Cas clinique Conduite à tenir

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1 Cas clinique Conduite à tenir Femme, 49 ans Tabac depuis l age de 14 ans, 15/J roulée actuellement, 35 PA 2 tentatives d arrêt < 6 mois (2000, 2005) Professeur des écoles Divorcée (2008), 2 enfants, vit seule Boissons alcoolisées : 3 verres/j, DETA = 2, Cannabis = O BPCO tabagique connue (VEMS = 67%) HTA (Rénitec ). Hypercholestérolémie traitée Traitement anxiolytique discontinu (Lexomil ) Test HAD : A = 15; D = 11 Fagerström = 8/10 Horn (automatisme 7/10, stress 9/10, moral 10/10, plaisir 3/10, ne pas grossir 8/10) Motivation à arrêter 9/10, Confiance à y parvenir 3/10 Pourquoi voulez vous arrêter? : «santé, coût, odeur, marre de fumer» Craintes à l arrêt? : «irritabilité, moral, ne pas y arriver, poids» CO expiré = 27ppp. 65kg/160cm. TA 145/85. Examen clinique normal QCM 1 Concernant les réponses aux questionnaires et les résultats de la patiente Un DETA à 2 est un score normal Un Fagerström à 8 correspond à une dépendance physique modérée Le test t HAD est augmenté concernant l anxiété, mais normal pour la dépression 27 ppm de CO expiré est un résultat qui correspond à 15 cigarettes/j roulée La BPCO est très sévère, l arrêt du tabac peut améliorer l obstruction de 20% ou + 1

2 QCM 2 Aide au sevrage tabagique Je lui propose un traitement anti-dépresseur en même temps qu un sevrage total Je lui propose une réduction du risque avec des formes orales à 4 mg La Varénicline (champix ) n est pas indiquée Les substituts nicotiniques oui Le Bupropion (Zyban ) est une contre indication absolue Une prise en charge globale (psychologique, diététique) est à conseiller Comment aborder la question du tabagisme? Intervention brève (2 à 5-10 minutes) La stratégie té des 5 A 1. Demander (Ask) 2. Recommander l arrêt (Advise) 3. Evaluer la motivation à arrêter (Assess) 4. Assister l arrêt (Assist) 5. Assurer le suivi (Arrange) 2

3 1: Demander (ASK) Poser clairement et ouvertement la question du tabagisme (à chaque visite) 2: Recommander l arrêt (Advise to quit) Conseiller à arrêter de fumer par un message clair, ferme et personnalisé. Non fumeur Ex-fumeur Fumeur Argumenter par de l information OK «Féliciter» Etapes suivantes «Etes vous fumeur?» «Que pensez vous de votre consommation (quantité, durée)?» «Dans le cadre de vos soins, je vous conseille vivement d arrêter de fumer pour votre santé. C est très important pour vous» 3

4 3: Evaluer (Assess) Evaluer et renforcer la motivation d arrêter de fumer Si réponse positive : passer au stade suivant Si réponse négative : l inviter à y réfléchir pour la prochaine consultation, brochure, exercice à faire Les «3 premiers A» en 2mn Le conseil minimal arrêts/an A chaque nouvelle consultation : 2 questions simples Etes-vous fumeur? Non Le féliciter «Sur une échelle de 0 à 10, à quel chiffre situez-vous l importance pour vous d arrêter de fumer?» Pouvez vous vous imaginer sans tabac? Souhaitez vous arrêter (ou réduire) maintenant? Oui Avez-vous envie d arrêter? Oui Non Lui signaler que le jour où il sera prêt, vous pourrez l aider Remise de document Valoriser les bénéfices de l arrêt Rassurer le patient : l arrêt est possible Je peux vous aider Remise de document 4

5 4 : Assister (Assist) 1/ Evaluation des dépendences 2/ Mise en place d une aide au sevrage 5 : Assurer le suivi i (Arrange follow up) Soit via tabacologue, addictologue, Soit vous même Valoriser les tentatives/réussites Adaptation de la posologie Etre à l écoute des difficultés Mettre en avant les bénéfices Prévention des rechutes 4 Assister 1/ Evaluation des dépendances Physique Fargerström simplifié +++ Mesure du CO? Psychique (cognitive) Horn? Comportementale Journal de bord? Identitaire i? 5

6 4 Assister 1/ Evaluation des dépendances Score de dépendance physique simplifié Ces 2 questions sont les plus importantes du questionnaire de dépendance à la nicotine de Fagerström 1. Le matin, combien de temps après vous être réveillé fumez-vous votre première cigarette? Dans les 5 minutes minutes minutes 1 Plus de 60 minutes 0 2. Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne? 10 ou moins Interprétation 31 ou plus non ou peu dépendant 3-4 dépendant 5-6 très dépendant 4 Assister 1/ Evaluation des dépendances (8) Test de dépendance psychique ou «cognitive» Test de HORN 6

7 4 Assister 1/ Evaluation des dépendances Dépendance comportementale Evaluation Tabagisme péri-opératoire Conférence d Experts Septembre 2005 X 2 complications générales (infection, coronaire, complications respiratoires, i réanimation, ) X >2 complications chirurgicales (cicatrices, infections, lâchages de sutures, thromboses prothèses, consolidation os ) Augmentation de la durée d hospitalisation de 2-3j Arrêt total 6-8 semaines avant intervention disparition du risque +++ Réduction du tabac (non recommandée) diminution du risque En urgence arrêt 12-24h avant permet une baisse du CO D après P Dupont Prise en charge spécifique à mettre en place. Y penser +++ 7

8 4 Assister 2/ Aide au sevrage tabagique Méta-analyse. Michael C Fiore Treating Tobacco Use and dependence Cochrane Database Syst Rev, Méta-analyses Les bénéfices de l arrêt du tabac Placebo Gommes/Comprimés 1.5/ 1.4/2.0 Patch Brupropion (Zyban) Patch > 25mg/j 2.3 Varénicline 2mg/j (Champix) Patch (s) et FO 3.6 OR % de survie à 60 partir de 40 ans Fumeurs Âge (années) Non-fumeurs Sevrés entre 35 et 44 ans Arrêter de fumer est bénéfique quelque soit l âge de l arrêt Le bénéfice est d autant plus important que l arrêt intervient tôt Doll R et al. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. 2004;328: Méthodologie: Etude prospective menée de 1951 à 2001, incluant médecins britanniques (hommes). Elle vise à comparer les risques liés au tabagisme en fonction de l ancienneté de la dépendance et à mesurer la réduction de ces risques en fonction de l âge de l arrêt. Le critère de mesure principal est la mortalité globale liée au tabagisme en fonction de l âge. 8

9 L alliance thérapeutique en addictologie Rapport collaboratif : deux personnes qui travaillent ensemble pour résoudre les problèmes. Des aptitudes pour le thérapeute à développer Empathie : aptitude à se centrer sur la réalité que vit la personne et à restituer cette écoute Être authentique : se sentir à l aise Chaleureux : trouver la personne sympathique Professionnel : statut, compétence La spirale du changement - Prochaska Fumeur heureux rechute Pense à arrêter Pense à arrêter Se Non fumeur Maintient l arrêt Se prépare Se prépare Passe à l action Passe à l action Source : Prochaska JO, et al.. Am Psychol 1992; 47:

10 Thérapie Motivationnelle FRAMES Feed-back : information objective sur la santé Responsabilité : rappel sur la liberté de choix Avis : uniquement à la demande du patient Menu : possibilités de traitements présentés Empathie : condition nécessaire à l entretien Sentiment d efficacité : à renforcer TCC : Exemple Gérer les pulsions à fumer en début de sevrage 1 Stratégies cognitives - se dire, en cas de pulsion : «ça ne va pas durer» - dédramatiser - imaginer image péjorative (odeur de tabac froid) ou image positive de la vie sans tabac - se remémorer les moyens de contrôle de soi 2 Stratégies comportementales - changer de contexte (échapper) - activité brève (distraire) 3 Chaque jour gagné est un pas de plus vers le succès - respirer profondément - boire un grand verre d eau Positiver chaque étape - se brosser les dents - prendre un substitut nicotinique 10