinique défavorable Un test cutané (+) à un allergène exprime une sensibilisation à cet allergène dont le rôle dans les symptômes doit être confronté aux données de l interrogatoire et de la clinique Il ne faut pas répéter les prick-tests dans l évaluation de l efficacité d une immunothérapie spécifique (1) SPLF. Conférence d experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007

16 Tests Mulitallergéniques TMA : principes Dosage des IgE spécifiques contre plusieurs allergènes fixés sur le même support : (Phadiatop, Alatop, Stallerscreen ou entièrement automatisés, Cap Phadiatop TM, Alatop TM) Tests dits de dépistage Réponse globale, qualitative: positive/négative Pas d identification de l allergène responsable

17 TMA : intérêts Spécificité et sensibilité des TMA comprises entre 75 et 90% (> dosage des IgE totales) valeur prédictive négative élevée (mais dépend de leur composition) TMA : demandés par le médecin non-allergologue pour confirmer une présomption d allergie. Ne remplacent pas les tests cutanés

18 Tests unitaires vis à vis d allergènes multiples séparés au sein d un même support = Tests monospécifiques ou multiallergéniques à réponse spécifique MAST-CLA 36 allergènes différents fixés sur des fils de cellulose MATRIX 14 pneumallergènes fixés sur disque de cellulose Résultats semi-quantitatifs d interprétation parfois délicate (IgE totales élevées faux +) Concordance avec les tests cutanés variable suspiçion d allergie alimentaire (enfant) - Tests cutanés plus sensibles

19 Place des examens biologiques sériques (1) IgE totales sériques: - la plupart des IgE sont fixées à la surface des récepteurs à haute affinité - la concentration des IgE n est pas corrélée à l importance de l atopie - absence de valeur seuil (100 ku/l?) - n est recommandée que lorsqu une aspergillose bronchopulmonaire allergique est suspectée ou avant un traitement par anti-ige IgE spécifiques: - «non» en pratique courante et jamais en 1 ère intention - en cas de discordance entre les manifestations cliniques et les résultats des Prick-tests ou quand les Prick-tests ne peuvent être réalisés ou interprétés - (intérêt pour le suivi du traitement de l ABPA) Eosinophiles sériques: - l éosinophilie sérique est observée dans les asthmes allergiques et non allergiques - elle est fonction de la sévérité de l asthme non traité - elle ne représente pas un facteur discriminant d allergie (1) SPLF. Conférence d experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007

20 Ainsi (1) Un test multiallergénique est recommandé si la réalisation de prick-test est impossible en 1 ère intention. Le dosage des IgE sériques totales est recommandé : Avant la mise en place d un traitement par anti-ige En cas de suspicion d une aspergillose bronchopulmonaire allergique Le dosage des IgE spécifiques à un pneumallergène est recommandé : En cas de discordance entre les manifestations cliniques et les résultats des prick-tests Lorsque les prick-tests ne peuvent être réalisés ou interprétés (1) SPLF. Conférence d experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007

21 Recommandations (1) Immunothérapie spécifique (ITS) Il n est pas recommandé de pratiquer une ITS avec plus de deux allergènes appartenant à des familles différentes Les allergènes pour lesquels l ITS est recommandée sont : les acariens, les pollens de graminées, de bouleau et d ambroisie L ITS est proposée aux patients asthmatiques ayant une fonction ventilatoire proche de la normale (VEMS > 70 % de la théorique). Anti-IgE Le traitement par anti-ige est réservé à l asthmatique allergique persistant sévère mal contrôlé, en plus du traitement conventionnel optimal Eviction allergénique «recommandée» (1) SPLF. Conférence d experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007