Evaluation de la prescription d'antibiotiques par les chirurgiensdentistes

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1 Caisse Nationale de l Assurance Maladie des Travailleurs Salariés Direction du Service Médical Evaluation de la prescription d'antibiotiques par les chirurgiensdentistes omnipraticiens Mesure initiale janvier 2005

2 MAITRISE D OUVRAGE Les caisses nationales d assurance maladie du régime général, de la mutualité sociale agricole et du régime des professions indépendantes MAITRISE D OUVRAGE DELEGUEE Comité de suivi Le représentant de la direction déléguée aux risques CNAMTS : M. Emmanuel GOMEZ Le responsable de la Mission des soins de ville à la direction du service médical - CNAMTS : Dr Philippe RICORDEAU médecin conseil chef de service Le responsable de la Mission dentaire de la direction du service médical - CNAMTS : Dr Philippe GÉRARD chirurgien-dentiste conseil chef de service Le représentant de la mutualité sociale agricole service médical - CCMSA : Dre Brigitte DUBOC médecin conseiller technique national Le représentant du régime des professions indépendantes service médical - CANAM : Dre Marie-Noëlle DEMATONS médecin conseil chef de service MAITRISE D ŒUVRE Régime général : Chef de projet : Dre Marie-Françoise CHAMODOT Chef de projet adjoint : Dre Anne GUSTIN chirurgien-dentiste conseil chef de service DRSM de Dijon chirurgien-dentiste conseil ELSM de Carcassonne Groupe méthode Dr Jean GRADELET chirurgien-dentiste conseil ELSM de Grenoble M. Michel PAÏTA statisticien DSM Mme Sabine REY DRM Dr Jean-Luc ROFFI chirurgien-dentiste conseil ELSM du Val de Marne Dr Gérard SORNIN chirurgien-dentiste conseil ELSM de Rouen Dre Christine SOURZAT chirurgien-dentiste conseil ELSM d Aurillac Dre Anne THOMASSET pharmacien conseil ELSM de Dijon M. Michel VERNAY statisticien DSM - Page 2 -

3 Régime de la mutualité sociale agricole : Dr Gilles GROS chirurgien-dentiste conseil de l'orne et de la Sarthe Mme Anne-Marie BERNARD statisticienne CCMSA Régime des professions indépendantes : Dre Catherine COLONNA médecin conseil chef de service CMR Corse U.R.C.A.M. d Auvergne : Mme Nathalie CAMPAL statisticienne Test Dre Catherine Fenardon Dre Evelyne Pinel Dre Marie Noëlle Rossignol Dr Jacques Vedel Experts Dre Nathalie DUMARCET Dr Philippe LESCLOUS Pr Michel SIXOU Dr Pierre VEYSSIER Dr Emmanuel NOUYRIGAT chirurgien-dentiste conseil ELSM de Nanterre chirurgien-dentiste conseil ELSM de Bordeaux chirurgien-dentiste conseil ELSM de Marseille chirurgien-dentiste conseil ELSM de Nanterre Afssaps Afssaps Afssaps Afssaps Afssaps Elaboration du logiciel de saisie Dr Jean GRADELET chirurgien-dentiste conseil ELSM de Grenoble Exploitation Statistique M. Michel PAÏTA statisticien DSM Mise en page Mme Jacqueline FROUIN Assistant technique - DRSM Dijon - Page 3 -

4 SOMMAIRE Pages 1. INTRODUCTION MATERIEL ET METHODE Les recommandations de l'afssaps Population source Recueil de l information Critères et dénombrement des exclusions Validation et traitement des données Analyse statistique RESULTATS Les caractéristiques des prescriptions de spécialités antibiotiques Répartition des prescriptions selon leur motif (pathologie, geste opératoire exécuté) Adéquation de la prescription aux recommandations Durée du traitement et adéquation de la posologie Caractéristiques du produit délivré Coûts des spécialités antibiotiques délivrées DISCUSSION REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 34 ANNEXES Annexe 1 : Questionnaire prescripteur Annexe 2 : Table de codification des recommandations de l'afssaps Annexe 3 : Répartition des prescriptions selon la pathologie Annexe 4 : Répartition des prescriptions selon le geste opératoire Annexe 5 : Prescriptions de spécialités antibiotiques non justifiées selon les pathologies et gestes opératoires et la visée de l'antibiothérapie Page 4 -

5 Evaluation de la prescription d'antibiotiques des chirurgiens-dentistes omnipraticiens RESUME Objectif Un programme national inter-régimes a été lancé en 2003 dans le but d améliorer la qualité des prescriptions d antibiotiques par les chirurgiens-dentistes omnipraticiens. Ce programme consiste en la réalisation d interventions sous la forme d actions d information vis à vis des professionnels de santé (communication, campagne de visites confraternelles...). De manière à évaluer l efficacité de ces interventions, l Assurance Maladie a réalisé en mai 2003 une enquête de pratiques permettant de dresser un état des lieux initial. Une seconde enquête, qui sera conduite en 2006, sera destinée à mesurer l évolution de la qualité des prescriptions après mise en œuvre des interventions. Le présent document se rapporte à cet état des lieux initial. Méthode L'analyse des pratiques a porté sur un échantillon représentatif de prescriptions d'antibiotiques rédigées par un chirurgien-dentiste et remboursées par l un des trois Régimes de l Assurance Maladie entre le 19 et le 28 mai L analyse des ordonnances correspondant à ces prescriptions a permis de recueillir des informations portant sur la posologie et la durée du traitement. Le recueil des informations médicales (pathologie, geste opératoire, état de santé du patient) a été réalisé au cours d'entretiens entre les chirurgiens-dentistes de l Assurance Maladie et les chirurgiens-dentistes traitants à leur cabinet. Trois types de sujets sont définis dans les recommandations de l Afssaps: les sujets sans facteur de risque ni terrain particulier, considérés «sains», les sujets qui présentent un risque d infection locale ou générale, et les sujets qui présentent un risque d infection lié à une localisation secondaire de la bactérie. Pour chacun de ces types de sujets les recommandations précisent les indications (recommandée, non justifiée, non déterminée) d une antibiothérapie pour traiter les infections dentaires et du parodonte (40 pathologies listées), ou les indications d une antibioprophylaxie en fonction du risque de l acte buccodentaire pratiqué (40 actes listés). Les recommandations précisent également le mode d administration recommandé dans le cadre de la prophylaxie (une seule prise d antibiotique une heure avant le geste). La mesure de l'adéquation à ces recommandations a été appréciée à partir des données relatives à l'état du patient, au motif de la prescription et à la nature de la pathologie ou du geste opératoire. Résultats L'étude a concerné prescriptions de spécialités antibiotiques. Les prescriptions pouvaient être déclarées à visée curative ou prophylactique et se rapporter à une pathologie et/ou un geste opératoire. - Page 5 -

6 La part des prescriptions à visée curative était prédominante : (83,7%) versus (16,3%). En antibiothérapie curative, un peu plus de 9 prescriptions sur 10 se rapportaient à des patients considérés comme sains selon la définition de l Afssaps, alors que cette part s'élevait à un peu plus de 6 sur 10 en antibiothérapie prophylactique. Les principales pathologies à l'origine des prescriptions à visée curative étaient les abcès périapicaux et les abcès parodontaux (respectivement 28,1 et 17,4%). Le geste opératoire le plus fréquent à l'origine d'une prescription à visée prophylactique était l'avulsion d'une dent infectée (37,0%), l ensemble des avulsions représentant plus de 50% des gestes opératoires motivant une prescription. En antibioprophylaxie, la durée moyenne de prescription était tous sujets confondus de 5,2 jours. Près d'un tiers des prescriptions (31,2%) n'était pas justifié au regard des recommandations de l'afssaps (33,4% en curatif et 18,6% en prophylaxie), quels que soient les sujets concernés et la visée de la prescription. Lorsque la prescription était destinée à soigner une pathologie chez le sujet sain ( au sens de l Afssaps), trois pathologies, abcès parodontal, granulome ou kyste radiculaire, nécrose pulpaire, étaient à elles seules inductrices de plus de 88% des prescriptions non justifiées (respectivement 47,9%, 22,0%, et 18,4%). Lorsque l'antibiothérapie était réalisée dans un but préventif avant exécution d'un acte invasif chez le sujet sain, les gestes opératoires les plus fréquemment à l origine de prescriptions injustifiées étaient l avulsion d une dent par alvéolectomie (24,1%), l avulsion d une dent saine (15,2%) ou l avulsion d une dent avec séparation de racine (12,6%). En l'absence d'études, l'afssaps n'a pas établi de recommandations concernant la prescription d'antibiotiques pour certaines pathologies ou certains gestes opératoires ; une part importante de prescriptions en antibiothérapie prophylactique (32,3 %) était concernée par cette absence de recommandations. D'un point de vue économique, le montant des prescriptions non justifiées au regard des recommandations de l'afssaps, après extrapolation à l'année, est estimé à plus de neuf millions d euros. Cette étude met en évidence la nécessité pour l'ensemble de la profession de s'approprier les recommandations de bonne pratique élaborées par l'afssaps. - Page 6 -

7 1. INTRODUCTION Depuis 1971, les chirurgiens-dentistes sont autorisés à prescrire tous les médicaments nécessaires à l'exercice de l'art dentaire (art L du code de la santé publique). Des études réalisées par le service médical placé près la caisse primaire d'assurance maladie de Grenoble en 1997 et par l'union régionale des caisses d'assurance maladie (Urcam) de Bretagne en 2001 avaient montré que les antibiotiques étaient les médicaments les plus prescrits en odontologie. Ils participaient en effet pour environ 30% des prescriptions et 50% des dépenses de remboursement [1] [2]. Les antibiotiques prescrits par les chirurgiens-dentistes représentaient, pour l'année 2001 et pour les trois régimes, 123 millions d'euros 1, soit plus de la moitié du montant de leurs prescriptions. Les prescriptions des chirurgiens-dentistes ont subi une augmentation de près de 10% entre 2000 et Par ailleurs, peu d'études ont été menées dans le domaine odonto-stomatologique pour connaître l'opportunité de ces différentes prescriptions. Ceci est sans aucun doute le résultat d'une part, de l'investissement en moyens humains et techniques nécessité par ces enquêtes avant que ne soit mis en place le codage des médicaments et, d'autre part, de l'absence de référentiel scientifique jusqu'à une date récente. En juillet 2001, l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a actualisé et précisé les recommandations relatives à l'antibiothérapie en odontostomatologie établies par l'agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale (ANDEM) en 1996 [3] [4]. Une étude régionale réalisée par l'urcam du Nord-Pas-de-Calais en 2001 a montré que près de 36% des prescriptions d'antibiotiques en chirurgie dentaire n'étaient pas justifiées au regard de ces recommandations [5]. Outre ces données relatives à l'opportunité de la prescription, cette étude mettait également en évidence que le choix de l'antibiotique et les modalités de prescriptions n'étaient pas toujours adaptés. La multiplication d'agents anti-infectieux introduits par les traitements antibiotiques a beaucoup modifié la sensibilité des bactéries. La fréquence de souches résistantes est de plus en plus élevée. Cette évolution constitue une menace en terme de santé publique, d'autant que l'innovation thérapeutique en matière d'antibiothérapie est limitée [3]. Un antibiotique à spectre d'activité trop large, une posologie ou une durée de traitement inadaptée, un antibiotique ne diffusant pas dans la zone d'infection contribuent à favoriser la sélection de souches bactériennes résistantes [3]. Les prescriptions visant à traiter les pathologies de la sphère oro-buccale n'échappent pas au contexte actuel de prescriptions limitées aux seules situations cliniques où une efficacité a été démontrée afin de freiner le développement de résistances bactériennes [3]. Ces différents motifs ont justifié, dans la continuité du programme de l Assurance Maladie sur la prescription d antibiotiques le lancement d un programme dans le but d améliorer la qualité des prescriptions d antibiotiques par les chirurgiens-dentistes omnipraticiens. Ce programme consiste en la réalisation d interventions sous la forme d actions d information vis à vis des professionnels de santé (communication, campagne de visites confraternelles...). De manière à évaluer l efficacité de ces interventions, l Assurance 1 Données du Système National Inter Régimes (S.N.I.R.) Page 7 -

8 Maladie a réalisé en mai 2003 une enquête de pratiques permettant de dresser un état des lieux initial. Une seconde enquête, qui sera conduite en 2006, sera destinée à mesurer l évolution de la qualité des prescriptions après mise en œuvre des interventions. Le présent document se rapporte à cet état des lieux initial. 2. MATERIEL ET METHODE 2.1. Recommandations de l'afssaps L'Afssaps a publié en juillet 2001 des recommandations de bonne pratique relatives aux indications de la prescription antibiotique en odonto-stomatologie [3]. Afin de limiter la survenue d'effets indésirables et l'émergence de résistances bactériennes, l'antibiothérapie curative ou prophylactique doit être réservée aux seules situations cliniques où son efficacité a été démontrée Notion de sujet à risque d'infection Les sujets sont classés en trois catégories : - les sujets considérés comme sains. Les sujets sans facteur de risque ni terrain particulier sont des sujets considérés sains, sans risque infectieux reconnu. - les sujets à risque A : sujets à risque d infection identifiée localement et/ou de surinfection générale (septicémie). Ce risque concerne les sujets transplantés ou greffés (excepté les patients sous ciclosporine seule), les sujets immunodéprimés, les sujets atteints d une pathologie chronique non contrôlée et les sujets dénutris. - les sujets à risque B : sujets à risque d infection liée à une localisation secondaire de la bactérie, c est-à-dire à un nouveau foyer infectieux situé à distance du foyer primaire (endocardite infectieuse, infection sur prothèse articulaire). Ce risque concerne les sujets présentant une cardiopathie définie «à risque d endocardite infectieuse» et certains sujets porteurs de prothèse Indications de l'antibiothérapie curative systémique et choix des antibiotiques Les situations cliniques qui nécessitent une antibiothérapie curative dépendent de la nature de la pathologie et de l'état du patient (sujet sans facteur de risque, sujet à risque A ou B). A titre d'exemple, une antibiothérapie curative n'est pas justifiée chez les sujets sans facteur de risque infectieux dans des pathologies comme l'abcès parodontal ou la nécrose pulpaire. Ces mêmes pathologies chez les sujets à risque infectieux (A ou B) nécessitent une antibiothérapie curative. Pour des pathologies comme le granulome ou le kyste radiculo-dentaire, une antibiothérapie n'est pas justifiée chez le sujet sain et son utilité n'est pas déterminée chez les sujets à risque A et B. - Page 8 -

9 Dans les infections de sévérité moyenne, les antibiotiques recommandés en première intention regroupent les pénicillines A (amoxicilline), les 5-nitroimidazolés seuls ou associés aux macrolides et, notamment en cas d'allergie aux β-lactamines, les macrolides, les streptogramines (pristinamycine) et les lincosamides. L'association amoxicilline - acide clavulanique est recommandée en deuxième intention. Les cyclines doivent être réservées au seul traitement de la parodontite juvénile localisée, même si d'autres antibiotiques peuvent être utilisés. L'utilisation des céphalosporines n'est pas recommandée. La prescription d'antibiotiques dans les infections sévères est pratiquée en milieu spécialisé Indications de l'antibiothérapie prophylactique Le risque infectieux est présent au cours de tous les actes invasifs (présentant un risque de saignement) pratiqués chez des sujets à risque A ou B et au cours de certains de ces mêmes actes pratiqués chez des sujets sains. Le référentiel précise les situations où une antibiothérapie prophylactique doit être prescrite. En cas d'allergie aux β-lactamines, il est recommandé d'utiliser la clindamycine (adulte : 600 mg ; enfant : 15mg/kg) ou la pristinamycine (adulte : 1g ; enfant : 25mg/kg). La prophylaxie des infections sur prothèses articulaires est identique à celle de l'endocardite infectieuse Durée de traitement En odonto-stomatologie, l'absence d'étude n'a pas permis de valider une durée de traitement minimale en matière d'antibiothérapie curative [3]. La prophylaxie standard de l'endocardite infectieuse requiert quant à elle une prise unique d'antibiotique par voie orale une heure avant le geste [3]. L'antibiotique recommandé est l'amoxicilline (une dose de 2 g d'amoxicilline chez l'adulte, et de 50 mg/kg chez l'enfant) Population source La population source est constituée par l'ensemble des prescriptions de spécialités antibiotiques (antibactériens à usage systémique) rédigées par les chirurgiensdentistes omnipraticiens (hors praticiens exerçant en établissement et hors spécialistes en orthopédie dento-faciale) remboursées par le régime général (hors sections locales mutualistes), le régime agricole et le régime des professions indépendantes. - Page 9 -

10 Constitution de l'échantillon Taille de l échantillon Compte tenu du nombre élevé de prescriptions de spécialités antibiotiques rédigées par les chirurgiens-dentistes omnipraticiens (1 943 spécialités antibiotiques remboursées au cours du premier semestre 2003 au bénéfice des seuls assurés du régime général - source : Erasme V0 national -), une procédure d'échantillonnage s'imposait. Pour mettre en évidence de manière significative, après réalisation des interventions prévues, une diminution d au moins 2 points du taux de prescriptions de spécialités antibiotiques non justifiées (estimé à 35% en première approximation 2 ), la taille de l'échantillon national nécessaire a été évaluée à prescriptions de spécialités antibiotiques. L'échantillon final attendu, compte tenu d un taux de non-réponse estimé à 30%, s'élevait à lignes de prescriptions d'antibiotiques Echantillonnage Un sondage au 10ème 3 a été réalisé de manière uniforme pour toutes les régions, sur les prescriptions de spécialités antibiotiques des chirurgiensdentistes omnipraticiens, remboursées au cours de la semaine du 19 mai au 28 mai 2003 et présentes dans les bases de remboursement des trois régimes (Erasme régional hors sections locales mutualistes pour le régime général, Infocentre pour le régime agricole et Ocapi pour le régime des professions indépendantes). Ainsi, prescriptions de spécialités antibiotiques ont été sélectionnées par l'ensemble des trois régimes Recueil de l information Mode de recueil de l information Chaque correspondant local était chargé de l'exécution de la requête informatique destinée à la constitution de l'échantillon. Les services administratifs des caisses ont fourni les ordonnances archivées chaque fois que cela était possible. Après information du prescripteur chaque enquêteur convenait d'un entretien à son cabinet afin de recueillir les informations médicales nécessaires (cf. questionnaire en annexe 1). Il n'a pas été procédé à des entretiens avec les patients. Les questionnaires étaient alors validés (dénombrement des exclusions et des nonrépondants), puis rendus anonymes avant double saisie informatique des données. 2 Une étude régionale réalisée par l'urcam du Nord-Pas-de-Calais en 2001 avait mis en évidence un taux de prescriptions de spécialités antibiotiques non justifiées de 35%. 3 taux de sondage déterminé d après une requête exécutée sur les données du mois de mars 2002 du régime général (Erasme national) et extrapolée à l ensemble des régimes. - Page 10 -

11 Cas particuliers Dans le cas où un praticien aurait prescrit à plusieurs patients relevant de régimes différents, la date de délivrance la plus ancienne déterminait le régime devant procéder au recueil de l'information auprès du prescripteur. Les autres prescriptions correspondant aux patients relevant des autres régimes étaient exclues de l'étude. Lorsque le prescripteur exerçait en dehors de la circonscription de la caisse du bénéficiaire, le recueil de l'information auprès du prescripteur était réalisé par le service médical de la caisse d'exercice du prescripteur Saisie, concaténation des données La saisie informatique a été exécutée au niveau des échelons locaux des services médicaux des trois régimes sur un logiciel spécifique développé par l'échelon local du service médical de Grenoble. L'agrégation des données locales a été effectuée par le correspondant régional. La concaténation des données régionales a été effectuée par la mission statistique de la direction du service médical (DSM) Critères et dénombrement des exclusions Le total des prescriptions sélectionnées non incluses dans l'enquête (exclusions, non répondants) s'élevait à (soit 12,0% de l'ensemble des prescriptions sélectionnées) pour les motifs suivants : prescriptions ont été exclues soit parce que le praticien a refusé de participer (485), soit parce qu'il n'a pu être contacté (317), prescriptions qui auraient nécessité l'intervention des trois régimes pour le même praticien, prescriptions consécutives à des erreurs de liquidation, - 50 prescriptions de spécialités antibiotiques pour usage personnel ou familial du praticien, - 26 prescriptions d'une ou plusieurs spécialités antibiotiques en dehors du champ odonto-stomatologique, - 24 prescriptions relevant d'une bithérapie 4 pour une ou plusieurs pathologies 5, - 15 prescriptions pour lesquelles la nature de la spécialité prescrite était demeurée inconnue (connaissance de la nature de la spécialité délivrée seulement ou spécialité non répertoriée dans la table de codification utilisée), - 26 autres prescriptions ont été exclues pour d'autres motifs : absence de dossier médical lors de l'entretien, dossiers incomplets ou inexploitables. 4 Bien que l association spiramycine - métronidazole soit constituée de deux principes actifs, elle a été analysée comme une molécule unique et non pas comme une bithérapie, conformément aux recommandations de l'afssaps. 5 en raison du trop faible effectif enregistré, ces prescriptions n'ont pas été analysées. - Page 11 -

12 L'analyse des prescriptions des spécialités antibiotiques a finalement porté sur prescriptions de spécialités antibiotiques, correspondant à lignes de prescriptions (en dehors des prescriptions relatives à une bithérapie, certaines prescriptions pouvaient comporter deux lignes de prescriptions différentes : même produit avec conditionnements différents, deux produits avec noms commerciaux différents mais principes actifs identiques) Validation et traitement des données Les données ont été validées et exploitées avec le logiciel SPSS (SPSS Inc, Chicago, USA V9.0) à la mission statistique de la DSM Analyse Statistique L'analyse statistique est de nature descriptive : s'agissant d'une enquête sur échantillon, les principaux résultats seront présentés avec le calcul d'intervalles de confiance. Les analyses ont porté principalement sur les prescriptions de spécialités antibiotiques effectuées par les chirurgiens-dentistes omnipraticiens. Certaines ont cependant reposé sur d'autres unités statistiques : la spécialité antibiotique prescrite, la pathologie et le geste opératoire. Afin de mesurer l'adéquation de la prescription aux recommandations de l'afssaps, deux tables de correspondance ont été utilisées pour déterminer cette conformité en fonction de la situation de la prescription (pathologie pour une antibiothérapie à visée curative, geste opératoire dans le cadre d'une antibiothérapie à visée prophylactique) et de l'état de santé du patient (sujet considéré comme sain, risque A, risque B). La procédure d'affectation de la nature de la recommandation selon ces deux critères a été automatisée en référence aux tables, sans émission d'avis individuel de la part des chirurgiens-dentistes conseils (cf. tables de codification des recommandations en annexe 2). Dans le but de respecter rigoureusement les recommandations de l'afssaps, les analyses portant sur l'adéquation des prescriptions à ces recommandations n'ont concerné que les prescriptions dont la visée correspondait à la situation strictement décrite par les recommandations : prescriptions avec pathologie en antibiothérapie curative d'une part, prescriptions avec geste opératoire en antibiothérapie à visée prophylactique d'autre part. Dans l'analyse relative aux coûts des spécialités délivrées, des redressements à l'année ont été opérés en tenant compte du coefficient de redressement égal à 317,5. Ce coefficient, égal à /8, représente la multiplication du nombre de jours ouvrés de l'année 2003 par l'inverse du taux de sondage (1/10) ramené au nombre de jours ouvrés de la période de sélection (8 jours ouvrés). - Page 12 -

13 3. RESULTATS L'enquête a permis d'analyser prescriptions de spécialités antibiotiques rédigées par les chirurgiens-dentistes omnipraticiens, correspondant à spécialités antibiotiques dans la mesure où 53 prescriptions (0,5%) comportaient deux lignes de prescription. Les prescriptions pouvaient être déclarées à visée curative ou prophylactique et se rapporter à une pathologie et/ou un geste opératoire. 83,7 ± 0,7% des prescriptions étaient déclarées à visée curative par les praticiens et 16,3 ± 0,7% étaient déclarées à visée prophylactique. Sur l'ensemble des prescriptions, 6,0 ± 0,4% (n=657) étaient déclarées à la fois à visée curative et en lien avec un geste opératoire, tandis que 3,0 ± 0,3% (n=324) étaient déclarées à visée prophylactique bien qu associées à une pathologie. Des prescriptions étaient justifiées à la fois par une pathologie et un geste opératoire dans 1,0 ± 0,2% des cas (n=104). L'analyse du motif de la prescription a ainsi porté sur ( ) pathologies et ( ) gestes opératoires. Tableau 1 : Répartition des prescriptions/spécialités selon la visée (curative ou prophylactique) et le motif de prescription (pathologie ou/et geste opératoire) Nature de l'antibiothérapie Motif de la prescription curative prophylactique Ensemble n % n % n %- En nombre de prescriptions Pathologie , , ,7 Geste opératoire 657 7, , ,3 Pathologie + geste opératoire 93 1,0 11 0, ,0 Ensemble , , , Les caractéristiques des prescriptions de spécialités antibiotiques Les prescriptions de spécialités antibiotiques concernaient avant tout des patients âgés de 20 à 69 ans (81,2 ± 0,7%) alors que cette classe d âge ne représente que 62,8% de la population française (figure 1). - Page 13 -

14 Prescriptions Population française 80 ans et + 2% 4% ans 7% 8% ans 11% 9% ans 17% 13% ans 19% 14% ans 20% 14% ans 15% 13% ans 6% 13% 0-9 ans 3% 12% Figure 1 : Pyramide des âges correspondant aux prescriptions de spécialités antibiotiques des chirurgiensdentistes omnipraticiens et à la population française (métropole + DOM) au (source Insee) Le tableau 2 présente les principales caractéristiques des prescriptions de spécialités antibiotiques des chirurgiens-dentistes omnipraticiens. Afin d'évaluer la connaissance par le chirurgien-dentiste des recommandations de l'afssaps, celui-ci devait indiquer quel(s) avai(en)t été le(s) critère(s) de choix de l'antibiotique prescrit (expérience personnelle, références aux recommandations de l'afssaps, référence à des publications scientifiques, coût du traitement...). La référence à l'agence, seule ou associée à d'autres références, n'a été évoquée que dans 8,2 ± 0,5% des cas. Cette proportion était plus faible au niveau des prescriptions en antibiothérapie curative (7,4 ± 0,5%) qu'à celui relevé pour l'antibiothérapie prophylactique (12,0 ± 1,5%). L'expérience personnelle, associée ou non à d'autres références, était la référence à laquelle était fait allusion le plus souvent dans le choix de l'antibiotique prescrit (90,6 ± 0,6% des prescriptions). En antibiothérapie prophylactique, un peu plus de 6 prescriptions sur 10 (63,5 ± 2,2%) se rapportaient à des patients considérés comme sains selon la définition de l Afssaps, alors que cette part s'élevait à plus de 9 patients sur 10 en antibiothérapie curative (91,8 ± 0,6%). Les prescriptions avaient généralement été réalisées en urgence en antibiothérapie à visée curative (80,0 ± 0,8%), mais pas en prophylaxie (21,0 ± 1,9%). Par ailleurs elles avaient été rédigées sans contact préalable avec le médecin traitant dans la plupart des cas (95,4 ± 0,4%). Le médecin traitant avait toutefois été davantage contacté dans le cas des prescriptions à visée prophylactique (14,5 ± 1,6%) que dans celui des prescriptions à visée curative (2,6 ± 0,3%). - Page 14 -

15 Lorsque l'antibiothérapie était à visée curative, il s'agissait très largement de prescriptions réalisées en première intention (94,7 ± 0,5%). Tableau 2 : Caractéristiques des prescriptions de spécialités antibiotiques rédigées par les chirurgiens-dentistes omnipraticiens Caractéristiques (%) Visée Curative (n = 9 081) Visée prophylactique (n = 1 772) Ensemble (n = ) Critères de choix de la molécule prescrite Références aux recommandations de l'afssaps 7,4 12,0 8,2 Ancienneté du diplôme du prescripteur 0-9 ans 14,8 13,7 14, ans 30,2 30,0 30, ans 37,1 37,5 37,2 > 30 ans 17,9 18,8 18,0 Risque- infectieux Sujet présumé sain 91,8 63,5 87,1 Risque d'infection locale et/ou générale 5,6 15,2 7,2 Risque d'infection à distance 2,6 21,3 5,7 Prescription réalisée en urgence 80,0 21,0 70,3 Contact avec le médecin traitant 2,6 14,5 4,6 Intention de la prescription 1 ère intention 94, ième intention 4,9 - - Relais d une antibiothérapie prophylactique 0, Répartition des prescriptions selon le motif (pathologie ou geste opératoire) Selon la pathologie La figure 2 présente les principales pathologies à l'origine des prescriptions de spécialités antibiotiques. Les abcès périapicaux et parodontaux étaient les plus fréquents (45,5 ± 1,0%) ; les cellulites aiguës circonscrites ou diffusées représentaient le second motif de prescription (13,4 ± 0,7%). Les pathologies représentant moins de 2% ont été regroupées dans la classe autres (cf. détail en annexe 3). L'ensemble des cellulites (cellulite aiguë circonscrite ou diffusée, chronique et diffuse de type gangréneux) représentaient au total 14,2% des prescriptions. - Page 15 -

16 desmodontite apicale 2,1% parodontite chronique 4,3% nécrose pulpaire 6,6% gingivite chronique 2,0% accidents d'éruption dentaire d'une dent permanente (péricoronarite) 7,2% granulome ou kyste radiculodentaire 8,2% autres * 10,7% cellulite aiguë circonscrite ou diffusée 13,4% abcès périapical 28,1% abcès parodontal 17,4% Figure 2 : Répartition des prescriptions selon la pathologie (n = 8 759) Selon le geste opératoire Le geste opératoire le plus fréquent à l'origine d'une prescription était l'avulsion d'une dent infectée (37,0 ± 2,0% des gestes). L'ensemble des avulsions représentait plus de 50% des gestes opératoires motivant une prescription (57,9 ± 2,1%). La figure 3 présente la répartition des principaux gestes opératoires à l'origine de la prescription d'antibiotiques. Les gestes opératoires représentant moins de 2% ont été regroupées dans la classe autres (cf. détail en annexe 4). - Page 16 -

17 avulsion avec séparation de racines 2,8% traitement endodontique d'une dent à pulpe vitale 3,3% avulsion d'une dent saine 4,5% retraitement endodontique 4,8% avulsion par alvéolectomie 5,2% avulsion d'une dent en désinclusion autres * 2,6% 13,4% traitement endodontique d'une dent à pulpe non vitale 5,5% mise en place d'un implant dentaire 5,6% avulsion d'une dent incluse 5,8% avulsion d'une dent infectée 37,0% détartrage avec ou sans surfaçage radiculaire 9,5% Figure 3 : Répartition des prescriptions selon le geste opératoire (n = 2 198) 3.3. Adéquation de la prescription aux recommandations de l'afssaps Les analyses portant sur l'adéquation des prescriptions aux recommandations de l Afssaps ont concernées les prescriptions dont la visée correspondait à la situation décrite par les recommandations : prescriptions avec pathologie en antibiothérapie curative d'une part, prescriptions avec geste opératoire en antibiothérapie à visée prophylactique d'autre part (n = prescriptions) 6. Un peu moins du tiers des prescriptions (31,2 ± 0,9%) n était pas justifié au regard du référentiel élaboré par l Afssaps (tableau 3). Le taux de prescriptions non justifiées différait cependant suivant la visée déclarée de la prescription : il s'élevait à 18,6 ± 2,0% pour les prescriptions à visée prophylactique, contre 33,4 ± 1,0% pour les prescriptions à visée curative. Toutefois, le référentiel de l'afssaps ne permettait pas de conclure quant à la justification ou non de 10,9 ± 0,6% des prescriptions, soit 7,2 ± 0,5% des prescriptions à visée curative et 32,3% ± 2,4% des prescriptions à visée prophylactique. 6 Lorsqu une pathologie et un geste opératoire ont été simultanément déclarés, la prescription a été inférée à la visée déclarée par le prescripteur : curative pour la pathologie décrite (n=93) et prophylactique pour le geste thérapeutique réalisé (n=11). - Page 17 -

18 Tableau 3 : Répartition des prescriptions selon la visée (curative ou prophylactique) et la recommandation de traitement selon l'afssaps Recommandation de traitement Visée curative n = Visée prophylactique n = Ensemble n = Recommandée 57,5 44,4 55,6 Non justifiée 33,4 18,6 31,2 Non déterminée 7,2 32,3 10,9 Acte contre indiqué - 2,7 0,4 Sans objet * 0,1-0,1 Autres situations** 1,8 2,0 1,8 Ensemble 100% 100% 100% * le sujet n'est pas considéré comme sain : - du fait d'une gingivite consécutive à une maladie systémique ou à une prise de médicaments, - du fait d'une conséquence infectieuse d'un acte contre indiqué chez un patient de risque B. ** pathologies ou actes opératoires non répertoriés par le référentiel de l'afssaps. En antibiothérapie curative, trois pathologies étaient à elles seules à l'origine de plus de 88% de prescriptions non justifiées chez le sujet sain : l'abcès parodontal (47,9 ± 1,8%), la complication de la pathologie pulpaire chronique - granulome ou kyste radiculo-dentaire (22,0 ± 1,5%) - et la nécrose pulpaire (18,4 ± 1,4%). Les avulsions chez le sujet sain représentaient à elles seules plus de 50% des gestes opératoires à l'origine des prescriptions d'antibiothérapie prophylactique non justifiées : avulsions par alvéolectomie (24,1 ± 5,1%), avulsions d'une dent saine (15,2 ± 4,3%), avulsions avec séparation de racines (12,6 ± 4,0%). Les tableaux de l'annexe 5 représentent l'ensemble des pathologies et gestes opératoires pour lesquels la prescription des antibiotiques n'était pas justifiée selon la visée de l'antibiothérapie considérée. Un diplôme récent n'était pas garant d'une prescription plus conforme au référentiel. En matière d'antibiothérapie à visée prophylactique, l'adéquation au référentiel était au contraire meilleure chez les prescripteurs dont le diplôme était plus ancien : 24,3% des prescriptions n'étaient pas justifiées chez les praticiens dont le diplôme datait de moins de 10 ans, alors que ce taux n'était que de 14,7% pour celles des prescripteurs dont le diplôme datait de plus de 30 ans (tableau 4). Tableau 4 : Fréquence des prescriptions non justifiées des prescriptions selon la visée de l'antibiothérapie et l'ancienneté du diplôme (en %) Ancienneté du diplôme Antibiothérapie curative n = 8424 Antibiothérapie prophylactique n = 1448 de 0 à 9 ans 32,9 24,5 de 10 à 19 ans 33,8 21,2 de 20 à 29 ans 33,4 16,5 Au-delà de 30 ans 33,0 14,7 - Page 18 -

19 3.4. Durée du traitement prescrit et conformité aux doses unitaires minimum et maximum Durée du traitement prescrit L analyse de la durée des traitements antibiotiques prescrits a porté sur prescriptions pour lesquelles le retour à l ordonnance avait été possible et la durée du traitement prescrit figurait sur l ordonnance. Pour les prescriptions à visée curative, la durée moyenne de traitement était de 6,04 ± 0,04 jours et de 5,22 ± 0,10 jours en antibiothérapie à visée prophylactique (tableau 5). La durée moyenne de traitement des prescriptions en rapport avec les maladies parodontales était voisine des durées moyennes précédentes - 6,2 ± 0,1 jours vs 6,04 en antibiothérapie curative et 5,5 ± 0,5 jours vs 5,2 en antibiothérapie prophylactique - et les durées médianes étaient identiques (6 jours). L'exclusion de certaines prescriptions susceptibles de présenter des durées de traitement différentes de celles habituellement observées (prescriptions des sujets à risque infectieux, prescriptions d'azithromycine dont l'amm recommande une durée de traitement limitée à 3 jours), ne modifie pas les durées médianes du traitement (6 jours) mais uniformise les répartitions des durées et les durées moyennes constatées au niveau des deux natures d'antibiothérapie : 6,2 jours en moyenne tant en antibiothérapie curative que prophylactique (tableau 5 et figure 4). - Page 19 -

20 Tableau 5 : Durée des traitements antibiotiques prescrits par les chirurgiens-dentistes omnipraticiens selon la nature de l'antibiothérapie Types de prescriptions visée curative visée prophylactique Toutes spécialités antibiotiques confondues, tous sujets Nombre Durée moyenne (jours) 6,04 5,22 Durée médiane (jours) 6,0 6,0 < 6 jours (%) > 8 jours (%) > 1 jour (%) 26,0% 3,4% 99,8% 39,9% 3,8% 84,2% Prescriptions en rapport avec des maladies parodontales Nombre Durée moyenne (jours) 6,2 5,5 Durée médiane (jours) 6,0 6,0 > 8 jours (%) 6,8% 6,7% Prescriptions d'azithromycine Nombre Durée moyenne (jours) 3,1 3,1 Durée médiane (jours) 3,0 3,0 = 3 jours (%) > 3 jours (%) 96,7% 3,3% 94,7% 5,3% Prescriptions des sujets à risque infectieux Hors prescriptions d'azithromycine Nombre Durée moyenne (jours) 6,3 3,9 Durée médiane (jours) 6,0 5,0 > 1 jour (%) 98,6% 58,9% Prescriptions des sujets présumés sains Hors prescriptions d'azithromycine Nombre Durée moyenne (jours) 6,2 6,2 Durée médiane (jours) 6,0 6,0 < 6 jours (%) > 8 jours (%) > 1 jour (%) 21,2% 3,6% 99,9% 21,4% 3,8% 97,7% - Page 20 -

21 visée curative (n = 6 971) visée prophylactique (n = 941) Figure 4 : Répartition (%) des durées de traitement des prescriptions chez les sujets présumés sains selon la nature de l'antibiothérapie (hors prescriptions d'azithromicyne) Adéquation de la posologie L'analyse de l'adéquation des posologies prescrites aux doses unitaires minimales et maximales en cas d'infection sévère mentionnées dans l'amm, a été réalisée à partir des prescriptions justifiées dans le cadre d'une antibiothérapie curative dont ont été exclues : prescriptions à des patients de moins de 15 ans, prescriptions d'antibiotiques rarement prescrits, prescriptions d'antibiotiques dont la posologie n'était pas connue (absence de mention sur l'ordonnance ou non retour à l'ordonnance). L'analyse a ainsi porté sur lignes de spécialités antibiotiques se rapportant à prescriptions. Pour 93,5 ± 0,8% des prescriptions analysées (tableau 6), la dose unitaire prescrite était en adéquation avec les bornes minimales et maximales figurant dans l'amm. Pour 3,0 ± 0,5% des prescriptions, les posologies prescrites étaient en revanche inférieures aux doses unitaires minimales figurant dans l'amm et pour 3,5 ± 0,6% des prescriptions, elles étaient au contraire supérieures aux doses maximales. - Page 21 -

22 Tableau 6 : Répartition des prescriptions à visée curative liées à une pathologie et justifiées au regard des recommandations de l Afssaps selon l adéquation aux doses unitaires minimale et maximale figurant dans l AMM Prescriptions comportant : n % Au moins 1 posologie inférieure à la dose unitaire minimale 119 3,0 Toutes les posologies conformes aux doses unitaires ,5 Au moins 1 posologie supérieure à la dose unitaire maximale 137 3,5 Ensemble , Caractéristiques du produit délivré Dans 99,7% des cas, le produit délivré appartenait à la même classe thérapeutique que le produit prescrit. Lorsque celle-ci était différente, il s'agissait pour moitié d'une substitution entre une spécialité antibiotique de la classe des amoxicillines et une spécialité antibiotique de la classe des amoxicilline et inhibiteur d'enzyme (amoxicilline + acide clavulanique). Deux spécialités représentaient un peu plus des trois quarts des spécialités antibiotiques délivrées : l'association de deux principes actifs spiramycinemétronidazole (42,9 ± 0,9%) et l'amoxicilline non associée à d'autres principes actifs (33,6 ± 0,9%). métacycline 1,3% bacampicilline 4,5% azithromycine 6,1% amoxicilline + acide clavulanique 6,9% josamycine 1,1% pivampicilline 1,0% autres 2,5% spiramycinemétronidazole 42,9% amoxicilline 33,6% Figure 5 : Répartition des spécialités antibiotiques délivrées selon la classe thérapeutique (n = ) - Page 22 -

23 L association spiramycine-métronidazole était la spécialité la plus délivrée dans le cadre d'une antibiothérapie déclarée curative (45,2 ± 1,0% des lignes de prescriptions) alors que l amoxicilline était la spécialité la plus délivrée en antibiothérapie prophylactique (47,4 ± 2,3% des lignes de prescription). Tableau 7 : Répartition des spécialités antibiotiques délivrées selon la dénomination commune (DC) et la visée de la prescription (n = ) Antibiothérapie curative n = Page 23 - Antibiothérapie prophylactique n = DC % DC % Spiramicyne - métronidazole 45,2% Amoxicilline 47,4% Amoxicilline 30,9% Spiramicyne - métronidazole 30,9% Amoxicilline + acide clavulanique 7,2% Azithromycine 5,8% Azithromycine 6,2% Amoxicilline + acide clavulanique 5,2% Bacampicilline 4,7% Bacampicilline 4,0% Autres classes 5,8% Autres classes 6,7% Total 100,0% Total 100,0% Si l'on ne s'intéresse qu'aux spécialités prescrites en première intention, la répartition des spécialités par classe thérapeutique observée dans le cadre d'une antibiothérapie curative varie peu par rapport aux résultats du tableau 7(prescriptions de première et de deuxième intention confondues): la part de l'association spiramicyne-métrodinazole est de 45,9%, celle de l'amoxicilline demeure inchangée (30,9%) tandis que celle de l'association amoxicilline et acide clavulanique diminue légèrement (6,4%). Parmi l'ensemble des prescriptions à visée curative, la répartition des spécialités antibiotiques selon les pathologies traitées différait significativement (p<0,001) selon les principes actifs (tableau 8). L'amoxicilline était majoritairement délivrée dans le cadre des traitements des abcès périapicaux et des cellulites. D'autres principes actifs (spiramycine-métronidazole, azithromycine) étaient principalement prescrits pour le traitement de l'abcès périapical et de l'abcès parodontal. Tableau 8 : Répartition des spécialités antibiotiques délivrées selon la dénomination commune et la pathologie (antibiothérapie à visée curative) n = Amoxicilline + acide clavulanique n = 628 Spiramicyne - métronidazole n = Autres classes n = 897 Pathologies Amoxicilline Azithromycine Total n = n = 516 n = Abcès parodontal 9,7% 13,9% 20,3% 21,3% 16,2% 17,6% Abcès périapical 30,6% 31,8% 25,6% 26,4% 27,8% 28,5% Cellulites* 25,6% 17,3% 9,9% 11,7% 17,1% 14,9% Granulome ou kyste radiculodentaire 9,1% 8,1% 7,9% 7,6% 7,8% 7,9% Nécrose pulpaire 5,6% 8,2% 7,9% 5,5% 6,6% 6,6% Autres pathologies 19,4% 20,7% 28,3% 27,5% 24,6% 24,6% Total 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% * cellulite aiguë circonscrite ou diffusée, chronique, diffuse de type gangréneux.

24 3.6. Coûts des spécialités antibiotiques délivrées Le montant moyen remboursé d'une prescription de spécialité antibiotique par un chirurgien-dentiste omnipraticien s'élevait à 9,09 ± 0,11 (tableau 9). Ce montant était significativement plus élevé (p<0,001) pour l'antibiothérapie à visée curative (9,4 ± 0,12 ) que pour l'antibiothérapie à visée prophylactique (7,5 ± 0,27 ). Tableau 9 : Montant total et moyen des prescriptions de spécialités antibiotiques selon la visée de l'antibiothérapie Visée curative Visée prophylactique Ensemble Nombre de prescriptions Montant total remboursé ( ) Montant moyen remboursé ( ) 9,40 7,50 9,09 Montant remboursé extrapolé à l'année ( ) L'analyse des remboursements met en évidence des différences significatives entre les coûts moyens des prescriptions non justifiées, non déterminées et recommandées, tant au niveau des recommandations relatives à des pathologies traitées dans le cadre d'une antibiothérapie à visée curative (p<0,001) que pour celles relatives aux gestes opératoires réalisés dans le cadre d'une antibiothérapie à visée prophylactique (p<0,001). Les montants moyens des prescriptions non justifiées et non déterminées étaient en général légèrement supérieurs, dans les deux situations, à ceux enregistrés pour les prescriptions recommandées (tableau 10). - Page 24 -

25 Tableau 10 : Montants remboursés des prescriptions d'antibiotiques selon les recommandations de l'afssaps relatives à des pathologies selon la nature de l'antibiothérapie Antibiothérapie Curative* Prophylactique** Nature des recommandations Montant moyen remboursé n=8266 Montant moyen remboursé n=1417 Recommandée 9,2 6,3 Acte contre indiqué 6,1 Non justifiée dont : - abcès parodontal - granulome ou kyste radiculaire - nécrose pulpaire 9,7 10,1 9,7 8,6 8,5 - avulsion par alvéolectomie - avulsion d'une dent saine Non déterminée dont : - parodontite chronique - desmodontite apicale - avulsion d'une dent infectée - avulsion d'une dent incluse 10,2 10,7 10,4 9,4 8,0 5,8 8,3 7,4 * recommandations sans objet et des autres situations exclues n = 158 ** autres situations exclues= 31 Extrapolé à l'année, le montant total des prescriptions contre indiquées ou non justifiées du point de vue des recommandations de l'afssaps en antibiothérapie curative et prophylactique, s'élève à près de 10 millions d'euros : Le montant total annuel des prescriptions non déterminées est estimé, pour sa part, à plus de 3 millions d'euros : Page 25 -

26 4. DISCUSSION Les recommandations de l Afssaps proposent une stratégie générale de prescription des antibiotiques afin de limiter la survenue d effets indésirables et l émergence de plus en plus fréquentes de résistances bactériennes [3]. Il appartenait à l'assurance Maladie, dans le cadre de ses actions visant à optimiser l'usage des antibiotiques, de vérifier que les chirurgiens-dentistes prescripteurs connaissaient ces recommandations et que le choix des antibiotiques prescrits pour le traitement des infections de la sphère bucco-dentaire était réfléchi en fonction des bactéries pathogènes supposées présentes au cours d une pathologie donnée, du spectre d activité antibactérienne des antibiotiques indiqués en odontologie, de la gravité de la pathologie traitée et des antécédents du patient. Une méconnaissance des recommandations et une forte attente de la profession Bien que les recommandations aient été publiées en 2002 et que les prescriptions étudiées aient été rédigées en 2003, la grande majorité des praticiens traitant ignore les recommandations de l Afssaps, la référence à cette agence n ayant été évoquée que dans 8,2% des cas. Cette méconnaissance est reconnue par la profession qui a fait part d un souhait d information et de diffusion du référentiel sous une forme simplifiée. Les prescriptions non justifiées représentent plus de 30% des prescriptions analysées au regard des justifications de l'afssaps Les prescriptions à visée curative et prophylactique non justifiées représentent 31,2% des prescriptions analysées. Le pourcentage diffère selon la visée de celles ci. 33,4% des prescriptions à visée curative et 18,6% de celles à visée prophylactique ne sont pas conformes aux recommandations de l'afssaps. D autre part 0,4% des prescriptions analysées sont motivées par un risque infectieux consécutif à la réalisation d un acte contre indiqué chez un patient à risque. Prescriptions en rapport avec une pathologie : 88,3% des prescriptions non justifiées chez le sujet sain relevaient de trois pathologies : abcès parodontal, kyste ou granulome radiculo-dentaire et nécrose pulpaire. Une pathologie fréquemment observée et traitée dans les cabinets dentaires, l abcès parodontal, induit à elle seule près de la moitié des prescriptions non justifiées. Ce résultat avait déjà été mis en évidence dans une précédente étude réalisée dans la région Nord Pas-de-Calais, à partir des prescriptions établies en avril 2001 [5]. La parution ultérieure des recommandations de l Afssaps confirmant celles de l ANDEM [4] - inutilité de la prescription d antibiotique pour cette pathologie -, n a cependant pas modifié les habitudes de prescription. Le mode d'action des antibiotiques semble méconnu de la part d'un certain nombre de chirurgiens-dentistes. Dans 22,0% des cas, les chirurgiens- - Page 26 -

27 dentistes ont prescrit pour traiter un kyste radiculo-dentaire alors que la paroi kystique est imperméable au flux sanguin donc à la pénétration de la molécule active in situ. Prescriptions en rapport avec un acte : Les avulsions dentaires réalisées par alvéolectomie avec séparation de racines et/ou amputation radiculaire ne nécessitent pas d antibiothérapie prophylactique chez le sujet sain, or elles représentent plus de la moitié des gestes opératoires à l origine d une prescription non justifiée. Une telle pratique montre que le désir de se prémunir par une antibiothérapie de "couverture" d'une éventuelle complication est assez répandue chez certains chirurgiens-dentistes omnipraticiens. Une confusion existe entre antibiothérapie à visée curative et antibiothérapie à visée prophylactique L'étude a révélé, pour 10,0% des prescriptions, une contradiction entre la visée déclarée par le prescripteur (curative ou prophylactique) et le motif de cette prescription (traitement d'une pathologie ou geste opératoire). En effet dans un premier temps l'enquêteur demandait au praticien traitant quel avait été le motif de sa prescription (curatif ou prophylactique). Puis il interrogeait sur la pathologie ou l'acte ayant motivé la prescription, le traitement d'une pathologie justifiant une prescription curative, tandis que l'exécution d'un acte relevait du prophylactique. La répartition des prescriptions selon les motifs invoqués a mis en évidence la confusion existant entre l'antibiothérapie et la prophylaxie : 6,0% des prescriptions, déclarées à visée curative étaient motivées par la réalisation d'un geste opératoire, 3,0% des prescriptions, déclarées à visée prophylactique étaient motivées par le traitement d'une pathologie, et dans 1,0% des cas, quelle que soit la visée de la prescription, celle-ci était motivée à la fois par le traitement d'une pathologie et par la réalisation d'un geste opératoire. En raison de l'hétérogénéité des situations décrites il était difficile d'évaluer précisément ces prescriptions au regard des recommandations de l'afssaps. Elles ont donc été exclues de cette partie de l'étude car une prescription risquait d'être analysée avec les critères du référentiel qui ne lui correspondaient pas. Cette confusion avait déjà été évoquée dans l'étude réalisée en Nord-Picardie au motif que "le nombre de boîtes prescrites souvent égal à deux laissait à penser que les prescriptions dites prophylactiques seraient en réalité thérapeutiques, les prescripteurs faisant donc une confusion entre ces deux modes de prescriptions." - Page 27 -

28 L'analyse des durées de traitement confirme la confusion entre curatif et prophylactique Le bon usage des antibiotiques doit se comprendre en terme de choix des molécules, mais également en terme de durée et de dosage. La durée de traitement en antibiothérapie curative varie selon la nature et la gravité des infections, le seul critère de guérison est l'absence de rechute. En odonto-stomatologie, il n'existe pas de référentiel validé sur les durées en antibiothérapie à visée curative. La remise en cause actuelle des schémas thérapeutiques en médecine générale va plutôt dans le sens d'une diminution de la durée de traitement antibiotique [3]. Les traitements antibiotiques prolongés présentent des inconvénients (observance, toxicité majorée, modification de l'écosystème bactérien du patient). Dans cette étude nous avons retrouvé, en excluant l'azithromycine (dont la durée de prescription est de trois jours), 26,0% de traitements curatifs inférieurs à 6 jours et 3,4% de traitements curatifs supérieurs à 8 jours. Seules des études plus précises permettraient d'édicter des règles et d'harmoniser les durées optimales d'un traitement curatif. L'antibioprophylaxie a pour objectif d'obtenir au moment d'un geste opératoire une concentration sérique et tissulaire d'antibiotiques suffisante pour contrôler une éventuelle inoculation bactérienne pendant le geste. L'antibiotique est donc administré en une seule prise [6]. Prolonger l'administration de l'antibiotique au-delà de ce délai n'augmente pas l'efficacité prophylactique et peut majorer le risque de sélection de germes résistants. 84,2% des traitements prescrits dans ce contexte ont une durée supérieure à un jour ce qui suppose, soit une méconnaissance des règles de l'antibioprophylaxie soit une confusion terminologique sur la définition. L'étude précédemment citée avait relevé une durée de traitement trop longue dans 100% des cas. Par ailleurs certaines prescriptions à visée curative, justifiées au regard des recommandations de l'afssaps, présentaient une posologie non conforme aux doses unitaires minimales ou maximales mentionnées dans l'autorisation de mise sur le marché (6,5% de l'ensemble des prescriptions). Malgré le consensus exprimé par le groupe de travail de l'afssaps quant au sous-dosage des traitements prescrits en pratique courante et le rappel de la nécessité de prescrire des posologies suffisantes afin de garantir une efficacité antibiotique, ces résultats sont à rapprocher de ceux observés, antérieurement à la parution des recommandations, dans une étude réalisée en Gironde qui mettait en évidence le fait que les doses d'antibiotique utilisées étaient insuffisantes dans 24,0% des cas, le rythme inadapté dans 38,0 des cas et la durée du traitement inadaptée dans 23,0% des cas [7]. Les indications de l'amm sont généralement assez bien respectées En antibiothérapie curative les classes thérapeutiques utilisées en première intention sont celles préconisées par le référentiel de l'afssaps dans la plupart des cas. En effet l'afssaps recommande de prescrire en curatif en première intention l'amoxicilline (prescrite dans 30,9% des cas dans l'étude), le métronidazole, et l'association spiramycine plus métronidazole (prescrit dans 45,9% des cas). La bacampicilline qui ne figure pas parmi les antibiotiques recommandés en première intention par l'afssaps possède cependant une AMM en odontologie. Elle a été prescrite - Page 28 -

29 dans 4,7% des cas en curatif. Il s'agit d'une pénicilline à large spectre dont l'action sur les anaérobies à gram positif et certains bacilles à gram négatif présente un intérêt dans les traitements des pathologies de la sphère buccale. On relève néanmoins que l'association amoxicilline-acide clavulanique (663 prescriptions soit 7,2% des spécialités antibiotiques en antibiothérapie curative) a été prescrite en première intention plus de 8 fois sur 10 alors que son usage doit être réservé à une situation de deuxième intention [3] lorsque le traitement précédent a échoué. Cette association coûteuse au large spectre joue un rôle non négligeable dans le développement des résistances bactériennes. En outre, plus d'une fois sur 5 (148/663) les pathologies traitées ne justifiaient pas la prescription d'une antibiothérapie curative par cette association. D'autre part, 138 prescriptions de cyclines ont été dénombrées (1,3% des prescriptions). Cinq d'entre elles seulement étaient destinées au traitement d'une parodontite juvénile, seule indication préconisée par l'afssaps pour cette famille d'antibiotique lors du traitement d'infections de sévérité moyenne en cabinet [3]. En antibiothérapie prophylactique, le respect de l'amm apparaît également assez bien suivi dans l'ensemble. On note cependant que l'association spiramycinemétradinazole dont l'efficacité dans la prévention de l'endocardite infectieuse n'a pas été démontrée [3] et l'azithromycine qui ne dispose pas d'amm en prophylaxie et qui ne figure pas dans les recommandations françaises de prophylaxie de l'endocardite infectieuse représentaient 12,8 % (49/380) des prescriptions relatives à des patients présentant un facteur de risque B (ce risque concerne les sujets présentant une cardiopathie définie «à risque d endocardite infectieuse» et certains sujets porteurs de prothèse). Il convient enfin de relever que 69 prescriptions comportaient une spécialité antibiotique qui n'avait aucune autorisation de mise sur le marché en odontostomatologie et qui était classée en non recommandée par l'afssaps. Parmi les 37 produits retrouvés on peut noter des cephalosporines de 1ère, 2ème voire 3ème génération, un macrolide (roxithromycine) ou des tétracyclines (doxy ou lymecycline). De nombreuses prescriptions pour lesquelles aucune recommandation n'existe. Le référentiel ne propose pas de recommandation, que ce soit en prophylaxie ou en curatif dans de nombreux cas. En effet la classification des recommandations s'établit en 3 grades, recommandé, non justifié et non déterminé, en fonction de l'existence ou non d'un accord professionnel. Les prescriptions examinées avaient ainsi une utilité non déterminée dans 10,9%des cas, mais le fait que ce pourcentage passe à 32,3% dans le cas des prescriptions à visée prophylactique soulève l'hypothèse de la pratique d'une antibiothérapie de "couverture" réalisée par certains praticiens. Les avulsions de dents infectées chez le sujet sain n'ont, par exemple, pas fait l'objet d'un accord professionnel : cependant, la tendance actuelle du protocole opératoire serait de débrider, drainer puis pratiquer l'avulsion à chaud. La prescription d'antibiotiques n'interviendrait qu'en cas de complication infectieuse, après diagnostic différentiel avec les réactions inflammatoires, quarante huit heures après l'acte [8]. Il est donc tout à fait indispensable que le groupe d'experts de l'afssaps se positionne de façon précise sur ces cas non déterminés qui représentent un dixième des prescriptions étudiées. - Page 29 -

30 Cette non-détermination de l'utilité des prescriptions nous conduit à émettre deux hypothèses : la première consiste à supposer que toutes les prescriptions dont l'utilité n'est pas déterminée au regard des recommandations de l'afssaps seraient toutes justifiées. Le taux actuel de prescriptions non justifiées ne serait pas modifié et resterait à 31,2% des prescriptions analysées au regard des recommandations, la seconde consiste à supposer que toutes les prescriptions à utilité non déterminée au regard des recommandations de l'afssaps ne seraient pas justifiées. Le taux actuel de prescriptions non justifiées serait majoré et passerait à 42,1% des prescriptions analysées au regard des recommandations. Un diplôme récent n'est pas garant d'une prescription adéquate au référentiel Un diplôme récent n'est pas garant d'une prescription en adéquation avec le référentiel ; une meilleure observance a été au contraire enregistrée pour les prescriptions à visée prophylactique parmi les prescripteurs dont le diplôme est plus ancien. Validité des résultats Représentativité de l'échantillon En faisant abstraction du dernier regroupement "autres antibactériens à usage systémique", la répartition des spécialités antibiotiques remboursées selon les principales familles d'antibiotiques observées sur l'échantillon ne différait pas de celle observée (p>0,05) sur l'ensemble des prescriptions remboursées par le régime général au cours du premier semestre de l'année Tableau 12 : Répartition des antibiotiques remboursés selon les principales familles d'antibiotiques dans l'échantillon et au cours du 1 er semestre 2003 (régime général) Données nationales Principales familles d'antibiotiques Echantillon 1 er semestre 2003 (R.G.) n % N % Macrolides, lincosamides et streptogramines ,0% ,9% β-lactamines (Pénicillines A) ,2% ,9% Tétracyclines 155 1,4% ,3% Autres β-lactamines 28 0,3% ,4% Autres antibactériens à usage systémique 8 0,1% ,5% Total % % Le faible taux de non-participation (4%) montre l'adhésion des chirurgiens dentistes omnipraticiens à l'enquête et n'est donc pas de nature à remettre en cause la portée des résultats. - Page 30 -

31 Le retour à l'ordonnance, dans 9 cas sur 10, a permis l'analyse rédactionnelle des prescriptions. La sortie des archives représente une charge de travail importante qui a pu être menée à bien grâce à la collaboration des services administratifs. Les lignes de prescriptions non renseignées par leur classe ATC (Anatomic Therapeutic Chemical), n'ont pas été intégrées à l'échantillon. Ce choix ne peut remettre en question la validité des résultats puisque, pour le 1 er semestre 2003, l'absence de classe ATC ne concernait que 0,8% des lignes de prescriptions d'antibiotiques. Les chirurgiens-dentistes libéraux ont été sollicités à leur cabinet lors du recueil de l'information : ils ont donc eu accès à leur dossier pour répondre au praticien conseil qui les interrogeait sur la pathologie ou l'acte à l'origine de la prescription. La présence relativement importante, en antibiothérapie curative, d'une pathologie grave comme la cellulite aiguë circonscrite ou diffusée (à l'origine de 13,4% des prescriptions d'antibiotiques) interpelle et demanderait à être validée par des études ultérieures. Un exemple où l amélioration des pratiques doit aboutir à une économie pour l Assurance Maladie : un enjeu financier de 10 millions d'euros par an Le coût induit des prescriptions non justifiées en référence aux recommandations de l'afssaps n'est pas négligeable. Il représente en effet, en inférant à une année pleine à partir des résultats de l'étude, près de 10 millions d'euros ( ). Le coût moyen d'une prescription non justifiée est plus élevé que celui des autres prescriptions. Celui des prescriptions non déterminées est de plus de 3 millions d'euros. L'estimation du différentiel de coût en prophylaxie des prescriptions recommandées et non déterminées supérieures à 1 jour, si on les ramenait au coût moyen observé sur les prescriptions d'une durée égale à 1 jour, mesure l'économie potentielle supplémentaire à réaliser en prophylaxie pour ces prescriptions ; redressé à l'année, celui-ci se monte à Ces estimations doivent cependant être relativisées pour les raisons suivantes : - la confusion relevée dans la visée de l'antibiothérapie (curative, prophylactique) : la durée de traitement de prescriptions déclarées à tort comme étant à visée prophylactique pourrait se révéler adéquate dans le cadre d'une antibiothérapie à visée curative, venant ainsi en diminution du surcoût estimé ( ), - un certain nombre de patients peuvent ne pas avoir bénéficié de prescriptions d'antibiotiques alors que leur état clinique le demandait : ce coût ne peut être actuellement estimé, mais ne manquerait pas de survenir après des actions d'information auprès des chirurgiens-dentistes, notamment pour les sujets à risque infectieux. - Page 31 -

32 Cette étude met en évidence la nécessité pour l'ensemble de la profession de s'approprier les recommandations de bonnes pratiques élaborées par l'afssaps. En effet le développement assez récent de l'enseignement de la pharmacologie lors de la formation initiale, peu fréquent dans les années 70, ne semble pas s'être accompagné d'une amélioration des habitudes de prescriptions. Ce constat implique des actions d'explication et donc un retour d'information vers l'afssaps et les organismes de formation initiale, continue, conventionnelle. Comme le souligne les auteurs de la "consommation des antibiotiques en France", dans un contexte de décalage croissant entre la progression de la résistance bactérienne et la perspective de découverte de nouvelles classes d'antibiotiques, la résistance bactérienne aux antibiotiques est devenue une préoccupation sanitaire majeure et il devient essentiel d'optimiser l'usage des antibiotiques [9]. Le traitement antibiotique des affections de la cavité buccale n'échappe pas au phénomène de résistance antibiotique [10], et toute prescription doit faire intervenir une réflexion du clinicien. Or on constate chez certains thérapeutes une attitude stéréotypée : utilisation de la même spécialité pour toutes les pathologies infectieuses, de la même spécialité pour un type de pathologie, de la même dose d'antibiotique et de la même durée d'antibiothérapie [11]. Une information des praticiens, par le biais de visites confraternelles, une aide par la diffusion d'un logiciel d'aide à la prescription, de fiches thérapeutiques, seront de nature à optimiser la qualité des prescriptions des chirurgiens-dentistes tout en générant une économie non négligeable pour l'assurance maladie. - Page 32 -

33 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES - Page 33 -

34 [1] Matysiak M, Gradelet J, Mignee MJ, Mabriez JC. Evaluation des prescriptions pharmacologiques des chirurgiens-dentistes de la circonscription de la CPAM de Grenoble. Rev Med Ass Maladie 1997;3: [2] Union Régionale des Caisses d'assurance Maladie de Bretagne. Prescriptions pharmaceutiques des chirurgiens-dentistes et des médecins stomatologistes. Rennes : Urcam Bretagne ; [3] Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé. Prescription des antibiotiques en odontologie et stomatologie. Recommandations et argumentaire. Paris : Afssaps ; [4] Agence Nationale pour le Développement de l'evaluation Médicale. Prescription d'antibiotiques en Odontologie et Stomatologie. Recommandations. In : Recommandations et références dentaires. Paris : ANDEM ; [5] Union Régionale des Caisses d'assurance Maladie du Nord-Pas-de-Calais. La prescription d'antibiotiques par le chirurgien-dentiste omnipraticien. Lille : Urcam Nord- Pas-de-Calais ; [6]Prophylaxie de l'endocardite infectieuse. Recommandations Révision de la conférence de consensus de mars Clinic 2003;9. [7] Dupon M, Cohere-Molere MF, Dupon C, Vignaut J, Darque J, Thielly P et al. Evaluation de l'antibiothérapie en chirurgie dentaire. La Presse Médicale 1994;23: [8] Lebreton G. Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique. Paris : Edition CDP ; [9] Guillemot D, Maugendre P, Chauvin C, Sermet C. Consommation des antibiotiques en France. BEH 2004;32-33: [10] Poulet P. Antibiothérapie et résistance. Synergie. La lettre de l'odontostomatologie 2001;7:2-4. [11] Sixou M. Antibiotique et antibiothérapie. Le Chirurgien-dentiste de France 2000;1004: Page 34 -

35 ANNEXES - Page 35 -

36 ANNEXE 1 Questionnaire prescripteur 1. N de région U.R.C.A.M. : 2. Régime d assurance maladie : En-tête 3. N d échelon local (CNAMTS), de département (M.S.A.) ou de C.M.R. (A.M.P.I.) : 4. N d'enquêteur : 5. N de dossier 6. Année de naissance du patient : Le patient 7. Type de la commune du patient: Urbaine Rurale Le praticien traitant 8. Type de la commune du praticien : Urbaine Rurale 9. Sexe : Féminin Masculin 10. Année d'obtention du diplôme : La prescription 11. Date de prescription de l'antibiotique (Format jjmmaa) 12. Date de délivrance de l'antibiotique par le pharmacien : (Format jjmmaa) 13. Antibiotique délivré par le pharmacien : 13.1 Quantité 13.2 Quantité 13.3 Quantité 14. S'agit-il de la ou des spécialité(s) prescrite(s)? Oui Non Ne sait pas - Page 36 -

37 La prescription 15. Si réponse Non à la question 14, quel antibiotique avez-vous prescrit? S'agit-il d'une antibiothérapie Curative ou Prophylactique? 17. S'il s'agit d'une antibiothérapie curative, cette prescription est-elle une prescription? (Une seule réponse) de première intention de deuxième intention en relais d'une antibiothérapie prophylactique 18. Cette prescription a-t-elle été faite lors d'une consultation d'urgence? Oui Non 19. Le médecin traitant a-t-il été contacté? Oui Non 20. Quels ont été les critères du choix de la molécule prescrite? (trois réponses maximum) Codes 1 Expérience clinique personnelle : 2 Résultats d'un antibiogramme : 4 Intolérance déclarée par le patient ou contre-indication liée à son état général : 8 Référence à des publications scientifiques : 16 Référence aux recommandations de l'afssaps : 32 Information par visiteur médical : 64 Coût du traitement : 128 Autres critères : Total des codes utilisés : 21. A votre connaissance, le traitement a-t-il été respecté par le patient dans sa posologie et sa durée? Oui Non Patient non revu Ne sait pas - Page 37 -

38 22. Pathologie bucco-dentaire principale ayant justifié la prescription : Une seule réponse possible Carie de l'émail ou de la dentine Pulpopathies et complications périradiculaires Pulpite transitoire réversible Pulpite aiguë et chronique irréversible Desmodontite apicale Abcès périapical Granulome ou kyste radiculo-dentaire Nécrose pulpaire Traumatismes alvéolo-dentaires Traumatisme simple Traumatisme compliqué avec effraction muqueuse et/ou osseuse associée Maladies parodontales Gingivite chronique Gingivite associée à des maladies systémiques Gingivite associée à la prise de spécialités Gingivite ulcéro-nécrotique Parodontite agressive prépubertaire, juvénile ou à progression rapide Parodontite chronique Parodontite réfractaire Abcès parodontal Régénération tissulaire parodontale Membranes Greffes osseuses Matériaux de comblement Accidents d'éruption dentaire D'une dent temporaire D'une dent permanente (péricoronarite) Cellulites Cellulite aiguë circonscrite ou diffusée Cellulite chronique Cellulite diffuse de type gangréneux Actinomycose cervico-faciale Ostéites Alvéolite sèche Alvéolite suppurée Sapho* mandibulaire Ostéite maxillomandibulaire Ostéoradionécrose Pathologies associées aux implants dentaires Péri-implantites précoces**, avant mise en charge de l'implant dentaire Péri-implantites tardives***, après mise en charge de l'implant dentaire Autres pathologies Stomatites bactériennes Infections bactériennes des glandes salivaires Pathologie Autre situation 99 * Sapho : synovite, acné, pustulose palmo-plantaire et psoriasis, ** : jusqu à 4 à 6 mois en postopératoire *** : plus de 4 à 6 mois en post-opératoire - Page 38 -

39 23. Acte bucco-dentaire principal ayant justifié la prescription : Une seule réponse possible Prévention Application de fluor ou scellement de sillons Anesthésie Anesthésie locale non intra ligamentaire Anesthésie locale intra ligamentaire Soins conservateurs Mise en place d'une digue Restauration coronaire Traitement endodontique d'une dent à pulpe vitale Traitement endodontique d'une dent à pulpe non vitale Retraitement endodontique Prothèse dentaire Soin prothétique non sanglant, prise d'empreinte Soin prothétique à risque de saignement Parodontologie Détartrage avec ou sans surfaçage radiculaire Sondage Lambeau d accès Comblement et greffe osseuse Membrane Chirurgie muco-gingivale : lambeau ou greffe Avulsions dentaires Avulsion d une dent saine Avulsion d une dent infectée Avulsion par alvéolectomie Avulsion avec séparation de racines Amputation radiculaire Avulsion d une dent incluse Avulsion d une dent en désinclusion Germectomie Chirurgie buccale Transplantation ou réimplantation dentaire Chirurgie périapicale Chirurgie des tumeurs bénignes des maxillaires Chirurgie des tumeurs bénignes des tissus mous Freinectomie Biopsie des glandes salivaires accessoires Chirurgie osseuse Mise en place d'un implant dentaire Dégagement chirurgical d'un implant dentaire Mise en place de matériaux de comblement Ablation postopératoire de sutures Orthopédie dento-faciale Pose ou ajustement d'appareils orthodontiques Mise en place de bagues orthodontiques Chirurgie pré-orthodontique des dents incluses ou enclavées Autre situation Acte Page 39 -

40 L'état général du patient 24. Etat général du patient 24.1 Sujet considéré comme sain, sans facteur de risque ni terrain particulier 24.2 Sujet à risque infectieux de type A 24.3 Sujet à risque infectieux de type B L'ordonnance 25. Retour à l'ordonnance? Oui Non 26. Si réponse Non à la réponse 25, retour à un duplicata de l ordonnance détenu par le praticien traitant? Si réponse Oui aux questions 25 ou 26 : Oui Non 27. Le libellé de l ordonnance est-il complet ou incomplet? 28. Dose unitaire par jour : 29. Durée du traitement (en jours) : 30. Nombre de boîtes prescrites : Le remboursement 31. Taux de remboursement : % - Page 40 -

41 ANNEXE 2 Table de codification des recommandations de l'afssaps : pathologies Code Pathologie Sujet sain Risque A Risque B 1 Carie de l'émail ou de la dentine NJ NJ NJ 2 Pulpite transitoire réversible NJ NJ NJ 3 Pulpite aiguë et chronique irréversible NJ ND ND 4 Desmodontite apicale ND ND R 5 Abcès périapical R R R 6 Granulome ou kyste radiculo-dentaire NJ ND ND 7 Nécrose pulpaire NJ R R 8 Traumatisme simple ND ND ND 9 Traum compliqué avec effrac muqueuse et/ou osseuse associée ND R R 10 Gingivite chronique NJ ND ND 11 Gingivite associée à des maladies systémiques SO ND ND 12 Gingivite associée à la prise de médicaments SO ND ND 13 Gingivite ulcéro-nécrotique R R R 14 Paradontites agressives prépub/juvén ou à progression rapide R R R 15 Paradontite chronique ND R R 16 Paradontite réfractaire R R R 17 Abcès paradontal NJ R R 18 Régénération tissulaire parodontale /membranes ND R SO 19 Régénération tissulaire parodontale /greffes osseuses ND R SO 20 Régénération tissulaire parodontale /matériaux de comblement ND R SO 21 Accidents d'éruption dentaire d'une dent temporaire NJ ND R 22 Accidents d'éruption dentaire d'une dent perman. (péricoronarite) R R R 23 Cellulite aiguë circonscrite ou diffusée R R R 24 Cellulite chronique NJ R R 25 Cellulite diffuse de type gangréneux R R R 26 Actinomycose cervico-faciale R R R 27 Ostéites : alvéolite sèche NJ NJ R 28 Ostéites : alvéolite suppurée R R R 29 Ostéite - sapho (mandibulaire) NJ NJ NJ 30 Ostéite maxillomandibulaire R R R 31 Ostéoradionécrose R R R 32 Péri-implantites précoces, avant mise en charge de l'implant NJ R SO 33 Péri-implantites tardives, après mise en charge de l'implant NJ R SO 34 Stomatites bactériennes R R R 35 Infections bactériennes des glandes salivaires R R R NJ = non justifié, ND =non déterminé R= recommandé, SO = sans objet - Page 41 -

42 ANNEXE 2 (suite) Table de codification des recommandations de l'afssaps: gestes opératoires Code Geste opératoire Sujet sain Risque A Risque B 50 Application de fluor ou scellement de sillons NJ NJ NJ 51 Anesthésie locale non intraligamentaire NJ NJ NJ 52 Anesthésie locale intraligamentaire NJ ND R 53 Mise en place d'une digue NJ NJ R 54 Restauration coronaire NJ NJ NJ 55 Traitement endodontique d'une dent à pulpe vitale NJ R R 56 Traitement endodontique d'une dent à pulpe non vitale ND R ACI 57 Retraitement endodontique ND R ACI 58 Soin prothétique non sanglant, prise d'empreinte NJ NJ NJ 59 Soin prothétique à risque de saignement NJ R R 60 Détartrage avec ou sans surfaçage radiculaire NJ ND R 61 Sondage NJ ND R 62 Lambeau d'accès NJ R ACI 63 Comblement et greffe osseuse R R ACI 64 Membrane R R ACI 65 Chirurgie muco-gingivale : lambeau ou greffe NJ R ACI 66 Avulsion d'une dent saine NJ R R 67 Avulsion d'une dent infectée ND R R 68 Avulsion par alvéolectomie NJ R R 69 Avulsion avec séparation de racines NJ R R 70 Amputation radiculaire NJ R ACI 71 Avulsion d'une dent incluse ND R R 72 Avulsion d'une dent en désinclusion R R R 73 Germectomie ND R R 74 Transplantation ou réimplantation dentaire R R ACI 75 Chirurgie périapicale R R ACI 76 Chirurgie des tumeurs bénignes des maxillaires R R R 77 Chirurgie des tumeurs bénignes des tissus mous NJ R R 78 Freinectomie NJ R R 79 Biopsie des glandes salivaires accessoires NJ R R 80 Chirurgie osseuse R R R 81 Mise en place d'un implant dentaire R R ACI 82 Dégagement chirurgical d'un implant dentaire NJ R ACI 83 Mise en place de matériaux de comblement R R ACI 84 Ablation postopératoire de sutures NJ NJ NJ 85 Pose ou ajustement d'appareils orthodontiques NJ NJ NJ 86 Mise en place de bagues orthodontiques NJ R ACI 87 Chirurgie pré-orthodontique des dents incluses ou enclavées NJ R ACI NJ = non justifié, ND =non déterminé R= recommandé, ACI = acte contre indiqué - Page 42 -

43 ANNEXE 3 Répartition des prescriptions selon le motif de la pathologie Pathologies n % % cumulé Abcès périapical ,1 28,1 Abcès parodontal ,4 45,4 Cellulite aiguë circonscrite ou diffusée ,4 58,9 Granulome ou kyste radiculo-dentaire 714 8,2 67,0 Accidents d'éruption dentaire une dent perm. péricoronarite 630 7,2 74,2 Nécrose pulpaire 579 6,6 80,8 Parodontite chronique 380 4,3 85,2 Desmodontite apicale 183 2,1 87,2 Gingivite chronique 173 2,0 89,2 Gingivite ulcéro-nécrotique 142 1,6 90,8 Ostéites : alvéolite suppurée 120 1,4 92,2 Parodontite réfractaire 78 0,9 93,1 Pulpite aiguë et chronique irréversible 69 0,8 93,9 Parodontites agressives prépub/juvén ou à progression rapide 58 0,7 94,6 Ostéites : alvéolite sèche 56 0,6 95,2 Cellulite chronique 55 0,6 95,8 Traum compliqué avec effrac muqueuse et/ou osseuse associée 54 0,6 96,4 Traumatisme simple 26 0,3 96,7 Cellulite diffuse de type gangréneux 25 0,3 97,0 Ostéite maxillomandibulaire 20 0,2 97,2 Stomatites bactériennes 14 0,2 97,4 Gingivite associée à des maladies systémiques 13 0,1 97,6 Carie de l'émail ou de la dentine 9 0,1 97,7 Pulpite transitoire réversible 9 0,1 97,8 Péri-implantites tardives, après mise en charge de l'implant 7 0,1 97,8 Péri-implantites précoces, avant mise en charge de l'implant 5 0,1 97,9 Accidents d'éruption dentaire d'une dent temporaire 4 0,0 97,9 Gingivite associée à la prise de médicaments 3 0,0 98,0 Régénération tissulaire parodontale /matériaux de comblement 2 0,0 98,0 Ostéoradionécrose 2 0,0 98,0 Infections bactériennes des glandes salivaires 2 0,0 98,0 Autre situation 171 2,0 100,0 Total ,0 - Page 43 -

44 ANNEXE 4 Répartition des prescriptions selon le motif du geste opératoire Geste opératoire n % % cumulé Avulsion d'une dent infectée ,0 37,0 Détartrage avec ou sans surfaçage radiculaire 208 9,5 46,5 Avulsion d'une dent incluse 128 5,8 52,3 Mise en place d'un implant dentaire 123 5,6 57,9 Traitement endodontique d'une dent à pulpe non vitale 121 5,5 63,4 Avulsion par alvéolectomie 114 5,2 68,6 Retraitement endodontique 106 4,8 73,4 Avulsion d'une dent saine 99 4,5 77,9 Traitement endodontique d'une dent à pulpe vitale 73 3,3 81,2 Avulsion avec séparation de racines 62 2,8 84,0 Avulsion d'une dent en désinclusion 57 2,6 86,6 Chirurgie muco-gingivale : lambeau ou greffe 32 1,5 88,1 Chirurgie péri-apicale 31 1,4 89,5 Lambeau d'accès 27 1,2 90,7 Chirurgie osseuse 22 1,0 91,7 Germectomie 20 0,9 92,6 Amputation radiculaire 15 0,7 93,3 Restauration coronaire 14 0,6 93,9 Soin prothétique à risque de saignement 11 0,5 94,4 Dégagement chirurgical d'un implant dentaire 11 0,5 94,9 Comblement et greffe osseuse 8 0,4 95,3 Chirurgie pré-orthodontique des dents incluses ou enclavées 7 0,3 95,6 Mise en place de matériaux de comblement 6 0,3 95,9 Transplantation ou réimplantation dentaire 4 0,2 96,1 Anesthésie locale non intraligamentaire 3 0,1 96,2 Sondage 3 0,1 96,4 Freinectomie 3 0,1 96,5 Soin prothétique non sanglant, prise d'empreinte 2 0,1 96,6 Anesthésie locale intraligamentaire 1 0,0 96,6 Membrane 1 0,0 96,7 Chirurgie des tumeurs bénignes des maxillaires 1 0,0 96,7 Chirurgie des tumeurs bénignes des tissus mous 1 0,0 96,8 Autre situation 71 3,2 100,0 Total ,0 - Page 44 -

45 ANNEXE 5 Répartition des prescriptions non justifiées dans le cadre d' une antibiothérapie à visée curative selon les pathologies n = Pathologies Sain RisqueA RisqueB Total n n n n % Abcès parodontal ,9 Granulome ou kyste radiculo-dentaire ,0 Nécrose pulpaire ,4 Gingivite chronique ,8 Pulpite aiguë et chronique irréversible ,0 Ostéites : alvéolite sèche ,9 Cellulite chronique ,8 Pulpite transitoire réversible ,3 Carie de l'émail ou de la dentine ,3 Péri-implantites précoces, avant mise en charge de l'implant 5 5 0,2 Péri-implantites tardives, après mise en charge de l'implant 5 5 0,2 Accidents d'éruption dentaire d'une dent temporaire 4 4 0,1 Total Répartition des prescriptions non justifiées dans le cadre d'une antibiothérapie à visée prophylactique selon le gestes opératoire n = 270 Geste opératoire Sain Risque A Risque B Total n n n n % Avulsion par alvéolectomie ,1% Avulsion d'une dent saine ,2% Avulsion avec séparation de racines ,6% Détartrage avec ou sans surfaçage radiculaire ,9% Chirurgie muco-gingivale : lambeau ou greffe ,1% Traitement endodontique d'une dent à pulpe vitale ,3% Lambeau d'accès ,9% Restauration coronaire ,8% Amputation radiculaire 8 8 3,0% Dégagement chirurgical d'un implant dentaire 7 7 2,6% Chirurgie pré-orthodontique des dents incluses ou enclavées 6 6 2,2% Anesthésie locale non intraligamentaire ,7% Soin prothétique non sanglant, prise d'empreinte ,7% Sondage 2 2 0,7% Anesthésie locale intraligamentaire 1 1 0,4% Soin prothétique à risque de saignement 1 1 0,4% Freinectomie 1 1 0,4% Total ,0% - Page 45 -